《中国公民出入境证件申请表》

中国公民出入境证件申请表

（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）：

姓名 拼音姓 拼音名

身份证号码

正面免冠半身 彩色照片 大小：40X30mm

性别 民族

出生 日期

出生地

户口 所在地 本人 联系电话

紧急情况联系人及电话

□ 普通 护照 □首次申领 □补、换发 □失效重新申领 □加注

加注内容

□曾用名加注 （曾用名： ） □姓名加注 （姓 名： ）

□曾持照加注 （曾持护照号码： ）

□ 往来 港澳

通行 证和 签注 □通行证和签注 □仅申请签注 □仅申请通行证

□团队旅游

□个人旅游 □商务

□探亲

□其他

□逗留

往来

香港

签注

□3个月一次□3个月二次

□1年一次

□1年二次

□3个月一次□3个月二次□1年一次 □1年二次 □3个月一次 □3个月多次 □1年多次 □3个月一次

□3个月多次 □1年多次

□3个月一次

□3个月二次

□1年一次

□1年二次 多次有效

往来

澳门

签注

□3个月一次

□3个月二次

□1年一次

□1年二次 □3个月一次□3个月二次□1年一次 □1年二次

□3个月一次 □3个月多次 □1年多次 □3个月一次

□3个月多次 □1年多次

□3个月一次

□3个月二次

□1年一次

□1年二次

多次有效

仅探亲类 签注填写

港澳亲属姓名_____________________，性别______，港澳身份证号码__________________________，与申请人关系_______________。 □ 往来 台湾 通行 证和 签注

□通行证和签注 □仅申请签注 □仅申请通行证 □加注

申请事由

□团队旅游（□3个月一次 □多次有效） □探亲（□6个月一次 □多次有效） □经贸交流（□6个月一次 □多次有效） □应邀（□6个月一次 □多次有效） □个人旅游 □定居 □居留 □就学 □乘务 □其他

取证

方式

□前往公安机关出入境管理部门领取 □邮寄送达 邮寄

地址

邮编 收件人

联系电话

护照条码 港澳证件条码 赴台证件条码

监护

人意见或委托他人办证

本人系申请人的_______________，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代为办理出入境证件。

□监护人 / □被委托人签名：年月日

申请人声明本人谨此声明：

此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。

申请人签名：

年月日

电子往来港澳通行证持证人免登记使用港澳地区自助查验通道声明本人谨此声明：

持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治安警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。

□持证人 / □监护人签名：年月日

??????以下栏目由公安机关出入境管理部门填写??????

指纹采集情况

采集指位

右手：□拇指□食指□中指□环指□小指

左手：□拇指□食指□中指□环指□小指

采集人签名：年月日复核人签名：年月日无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹□指纹缺失、损坏□其他

受理

意见

受理人签名：

年月日普通护照：□同意□不同意往来港澳通行证和签注：□同意□不同意往来台湾通行证和签注：□同意□不同意

审核人签名或签章：

年月日

审批签发意见普通护照：□同意□不同意

往来港澳通行证和签注：□同意□不同意

往来台湾通行证和签注：□同意□不同意

审批人签名或签章:

年月日

公安部出入境管理局监制（监督电话010-********）