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病历模板

病历模板
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高血压:

高血压经治疗复诊:规律服药,无诉明显不适,现继续取药治疗。

一般情况好,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛,未扪及包块,肠鸣音正常,无肢体活动受限。

糖尿病:

糖尿病经治疗复诊:规律服药,无多饮、多食、多尿等症状,现继续取药治疗。

一般情况好,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,四肢活动自如。

头晕查因:

缘于6天前无明显诱因出现头晕,改变体位时发作,曾到我院就诊,测血压160/100mmHg,予降压、改善循环等治疗后症状较前明显缓解,无恶心、呕吐,无心悸、胸闷、胸痛等症状,未曾治疗,遂来就诊。既往史:有“高血压”病史,不规律服药,血压控制140/90mmHg 左右,否认“颈椎病”病史,对“青霉素”过敏

一般情况好,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。四肢活动自如。

颈椎病:

患者于1天前出现头晕,无恶心、呕吐、视物旋转,无头痛、抽搐、发热等症状,未曾治疗,现遂来就诊。既往史:否认药物及食物过敏史,有“颈椎病”病史,否认“高血压”、“糖尿病”史。个人史:无特殊。家族史:无特殊。

一般情况好,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肠鸣音4 次/分,颈椎无畸形,无压痛,无活动受限。

复诊:

病史同前,经治疗后诉症状较前缓解,要求继续治疗。

上感:

患者于1天前无明显诱因出现发热、鼻塞,自行服药后症状未见缓解(具体不详),无咳嗽,无胸痛、呼吸困难等症状,遂来就诊,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。既往史:否认药物过敏史,否认禽类接触史。

一般情况好,全身未见皮疹,咽充血,双侧扁桃体II°肿大,表面未见脓性分泌物,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。

急性化脓性扁桃体炎:

患者于5天前无明显诱因出现咳嗽、流涕,有痰难咳出,曾到我院就诊,予服药后症状缓解(具体不详),无烦躁不安等症状,遂来就诊,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。既往史:否认药物过敏史,否认禽类接触史。

一般情况好,全身未见皮疹,咽充血(+++),双侧扁桃体I°肿大,表面可见脓性分泌物,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。

过敏鼻炎:

患者于10年前无明显诱因出现反复喷嚏、鼻塞,曾到卫生站就诊,予服药后症状缓解,无头晕、头痛、发热,无胸痛等症状,遂来就诊,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。既往史:否认药物过敏史。、

一般情况好,双侧鼻粘膜湿润、苍白,未见肿物,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肠鸣音4 次/分,余(-)。

肺部感染:

患者于5天前无明显诱因出现咳嗽、气促,咳较多黄色粘痰,自行服药后症状未见缓解(具体不详),无发热、盗汗,无胸痛、咯血等症状,遂来就诊,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。既往史:否认药物过敏史。

一般情况好,皮肤粘膜无发绀、苍白,咽充血,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音粗,双肺均可闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。

支气管哮喘:

患者于4年前出现反复气促,经治疗症状缓解,1天前开始再发,伴发热,自行服药后热退,无胸痛、发绀,无咯血等症状,未经治疗,现来就诊。既往史:否认药物及食物过敏史。

一般情况好,皮肤粘膜无发绀、苍白,咽充血,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音粗,可闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。

胃炎:

患者缘于3天前出现上腹胀痛,无头晕、黑便、反酸,无呕吐、腹泻,无胸痛、心悸等症状,未曾治疗,现要求治疗。既往史:有“慢性胃炎”病史,否认药物及食物过敏。个人史:无特殊。家族史:无特殊。

神清,自主体位,皮肤黏膜未见苍白,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肠鸣音4 次/分。

肠炎:

缘于1天前无明显诱因出现腹泻,排黄色水样便4次/天,每次量中,无发热,无呕吐等症状,未曾治疗,遂来就诊。既往史:否认药物过敏史。

神清,自主体位,皮肤粘膜未见明显脱水征,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肠鸣音6次/分。

便秘:

患者于4天前出现排便困难,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,无发热、抽搐等症状。既往史:否认药物及食物过敏史。个人史:无特殊。家族史:无特殊。

一般情况好,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肠鸣音4 次/分,余(-)。

关节炎:

于1天前无明显诱因出现左腕关节肿痛,无头痛、发热、活动受限等症状,未经治疗,现来就诊。既往史:否认药物及食物过敏史。个人史:无特殊。家族史:无特殊。

一般情况好,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肠鸣音4 次/分,左腕关节轻微肿胀、压痛,无活动受限。

腰肌劳损

1周前无明显诱因出现左侧腰痛,久坐后加重,无发热,无尿频、尿急、尿痛,无血尿,双下肢无不适,未曾治疗,遂来就诊。既往史:无外伤史,无“腰椎间盘突出症”史。

自主体位,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,腰椎生理弯曲存在,腰骶部无压痛,肋脊点、肋腰点无压痛,双肾区无叩痛,双下肢运动、感觉、血运正常,直腿抬高试验(-)。

外伤换药:

于2天前在我院行左拇指清创缝合术后,无发热等症状,要求换药。既往史:否认食物药物过敏史。

一般情况好,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。左拇指敷料干洁,可见一长约3cm 的纵行切口(已缝合4针),无红肿,未见渗液、流脓,未及波动感。

过敏性皮炎:

患者于1周前五明显诱因无明显诱因出现全身风团、瘙痒,无头晕、头痛、发热,无呼吸困难等症状,未曾治疗,遂来就诊,患病以来,精神、食欲可,大小便正常。既往史:否认食物、药物过敏史。末次月经:2015-6-3

一般情况好,全身可见散在斑疹,色红,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,四肢活动自如。

急性结膜炎

缘于1周前无明显诱因出现双眼不适,分泌物增多,视力较前减退,无畏光、头痛,无心悸、

胸闷,无恶心、呕吐等症状,未曾治疗,遂来就诊。既往史:否认药物过敏史,已绝经。

一般情况好,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双眼结膜充血,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。

泌尿系感染:

于2周前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,无发热、腰痛,无血尿,双下肢无不适,未曾治疗,遂来就诊。既往史:否认药物过敏史,末次月经:2015-5-16

一般情况好,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常,双肾区无压痛、叩痛,四肢活动自如。

急性腮腺炎

患者于1天前无明显诱因出现右耳下肿痛,曾到我院就诊,查血常规示:WBC 17.14*109/L,考虑诊断“急性右腮腺炎”,予治疗后症状缓解(具体不详),无头晕、头痛、发热等症状,遂来就诊,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。既往史:否认药物过敏史。

一般情况好,右耳下红肿,触痛,咽充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。

冠心病?

缘于1天前无明显诱因出现心悸,阵发性,持续约10min可自行缓解,无发热,无头晕,无胸痛,无恶心、呕吐、反射、嗳气,无大汗淋漓等症状,未曾治疗,遂来就诊。既往史:有“高血压”、“糖尿病”病史,自行停药1年余,平素血压130/70-80mmHg,药物过敏不详。

一般情况好,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双肺呼吸音清,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。四肢活动自如。

外院带药:

患者于“佛山市妇幼保健院”诊断为“不孕症”,外院带药,遵嘱予黄体酮60mg im QD*14D。

一般情况好,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肠鸣音正常。四肢活动自如。

合理饮食,适当运动,定期复查,不适随诊。

合理饮食,适当运动,规律服药,定期复查,不适随诊。

合理饮食,适当运动,定期体检。

mmol/L

优秀病历模板--痹证

入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主,行走困难,久立久行后疼痛加重,患者遂至当地门诊就诊,予口服中药治疗,腰痛有所缓解,左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重,患者间断于当地医院就诊,先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理,患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊,予查腰椎MR示:腰椎退行性病变:1、L3/4椎间盘膨出并突出(后正中型); 2、L4/5椎间盘膨出并突出(左后外侧型),椎管狭窄,双侧神经根受压,以左侧为著; 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗,遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见:神清,精神可,腰部疼痛伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重,休息可缓解,无夜间静息痛,无间歇性跛行,无恶寒发热,无胸闷心悸,无腹痛腹胀,纳眠可,二便调。 既往史 有蚕豆病史,大三阳病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史;否认结核等传染病史;否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物,食物过敏史。 其他情况(个人史、婚育史、家庭史等) 生长于本地,无外地久居史,无不良嗜好,已婚育,家人体健,否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚,精神可,对答合理,语言流利,查体合作,自动体位;全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大;头颅无异常,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,直接或间接光反射存在;鼻道耳道未见异常;咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,活动可,颈静脉未见怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,听诊未闻及血管杂音,吞咽活动存在;胸廓对称,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹壁静脉未见怒张,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存在,腹壁反射存在,双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗,苔薄白,脉弦。 专科情况 一般情况:腰部脊柱向左侧明显侧弯,腰部活动尚可;L3-5棘突压痛,无叩击痛;左下肢直腿抬高试验40度(+),加强试验(+),右下肢直腿抬高试验(-);双侧股神经牵拉试验(-),双侧跟臀试验(-),髋、膝活动可;左臀部肌肉明显萎缩。 感觉:双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力:双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射:左侧膝、跟腱反射未引出,右侧膝、跟腱反射正常;病理征未引出。 JOA:19分VAS:4分。

完整大病例模板

……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名: xx性别:男年龄:63岁婚姻: 已婚 职业: 退休出生地: xx 民族: 汉族入院日期: 2012年01月09日09时10分 病史xx: 本人记录时间: 2012年01月09日09时15分 可靠程度: 可靠发病季节: 小寒后3天 主诉: 反复多食、多饮、多尿6年余,右肩关节疼痛8天。

现病史: 患者入院前6年,无明显诱因感多食、多饮、多尿,体重减轻不明显,具体不详,无胸闷、胸痛、肩背部放射痛,无畏寒、发热、咯血,无潮热,盗汗,无反酸、嗳气、腹痛、腹胀,无黑朦、晕厥,无活动后心累,气促,无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高(具体不详),诊断为"2型糖尿病",在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗,坚持治疗,偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛,活动障碍,今为求进一步诊治,来我院就诊,故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来,精神欠佳,食欲可,大小便未见明显异常,近期体重无明显改变。 既往xx: 既往体健,46年前患者因外伤致左下肢截肢,有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史,否认"高血压"病史,否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史;无食物药物过敏史,无输血及血液制品史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统: 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统: 无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统: 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统:

优秀医生事迹材料(完整版)

优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇: 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心,我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来,我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨,以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想,认认真真学习,踏踏实实工作,兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任,以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神,忠实履行一名疾控人员的工作职责,在 平凡的岗位上作出了一定的成绩,在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年,我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来,我始终坚持政治理论的学习,以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导,以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想,认真落实科学发展观,不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨,严格要求自己,保持不骄不躁的工作作

风,忠实履行工作职责,并得到了服务对象的称。作为传防科副科长,我以身作则,吃苦在前,在科内起到网模范带头作用,尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来,我始终坚持把业务学习与工作实践相结合,在学习中提高自己的工作能力,在工作中实践所学的知识。利用业余时间,通过自身的不懈努力,获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历,并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员,我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识,来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索,我掌握了网络的一些基本知识,在领导的信任下,我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障,我总是随叫随到,不辞辛苦,尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题,及时与他们沟通,使他们进一步了解自己的病情,消除对疾病的担忧与惧怕,使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来,树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱,帮助他们解决生活中遇到的困难,赢得了他们的信任。在结核病防治工作中,我主动承担责任,发挥个人主观能动性,积极探索新的工作方法

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989

年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

2020年优秀病历范文内科病历范文

优秀病历范文内科病历范文 主诉:全身皮肤散在瘀点2天。 现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。

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住院病历 姓名:王金月 性别:女性 年龄:50岁 籍贯:江西吉安民族:汉族 婚姻:已婚职业:农民 住址:吉安市青原区河东乡 入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠 主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。 既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

完整病历范文

内科 完整住院病历范文

内科教研室 完整住院病历(一) 姓名:潘××职业:个体户 性别:男住址: 年龄:36岁病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 籍贯:广州入院日期:2007-9-3 民族:汉族记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。

现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。体重无明显变化。 既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:详见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。

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姓名:XXX 出生地: 性别:民族: 年龄:职业: 婚姻:住址: 联系电话:电子邮箱: 入院时间:记录时间: 病史陈述人:入院方式: (根据医院不同,对个人信息记录有所不同。) 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无明显气促及胸痛,否认“结核”病史。 循环系统:无胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿,否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统:无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,无便秘,无皮肤黄染、体重下降,无黄疸,不厌食油腻食物,否认“慢性肠胃炎”。 泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频、尿急、尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。

血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏、眼花、耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史,否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史,否认类风湿关节炎病史。 个人史:生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,无疫水、疫源接触史,有无烟酒等不良嗜好,无冶游史。 婚育史:X岁结婚,育有X男X女,子女及配偶身体健康。 月经史:,既往月经规律,量中等,无明显白带异常;绝经后无阴道异常流血流液。 家族史:家人均体健,无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 ℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,正常面容,查体合作。 皮肤黏膜:色泽潮红,弹性正常,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑无浮肿,双下肢无明显水肿,毛发分布正常,无疤痕、溃疡。 淋巴结:耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及器官

病历模板

首次病程记录 病史特点:患者张XX,女,53岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。 1、患者为中老年女性,53岁,病程长,起病缓。 2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效,即来我院。门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能,故收入我科。既 往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间,间断服用“氨氯地平片5mgqd”,血压控制尚可。 3、查体:T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP138/95mmH,g神 清查合,发育正常,自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘 连及融合,活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起,该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。外上象限可触及一约5×4×3cm肿块,无触痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿,无乳头溢液。 4、辅查:血常规WBC×7109/L,N70%,L30%。钼靶片及B超均提示 在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。 拟诊讨论: 初步诊断:1、左侧乳腺癌?

诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45-55岁); (2)左乳无痛性肿块进行性增大,口服“逍遥丸”等治疗无效;(3) 左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块,约5×4×3cm ,无压痛, 表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳,相应皮肤轻度 “橘皮样”改变,同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约 1.5×1×1cm 。(4)钼靶及B 超均提示左乳肿块恶变可能。 鉴别诊断:(1)乳房纤维腺瘤:常见于青年妇女,很少发生在绝经 后。肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变 化。与本患者体征不相符合。 (2)乳管内乳头状瘤:本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头 有血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。此患者无乳头溢液 史,不支持此诊断。 (3)乳腺囊性增生病:多见于25~40岁经期女性,经期前乳房 有胀痛。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织 无粘连。该患者情况都不支持。 (4)乳房结核:比较少见,早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病 理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。 2、高血压病1级低危 诊断依据:(1)既往有高血压病史5年,血压持续升高,舒张压最高 1 48 m m H , g 大 者为53岁女性,无其他危险因素及并发症。 鉴别诊断:继发性高血压病:继发性高血压病发病年龄较早,多见于

完整大病历

大病历模板 姓名:韩振炬住址:江西省上饶市德兴市 性别:男原籍:江西省上饶市德兴市 年龄:43岁工作单位:无 婚姻:已婚入院时间:2015-06-03 职业:农民病史采集时间:2015-06-03 15:30 民族:汉族记录时间:2015-06-03 16:00 过敏史:未发现病史陈述者:患者本人 主诉:左侧腰腹疼痛5小时。 现病史:缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛,程度中等,呈持续性胀痛,未向他处放射;伴尿频、尿急,伴血尿,尿中带血,呈淡褐色,量较少。无昏迷、意识障碍,无头晕、头痛,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无胸闷、心悸、端坐呼吸,无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步治疗就诊我院,门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。自本次发病以来,精神、食欲、睡眠尚可,大便如常,体力体重未见明显变化。 既往史:既往体键。否认高血压、糖尿病史、冠心病史。否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,否认药物、食物过敏史;无输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗,无结核病史。 循环系统:无胸闷、心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无头晕、头痛、晕厥,无少尿、下肢浮肿,无高血压病史。 消化系统:无腹痛、腹胀、腹泻,无吞咽困难,无恶心呕吐,无呕血,无反酸嗳气,无便血、便秘、里急后重,无皮肤黄染。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多,无血尿及乳糜尿,无腰痛,双下肢、眼睑、脸颊无浮肿,无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统:无头昏、乏力、晕厥,无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿,无反复鼻、牙龈出血,无胸骨压痛,肝脾无肿大。

(完整版)护士-完整病历-模板

病人入院评估表 科别床号住院号 一、一般资料 姓名性别年龄名族 职业籍贯婚姻状况文化程度 医疗费用支付方式家庭住址 入院时间:入院方式:步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断: 最后诊断: 入院原因(主诉+简要现病史): 既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈): 家族史: 过敏史:无有(药物食物其他) 二、生活状况及自理程度 1、饮食:基本膳食:普食软饭半流全流禁食特殊饮食 食欲:正常增加亢进下降厌食 近期体重变化:无增加下降 2、睡眠/休息型态:睡眠:正常入睡困难易醒多梦失眠其他 辅助睡眠:无药物其他方法 3、排泄型态:大便:正常异常造瘘小便:正常异常 4、饮酒嗜好:吸烟:无偶尔经常吸烟年支/天已戒年 饮酒:无偶尔经常饮酒年两/天已戒年 5、活动:自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕) 辅助工具:无轮椅拐杖假肢其他 三、体格检查:T ,P 次/分,R 次/分,BP mmHg,身高 cm,体重 kg

1、神经系统 意识状态:清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 定向力:准确障碍(自我时间地点人物) 语言表达:清楚含糊语言困难失语 2、皮肤黏膜 皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染其他 皮肤湿度:正常潮湿干燥多汗 完整性:正常皮疹出血点瘢痕压疮(ⅠⅡⅢ位/范围)其他 口腔黏膜:正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑 3、呼吸系统 呼吸方式:自主呼吸机械呼吸 节律:规则异常 呼吸困难:无轻度中度重度 咳痰:无有(色量粘稠度) 4、循环系统 心律:规则不齐 水肿:无有(部位/程度) 5、消化系统 胃肠道症状:恶心呕吐(颜色性质次数总量) 暖气反酸烧灼感腹痛(部位/性质)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)肠鸣音:次/分正常亢进减弱消失 引流管:无类型引流液(颜色性质量 ml) 造瘘口:无类型 6、生殖系统 月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经 其他: 7、认知/感受型态 疼痛:无有(部位/性质) 视力:正常异常听力:正常异常 触觉:正常异常嗅觉:正常异常 思维过程:正常注意力分散布记忆力下降思维混乱 四、心理社会方面 1、情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应 2、家庭关系:和睦冷淡紧张 3、遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他 4、住院顾虑:无经济问题自理能力其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况

协和病历模板

福建医科大学附属协和医院 入院记录 姓名:科室:病区床号:病案号: 姓名:住址: 性别:男工作单位:福州化工汽车 年龄:62岁入院日期:2014.09.09 婚姻:已婚病史采集日期:2014.09.09 民族:汉族病史陈述者:患者本人 出生地:福州病史可靠程度:可靠 职业:无过敏史:未发现 主诉:手抖、心慌10年,心悸、胸闷6年。 现病史:患者于10年前开始无明显诱因出现手抖、心慌,伴口渴、多汗、消瘦、食欲增加,失眠、烦躁。无头晕、耳鸣、视觉障碍。无发热、咳嗽、呼吸困难。无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘,黑便,黄疸。无腰痛、尿频、尿急、血尿。无下肢水肿、四肢感觉障碍。遂就诊于省人民医院,诊断为“原发性甲状腺功能亢进症”,给予“他巴唑”,“甲状腺素”等抗甲亢治疗。患者于10年间不规律口服上述药物治疗。6年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,无胸痛、心前区疼痛。无头晕,头痛。遂就诊于省人民医院,查心电图提示“心房颤动”,考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。6年来规律口服“心得安”(用量不详),症状缓解。近3个月以来无明显诱因体重下降8kg,失眠、烦躁加重,故入院进一步手术治疗。发病以来,患者体格消瘦,精神可,睡眠差,食欲增加,多尿,大便

正常。 既往史:患者平素健康情况一般。3年前开始出现多尿,就诊于当地医院,实验室检查示血糖升高(具体不详)。9个月前开始左肩阵发性疼痛,肩关节活动受限。否认传染病史,预防接种史不详。无药物及其他过敏史,无手术、外伤及输血史。 系统回顾 头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶哑史。 呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 循环系统:除现病史所述心悸外,无气促、发绀、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥史。 消化系统:除现病史所述食欲增加外,无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、黑便、黄疸史。 泌尿生殖系统:除既往史所述多尿外,无腰痛、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及溃烂史。 造血系统:无乏力、头晕、鼻出血、牙龈出血、皮下出血史。 内分泌与代谢系统:除现病史所述怕热、多汗、双手震颤、烦躁、体格消瘦外,无毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变史。 肌肉骨骼系统:除既往史所述右肩关节阵发性疼痛、活动受限外,无肢体麻木、痉挛、瘫痪史。 神经系统:除现病史所述失眠外,无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

医院病历评比活动方案

2012年省医院病历质量评比活动方案 为进一步加强我院区医疗基础质量管理和病历内涵建设,不断提高医务人员的基本理论、基本知识和基本技能水平。按照《2012年“医疗质量万里行”活动方案》要求,制定本方案。 一、指导思想 为深入开展医疗质量万里行和医院管理年等活动,规范医务人员病历书写行为,提高病历书写质量,加强病历内涵建设,保证医疗质量和医疗安全。 二、活动目标 通过开展病历质量评比工作,充分发挥优秀病历的示范作用,进一步规范病历书写行为,提高病历书写质量;强化医务人员“三基三严”,加强病历内涵建设;强化科室一级的病历质量管理监控,以评促改、以评促建、认真总结、持续改进,进一步加强我院区医疗基础质量管理。 三、活动主题 “提高病历质量,强化病历内涵” 四、组织管理

在院领导指导下,省医院南岗医教科和病案统计科负责病历质量评比活动的组织实施,组织专家开展病历评比工作。 五、活动步骤和方法 (一)自评阶段(2012年3月19日—31日)。各科室按照《病历书写基本规范》和本通知的有关要求,组织开展科室一级病历质量评比,评选并推荐1-2名医生代表科室参加病历质量评比活动(≥30张床位的科室派2名)。 (二)复评阶段(2012年4月初)。医教科随机抽取归档病历每位参赛选手各一份。要求:2012年1-3月终末病历;外科为手术病例;内科住院病程应当在10天以上。医教科组织各科室专家(主任或副主任)对参评病历进行现场复评,现场打分。去掉最高分和最低分后,取平均分排序。评审标准按照《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》。 (三)表彰阶段(2012年4-5月)。设一等奖内、外科各一名,建议奖励500元;二等奖内、外科各两名,建议奖励300元。举办颁奖表彰大会,由主管院长给优秀科室颁奖。医教科负责将复评评选出的优秀病历展览,组织全体医生学习。病历评比情况将在《医教通讯》中通报。 六、活动检查内容

中医完整病历模板

中医住院病历 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年,伴头昏,黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛,不暖气、泛酸,无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性,一般在饭后2~3小时发生,无放射性痛,偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按,得食则安。每次疼痛持续约15~20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后,自己每天在发病前一小时服药,可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力,下午一时感腹况且烧灼感,3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力,解黑色糊状大便约150g,20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便隐血试验+++,血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗,4日清晨又解柏油样糊状便一次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康,幼年时有无患过“麻疹”不详,否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官:牙4|曾因“龋病”经常疼痛,于10余年前拨除,余无特殊。 呼吸系统:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系统:1989年因大便表面有鲜血,诊断“肛裂”出血,已愈。无慢性腹泻史,无黄疸史。 血液系统:无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史,无腰豢、浮肿史。 神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

关于实行优秀病历评比的有关规定

关于实行优秀病历评比的有关规定 为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省中医病历书写规范(2011年版)》,进一步规范医务人员的病历书写行为,提高病历质量,保障医疗安全,根据我院“医疗安全月”活动安排,经研究决定,在全院开展优秀病历评选活动,并对评选出的个人予以表彰和奖励。现将有关事宜通知如下: 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导,深入贯彻落实全省卫生工作会议和深化医药卫生体制改革有关文件精神,坚持以人为本,规范医疗行为,提高病历内涵质量,保障患者合法权益,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标 通过开展优秀病历评选活动,充分发挥优秀病历的示范作用,进一步规范病历书写行为,强化医务人员“三基三严”训练,确保医疗安全,促进医患和谐。 三、组织领导 成立优秀病历评选活动领导小组,成员名单如下: 组长:陈建荣 副组长:明顺华季雁浩 成员:吴坚耿宝剑刘钧陆锦贵李虹瞿伟(女)姚祖仁成红兵施亚平成华周马英傅晓东严汉银殷爱滨吴峻领导小组下设办公室,办公室在医务科,吴坚兼任办公室主任。 四、参评范围 1、参评人员:在临床工作的各级执业医师。 2、参评病历:严格按照《江苏省中医病历书写基本规范(2011年版)》的要求书写,2011年2-3月的出院病历,只要有病房的科室都可参加优秀病历评比,住院至少一周以上,外科病历为手术后病历,应包含疑难病例讨论记录、术前病例讨论、抢救记录、会诊记录、转诊(转科)记录、特殊操作记录等。 五、评选办法 1、医务科组织相关人员成立优秀病历评审组,负责优秀病历评选,并按评分标准进行评审。 2、各科室采取“自我推荐、量化赋分、交叉测评、综合评价”的原则,依据2011年江苏省中医病历书写规范中医住院病历质量判定标准等相关规定,围绕医疗核心制度等落实情况对各科病历进行评比。 3、各科室每个治疗小组必须自我推荐住院病历一份,截止日期为2012年3月31日。

优秀病历质量评比活动方案

xxx病历质量评比活动方案 为进一步提高我院病历质量,我院拟于2016年11月份开始,在全院范围内开展病历质量评比活动,旨在培养和提高医务人员的临床思维能力,强化医务人员的质量、安全意识,提高病历整体书写水平。 一、活动主题 提高病案质量,保证医疗安全。 二、活动要求 医院各住院病区临床科室每科提供五份电子终末病历(要求分别由不同的医师提供,医师人数不够者可重复提供)。 三、上报时限 2016年9月19日—2016年9月30日。9月30日之前各科室将《病历质量评比活动上报表格》(见附件1)报医务处,如有特殊原因不能参加评比,需注明理由。 四、评比标准 本次病历评比标准为北京市病案质控中心《住院病案(终末)书写质量检查表》(见附件2)、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。 五、评比方案 整个评比过程分为四个阶段。 1.初评阶段(2016年9月19日至9月30日)。各科室主任组织对本科室病历进行初检,并填写《优秀病历推荐表》(附件3)。

2.复评阶段(2016年10月1日至10月31日)。由医院终末病案质控专家从优秀推荐病历中评选出20份优秀病历,其中内科、外科各10份,并写明获奖理由。 3.总结表彰阶段(2016年11月)。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 4.展览学习阶段(2017年12月)。将获奖病历及获奖理由制作成展板,在医院病案室展览学习。 六、奖励措施 奖励条款:本活动将评选出优秀病历20份,其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖3名、三等奖6名。分别奖励2000元、1500元和1000元。 联系人:xxx 电话:xxxxxxxxx 医务处 二〇一六年九月七日

完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网作者:孤澍点击:1194次 入院记录医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘 入院记录 医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。 体格检查一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。 检验红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。 最后诊断(2010-6-7)初步诊断 1.药物疹,利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起 2.足癣,混合型2.足癣,混合型 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 4.间质性肺炎,右上4.浸润型肺结核,右上 5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症

医疗个人先进事迹范文

医疗个人先进事迹范文 自1991年皮防所整体搬迁进县城后,他不顾家人和朋友的反对,带着家属和小孩,毅然的坚守在横市镇和麻双乡交界处的偏僻的一个小山村-康复村,一干又是20多年。 作为现在康复村的唯一的医生,**也是“全能医生”。**不知花了多少心血和精力坚持为那些留有残疾的患者进行康复治疗。每天都能看见**熟练的解开沾满脓血的绷带,一阵恶臭扑鼻而来。他一边安慰病人,一边细心地清洗溃烂的伤口、换药......为麻风残老病人一一进行保健康复指导和治疗。 除了要对麻风病患者的麻风残疾进行康复治疗,**还担负着对全村人普通疾病的防治,村民无论得了什么病,也总是爱叫董医生过来。在2000年集中居住之前,康复村的病人分布在七八个山头,住户分散,哪条山路要走多少步,他早就已经弄得清清楚楚,提着个药箱,爬山、看病、打针、发药。**就这样度过了一天又一天。 如今,**不仅仅是村里唯一的留守医生,还是康复村这个大家庭的一家之长,管理着村里的大小事务。在生活上,**无微不至的照顾着村民。为让村外病人能安心养病、老有所养,他曾经想方设法的为一纯女户患者的女儿介绍对象,使该患者的女儿最终结婚生子并过着幸福的生活。为确保村里已经没有生活自理能力的人有生活保障,他安排村里食堂

统一蒸饭和烧开水,解决患者的温饱问题。为了村民能够更好享受到如今新时代各项惠民便民政策,他不知跑了多少次当地政府和派出所,为村里的老人办好户口、新农合、低保,解决老人们生活上的后顾之忧。当有病人需要送往综合医院检查和治疗时,他总是亲自陪同送往。遇到害怕或歧视麻风病人的现象,他总是耐心的做思想工作,消除世俗对麻风病患者的偏见。曾经有个病人足底溃疡,突发性大出血,为了能及时治疗挽救患者生命,他及时联系综合医院,安排进行截肢手术。与此同时与残联和慈善机构联系,为患者免费给装假肢。 二十九年来,**走了多少路,磨破了多少鞋,他不记得了。但时间和岁月,却见证他众多的感人故事。 **29年如一日,一直兢兢业业,以麻风防治工作为己任,做了大量的工作。他的奉献精神,得到社会及主管部门的肯定。他于1999年被赣州市“双增双节”劳动竞赛委员会评为“明星职工,1998年、2015年被市卫生局评为“优秀共-产-党员”, 2002年被评为“卫生系统十佳预防保健工作者”,2004年被市卫生局评为“十佳医务工作者”称号。而面对荣誉,他总是说:“我只是做了一个医务工作者应该做的事情。” 医疗个人先进事迹范文 [篇2] **同志,毕业于**,**学历,**医院神经外科主治医师,

最全完整病历模板(供实习生参考)——2018.12.15修改版

完整病历(模板) 姓名:XXX 出生地: 性别:民族: 年龄:职业: 婚姻:住址: 联系电话:电子邮箱: 入院时间:记录时间: 病史陈述人:入院方式: (根据医院不同,对个人信息记录有所不同。) 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无明显气促及胸痛,否认“结核”病史。 循环系统:无胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿,否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统:无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,无便秘,无皮肤黄染、体重下降,无黄疸,不厌食油腻食物,否认“慢性肠胃炎”。 泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频、尿急、尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。 血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏、眼花、耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史,否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史,否认类风湿关节炎病史。 个人史:生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,无疫水、疫源接触史,有无烟酒等不良嗜好,无冶游史。 婚育史:X岁结婚,育有X男X女,子女及配偶身体健康。 月经史:,既往月经规律,量中等,无明显白带异常;绝经后无阴道异常流血流液。 家族史:家人均体健,无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,正常面容,查体合作。 皮肤黏膜:色泽潮红,弹性正常,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑无浮肿,双下肢无明显水肿,毛发分布正常,无疤痕、溃疡。 淋巴结:耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。

骨科门诊病历模板(优质参考)

颈椎病 主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体: 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张,左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱,骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进,Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常,髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉:左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体: 胸椎棘突压痛、叩击痛, 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征: 腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失

Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉:左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征:跛行,左右双髋部压痛,左右双髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性,Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉:跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体: 外旋八字步态,跑步时“跳步征”阳性 站立位,双下肢不能完全靠拢,“尖臀征”阳性 坐位时,双膝分开,不能靠拢 下蹲时,“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时,髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉:左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体:左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性,膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病

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