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2014_科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室：科

年度： 2014

江阴市人民医院科室医疗质量与安全

管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

人民医院

二〇一四年一月二日

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、

6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长：刘澄英科主任

成员：赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士

质控员：沙江明、邵荣

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2014 年度医疗质量与安全持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查

二月份：电子交接班制度的落实情况检查

三月份：住院超过30天患者的管理和评价

四月份：三级查房制度落实

五月份：危急值报告制度执行

六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

七月份：知情同意制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药

九月份：患者病情评估相关医疗文书检查

十月份：药品、输血不良反应报告

十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务部医疗质量和安全检查反馈

说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。

2017医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责： 1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

科室医疗质量管理与持续改进(通用)

医院医疗质量管理与持续改进记录表（临床、医技科室）科室：年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

目录 1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查） 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结

科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 5、医疗质量与安全管理重点项目： 1）医疗制度、医疗技术（1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。（2）加强医疗质量关键环节的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规

外科医疗质量持续改进记录68825

白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本科室外科_ 年度_2012-2013年

白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下：一、科室医疗质量控制小组在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。二、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起

医疗质量安全管理记录

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高告知不到位引起的投诉减少质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣

改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进病史质量有所提高质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。责任人：耿金宏、袁绍峰改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工(模板,仅供参考)

**科科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：翁秀清（副主任医师、**科主任）成员：钟琼（主治医师、**科副主任）周海燕（主管护师、病房护士长）卢孝英（主管护师、##）孙瑶（主治医师、住院诊疗专业组长）马世弟（主治医师、住院诊疗专业组长）科室院感质控医师：马世弟科室病历及单病种质控医师：钟琼二、分工及职责： 1、翁秀清：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。按期总结汇报给院部管理科室。

2、钟琼：负责科室病历书写规范及完善各种登记的管理工作，监督医护人员严格执行病历书写规范及完善各种登记工作，保证病历如期归档，负责病历检查及质量控制工作，负责科室的环节质量及终末质量进行检查和考核工作。负责单病种及临床路径管理工作。 3、孙瑶：负责药物不良反应统计、报表及上报工作。 4、马世弟：负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实；负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 5、周海燕：负责**科住院部病房及沐浴室日常护理管理工作，对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改 6、卢孝英：负责待产室、##的护理管理工作，负责对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、

科室质量与安全管理活动记录本模板(新)

科室质量与安全管理活动记录本科室：___________ 年度：___________

科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。二、护理质量控制组 1、人员构成组长：

医疗质量持续改进方案

医疗质量管理和持续改进措施医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。办公室：院长办公室常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

科室医疗质量管理制度DOC

科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十三项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评

判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。医疗质量管理委员会会议制度医疗质量管理委员会会议制度一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人

档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2

单病种质量控制管理记录本(电子版)

单病种质量管理与持续改进记录本科室：妇科年度： 2015年

单病种质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。 3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。 4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。

单病种质量管理小组成员及职责一、科室单病种质量控制小组成员名单：组长：赵光阳质控员：田维莉赵光阳成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵二、具体职责： 1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表； 3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议； 4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

2015年度科室单病种质量控制计划 1.科室对单病种开展质量监控。 2.质量考核与督查的控制指标：（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、15日内再住院率。（3）效率指标：平均住院日。（4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。 3.质量控制的主要措施：（1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。（2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。（3）合理用药，控制院内感染。（4）加强危重患者和围手术期患者管理。（5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

介入科医疗质量管理制度

介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反

科室医疗质量与持续改进方案

科室医疗质量与持续改进方案在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。一、目标在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。二、建立（调整）科室质量安全管理小组根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。三、医疗质量管理与持续改进具体措施（一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基

础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。（二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与

精选医疗质量与安全管理小组活动记录

月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施）（手写）上次问题改进效果追踪：（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带

鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：

科室医疗质量管理方案

科室医疗质量管理方案根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下：一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核组织1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：定

期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：

记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理手册范本

科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单：组长：副组长：成员：具体职责分工：科主任签字：

年月日科室人员编制及基本情况

___年科室医疗质量与安全管理计划----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------