神经内科诊疗常规
神经内科诊疗常规
2000年11月23日
神经内科门诊诊疗常规
●初诊各项目要填写：门诊号，科室，日期
1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。
2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，
重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须
给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观
察时应与急诊室医生联系。
3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。
4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。
●复诊
3、 -询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。
2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。
3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变
化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。
4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。
5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。
●取药
3、 -写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。
2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。
3、3-6个月患者必需复诊一次。
脑血管病诊疗常规
短暂性脑缺血发作（TIA）
一、诊断
（一）诊断标准
1、TIA的诊断标准
（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。
（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。
2、颈内动脉系统TIA的诊断标准
可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。
3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准
表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。
（二）辅助检查
发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。
检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。
（三）鉴别诊断
应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
二、治疗
（一）药物治疗
1、脑血管扩容剂
低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。或706代血浆治疗。
2、抗血小板聚集
阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。
3、抗凝治疗
普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。
普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。
低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。
口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。
4、钙拮抗剂
尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。
5、中药活血化方瘀治疗
常用川芎、丹参、红花等药物。
（二）手术治疗
如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。
（三）病因治疗
主要针对危险因素，采用相应的措施。
禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。
三，工作规范
(一)门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能
住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。
(二)急诊：询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静
点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG检查。
(三)病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，
口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。
附：1新抗凝【别名】醋硝香豆素,心得隆,辛得隆,硝苄香豆素,
【适应症】1.防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术，风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率。2.心肌梗塞的辅助用药。
【用量用法】口服：第１日１６～２８ｍｇ（４～７片），第２日后，每日２～１０ｍｇ。【注意事项】1.有胃肠刺激、皮炎、荨麻疹和脱发等不良反应。2.其余同双香豆素。
【规格】片剂：４ｍｇ
2噻氯吡啶（250mg/片）:强效血小板抑制剂，阻止纤维蛋白原与血小板膜上的受体结合，抑制由ADP、胶原等多种诱导剂引起的血小板聚集和释放，防止血栓形成和扩大。用于防治急性心梗、一过性脑缺血、中风及间歇性跛行等
脑梗死（脑血栓形成）
一、诊断
（一）诊断标准
发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。
（二）辅助检查
发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。
（三）鉴别诊断
脑出血，非动脉硬化性脑梗死。
二治疗
（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。
（二）治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%复方甘油250-500 ml静点每日1-2次；严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点。
癫痫，使用抗痫药。
（三）溶栓治疗：发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟
25万。组织纤溶酶原激活物（t-PA），100mg快速静点。
（四）抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。
（五）抗血小板聚集：阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。（六）神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次。脑代谢活化剂，A TP，胞二磷胆碱。
（七）中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。
（八）康复，心理治疗。
三工作规范
（一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急，重病人转急诊。症状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。
（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG检查。并向病人
及家属交代病情。
（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。
同时行康复治疗，也可中医治疗。
（四）监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发
症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓，
抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。
脑出血
一诊断
（一）诊断标准
多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。
（二）辅助检查
CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA：寻找出血原因。血液学检查：血常规，血生化等。
（三）鉴别诊断
脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。
二治疗
（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限
（140/90mmHg）。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。（二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白。
（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和6—氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。（四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。
（五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。（六）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加500ml，24小时尿量保持600ml以上。
（七）外科治疗：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml，壳核出血血肿大于50ml，或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等，
特殊原因的出血应外科治疗。
（八）康复，心理治疗。
三工作规范
（一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。给予降低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有
意识障碍者可加抗生素。
（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。治疗合并症，降低颅压，有意
识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平
稳，尽早进行康复，心理治疗。
（四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械
通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血
糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交
代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血
周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。
蛛网膜下腔出血
一诊断
（一）诊断标准
绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头
常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身
感觉障碍和偏瘫，体温升高。
（二）辅助检查
CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。
（三）鉴别诊断
高血压性脑出血，脑膜炎。
二治疗
（一）卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。
（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。
可应用人工冬眠配合头部降温。
（三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。
(四)抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维
组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。
(五)脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。
(六)伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。
(七)外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免
发生再出血。
三工作规范
（一）门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者CT及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。
（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识
障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。
（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG
检测，颅脑MRA，DSA寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药
物，脑动脉痉挛的防治。
（四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血
糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交
代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，镇静止痛，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血
气分析，血压监测。
监护室诊疗常规
重症格林巴利综合征
诊断：
1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状
2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹
3合并呼吸功能衰竭
4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象
5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢
治疗：
1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸
2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0.2~0.4g/kg/天，疗程3~5天
3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000mg/d静脉冲击3天后，改为地塞米松20mg/d 静脉点滴，后逐渐减量
4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等
5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症
重症肌无力危象
诊断：
1肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状明显好转则将其余8mg继续推入，可证实为肌无力危象。
2胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。此时常出现一系列毒蕈碱样反应。可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。3反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应
治疗：
1立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸
2待病情稳定后进一步区分危象类型
（1）肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量
（2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物
（3）反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量
重症脑出血
诊断：
1 典型病例发病年龄多在50~70岁，既往常有高血压病史
2发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等
3突发偏瘫，失语等脑局灶体征
4常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝
5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于40ml;脑干出血，小脑出血
治疗：
1保持安静，防止继续出血
2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。
3如果血压超过平素血压过多，收缩压在200mmHg以上时，可适当给予温和的降压药。急性期过后（约两周），血压仍持续过高时，可系统应用降压药。
4外科手术：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压〈200/120mmHg，符合下列情况者
（1）小脑出血血肿>10ml;血肿>20ml或有脑干受压征，应紧急手术治疗
（2）壳核出血血肿>50ml,或颅内压明显升高，有可能形成脑疝
（3）丘脑出血血肿>10ml,病情继续恶化者
5对症支持治疗：
（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧
（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染
（3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养
（4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症
（5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物
重症脑梗塞
诊断：
1大面积脑梗塞（颈内动脉，大脑中动脉）
（1）符合脑梗塞的诊断标准；
（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；
（3）短时间内瘫痪完全，早期出现海马沟回疝，瞳孔改变，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝或消失；
（4）急性颅内压升高的表现，生命体征不稳，血压升高，呼吸急促，脉搏加快；
2脑干梗塞
（1）突发眩晕，呕吐，眼震，复视，饮水呛咳，吞咽困难，构音障碍，一侧或双侧肢体或四肢瘫痪；
（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；
（3）双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小，伴光反应迟钝
（4）生命体征不平稳，中枢性呼吸急促，心率加快，血压升高或降低，可出现小脑扁桃体疝
治疗：
1改善缺血区的血流供应，促进微循环，阻断和终止脑梗塞的进展
（1）3~6小时内适合溶栓治疗的，可用尿激酶静脉溶栓
a 溶栓前建立静脉通道，可静点20%甘露醇125ml~250ml
b 已排除脑出血者，亦可给予低分子右旋糖酐500ml静点，以提高灌注压
c 静点尿激酶总量50万~250万u，从开始给药到停止用药，总时间不超过2小时，一般1小时内完成
d 尿激酶150万u溶于生理盐水50ml于30分钟内泵入。若30分钟内临床即出现明显恢复或肌力恢复1级以上，则不再追加。
e 30分钟内给予150万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，或肌力恢复小于1级，无明显出血征象，可追加50~100万u入盐水50ml于30分钟泵入。
f 若30分钟内给予200万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加25~50万u
g 溶栓后可给予２０％甘露醇２５０ml静点，当日视病情予２～３次，一般使用３～７日
h 溶栓２４小时后，给AP或抵克立得抗血小板聚集药
I溶栓当日静点低右5００ml,以后每日500ml,共10天
（2）发病后1~48小时，不用溶栓治疗者，可选用
a 抗凝治疗，常用低分子肝素，如速避凝0.4 iH q12h,或口服华法令
b 抗血小板治疗，常用AP40~80mg qd或抵克立得250mg qd
c 中药活血化淤治疗，常用川穹嗪80~160mg入生理盐水500ml静点
（3）发病后12小时或24小时内最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中毒和脑损伤
（4）保护缺血神经元，常用钙离子拮抗剂，如尼膜通1mg/h泵入维持
（5）加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡，如Vitc,VitE,小剂量甘露醇等
2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。
3对症支持治疗：
（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧
（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染
（3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养
（4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症
（5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物
重症脑膜炎
诊断：
1符合各类脑膜炎的诊断标准
2严重的头痛，呕吐，发热，颈项强直，进行性加重的意识障碍
3可出现颅底蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻而至脑积水，进行性颅内压升高，甚至出现脑疝或出现相应的颅神经受累的体征
治疗：
1针对不同的病因进行相应的病因治疗
2脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，也可应用甘油果糖，速尿，白蛋白等
3在很好地控制原发感染的情况下，给予肾上腺皮质激素防止蛛网膜粘连
4针对梗阻性脑积水、进行性颅压升高，内科治疗不理想的，可行外科治疗，包括
（1）侧脑室引流术
（2）去骨片减压术
（3）脑室腹腔分流术
重症脑炎
诊断：
1符合一般脑炎的诊断标准
2严重的意识障碍，精神症状
3进行性加重的颅内压升高，甚至出现脑疝
4癲痫持续状态或癲痫连续状态
5脑电图示广泛中度或广泛重度异常
治疗：
1脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。可加用皮质类固醇激素治疗。2癲痫持续状态的治疗：
（1）吸氧，防止摔伤，舌咬伤。
（2）立即给予安定10mg~20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。
（3）若仍不能控制发作，给予
a安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点
b德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1~2mg/kg/h静脉
维持
c氯硝安定1~4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg
d 鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg
e 5%副醛15~30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠
f仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉
（4）加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。
3抗精神症状治疗，酌情给镇静药如安定，奋乃静，氯丙嗪等。
4进行性颅压升高，药物控制不理想者，可行脑室穿刺引流或外科分流术。
5对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。
6针对不同的病原体抗感染病因治疗。
脑疝
诊断：
1小脑幕裂孔疝
（1）进行性加重的意识障碍
（2）患侧动眼神经部分或完全麻痹，出现病侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球外展，上睑轻度下垂。对侧肢体不全瘫痪，肌力下降，肌张力升高，锥体束征（+）
（3）随着病情发展，昏迷程度加深，双侧瞳孔散大，四肢瘫
（4）中脑与下丘脑之间的联系终断，出现一系列植物神经紊乱的症状
2枕骨大孔疝
（1）颈神经根受到牵拉，可引起颈后部疼痛及颈强直
（2）患者意识常保持清醒，瞳孔很少有改变
（3）延髓内各颅神经功能紊乱，可出现心动过缓，血压上升，呼吸变慢等症状。第四脑室底的激惹引起反复呕吐，吞咽困难等
（4）突然出现使颅内压升高的诱因时，可使脑疝加剧而导至呼吸骤停，昏迷，继以循环衰竭死亡
3大脑廉下疝
病侧大脑半球内侧面后部的梗死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等
4小脑幕裂孔上疝
（1）有四叠体受压的表现，如双侧不全睑下垂，双眼上视障碍，瞳孔等大，光反应迟钝或消失
（2）患者有不同程度意识障碍
（3）晚期可出现去大脑强直及呼吸骤停
治疗：
1密切观察患者意识，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温变化
2紧急应用脱水降颅压药
（1）20%甘露醇250ml~500ml快速滴注，其它如甘油果糖，速尿也可应用
（2）血浆白蛋白对消除脑水肿也有效
（3）激素对消除脑水肿也有效，早期应用效果好
3有脑积水时可作脑脊液分流术，紧急情况下可作脑室穿刺引流
4对症支持治疗
（1）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术
（2）控制高热
（3）维持血压于较正常水平
（4）维持水电解质酸碱平衡
呼吸功能障碍
诊断：
肺功能损伤期
1 呼吸频率20~25次/分
2吸空气60mmHg 3 Pao2/Fio2≥300mmHg 4 P(A-a)Do2(Fio21.0) 25-50mmHg 5 X线胸片正常 （具备5项中3项即可确诊） 肺功能衰竭早期 1 呼吸频率>28次/分 2 吸空气50mmHg 3 Paco2<35mmHg 4 200mmHg 5 100mmHg 6 X线胸片示肺泡无实变，或实变≥1/2肺野 （具备6项中3项即可确诊） 肺功能衰竭期 1 呼吸频率>28次/分，呼吸窘迫 2 吸空气Pao2≤50mmHg 3 Paco2>45mmHg 4 Pao2/Fio2≤200mmHg 5 P(A-a)Do2(Fio21.0)>200mmHg 6 X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野 （具备6项中3项即可确诊） 急性肺功能损伤（ALI） 诊断： 1 急性起病 2 Po2/Fio2≤300mmHg 3正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 4肺动脉嵌顿压≤10mmHg,或无左房压力增高的临床证据 急性肺功能衰竭（ARDS） 诊断： 1 有引起ARDS的原发病和病因，以往无肺部疾患，且排除左心衰 2突发性进行性呼吸窘迫，每分钟呼吸频率>35次，常用给氧措施不能改善 3 X线所见先为间质性，后为肺泡弥散浸润影 4 Po2/Fio2≤200mmHg 治疗： 1 去除病因 2 吸氧，尽可能较低氧浓度，使Sao2>90% 3 机械辅助通气，给予呼气末正压 4 加强抗感染治疗 5加强营养补给 6液体合理输入。在血容量足够，，血压稳定的前提下，出入量轻度负平衡（-500~-1000ml）,早期不宜补充胶体 急性肾功能障碍 诊断： 轻度肾功能损伤 1 无血容量不足 2 尿量≈40ml/h 3尿Na+,尿肌酐正常 肾功能衰竭早期 1 无血容量不足 2 20 ml/h〈尿量〈40ml/h，利尿剂有效 3 尿Na+20―30mmol/L 4 血肌酐≤2mg/dl 5 尿红细胞形态示多形性变化 肾功能衰竭期 1 无血容量不足 2 无尿或少尿(尿量〈20ml/h,持续6小时)，利尿剂冲击后尿量不增多 3 尿Na+>40mmol/L 4 尿肌酐>2mg/dl 5 非少尿形肾衰：尿量>600ml/24h,但血肌酐>72mg/L,尿比重≤1.012 治疗： 1 优质低蛋白饮食（0.5―0.6g/kg/min）,碳水化合物至少100g/d,限制钾、钠入量。 2 处理高血钾 （1）10%葡萄糖酸钙10ml iv （2）25%GS 200ml+R-I 16-20u iv drip （3）11.2%乳酸钠40-200ml iv,伴代酸可给5%NaHco3250ml iv drip （4）钠型离子交换树脂15-20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，每日3-4次 3 处理代谢性酸中毒 （1）SB 0.1 Tid （2）实际碳酸氢根低于15mmol/L,给予5% NaHco3 100ml-250ml iv drip 4 控制感染，血压 5 营养支持 6 扩张肾动脉，改善肾供血：多巴胺2-5μg/Kg/min泵入维持 7 透析指征： （1）急性肺水肿 （2）血钾大于6.5mmol/L （3）无尿2天或少尿4天以上 （4） PH小于7.2 （5） BUN大于60-80mg/dl,Cre大于6mg/dl （6）尿毒症症状，如尿毒症脑病、出血性胃炎、尿毒症性心包炎 8 肾损害药物如：抗生素、甘露醇、H2受体阻滞剂、脑组织保护剂（脑复康、FDP）慎用，减量或停用。 外周循环功能障碍 诊断： 循环损伤期 1 无血容量不足 2 MAP≌60mmHg 3 尿量≌40ml/h 4 低血压时间持续4小时以上 循环衰竭早期 1 无血容量不足 2 50mmHg〈MAP〈60mmHg 3 20ml/h<尿量<40ml/h 4 肢端冷或暖 5 无意识障碍 循环衰竭期 1 无血容量不足 2 MAP〈50mmHg 3 尿量<20ml/h 4肢端冷或暖 5 多有意识恍惚 治疗： 1去除休克诱因，积极治疗原发病 2保暖，吸氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质酸碱平衡 3补充血容量 （1）在心功能允许的情况下，快速补液，短时间内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000~2000ml （2）监测中心静脉压，根据中心静脉压调整输液速度和输液量 （3）输入晶体液的同时补充胶体液，如低分子右旋糖酐，血定安等 4血管活性药物的应用 （1）积极补液治疗后，血压仍不能回升，可使用升压药物协助提升血压，常用多巴胺 2.5~10μg/kg/min （2）血容量已基本补足，血压已维持在正常范围，但病人仍存在组织灌流不足时，可适当应用血管扩张药，如酚妥拉明，硝普钠等 5感染性休克和严重休克时可适当应用皮质类固醇药物 癫痫持续状态 诊断： 1最常见于强直阵挛性发作 2表现为强直阵挛性发作的连续反复出现，间歇期意识障碍，以后症状渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深 3出现严重的植物神经症状，如高热，大汗，心动过速或心律紊乱，呼吸加快或不规则，血压早期升高，后期下降，腺体分泌增多，上呼吸道阻塞引起紫绀 4瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失，全身肌张力升高 5进行性加重的脑水肿，脑缺氧，若不及时控制，则可致殘或死亡 治疗： 1吸氧，防止摔伤，舌咬伤。 2立即给予安定10mg~20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。 3若仍不能控制发作，给予 a安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点 b德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1~2mg/kg/h静脉 维持 c氯硝安定1~4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg d 鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg e 5%副醛15~30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠 f仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉 4加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。 5对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。 6脱水降颅压治疗，改善脑水肿，常用20%甘露醇250ml静点。 肝功能障碍 诊断： 肝功能损伤早期 1SGPT>正常两倍 234.2μmol/L (2.0mg/dl)>血清总胆红素>17.1μmol/L(>1.0mg/dl) 肝功能损伤期 1SGPT>正常两倍 2血清总胆红素>2.0mg/dl 肝功能衰竭期 1 肝性脑病 治疗： 1停用对肝功能有损伤的药物 2适当应用护肝药，如肝泰乐 3肝性脑病的治疗： （1）消除诱因，如控制感染及上消化道出血，避免快速利尿，禁用慎用镇静药 （2）减少肠内毒物的生成和吸收 a.合理饮食，减少蛋白质的用量 b保持大便通畅，必要时灌肠或导泻 c抑制细菌生长，如口服甲硝唑 （3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 a降氨药物，如谷氨酸钾，谷氨酸钠，精氨酸等 b支链氨基酸的应用 cGABA/BZ复合受体拮抗药 （4）对症支持治疗 人工气道及机械通气的指征 气管插管： 1呼吸心跳骤停 2保持呼吸道通畅，便于清除气管，支气管内分泌物，为供氧，呼吸器使用及气管内给药提供条件 3呼吸抑制，呼吸衰竭，呼吸肌麻痹者 4喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿，颈椎骨折，主动脉瘤压迫或侵犯气关壁者应慎用或禁用 气管切开： 1需保留气管插管时间较长的病人（大于两周） 2需保留气管插管，而清醒可进食的病人 3昏迷或严重肺部并发症或病变，痰多不易咳出或吸出，有发生窒息的危险者 4昏迷病人伴吞咽失常易产生误吸或心肺脑复苏的后期，长期昏迷不醒的植物人 5上呼吸道梗阻所致的呼吸困难 机械通气： 1呼吸性酸中毒，PH值降到7.2以下。若患者有急性呼吸衰竭的表现，无论PH值的高低，均需气管插管并开始机械通气 2当Fio2≥50%，Po2≤60mmHg时 3各种原因引起的急性呼吸衰竭 4相对禁忌症： （1）急性心肌梗塞，尤其是右心梗塞 （2）大咯血不止者 胃肠功能障碍 诊断： 胃肠功能损伤早期 1腹部胀气 2肠鸣音减弱 胃肠功能损伤期 1高度腹部胀气 2肠鸣音近于消失 胃肠功能衰竭期 1麻痹性肠梗阻 2应激性溃疡出血 （两项中具备一项即可） 治疗： 1胃肠胀气给予胃肠减压，肛管排气 2消化道出血的治疗 （1）平卧，吸氧，保持呼吸道通畅 （2）下胃管。若为大出血（大于500ml,禁食；若出血量不大，鼻饲白奶少量（100~200ml）多次 （3）补充血容量。若为大出血，查血型，配血，输血，监测血压，血色素，肠鸣音。输血指征： a.血色素小于70克/升 b收缩压小于80~90mmHg c 大量呕血或便血出现周围循环衰竭 （4）止血药： a凝血酶2000~3000u配成50~500u/ml胃管入，Qh~Q6H(根据严重程度) b立止血1~2u iv Bid (5)胃粘膜保护剂： aH2受体阻滞剂（高龄，肝，肾功能不全者慎用） b质子泵阻滞剂： 洛赛克120mg/2ml/h泵入维持 生理盐水48ml/2ml/h泵入维持 脑血肿穿刺术操作规范 1.根据CT片定位，选择穿刺部位。 2.剃头，备皮，龙胆紫标记穿刺点。 3.常规无菌消毒铺巾。 4.2%普鲁卡因局部麻醉。 5.以骨锥穿透颅骨，将引流管置于血肿中央，抽吸陈旧性出血，避免空气进入颅内，抽吸 总量不超过70ml。 6.尿激酶6000u加入生理盐水1ml中，注入血肿腔内。固定引流管，24小时后再次抽吸。 每日一次，连续3日。 7.引流管保留5-7天后，拔除。 腰椎穿刺术常规 1.患者侧卧位，头向前屈，两髋屈曲，两手包紧膝部，使腰椎后凸。 2.常规无菌消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。 3.以3-4椎间隙（双髂前上棘连线）为穿刺点。 4.予1%-2%普鲁卡因于穿刺部位行皮内，皮下麻醉。 5.针体垂直于脊背平面，于穿刺点入皮，慢慢进针约4-5cm，阻力突然降低即已穿过硬脊 膜，拔出针芯，转动针尾，可见脑脊液流出。 6.接侧压管，嘱患者慢慢伸直下肢，头部。侧压后，如压力不高可放出送检的脑脊液，若 压力过高不再放液，以防发生脑疝。 7.拔出穿刺针，以消毒纱布覆盖穿刺处，胶布固定，嘱病人去枕平卧4-6小时。 股静脉设管操作规范 1.会阴部备皮，检查皮肤有无破溃及感染灶。 2.病人平卧，以腹股沟韧带下2cm，股动脉内侧1cm处为穿刺点。 3.常规无菌消毒铺巾。 4.2%普鲁卡因局部皮下麻醉。 5.穿刺针与皮肤成30-45度夹角入皮，针尖对准脐部，进针同时给予负压。 6.穿刺针进入股静脉后入导丝，扩皮，设管。 7.证实设管进入股静脉后，缝针固定，3M贴覆盖。 8.设管保留2周后，更换设管。 脑室引流操作规范 1、家属同意签字 2、头部备皮、平仰卧 3、选择穿刺点：发际上2cm、中线旁开2cm，以右侧半球为首选 4、常规无菌消毒，铺巾，局麻下垂直颅骨穿刺 5、放置硅胶引流管，对准鼻尖放置深度为5-7cm，见脑室液流出为准 6、接脑室引流装置，注意固定高度 7、放置时间为一周左右，每日放脑室液一次，每二日送脑室液常规化验一次 cvp监测操作规范 1、连接压力装置，调整监护仪中cvp位置 2、与病人深静脉射管的连接，测试通畅 3、压力感受器固定于病人腋中线平行位置 4、关闭连接病人端，打开通大气端，测试“0”点 5、关闭通大气端，打开通病人端，待病人平静后所测的值为cvp 6、如果病人体位变化或管路故障，需要重新测试“0”点 西门子监护仪CVP正常值为0-6mmHg 积分低于8分预后不良 积分5~7分预后恶劣 积分小于4分罕有存活 变性病诊疗常规 一、老年性痴呆 老年性痴呆特指Alzheimer病，是一种病因不明确的痴呆综合征。常表现为隐袭起病，持续进行性的智能衰退而无缓解。因此，诊断老年性痴呆必须具有以下三个条件：①必需有痴呆；②痴呆或认知障碍不是由精神疾病，脑血管病或其他躯体疾病引起；③痴呆呈缓慢进展。 1.1具有痴呆 从原有的较好的或正常的认识水平逐渐下降，导致社会和职业技能下降甚至影响日常生活。症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查。 1.2记忆障碍为主，以及至少有下列表现之一： ①语言障碍（找词困难）。 ②执行技术性操作障碍，而非肢体无力或瘫痪所致。 ③视空间障碍。 ④执行功能障碍（包括抽象思维和集中能力障碍）。 1.3排除其他引起痴呆的疾患，包括能引起痴呆的其他变性病、血管性痴呆、神经系统理化性损伤，感染中毒、占位以及代谢或内分泌疾患等。 老年性痴呆常缓慢起病，精神心理障碍重，神经系统局灶功能缺失轻，可有脑萎缩。Hachinski评价少于4分。 2.痴呆程度的评价 可根据临床痴呆评价量表（Clinical Dementia Rating.CDR）或全面衰退量表（GDS）来评价。 3.治疗原则 3.1 一般治疗和护理 加强营养，防止意外（包括外伤、走失、自杀等），防治肺部感染。 3.2改善认知功能的药物治疗 3.2.1胆碱能类药物：包括胆碱脂酶抑制剂：如石彬碱甲，多奈哌齐，艾斯能胆碱能受体激 动剂：Milameline, Xanomeline。 3.2.2吡咯烷酮类药物：脑复康、三乐喜、吡粒西坦口服液。 3.2.3脑循环改善剂：喜德镇、环扁桃酯 3.2.4中枢兴奋剂：咖啡因、氯酯醒 3.2.5生物制剂：神经生长因子、脑乐等 3.2.6非甾体类药物：阿斯匹林、消炎痛 3.2.7雌激素治疗 3.2.8抗氧化治疗：银杏叶制剂，VitE, seligilme 3.3非认知功能障碍的药物治疗 伴有抑郁的病人，可给予抗抑郁药物治疗，伴幻觉、谵忘、激越的病人，可对症治疗如利培酮等。 4．老年性痴呆的诊疗途径 急性上呼吸道感染临床诊疗指南 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸 道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。 【临床表现】 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、 神经内科考试题(附答案) 1．蛛网膜下腔出血最常见的病因是： A．高血压 B．脑动脉粥样硬化 C．先天性脑底动脉瘤 D．脑血管畸形 E．血液病。 2．一位胸推结核患者，表现为截瘫，双侧胸5以下感觉障碍，其病变位于：A．第2胸推 B．第3胸推 C．第4脚推 D．第5胸椎 E．第6胸椎 3．癫痫小发作(失神性发作)的首选药物是： A．丙戊酸钠 B．三甲双酮 C．安定 D．硝基安定 E．乙琥胺或苯琥胺 4．病理反射的出现是由于： A．脊髓反射弧的损害 B．神经系统兴奋性增高 C．基底节受损 D．锥体束损害 E．脑干网状结构损害。 5．脑血栓形成最常见的病因是： A．高血压病 B．脑动脉粥样硬化 C．各种脑动脉炎 D．血压偏低 E．红细胞增多症 6．脑出血的内科疗法中，最重要是： A．降低血压 B．控制出血 C．控制脑水肿，预防脑疝 D．加强护理，注意水与电解质平衡 E．气管切开，吸氧 7．一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑； A．内囊内侧和丘脑附近 B．外囊附近 C．桥脑 D．小脑 E．内囊内侧扩延至外囊附近 8．根性坐骨神经病，最常见的病因是： A．椎管内肿瘤 B．风湿或受寒 C．腰椎间盘突出 D．腰既关节炎 E．黄韧带肥厚。 9．脊髓半侧损害的感觉障碍为 A．受损平面以下的同侧痛、温觉障碍，对侧深感觉障碍 B．受损节段的痛、温觉障碍，对侧深感觉障碍 C．受损平面以下的同侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍 D．受损节段深感觉障碍，对侧痛温觉障碍 E．受损平面以下对侧深、浅感觉均障碍。 10．左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹和右面神经周围性麻痹时，病变部位在A．右内囊 崩漏 妇女不在行经期间阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。若经期延长达2周以上者，应届崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。一般突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。崩与漏的出血情况虽不相同，但其发病机理是一致的，而且在疾病发展过程中常相互转化，如血崩日久，气血耗伤，可变成漏，久漏不止，病势日进，也能成崩，所以临床上常常崩漏并称。正如《济生方》说：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”本病属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血亦可参照本病辨证治疗。 1 病因病机 主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。 1.1肾虚 先天肾气不足，少女肾气稚弱，更年期肾气渐衰，或早婚多产，房事不节，损伤肾气，若耗伤精血，则肾阴虚损，阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，以致经血非时而下；或命门火衰，肾阳虚损，封藏失职，冲任不固，不能制约经血，亦致经血非时而下，遂成崩漏。 1.2脾虚 忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，中气下陷，冲任不固，血失统摄，非时而下，遂致崩漏。 1.3血热 素体阳盛，或情志不遂，肝郁化火，或感受热邪，或过食辛辣助阳之品，火热内盛，热伤冲任，迫血妄行，非时而下，遂致崩漏。 1.4 血瘀 七情内伤，气滞血瘀，或感受寒、热之邪，寒凝或热灼致瘀，瘀阻冲任，血不循经，非时而下，发为崩漏。 2 辨证论治 崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。 塞流即是止血。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。 澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。 复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。 总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。 2.1 肾虚型 内科诊疗常规考试题(A卷) 科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题1分，共20分）（1～3题共用题干）男，45岁。发热、咳脓痰1周，胸片右下背段浸润阴影，用青霉素治疗体温稍下降，但痰量增多，为脓血痰，有臭味。胸片大片浸润阴影中出现空腔。1.治疗中需加用（B ）A.红霉素 B.甲硝唑 C.卡巴克洛（安络血） D.祛痰药E.阿米卡星2.治疗2周后，病人临床症状明显改善，胸片空腔缩小，抗生素总疗程一般宜持续（ E ） A.2周 B.3周 C.4周 D.6周 E.8周 3.如果作体位引流，应采取的体位是（ E ） A.头低仰卧位 B.右侧卧位 C.左侧卧位 D.坐位 E.头低俯卧位（4～6题共用题干）男性，14岁。晨跑后突感左胸闷、胀痛，气促出冷汗。查体：神志清楚，面色苍白，唇发绀，呼吸26次／分，左上肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心率110次／分，律齐。4.最可能的诊断是（D ）A.心绞痛B.胸膜炎 C.带状疱疹 D.自发性气胸 E.肋间神经炎 5.对上述患者，为明确诊断最佳检查应选择（ B ） A.血常规 B.胸片 C.胸部B超 D.胸部CT E.胸部磁共振 6.为缓解患者上述症状，最佳紧急处理为（ D ）A.氧疗B.抗生素治疗 C.给予镇静剂 D.抽气减压 E.给予强心剂 （7～10题共用题干）老年患者，两年前诊断肺心病，一周来咳嗽、咳痰、喘息加重，双下肢水肿，体检：肺内多量湿性啰音，心率100次／分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。白细胞计数及中性粒细胞分类均增高，血气分析：pH7.335，PaO2 50mmHg，PaCO2 78mmHg，HCO3 34mmol／L. 7.该患者目前不存在下列哪种并发症（ E ） A.肺部感染 B.心力衰竭C.呼吸衰竭 D.呼吸性酸中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒8.关于该患者的治疗，下列哪项不恰当（E ） A.控制感染 B.保持呼吸道通畅 C.氨溴索祛痰 D.持续低流量吸氧 E.5％碳酸氢钠纠正酸中毒9.根据上述血气分析结果本患者应属于下列哪种酸碱平衡失（A ）A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒C.呼性酸中毒代偿 D.呼性酸中毒失代偿 E.代谢性碱中毒10.根据上述结果，最首要的治疗是下列哪项（ C ） A.氧疗 B.呼吸兴奋剂C.人工通气 D.积极控制感染E.应用利尿剂（11～14题共用题干）女性，20岁。反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次已发作1天，症状仍持续加重，体检：双肺满布哮鸣音，心率88次／分，律齐，无杂音。 11.该患者的诊 神经内科一区实习生考 试试题 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968） 神经内科一区实习生出科试题（一） 姓名分数_________ 一、名词解释 1、被动体位 2、医院内感染 二、单选 1、脑出血病人，出现昏迷加深与瞳孔不等大，提示（） A．丘脑出血B.脑疝形成C.脑室出血 D.血流入蛛网膜下腔 E.以上都不是 2、脑出血与蛛网膜下腔出血的区别主要在于（） A．脑脊液含血多少B.有无昏迷C.有无脑膜刺激征 D.有无偏瘫 E.年龄大小 3、属于自身免疫性疾病的是（） A.癫痫 B.脑栓塞 C.重症肌无力 D.精神分裂症 E.脑出血 4、癫痫发作时护理错误的是（） A.让患者就地平卧 B.立即喂抗癫痫药物 C.及时给予吸氧 D.防止舌咬伤 E.专人陪护 5、正常人颅内压值为（） A.0.1 6、血型是指（） A.ABO血型 B.红细胞血型 C.人体血液各成分的遗传多态性标记 D.白细胞血型 E.血小板血型 7、护理白血病患者最重要的是（） A.注意出血 B.高热处理 C.预防感染 D.观察病情变化 E.记录药物反应 8、全血细胞减少常见于（） A.急性白血病 B.再生障碍性贫血 C.骨髓增生异常综合征 D.贫血 E.阵发性睡眠性血红蛋白尿 9、巨幼细胞性贫血应选用（） A.叶酸、维生素B12 B.促红细胞生成素 C.硫酸亚铁 D.雄激素 E.丙酸睾丸酮 10、特发性血小板减少性紫癜最主要的发病机制是（） A.骨髓制造巨核细胞功能低下 B.免疫反应 C.毛细管脆性增加 D.脾脏破坏血小板 E.血小板功能异常 11、下列哪项为少尿期（） A.24小时尿量少于200ml B.24小时尿量少于100ml C.24小时尿量少于400ml D.24小时尿量 少于300mlE.24小时尿量少于500ml 12、进行青霉素皮试前重点评估内容是（） A.用药史和过敏史 B.意识状态和合作能力 C.目前诊断与病情 D.注射局部有无红肿硬结 E.目前心理状态及家庭经济情况 13、为患者插胃管时，出现呛咳、发绀，护士应（） A.嘱患者深呼吸 B.立即拔出胃管、重插 C.嘱患者作吞咽动作 D.稍停片刻，让患者休息一会再插 E.向患者解释，请患者坚持一下 14、预防压疮最关键的措施是（） A.改善患者营养 B.皮肤清洁 C.肢体被动运动 神经内科诊疗常规 神经内科门诊诊疗常规 初诊各项目要填写：年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。 3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。 4、处方：针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。 复诊填写就诊日期 1、询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 急性脑血管病诊疗常规 急性脑卒中诊疗流程： 短暂性脑缺血发作（TIA ） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA 的诊断标准 急性 急性 <4.5 急性脑卒中初步筛查 TIA 内科保守 头部 蛛网膜 内科保守治疗， 有颅 符合急不符合 NIHSS <10,R NIHSS>10,RACE>5, 4.5-8 H （后循环可延长至 基底节区中等 量以上出血（壳核出血>30ml;丘 脑 出 （1）起病突然，持续时间短，通常5-20 分钟或更长，可反复发作，但症状24 小时内恢复；（2）头部影像学检查无责任病灶； （3）症状恢复后无神经系统定位体征。 2、颈内动脉系统TIA 的常见症状 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。 3、椎基底动脉系统TIA 的常见症状 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做CT 或DWI、SPECT、TCD以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找TIA 病因。 （三）鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、治疗 （一）药物治疗 1、脑血管扩容剂 急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版）完整版 一、定义与分类 急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，简称上感）是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，占70% ~ 80%，细菌感染占20% ~30%。 根据病因和病变范围的不同，分为以下类型[1]： （一）普通感冒 又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。起病较急，发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3 d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7 d可痊愈。 （二）急性病毒性咽炎或喉炎 1．急性病毒性咽炎： 临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。 2．急性病毒性喉炎： 临床特征为声嘶、发声困难，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。 （三）急性疱疹性咽峡炎 多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。病程约1周。 （四）咽结膜热 咽结膜热是一种表现为急性滤泡性结膜炎，并伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。临床主要表现为发热、咽炎、结膜炎三大症状。病程4~6 d。 （五）细菌性咽炎及扁桃体炎 起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达39 ℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 神经内科出科理论考试题(一) 一、填空(总分20分,每空1分) １、一般感觉包括________、________、________。 ２、头不能向左侧偏以对杭检查者的阻力是________侧________肌瘫痪。 ３、左眼不能闭合，示齿时口角向左歪是________侧________性_______瘫。 ４、脊髓胸７节段对应的椎体为________，胸１２节段对应的椎体为________。 ５、病员说话吐词不清，吞咽困难，伸舌受限，舌肌萎缩，是由于________，________，________等神经损害。 ６、右侧胸４至胸１２痛觉消失，触觉存在是由于脊髓________侧________损害。 ７、舌前２/３及舌后１/３的味觉分别由________、________神经支配。 ８、巴彬斯基(Babinski)氏征是由________损害引起。 ９、右耳传导性聋时，韦伯(Weber)试验偏向________侧。 １０、剪刀步态见于________病人。 二、名词解释：（每题４分，共２０分） １、三偏综合征 ２、交叉性瘫痪 ３、脊髓休克 ４、癫痫持续状态 ５、放射性疼痛 三、问答题：（每题１０分，共６０分） １、一般脑脊液化验检查包括哪些内容？写出各项正常值。 ２、癫痫发作有哪些类型，治疗大发作及小发作的药物有哪些？ ３、分别说明原发性三叉神经痛及面神经炎的治疗原则。 ４、试述坐骨神经痛的最常见病因，主要的症状及体征，以及主要的保守治疗方法。 ５、试述左侧大脑中动脉皮层支（浅支）闭塞时的临床表现。 ６、病员男４０岁，因左肋缘疼痛６＋月，左下肢无力Ⅰ月入院。查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's征(+)。 请讨论定位诊断及进一步检查的方法。 肱骨外上髁炎 【定义】[1] 肱骨外上髁炎就是指肱骨外上髁伸肌总腱起点附近得慢性损伤性炎症。 属于中医“伤筋”、“筋痹”、“肘劳”范畴。 【诊断标准】 [2] 1、肘部损伤史及前臂伸肌群反复牵拉刺激得劳损史。 2、诉有肘外侧疼痛:肘外侧疼痛呈持续渐进性发展,在某些方向性动作时疼痛加重,如拧衣服、扫地、端水壶、打羽毛球等活动。疼痛有时可向前臂、上臂放散,但在静止时,疼痛减轻或无症状。 3、常因疼痛而使肘腕部活动受限,前臂无力,握力减弱,甚至持物落地。 4、肘外侧、肱桡关节处、环头韧带部有明显压痛,多无肿胀。 5、Mill征阳性:即前臂稍弯曲,手半握拳,腕尽量掌屈,前臂旋前,再将肘伸直,些时肱骨外上髁处明显疼痛。 6、抗阻力腕关节背伸痛阳性。 【辨证分型】 本病多由于风寒湿热邪入侵或者慢性劳损,损伤局部经脉,致局部气血运行不畅,瘀血停于局部,不通则痛。 (一)风寒阻络 肘部酸痛麻木,屈伸不利,遇寒加重,得温痛缓,舌苔薄白或白滑,脉弦紧或浮紧。 (二)湿热内蕴 肘外侧疼痛,有热感,局部压痛明显,活动后疼痛减轻,伴口渴不欲饮。舌苔黄腻,脉濡数。(三)气血亏虚 起病时间较长,肘部酸痛反复发作,提物无力,肘外侧压痛,喜按喜揉,并见少气懒言,面色苍白,舌淡苔白,脉沉细。 (四)瘀血阻络 肘外侧疼痛日久,逐渐加重,拒按,活动后疼痛加重,舌暗或舌下淤青,脉涩。 【治疗方案】 [1][3] (一)治疗原则 1、针灸及中药疗法:可作为主要及首选得治疗方法,要辨证施治。 2、封闭疗法:疼痛剧烈时,可以封闭止痛。 3、物理疗法:早期可消除水肿,中后期可改善血液循环。 4、手术疗法:顽固得病例可采用外科手术治疗。 (二)辨证施治 1、辨证论治 (1)风寒阻络: 治则:祛风散寒通络 方药:防风汤 防风9克、当归9克、赤茯苓9克、杏仁6克、黄芩3克、秦艽9克、葛根9克、麻黄3克、肉桂9克、生姜3片、甘草6克、大枣3枚 取穴:曲池、阿就是穴 肾 内 科 常 见 病 诊 疗 常 规 肾内科 2015-07-01 目录 一、慢性肾衰竭诊疗常规 二、急性肾功能衰竭诊疗常规 三、急性肾小球肾炎诊疗常规 四、继发性肾小球肾病的诊疗常规 五、尿路感染诊疗常规 六、急进性肾小球肾炎诊疗常规 七、慢性肾小球肾炎诊疗常规 八、肾病综合症诊疗常规 九、血液透析诊疗常规 一、慢性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。 【诊断要点】 1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。 1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。 2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。 4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。 5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 9）免疫系统功能低下，易继发感染。 10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 2、检查 1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。2）血常规：血红蛋白(HGB)常<80g/L，红细胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。 3）血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。 4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 6）其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。 【临床分期】 流行性感冒诊断与治疗指南 （2011年版） 第一章病原学 流感病毒属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），为单股、负链、分节段RNA病毒。常为球形囊膜病毒，直径80-120nm，丝状体常见于新分离到的病毒，长度可达数微米。根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)分为甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都带有8个不同的RNA节段，丙型流感病毒只有7个RNA节段，少一个编码神经氨酸酶蛋白的节段。甲、乙型毒株基因组分别编码至少10和11种蛋白。由于基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。甲型流感病毒根据其表面血凝素(hemagglutinin，HA)和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）蛋白结构及其基因特性又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-16），神经氨酸酶有9个亚型（N1-9）。甲型流感病毒的命名规则：类型、分离宿主（如果宿主是人则可以省略）、分离地点、分离序列号和分离年份（血凝素和神经氨酸酶亚型）[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但无亚型划分。甲型流感病毒在动物中广泛存在，目前已知所有亚型包括16种血凝素亚型和9种神经氨酸酶亚型的甲型流感病毒都可以在鸟类特别是在水禽中存在，甲型流感病毒还可以感染其它动物，如猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。目前为止，乙型流感病毒除感染人之外还没有发现其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外还可以感染猪。流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常56℃ 30min可被灭活。流感病毒在pH 值＜5或＞9，病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。 第二章流行病学 流感在流行病学上最显著的特点为：突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季），一般流行3-4周后会自然停止，发病率高但病死率低。 国家流感中心网站（https://www.sodocs.net/doc/4f18285121.html,）提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。 一、概况 流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间，发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发；较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的死亡。 甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行。 二、传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感（无并发症）期间，病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，长期排毒很常见（1-3周）。包括艾滋病在内的免疫缺陷 神经内科考试题（附答案） 蛛网膜下腔出血最常见的病因是： 1. A. 高血压 B. 脑动脉粥样硬化 C. 先天性脑底动脉瘤 D. 脑血管畸形 E. 血液病。 2. 一位胸推结核患者，表现为截瘫，双侧胸5以下感觉障碍，其病变位于: A. 第2胸推 B. 第3胸推 C. 第4脚推 D. 第5胸椎 E. 第6胸椎 3. 癫痫小发作（失神性发作）的首选药物是： A. 丙戊酸钠 B. 三甲双酮 C. 4宀安定 D. 硝基女疋 E.乙琥胺或苯琥胺 4. 病理反射的出现是由于： A. 脊髓反射弧的损害 B. 神经系统兴奋性增咼 C. 基底节受损 D. 锥体束损害 E. 脑干网状结构损害。 5. 脑血栓形成最常见的病因是： A. 高血压病 B. 脑动脉粥样硬化 C. 各种脑动脉炎 D. 血压偏低 E. 红细胞增多症 6. 脑出血的内科疗法中，最重要是： A. 降低血压 B. 控制出血 C. 控制脑水肿，预防脑疝 D. 加强护理，注意水与电解质平衡 E. 气管切开，吸氧 7. 一位脑出血的病人，很快昏迷，双侧瞳孔极度缩小，四肢瘫痪，高热，呼吸障碍，出血部位应考虑; A .内囊内侧和丘脑附近 外囊附近 C. 桥脑 小脑 E. 内囊内侧扩延至外囊附近 根性坐骨神经病，最常见的病因是: 椎管内肿瘤 风湿或受寒 C. 腰椎间盘突出 腰既关节炎 E. 黄韧带肥厚。 9. 脊髓半侧损害的感觉障碍为 受损平面以下的同侧痛、温觉障碍，对侧深感觉障碍 受损节段的痛、温觉障碍，对侧深感觉障碍 C. 受损平面以下的同侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍 受损节段深感觉障碍，对侧痛温觉障碍 E.受损平面以下对侧深、浅感觉均障碍。 10.左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹和右面神经周围性麻痹时，病变部位在 A.右内囊 发热的中医诊疗常规 发热是指体温升高,或自觉发热为主的症状。发热为临床极常见症状,外感六淫、疫毒之邪,或因情志、劳倦所伤等所致诸种疾病均可引起。现代医学认为发热是指由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高(超过0.5℃所致,主要分为感染性发热及非感染性发热两大类。感染性发热常见于细菌、病毒、真菌、支原体衣原体、立克次氏体、寄生虫等感染。非感染性发热多见于组织损伤严重创伤、恶性肿瘤、变态反应与过敏性疾病、内分泌代谢性疾病、脑外伤等。 [诊断 ] 1 体温在 37.3℃以上,可高达 39.5℃~40℃,并持续数小时以上不退者, 或体温下降后,又逐渐升高,或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮,舌红苔黄,脉数等症。 2 临床表现有与原发疾病相关病症及外感发热常伴有的其他症状,分析两者之间的联系,有利于疾病的诊断。 3 具有不洁饮食史,输血传染史,职业病史等。 4 结合病史及临床表现,进行必要的实验室检查,如血、尿、大便常规,血沉、血、尿和骨髓培养, X 线检查以及其他针对病因的特殊检查,常可有异常发现。 发热程度分级: 口腔温度:低热 37.3~38℃(99.1~100.4F 中等热 38.1~39℃ (100.6~102.2F 高热 39.1~41℃ (102.4~105.8F 超高热 41℃ 腋窝温度:低热 37.5℃~38℃ 中热型 38.1℃~39℃ 高热型 39.1℃~40℃ 超高热 41℃及以上 人体最高的耐受温度为 40.6~41.4℃ (100.4~102.0F , 直肠温度持续升高超过41℃,可引起永久性的脑损伤;高热持续在 42℃以上 2~4H常导致休克以严重并发症。体温高达 43℃则很少存活。 [治疗 ]: 一般治疗:适当补液,维持水、电解质平衡,感染严重者配合抗生素治疗, 脑外伤者予以手术、脱水等相应治疗。体温超过 38.5℃时酒精擦浴大血管分布的地方, 如前额、颈部、腋窝、腹股沟及大腿根部等, 高热不退者配合解热镇痛药、 冬眠合剂及冰毯冰帽降温。 辨证论治 1 卫表证 症状:发热恶寒,鼻塞流涕,头身疼痛,咳嗽,或恶寒甚而无汗,或口干咽喉痛,或身重脘闷,舌苔薄白或薄黄,脉浮。 治法:解表退热。 方药:风寒证选荆防败毒散:荆芥、防风、羌活、独活、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、甘草等。 风热证选银翘散:连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜苇根等。 2 肺热证 心血管内科诊疗常规考试 一、A1型题：题干在前，选项在后。有A、B、C、D、E五个备选答案其中只有一个为最佳答案，其余选项为干扰答案。考生须在5个选项中选出一个最符合题意的答案（最佳答案)，并按考试规定的方式将相应的位置上的字母涂黑。 第1题急性心包炎胸痛的临床特点 A、疼痛不放射 B、随渗液量的增多而加重 C、前俯位时加重 D、深呼吸时减轻 E、前俯位时减轻 正确答案是：E 第2题下列哪项不属于高级心肺复苏的措施 A、人工呼吸 B、气管插管 C、除颤 D、建立静脉通路 E、药物 正确答案是：A 第3题诊断冠心病最有价值的侵入性检查是 A、心腔内心音图检查 B、心腔内电生理检查 C、冠状动脉造影 D、心腔内心电图检查 E、心内膜心肌活组织检查 正确答案是：C 第4题心包积液征（Ewart征)是 A、心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 B、左肩胛骨出现浊音及肺受压所引起的支气管呼吸音 C、在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音 D、心脏叩诊浊音界向两侧扩大 E、心音低而遥远 正确答案是：B 第5题冠状动脉粥样硬化主要危险因素错误的是 A、脑栓塞 B、血脂异常 C、年龄 D、吸烟 E、血压 正确答案是：A 第6题主动脉-冠状动脉旁路移植术的适应症不包括 A、左冠状动脉主干病变狭窄>50％ B、有轻度室性心律失常伴左主干或3支病变 C、稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活 D、冠状动脉3支病变伴左心室射血分数<50％ E、左前降支和回旋支近端狭窄≥70％ 正确答案是：B 第7题主动脉瓣狭窄的晚期，可见 A、收缩压升高，脉压正常 B、收缩压和脉压均升高 C、脉压升高，收缩压正常 D、收缩压和脉压均下降 E、收缩压和舒张压均下降 正确答案是：D 神经内科考试题7 单项选择题 1. 下列腰穿脑脊液常规检查哪一项是属于错误的？（1.0） A、压力0.785-1.766kPa（80～180mmH o） B、蛋白质0.15-0.45g/L（15-45mg%） C、糖2.5-4.4mmol/L（50-75mg%） D、氯化物120-130mmol/L（700-750mg%） E、细胞数11～20×10/L（11～20/mm） 2. 女性，26岁，间歇性双颞部搏动性痛5年。每次头痛持续数小时至1天，伴恶心，呕吐。月经前后易发作。有家族史，神经系统检查无异常，最可能诊断是（1.0） A、典型偏头痛 B、普通型偏头痛 C、群集性头痛 D、紧张性头痛 E、神经官能症 3. 重症肌无力患者以泼尼松，吡啶斯的明治疗后，症状明显好转。患者时有腹痛，腹泻，无发热，大便常规（-）。此时最适宜的处理措施为：（1.0） A、停用泼尼松 B、停用吡啶斯的明 C、口服黄连素 D、口服阿托品 E、口服诺氟沙星（氟哌酸） 4. Wilson s病_____ 肝豆状核变性主要病变部位是：（1.0） A、大脑皮质、基底节、脑干、小脑 B、壳核 C、丘脑底核 D、脑干 E、豆状核 5. 某患者急起四肢瘫痪二周，检查：四肢肌力Ⅱ级，肌张力减退，各深反射减退，大小便能自控，无明显感觉障碍，伴肌压痛。腰穿脑脊液检查：白细胞数6×10/L，蛋白质0.9g/L，糖2.9mmol/L。氯化物125mmol/L。该患者最可能的诊断是（1.0） A、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 B、重症肌无力 C、急性硬脊膜外脓肿 D、脊髓灰质炎 E、周期性麻痹 6. 男性，74岁。半小时前在工作中突感左肢无力，伴头痛，有高血压史，查体：神志清，左侧面，舌瘫，左偏瘫，脑膜刺激征（-）。为帮助诊断，首选的辅助检查是（1.0） A、脑电图 B、脑血管造影 C、头颅CT D、脑脊液检查 E、脑超声波 7. 女性，60岁。突然出现剧烈头痛和呕吐8小时，头CT示脑正中裂及右大脑外侧裂，枕大池呈高密度影。正确诊断的是：（1.0） A、左侧颈内动脉闭塞 B、颈内动脉系统脑出血 C、小脑出血 D、桥脑出血 乳腺癌诊疗方案 乳腺癌中医称之为“乳岩”，其临床特点为乳房部肿块，质地坚硬，溃后凸如放莲或如菜花。据资料统计发病率占全身各种肿瘤的 7-10%,为女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫瘤。其发病与遗传因素有关，以绝经期前后的妇女（40-60岁之间）发病率最高，多因情志不畅，肝郁不舒，气滞血瘀；或冲任失调，经络阻塞；或脾虚失运，痰浊内生，痰瘀互阻所致，治宜疏肝解郁，调理冲任，化痰散络等。 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编<中国常见恶性肿瘤诊治规范>。 1、病史及体检 询问肿物发生时间、疼痛、及与月经关系，有无乳头溢液，有否作过治疗，既往乳房是否等大，乳头是否内陷，局部是否治检，及子宫或甲状腺功能性疾病，询问月经及婚育史，是否妊娠，哺乳期，家庭中恶性肿瘤病史，特别有否乳腺癌，体检中注意观察双侧乳房外形，有否静脉回张，乳头位置及分泌物，皮肤有否红、肿、结节及湿疹样变。记录肿块部位，大小，形状，质地，表面情况，活动度，与皮肤、 胸大肌、胸壁关系，积压乳头有否溢液，数量，性质，管口部位，注意腋窝及锁骨上淋巴结，绘图表示乳房肿块与腋窝肿大淋巴结。 2、病理、细胞学诊断 （1）脱落细胞学检查：早期管内癌有乳头溢液者，可将液体作涂片细胞学检查，乳头糜烂疑Paget病者可作刮片或印片检查。 （2）针吸细胞学检查：可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外，应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。 （3）活组织检查：包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于2周内作手术治疗. 3、其他辅助检查 1）、乳腺X线摄影：有干板照相和钼靶Ｘ线照相两种方法。 2）．B超检查。 3）．近红外线乳房扫描。 4）．CT：乳癌CT表现与钼靶X线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。 5）．疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。 乳腺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学检查和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断乳腺癌的金标准。 咳嗽基层诊疗指南（实践版）完整版 一、概述 在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会活动有负面影响，需要规范诊治。 按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。 根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。 慢性咳嗽在社区人群中患病率约10%，可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30~40岁年龄段最多，男女比例接近[1,2,3]。 二、病因学分析 （一）病因 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。 慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32.6%，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势[4,5,6]。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。 少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"[7]。 （二）病理生理机制 咳嗽反射弧中咳嗽感受器、传入神经以及咳嗽中枢的任一环节受到影响，都可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传入神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。 神经内科专科考试题库 Ⅰ单选题 1、脑出血急性期应绝对卧床休息（ B ） A、1-2周 B、3-4周 C、1周 D、4周以上 2、蛛网膜下腔出血病员，绝对卧床（ B ） A、出血停止后，仍应卧床3周保持情绪稳定，。 B、出血停止后，仍应卧床4-6周防止情绪激动注意心理护理。 C、出血停止后，仍应卧床1周，多加安慰，防止情绪激动。 D、出血停止后，仍应卧床 6 周以上，做好心理护理，防止情绪激动及躁动使病情加重。 3、颅高压患者呕吐时（ A ） A、应及时清除口腔内呕吐物并采取头侧位，注意呕吐的形式。 B、呕吐物的量、颜色、性质，取仰卧位。 C、及时清除分泌物后，头偏向一侧，，注意其呕吐的量、性质。 D、清除口腔内的呕吐，并采取仰卧位。 4、静滴甘露醇起脱水降颅压作用，一般250ml应在（ B ）滴完。 A、10-15分钟 B、20-30分钟 C、30-45分钟 D、60分钟 5、碘伏溶液的消毒浓度为（ A ） A、1：4 B、1：7 C、1:8 D、1：10 6、体温39度以上者可酌情给予头部冷敷或用（ A ）%酒精擦浴（温水亦可），或冰水灌肠。 A、25-35 B、55 C、75 D、95 7、病人体温在（ A ）℃以上，每日应测4次。 A、37.5 B、38 C、38.5 D、37 8、蛛网膜下腔出血最常见的病因是( C ) A、动静脉畸形 B、高血压动脉硬化 C、先天性动脉瘤 D、颅内肿瘤 9、正常瞳孔在一般光线下直径为( B )mm。 A、2-3 B、3-4 C、4-5 D、l-2 10、颅高压患者（收缩压<100mmHg者，昏迷及吞咽反射除外）应取（ B ） A、头高脚低位 B、抬高床头15-30℃ C、头高脚高位 D、去枕平卧位 11、脑出血急性期应禁食（ C ） A、3天 B、2天 C、24小时 D、4天 12、截瘫患者，使用热水袋或热敷时温度（ B ） A、不超过60℃ B、不超过50℃ C、100℃用双层布裹的热水袋 D、不超过70℃ 13、诊断癫痫的辅助检查，首选（ B ） A、CT B、脑电图 C、MR D、B超 14、病人体温恢复正常（ B ）天后，改为每日测1～2次。 带下病中医诊疗规范 概述 妇女阴道内有少量白色无臭的分泌物。润滑阴道，为生理性带下。若带下量过多，色，质味异常，或伴有腰酸，小腹疼痛者，为带下病。带下病的主要病因为湿邪盛。湿邪之来源有二：内虚多因脾虚失运湿浊内停，湿性重浊，下注乃至带下。或因肾气虚弱，时其闭藏，伤及奇经带脉失约，滑脱于下，而成带下病。外湿多因经期、产后不洁，或房事不节，或久坐湿地，久居湿室，乃到寒湿或湿邪毒热乘虚内侵，伤及任、带之经，而任脉不固，带脉失约，遂为带下。 西医诊断为阴道炎（滴虫性阴道炎，霉菌性阴道炎，老年性阴道炎），宫颈糜烂，盆腔炎等急、慢性炎症疾病及宫颈癌等，均可出现带下病的症状。 疾病诊断依据:西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2009年5月。 中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），上海科学出版社，1994年12月。 证候诊断依据 西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2009年5月。 中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），上海科学出版社，1994年12月。 一、诊疗要点 （一）、诊断依据 1、带下量多，色黄、白、赤、或黄白相兼。质清稀或粘稠。气味腥、臭、秽或秽浊。 2、伴腰部酸痛，小腹坠痛，下肢酸软，或阴户灼热，或骚痒等症状。 3、舌体多虚胖，舌苔为白腻或黄腻，脉象多见滑、濡。 （二）、辨证要点（根据中医妇科第七版教材及妇产科学第七版教材） 1、脾虚湿注 带下色白或淡黄，量多，如涕状，无臭味，绵绵不断，神疲乏力，肢体困倦，脘闷纳呆，或大便溏薄等，舌苔白腻或薄白，舌体嫩胖舌边有齿痕，脉象缓弱或濡。 2、肾阳虚衰 带下量多，色白，质清稀，无异味，淋漓不断，腰部冷痛，小腹冷胀或坠痛，小便频数而情长，夜间尤甚，舌苔根部白腻，舌质淡，脉象沉迟，双尺尤著。 3、肾阴虚 带下色黄或夹血丝，质稠，味腥，或无明显异味，多见于绝经期后，要点内干涩，或灼热痛，腰腿酸软，五心烦热，头晕耳鸣等症，舌苔少或薄黄，舌质红，脉象细数，左尺弱。 4、肝经郁热 带下赤白相兼，或呈黄绿色，质粘稠，气味腥秽，伴偏头痛，口苦、性情急躁，小腹疼痛等症，舌苔薄黄，舌边红，脉象弦数。 5、下焦湿热 带下量多，色黄，或黄红相兼，或夹血或呈黄绿色。质如米泔，或如脓状，小腹疼痛或坠痛，腰胯疼痛，阴部灼痛或痒痛，小便短赤，大便燥急性上呼吸道感染临床诊疗指南
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