商业医疗保险的理赔技巧

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商业医疗保险的理赔技巧

很多投保者在申请保险理赔的时候会发现，投保容易理赔难，往往在会遇到很多意想不到的纠纷。其主要原因还是大家对保险知识仍不是很了解，今天小编就以商业医疗保险为例来讲解一些关于理赔的小技巧，帮助大家减少理赔时所发生的纠纷。

商业医疗保险的理赔技巧

首先大家要了解到，商业医疗保险主要要有三种理赔方式。第一种，报销型。即由参保者个人先支付医疗产生的费用后，再凭借各项费用的单据向保险公司进行理赔，保险公司会在最高保障金额内实行报销。但为了避免出现索赔金额超过实际的医疗费用和多重索赔的现象，对于有社保的人群，只有在社保进行报销后，保险公司才会补充剩余的费用。第二种，定额型。这类险种与参保者实际产生的医疗费用无关，在理赔时也无需向保险公司提供收据。是与参保者投保时选择的保障金额有关，当参保者被确诊为合约条款中的疾病时，保险公司将会按照合同中的保障金额进行理赔。第三种，住院津贴型。这种保险是针对参保者在住院期间，每天进行一定的金额补贴。

其次，商业医疗保险的是不可进行重复理赔的。除了有社会医疗保险的，可以先使用医保进行报销，然后再通过商业医疗保险的理赔金额进行补充报销，直到报销费用达到住院医疗所支付的费用以外，其他险种都是不可重复理赔的。很多投保者都有这样一个投保误区，

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认为买的也多就能赔偿的越多，反而花费了很多“冤枉钱”。据了解，医疗保险属于补偿型产品，即具有保障金额的赔偿不可超过参保者住院医疗实际所支出费用的补偿原则。因此，各家保险公司的合约条款中，都会明确表示理赔时必须提供医疗费用的原始单据，复印件或其他的费用凭证都不进行受理。倘若参保者在几家保险公司同时购买了医疗保险，在一家没有理赔完实际医疗费用的情况下，才可向其他家保险公司重复申请理赔金，直到理赔金额与实际医疗费用相等，而不会超过实际的支出费用。值得注意的是，当第一家保险公司保留原始的医疗费用收据后，其他保险公司是可接受分割单的，但社会医疗保险机构却不会认可，因此对于有医疗保障的人群，最好先使用医保进行报销，再凭借医疗保险的结算单据到保险公司提出理赔申请。

总而言之，大家在购买保险时，一定要看清各项合约条款，有不懂的地方可以电话咨询或者到保险公司的业务大厅进行咨询，只有了解清楚各项条款的容，才能减少理赔的纠纷问题。

中意商业医疗保险常见问题解答

中意商业医疗保险常见问题解答 1、问：对于就诊医院有什么要求呢？ 答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心； 员工住院： 北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。 其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院； 配偶及子女住院： 住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。 员工生育： ?有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。 ?无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。 急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗； 出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）； 武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。 以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内； 2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？

* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine） 3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？ 答：配偶自费升级后保障内容： 子女自费升级后保障内容：

有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因

有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因 【摘要】常常听到有人说：“我有社保，不需要买保险！”而且，我们也确实看到有些人一年到头隔三差五的去医院看病、拿药、住院，年报销额能达到十几万，而且是年年看病年年报销，不像商业保险会有“黑名单”之说……所以一些人认为有了社保就足够了，事实是不是这样呢？ 2009年广州市医保最高报销额度达到33万元，这的确是个诱人的数目。而一个能享受最高报销额度33万元的广州城镇职工，社保的年缴费不超过2k元。这和商业保险比较起来，的确便宜很多。难怪现在很多卖商业保险的代理人都建议投保人先买社保，再买商业保险了。 但我们可以说，社保是必须的，但是社保不是万能的，最简单的例子，如果你不幸感冒了住进3甲类的医院，花费1000元的医药费，这在社保是得不到任何报销的，因为社保3级医院的报销起付线是2000元；如果你花费的是2500元，社保会报销，但是只报销起付线上的那500元。这样的保险，是不是感觉"头重脚轻"？ 商业医疗保险的存在，一定程度上是为了补充社保的不足。社会保障局的官方人员也曾建议市民在经济条件允许的情况下，购买商业保险。为什么？以下是具体分析： 1、为什么说社保是“保而不包”，商业保险补充才能为医疗保障保驾护航？ 1）社保不报销意外伤害类住院费用！ 职工医保和社区医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。而大大小小的意外伤害损失是不可避免的，那这部分保障有谁来承担？ 2）社保先支出后报销，巨额医药费用谁来垫付？ 单位和社区的医保都是报销制，是先支出再补偿，得了大病，必须先要有足够的钱去应诊：“住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例……由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时，为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付。 3）社保不报销“医保药品目录”之外的药品费用 因病情需要使用基本医疗保险药品目录之外的药品，所发生的费用统筹基金不予支付。再加上医保制度是先支出后报销，你能保证家里能拿出这么多钱来垫付巨额费用吗？ 4）社保的身故保障几乎为零。 如果只交社保，无论意外身故还是疾病身故，都只能给家人留下医保卡个人账户的余额而已，如果患了大病的，这笔钱肯定早就花没了。当然，也会有法定抚恤金，自然低的可怜。 如果你买了商业医疗保险，首先，意外伤害类可以报销；其次，像重疾类的医疗保险，一旦大病确诊，便可先给付保额；再者，有的商业医疗保险是可以报销进口药的；最后，商业保险一般都会有个身故保障，而且身故赔偿额很高，这笔费用或可留给子女，或可用来还看病花费的债务。 另外一点，大家都知道社保一般是企业和个人共同缴纳，如果没有企业支付部分而是自己全额缴纳社保费用的话，一年也是要3-5k元不等。相比较而言，社保医保和商业医疗保险的各色千秋，已不用多说了吧？ 2、那到底什么是商业医疗保险？ 商业医疗保险分为普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等5大类： 1）普通医疗保险 该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。 小贴士： 这部分的报销和社保是一致的，但是社保剔除起付线、相关不报销项目后的那部分费用，商业医疗保险可以补偿报销。

同济大学教师补充医疗保险服务指南

同济大学教师补充医疗保险服务指南 第一部分补充医疗保险基本情况 一、基本情况 根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求，为进一步减轻我校教职工重大病及门急诊医疗负担，同济大学于本年度起参加上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”，进一步缓解我校教职工医疗压力，更好地解除广大教职工的后顾之忧。 二、保障对象 凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工（含校级人事代理人员），均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。 三、保障期限 保障期限为1年，自2014年6月29日零时起至次年6月30日零时止。 四、参保及续保手续 参保和续保手续由校工会统一办理。具体理赔事项由中国太平财产保险有限公司（以下简称“保险公司”）负责实施。 五、保障费 保障费每人每年260元，由校行政统筹支付，保障对象无需承担。 第二部分保险利益与保险责任 一、保险利益表 二、保险利益说明： （一）重大疾病保险

1、基本情况 被保险人自保险期间开始之日起经过30天等待期后首次发病，并经认可的医疗机构专科医生确诊罹患本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险公司按本保险合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。 2、重大疾病种类 本保险中重大疾病包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、急性、亚急性、中晚期重症肝炎、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、慢性肝功能衰竭失代偿期、双目失明、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、多发性硬化症、急性脊髓灰质炎。 重大疾病的具体说明及判定方法参见附件。 （二）附加疾病身故保险 被保险人自保险期间开始之日起经过30天后因疾病身故，保险人按本附加险合同约定的保险金额给付疾病身故保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。 （三）附加门急诊医疗险 保险期限内，被保险人因遭受意外伤害或疾病在认可的医疗机构进行必要的门（急）诊治疗，保险人在扣除100元免赔额后，根据被保险人每次门（急）诊（不包括急诊留院观察期）实际支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必须的医疗费用，按照80%的给付比例给付门（急）诊医疗费用医疗保险金，全年累计给付最多为5000元。 三、认可的医疗机构 指在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。 意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。 以下机构不属于本保险所认可的医疗机构：精神病院；老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。 第三部分理赔服务

医生告诉你：商业医疗保险的内幕

医生告诉你：商业医疗保险的内幕亲爱的网友： 想给大家一个更实际的参考，就是,作为改行的医生，如何决定购买商业医疗保险。但要声明在先：我原来是北京某著名心血管专科医院的外科医生，后来改行在外资药厂搞学术、市场，干了十来年，所以对于医学、药物治疗，都有权威的认识。大家尽可以放心。但是，此帖发布后，希望大家不要来询问有关医疗具体疾病的问题，因为一来距离遥远，无法确切诊断，我不能随便不负责任地给人治疗意见；再则，也的确没有精力。 进入正题： 本人因为离开医院后一直在外企工作，大家知道，外企打工谈不上很稳定，职位再高都要流动。而医疗保险，在外企时还是有保障，可是换工作轮空期间就没有了。所以我去年抽空把某国际保险公司的代表约到办公室，用了一下午的时间和她了解医疗保险的问题。作为医生出身，我惊讶地发现：所有真正需要保险来承担巨额开销的病，他们统统不保！ 你们不是学医的肯定不懂一个凡医生都明白的道理，就是所有西医治疗的疾病，除病毒以外的感染（包括细菌等病原微生物、寄生虫等）、外科手术可以根治的疾病，绝大多数内科（非手术）疾病都是西医不能根治的，能够痊愈的疾病，完全靠自身遗传基因（体质）的特点。像高血压、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肝炎、肾炎、肾病等等这些常见病，药物只是治标，不能痊愈，需要终生服药的。而正是这些绝大多数，所谓多发病、常见病，仔细一看保单，完全被排除在外的，或者定出一些看似专业，其实是陷阱的疾病划分标准。如果保，里面的机关就在原发病保，并发症不保。举个例：比如说急性肾炎保，但是转为慢性，内生肌苷清除率达到某值以下不保。这个概念其实是说，当你的肾炎变为慢性乃至向肾功能衰竭发展时，比如有需要透析的可能时，您就别指望这个保险了！类似的情况不胜枚举，可是您是老百姓，您买保险时当然没有这些专业知识，以为那些听上去的病名能保就可以…… 再比如，有保险公司人员跳出来说“我们就保恶性肿瘤！”拿过保单一看“原位癌不在此列。”机关在于：原位癌 病理学上，癌(Carcinoma)，指由上皮组织恶变而成的恶性肿瘤。 原位癌(Carcinoma in Situs)，意思是说癌变的组织没有突破上皮基底膜，也就是通俗地说没有开始转移(metastasis)。 如果是原位癌，其治疗以外科手术为首选，甚至通过手术根治的可能性很大，病人存活，他们不保，而不是原位癌了，转移了，一般也不需要外科手术了，顶多放疗、化疗，病人也很快死了，他们保有什么意义？ 宫颈非典型增生、糜烂、粘膜白斑、息肉等，统称为“癌前病变”，也是最应该通过外科、激光等方法根治的。他们又排除在外。 总之，你快死了，他说我保，你明天死，他今天说“可以保了，不是原位癌了，转移了”。——真是卑鄙！ 恶性肿瘤，本人观点，除非外科手术指征明确，进行外科手术，已经转移的除非外科姑息治疗，否则，放疗、化疗，人死得更痛苦，甚至更快。 作为医生，就自身而言，我一直认为：能够痊愈的疾病，用不了太多钱，自然可以好，也就不用保险，自己去药店买点药就可以了；每年买保险的钱，对于自己治小病完全绰绰有余。对于不能治愈的病，花多少钱都没治——可你需要商

商业医疗保险靠谱吗 商业医疗保险哪家好

商业医疗保险靠谱吗商业医疗保险怎么买？ 社会医疗保险是国家宪法规定用人单位要为每一位劳动员工购买的，但在基本医保保障的前提下，消费者可根据自己的收入情况购买商业医疗保险作为补充医保。 下面就“商业医疗保险哪家好”“商业医疗保险多少钱”“商业医疗保险靠谱吗”“商业医疗保险有哪些”等商业医疗保险常识性保险问题，做一些简要性的概述！ 问：有医保，还需要买商业医疗保险吗？ 答：社保的医保是基础保障，国家的福利制度，特点是覆盖广，保障低。能为我们提供最基本的医疗报销，但不是全包，如有起付线，自付段，自付比例等个人支付费用。而商业医疗保险能有效补充社保不能报销的绝大部分，真正有效减少我们的损失。 医保只要买够年限，可以在我们缴费期间和退休之后报销住院医疗费用的一部分；医保报销中，首先要减去门槛费用，各医保定点医院的门槛费根据医院级别不同各有差别，从900~500元不等。（总费用-门槛费-自费药）*赔付比例%，当然，赔付比例随缴费年限有些变化，从65%~80%不等。商业医疗保险是医保的有利补充，一般（总费用-社保已报-自费药）*90%，这样报销下来基本能解决我们的医疗住院费用。 社会医疗保险是“保而不包”，生病住院并不能全额报销，有起付线、有共付段，有封

顶线和重大疾病支付比例以及用药和检查支付范围。医保虽然有缴费低、享有时间持久的优点，但也存在诸多限制，如参与人员有限制，报销数额和报销范围有限制等。 很多有医保的人发现，每次大病小情，不少费用需要自己掏腰包，而商业保险是对医保的有效补充，不管是社会养老保险还是医疗保险，所提供的保障都是有限的。 在这一点上，商业保险的补充作用就体现出来了。特别是对于重大疾病，商业重疾险在被保险人确诊为重疾时，马上可以领取一笔重大疾病医疗金，可及时治疗，是对医保的有效补充。 问：买社保的养老和医疗险好还是买商业的好 答：社保是最基本的保障，商业保险是社保的补充，大大加大他的深度，人生保险=社保+商业保险。 若计划拥有终身的医疗报销和养老，基础还是要拥有社保，社保缴费目前是缴15年后即可到养老年龄领取退休金，医疗保障从你缴费第13个月后开始享受医疗费用报销。 所以，建议你在年投入5000左右的计划中，还是首先为自己办理社保。根据你自己的工作性质和收支情况适当增加商业意外险和重疾险等。 问：曾经住过院，还能再买医疗保险吗？ 答：关于住院以后买保险有如下几点注意： 1、一般是前一次出院后90天能购买医疗保险； 2、因什么原因住院，保险公司会根据上次住院的资料来判断你所担忧的保费和承保问题； 3、如果是普通的病住院，一般会顺利承保，不会加费更不会拒保；所以，你还得根据你自己住院的病因来判断一下能否顺利买到医疗保险。 曾经住过院的客户是可以申请购买医疗保险的，但需要在投保单上如实告知，公司将根据客户的实际情况进行审核投保。 住院之后再购买普通住院医疗险，一般都视乎客户当时的身体状况进行审核，有可能出现某些部位不保的情况，但身体的其他地方都能继续保障。如果需要加费将通知客户，客户签字同意才会加费扣款出合同。 如果是重大疾病保险就会有可能长期加费，当然也视乎客户的恢复情况进行核保，公司提出让客户到公司指定体检中心体检，结果将作为审核依据的一部分。具体加费的百分比需要具体计算客户的风险程度。对于某些风险较高的客户，有时也会出现延期或者拒保的结果。

补充医疗保险制度

补充医疗保险管理制度 第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。 第二条本制度适用于公司全体参险员工。 第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。 第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联年度内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。 如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。 第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。 第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行： （一）门（急）诊大额医疗费和i、ii类门诊特殊病的申报期限。 1. 凡于每年6月30日之前，当年年度内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。 2. 上一年度联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。 3. 上一年度非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。 4. 如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。 （二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。 （三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。 第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。 交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。 第八条人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。 各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。 第九条人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、年度申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。 第十条在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。 （二）未依照制度履行交接手续的； （三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；

补充医疗保险实施办法

红云红河烟草（集团）有限责任公司文件 红云红河烟办〔2013〕46号 红云红河烟草（集团）有限责任公司关于 印发《补充医疗保险实施办法》的通知 各中心、部室、生产厂： 为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据财政部、劳动保障部和云南省“关于企业补充医疗保险有关问题”的指导精神，结合集团实际，特制定《红云红河烟草（集团）有限责任公司补充医疗保险实施办法》，经各生产厂职代会分团长会议和集团办公会讨论，集团第二届九次董事会会议审议通过，并报云南中烟工业有限责任公司批准，现予印发，请 - 1 -

认真贯彻执行。 红云红河烟草（集团）有限责任公司 2013年5月13日 抄送：集团领导。 党政办公室 2013年5月15日印发 打字：孙玉琛 校对：何珊珊 共印6份（其余网发） - 2 -

红云红河烟草（集团）有限责任公司 补充医疗保险实施办法 第一章 总则 第一条 为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）、《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）、《云南省财政厅、云南省国家税务局、云南省地方税务局转发财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（云财税〔2009〕75号）文件精神，结合集团实际，特制定本办法。 第二条 本办法所指的补充医疗保险是由集团通过投保商业补充医疗保险与建立补充医疗保险基金，在员工享受基本医疗保险和大病补充保险的基础上，对个人负担的医疗费用通过补充医疗保险给予适当补助的企业保障制度。 第三条 本办法适用于红云红河集团参加基本医疗保险的在岗员工、内退员工和离退休人员。 第四条 补充医疗保险的投保人为红云红河烟草（集团）有 - 3 -

论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接

论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接 都加强 (中国人寿保险公司黑河分公司,黑龙江黑河164300) [关键词]　商业医疗保险;社会医疗保险;有效衔接 [摘　要]　商业医疗保险与社会医疗保险有效的衔接是充分发挥商业医疗保险在社会保险体系中的应有作用的客观要求,也是商业医疗保险发展的必然趋势。明确商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的重要意义和作用,充分认识、认真分析两者相辅相成、互为补充、相互作用的关系,在实践中寻找结合点,制定一些有效衔接商业医疗保险与社会医疗保险的措施,是商业医疗保险积极参与角逐保险市场,力争立于不败之地的客观形势下的必然选择。本文论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用;论述了商业医疗保险与社会医疗保险的关系;论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的意义; 提出了在商业医疗保险与社会医疗保险的衔接过程中,要注意宣传普及工作和队伍建设工作。 一、商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用 社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及未覆盖人群,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,是无法依赖社会医疗保险的,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。从覆盖人群看,我国社会医疗保险覆盖的人群只占全国人口的13%,广大的农村人口及城镇中的未成年人口均不属于社会医疗保险之列,这些人群的医疗费用也只有通过商业医疗保险才能得到更好的解决。 党的十五大进一步明确了改革开放和建立社会主义市场经济体制的发展战略,江泽民同志在报告中强调:“要建立社会保障体系,建立健全社会保障制度,是建立社会主义市场经济体制的重要组成部分,它关系到国有企业改革的成败乃至整个国民经济的发展”。构筑一个完善的、符合社会主义市场经济体制的、多层次全方位的社会保障体系,商业医疗保险的作用不容忽视。正因为如此,党的十四届三中全会明确提出的商业保险是我国社会保障体系的重要组成部分的论断是正确和科学的。国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出:“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等途径解决”。李鹏同志在《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》的报告中,也重申“要建立多层次的社会保障体系,并积极发展商业保险”。因此,实现商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,更好地发挥其作用,是更好地完善社会医疗保险的有效途径,也是发展商业医疗保险的重要契机,要充分发挥好现有政策的作用,引导商业医疗保险更快更好地发展。因此,完善社会保障体系既是一个经济问题,也是一个政治问题,合理运用党的政策将商业医疗 [收稿日期]　2000206219 [作者简介]　都加强(1962-),男,现任中国人寿保险公司黑河市分公司副总经理。12 2000年第10期 保险研究?论坛

企业补充医疗保险政策解读

企业补充医疗保险政策解读 1、为什么要建立企业补充医疗保险制度？ 为落实党中央“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”，以及国家“建立多层次医疗保障体系”要求，减轻员工医疗费负担，解决员工后顾之忧，增强企业凝聚力、吸引和留住人才，调动职工积极性，保障退休人员身心健康，促进企业持续稳定发展，构建和谐中海、百年中海。 2、建立企业补充医疗保险制度的依据是什么？ 根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令92号），以及《关于下发〈中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案〉的通知》（中海人[2010]717号）等文件精神，结合集团上海地区的实际，制订本地区补充医疗保险实施办法。 3、企业补充医疗保险适用人员范围有哪些？ （1）在职职工：是指与集团各单位签订《劳动合同》建立劳动关系的，参加基本医疗保险的在册职工。 （2）退休人员：是指由集团各单位办理退休（职）手续，且确认其退休关系隶属中国海运的，参加基本医疗保险的在册退休（职）人员。 4、补充医疗保险可报销哪些费用？ 补充医疗保险是对基本医疗保险支付后，由员工（包括在职职工和退休人员，下同）个人自负部分医疗费用进行报销。 “个人自负医疗费”是员工因病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围，经基本医疗保险、工会职工互助保障、船东责任险理赔支付后的个人自负部分，包括员工从基本医疗保险个人医疗账户中支付的资金。具体包括自负、分类自负和个人医疗账户支付医疗费，但不含自费医疗费。 5、员工年度内发生的门急诊费用，其中个人自负医疗费用如何报销 （1）在职职工年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为1,500元。 （2）退休人员年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为2,500元。

商业医疗保险的理赔技巧

招商银行自家的保险公司 商业医疗保险的理赔技巧 很多投保者在申请保险理赔的时候会发现，投保容易理赔难，往往在会遇到很多意想不到的纠纷。其主要原因还是大家对保险知识仍不是很了解，今天小编就以商业医疗保险为例来讲解一些关于理赔的小技巧，帮助大家减少理赔时所发生的纠纷。 商业医疗保险的理赔技巧 首先大家要了解到，商业医疗保险主要要有三种理赔方式。第一种，报销型。即由参保者个人先支付医疗产生的费用后，再凭借各项费用的单据向保险公司进行理赔，保险公司会在最高保障金额内实行报销。但为了避免出现索赔金额超过实际的医疗费用和多重索赔的现象，对于有社保的人群，只有在社保进行报销后，保险公司才会补充剩余的费用。第二种，定额型。这类险种与参保者实际产生的医疗费用无关，在理赔时也无需向保险公司提供收据。是与参保者投保时选择的保障金额有关，当参保者被确诊为合约条款中的疾病时，保险公司将会按照合同中的保障金额进行理赔。第三种，住院津贴型。这种保险是针对参保者在住院期间，每天进行一定的金额补贴。 其次，商业医疗保险的是不可进行重复理赔的。除了有社会医疗保险的，可以先使用医保进行报销，然后再通过商业医疗保险的理赔金额进行补充报销，直到报销费用达到住院医疗所支付的费用以外，其他险种都是不可重复理赔的。很多投保者都有这样一个投保误区，

招商银行自家的保险公司 认为买的也多就能赔偿的越多，反而花费了很多“冤枉钱”。据了解，医疗保险属于补偿型产品，即具有保障金额的赔偿不可超过参保者住院医疗实际所支出费用的补偿原则。因此，各家保险公司的合约条款中，都会明确表示理赔时必须提供医疗费用的原始单据，复印件或其他的费用凭证都不进行受理。倘若参保者在几家保险公司同时购买了医疗保险，在一家没有理赔完实际医疗费用的情况下，才可向其他家保险公司重复申请理赔金，直到理赔金额与实际医疗费用相等，而不会超过实际的支出费用。值得注意的是，当第一家保险公司保留原始的医疗费用收据后，其他保险公司是可接受分割单的，但社会医疗保险机构却不会认可，因此对于有医疗保障的人群，最好先使用医保进行报销，再凭借医疗保险的结算单据到保险公司提出理赔申请。 总而言之，大家在购买保险时，一定要看清各项合约条款，有不懂的地方可以电话咨询或者到保险公司的业务大厅进行咨询，只有了解清楚各项条款的容，才能减少理赔的纠纷问题。

招商信诺专家提醒：购买商业医疗保险须注意三件事

招商信诺专家提醒：购买商业医疗保险须注意三件事 近年来，保险行业为了顺应市场的需求，不断地推出形式多样的保险产品，其中，商业医疗保险就相当受欢迎。那么，这类保险有什么优势？人们投保时，又有哪些事项需要注意呢？下面招商信诺保险专家为朋友们详细解答。 招商信诺专家提醒：购买商业医疗保险有三项注意 据招商信诺保险专家介绍，目前市场上医疗保险险种和产品较多，人们在投保商业医疗保险时应注意三个方面。 首先，应优先投保住院医疗保险。医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险，其中最主要的是住院医疗风险，因此消费者应优先投保住院医疗保险。住院医疗保险的保险期限一般为1年，1年结束后要重新投保。但是，目前市场上多数住院医疗保险产品不保证续保，即投保人在年轻、健康时每年续保没有问题，一旦发生了赔付，则下一年续保时，保险公司就可能要求额外加收保费，甚至拒保。因此，在购买住院医疗保险时，消费者最好选择具有保证续保功能的住院医疗险，从而使自己在续保时处于主动地位。 其次，切实履行如实告知的义务。在投保商业医疗保险时，保险公司会对产生疾病的因素进行严格审查，如被保险人的身体状况和既往病史等，而且要求被保险人如实告知，不得有所隐瞒，否则将会导致保险合同无效，保险事故发生时，保险公司也不会承担赔偿责任。 最后，注意商业医疗保险的投保年龄限制。对于医疗保险，保险公司对最低投保年龄有不同规定，一般有出生后90天至年满16周岁不等，而最高的投保年龄限制却大致相同，一般不能超过65周岁。 招商信诺“乐享睿健”商业医疗保险的优势 招商信诺是目前唯一一家集出单和服务于一身的合资保险公司。和市场上的第三方管理(TPA)模式相比，招商信诺的架构极大的减少了客户因核保、理赔及服务不一致性而带来的烦恼和不确定性。最近，招商信诺推出的高端医疗险受到了广大消费者的喜爱，如乐享睿健个人商业医疗保险就是其中之一，它主要有以下优点： 1、价格更实惠,低至1600元起，用交社保的价格就能享受高端险的服务。 2、陪护有津贴,孩子生病住院，父母陪护津贴高达1000元/晚。 3、门诊也能报。诊疗费、挂号费、牙科、处方药费、检查化验费、门诊手术费、紧急牙科，招商信诺都能给大家报销。 4、戒烟可保障。该保险可为有烟瘾的客户定制个性化戒烟方案，提供1对1的高端医疗服务。 5、保障更周全。几乎覆盖中国大陆全部公立医院，突破社保指定医院限制。 招商信诺的高端医疗险除“乐享睿健”外，还有“智享睿健”、“寰球至尊”等品牌产品。产品保障范围广，能享受医疗直付服务，可满足广大客户的不同要求。大家如想了解更多产品信息可访问官网：https://www.sodocs.net/doc/4e1545727.html,/

商业保险告知书(员工版)

商业保险告知书 一、投保须知 1、员工初次投保时需要提供信息： 姓名、性别、身份证号码、医保身份、理赔银行卡号、开户行全称 2、注意事项： ?【身份证号码】：必需正确，不然无法投保 ?【银行卡号】：每一参保单位只能选择一家银行开设理赔帐户，通常理赔款打到员工个人帐户,需要提供的银行信息可以是以下两种中任意一种： ?存折卡号(软卡上的卡号) ?ATM卡号（硬卡上的卡号），同时还要提供此卡的开户银行全称 ?请勿提供信用卡卡号 二、理赔须知 1、就诊医院：医保范围的二级（含二级）以上定点公立医院 2、持卡就医： 1)凡参加社会医保缴纳者，门急诊 ◆按照医保规定持社（医）保卡结账， ◆或提供医保已分类结算的收据 2)凡参加社会医保缴纳者，住院（包括生育住院） ◆按照医保规定持社（医）保卡结账 ◆或提供医保已分类结算的收据 ◆或到社（医）保中心进行医保结算，理赔时须提供医保结算单原件及收据复印件 3)因各地医保政策不同，如有特殊情况，请与服务人员联系，报备相关情况。 3、申请理赔期限： ◆一般情况下，当月诊病，月底员工可以开始递交索赔申请材料，参保单位保单制作完毕后进行 理赔。 ◆自发生就诊费用的90天内应申请理赔，特殊情况可适当延长（如女员工生育费用可延长30天， 须提前告知），但不可跨年度理赔。 4、各种化验：疾病性检查，申请赔付时应将检验报告附上 5、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，一律不予给付。 6、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效 7、多方投保：若员工若有其他机构补偿，可以提供给付单或分割单原件及收据复印件，在扣除其他 机构补偿后按照约定比例给付。 8、员工提供的理赔材料中包括： ◆填写《团体医疗保险索赔清单》 ◆病历卡（就医记录册）封面复印件；病史复印件； ◆医疗费收据原件，医疗费清单、化验单、检查报告单； ◆住院：除以上提到材料另须提供住院费用收据原件；住院费用明细单原件，出院小结复印件。 ◆：除以上提到材料另须提供孕产妇健康手册复印件

补充医疗保险常见问题解答

补充医疗保险常见问题解答 （商业）补充医疗保险 1、报销（商业）补充医疗保险须准备哪些资料？ 答：门诊：（1）门诊发票（报销联）原件； （2）处方笺原件或复印件； （3）用药清单原件； （4）门诊病历复印件； （5）检验报告复印件（若无，则无需准备） （6）索赔申请单（详见附件二，填写完整） 住院报销流程： 第一步：报销基本医疗保险（子女不用）：发票（报销联）原件、出院证明原件、用药清单原件。 第二步：报销（商业）补充医疗保险：准备第一步中三项资料复印件各1份，待基本医疗保险报销下来之后，将这些资料以及住院病历复印件、基本医疗保险分割单（在人事）、索赔申请单（详见附件三）。 2、（商业）医保就诊医院有何限制？ 答：必须是在当地社会基本医疗保险指定的县（区）级或县（区）级以上公立医院即二级或二级以上公立医院就诊方可报销；子女还可至当地公立儿童医院就诊。 子女可在各区（县）级公立牙防所就诊（限意外伤害）。 除急诊外，员工和子女所发生的不符合上述指定医院的规定的，平安保险公司均不予赔偿。急诊时，员工和子女可在当地任一社会基本医疗保险指定公立医院就诊；但需符合急诊的定义（详见《员工综合福利保险服务手册》第6页）。 3、（商业）医疗保险的索赔期限有多长？ 答：申请门诊医疗费用时，应在治疗后的九十日内提出，逾期不予受理；申请住院医疗费赔偿时，应自出院之日起九十天内提出，逾期不予受理。如果您已参加社会基本医疗保险，则可在与社会医疗保险机构结算后九十天内提出，逾期不予受理。 4、员工交（商业）医保资料至人事课的时间有何规定？ 答：员工请于每月4-8日将（商业）医保资料交至人事课，由人事课汇总后寄至平安保险公司，其余时间人事课将不会受理。 5、双职工子女索赔申请单如何填写？ 双职工子女只需要填写其中一位员工的姓名，然后再在备注栏里写明“双职

关于商业医疗保险的注意事项

关于商业医疗保险的注意事项 几乎每个人都会生病，这样来说，健康和医疗保险与我们都是密不可分的，社会医疗保险的各种限制让我们也意识到其是远远不够的，完善的医疗保险应该是由社会医疗保险和商业医疗保险组成的，二者相辅相成。我们且来了解下关于购买商业医疗保险的注意事项。 商业医疗保险是为人们的医疗支出提供保障的一款保险。可以减轻群众的就医负担。但是，人们在投保医疗保险时需要注意什么呢？ 商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。 疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。 看清除外责任，即哪些是保险公司不赔的。如有的医疗险规定:怀孕、流产等以及由以上原因引起的并发症、腰间椎盘突出症、视力矫正手术等不在理赔范围内。再如有些医疗产品的保障仅限于社会医保规定的范围。 投保时应如实告知保险公司身体健康状况及以往病史，以便保险公司判断是否接受承保或是以什么样的条件进行承保。若投保人在投保时故意隐瞒了疾病事实，没有履行如实告知义务，一旦发生保险事故，保险公司查实后可能拒赔。聊城张先生因饮酒习惯造成肝脏损伤。在投保时未告知相关信息，一年后转变为肝硬化，被保险公司拒赔。 选择有保证续保的商业医疗保险。在保证续保期内，保险公司不得因被保险人的健康状况发生变化或上一年度发生理赔情况而拒绝续保，或因此而调整保险责任和责任免除范围，从而可以避免出现“健康时有保障、生病时失保障”的尴尬。

2016年商业补充医疗保险索赔需知-试行

2016年商业补充医疗保险索赔需知 为进一步完善和提高公司员工医疗保障水平、增加员工的归属感及体现员工的个人生命价值，建立由“社会基本医疗+商业补充医疗”双支柱构成的员工医疗福利管理体系，公司为您办理了商业补充医疗保险，现就有关事宜提示如下： 一、保险责任 根据国家和集团相关政策，确定相关投保内容如下：员工门诊和住院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险 ㈠门诊保障 1、北京天津地区 在保险期间内,参保员工因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗报销范围内，社保赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用（含医保起付线部分，不含部分自费和全额自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。 2、海口及其他地区 每位参保员工的门诊保障按其年龄划分为3个费用限额： ⑴29岁（含）以下2000元/年/人； ⑵30岁-39岁3000元/年/人； ⑶40岁（含）以上4000元/年/人。 在保险期间内，参保员工因疾病导致的在基本医疗定点机构发生的

符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用（不含部分自费和自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。 3．理赔中药品和诊疗项目严格执行各地医保政策规定及三个目录(药品目录、治疗项目目录、检查项目目录)，不限病种。 ㈡住院保障 在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院医疗费用，对于社保支付完毕后，剩余的员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90％的比例给付。对于100%报销人员，免赔额为0元，赔付比例100％ 如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。 也就是30*=万元 （三）重疾保障 在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本合同所指的30类（种）重大疾病，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。 报销金额：10万元/人 如果是因为投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险公司将不承担责任，不予赔付。 ㈣疾病身故或全残保障 在保险期间内，参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该

如何购买北京商业补充医疗保险

如何购买北京商业补充医疗保险 很多人应该都看过这样一则新闻，上海一名癌症老人离家出走了，原因是因为他不想拖累家人，然而，老人的孩子苦苦寻找，表示决不放弃，其中的无奈可想而知。那么要如何更好的解决这种现象呢？购买商业补充医疗保险是个不错的选择。 如何购买北京商业补充医疗保险 据小编了解，购买北京商业补充医疗保险的方式还真不少。下面小编简单介绍几种，大家可以根据从中选择最适合自己的购买方式。 第一种：网上投保。在国内很多保险公司都推出了在线投保平台，像招商信诺保险公司就有自己的官网，消费者可以在网上自由挑选适合自己的保险产品。由于网上购买保险不仅便捷，保费也比较便宜，受到大部分人亲睐。不过对于自我主见性不强，不知道买哪种产品的顾客并不适合。 第二种：柜台投保。每家保险公司都有自己的营业大厅，消费者可以前往所心仪的保险公司购买商业补充医疗保险。这种投保方式的优点在于消费者可以放心购买，且有不懂的地

方，可以详细咨询保险业务员。缺点就是对于工作比较忙的人来说，显然没有时间亲自去柜台办理。 第三种：电话投保。相信不少人都接到过保险公司的推销电话，这就属于电话投保，大家也可以自行拨打保险公司的电话进行投保。但是电话投保有个弊端，就是时间太长，客服人员为了让消费者更好的理财产品的相关信息，往往会将保单的合约条款反复读三遍。对于像小编这种没有耐心的人来说，一定不会选择这种投保方式。但是如果大家想投保，又无法上网，也没办法去保险公司购买的话，这种投保方法也是个不错的选择。 最后，对于不知道选择哪种北京商业补充医疗保险的朋友，小编建议可以考虑购买住院医疗保险、意外医疗保险、重大疾病保险等险种进行补充，不过重大疾病保险的费用比较高，大家不用勉强购买，造成过多的经济压力。

补充医疗保险制度

补充医疗保险制度 补充医疗保险管理制度 第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。 第二条本制度适用于公司全体参险员工。 第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。 第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联年度内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。 如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。 第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。 第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行： （一）门（急）诊大额医疗费和i 、ii 类门诊特殊病的申报期限。 1. 凡于每年6月30日之前，当年年度内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。 2. 上一年度联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。 3. 上一年度非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。 4. 如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。 （二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。 （三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。 第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。

我国商业健康保险的发展现状及对策概要

我国商业健康保险的发展现状及对策 摘要:随着我国经济发展和人民生活水平的不断提高,商业健康保险对“广覆盖,低水平”的基本医疗保险的补充作用在我国的医疗保障系统中变得越来越重要。但是商业健康保险的发展还受到很多因素的限制,在其发展过程中也存在很多问题,本文分析了我国商业健康保险发展的现状和存在的问题,对我国商业健康保险的发展提出了可行性建议,希望能对我国商业健康保险的发展以及整个医疗保障系统的构建起到积极作用。 关键词:商业健康保险发展现状存在问题对策 商业健康保险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险,它是以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康险的风险本质在于控制病的发生率及医疗服务的费用水平。相对人寿保险而言,健康保险的定价更具灵活性,风险评估更具专业,健康保险的理赔更具社会性。 1.我国商业健康保险的发展现状 1998年12月14日,国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,中国商业健康保险业务才全面展开。随着我国经济发展水平的不断提高,人们的生活水平也得到了明显的改善,人们越来越重视自己的健康状况和医疗水平的发展,这为我国健康险行业的进步和完善提出了现实的要求。我国政府始终对发展社会医疗保险制度十分重视,在完善社会保障制度的同时,一直也没有放松对商业健康保险的扶持。商业健康保险是对于医疗保险的强化和补充,于整个国家整个医疗保障体系的完善起着至关重要的作用。 但到目前为止,我国商业健康保险的发展仍呈现出:规模小、覆盖率低、发展速度比较慢;发展空间巨大;盈利能力较差等三方面特征。目前我国商业健康保险规模较小,覆盖人群也不足10%,在我国医疗保障系统中所起的作用仍然较为有限,发展速