2014版《病历书写基本规范详解》

2014版《病历书写基本规范详解》卫计委医政局编写 2014年3月科学出版社出版 16K 定价：60元

为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。

《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。

病历书写基本规范

病历书写基本规范详解

第一章概论

第一节病历和病案的概念及历史

第二节病历的作用与意义

第三节病历的分类及组成

第四节病历书写的原则及基本要求

第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进

第二章门(急)诊病历书写要求与示例

第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求

第二节初诊病历书写要求与示例

第三节复诊病历书写要求与示例

第四节急诊病历书写要求与示例

第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例

第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例

第三章住院病历书写要求

第一节住院病历书写内容及注意事项

第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式

第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出院记录书写要求及格式

第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式

第四章专科入院记录书写要求与示例

第一节呼吸科人院记录及示例

第二节心内科人院记录及示例

第三节消化科人院记录及示例

第四节内分泌科人院记录及示例

第五节肾脏病科人院记录及示例

笫六节神经内科人院记录及示例

第七节血液科人院记录及示例

第八节精神科人院记录及示例

第九节传染病科人院记录及示例

第十节结核病科人院记录及示例

第十一节风湿免疫科人院记录及示例

第十二节老年病科入院记录及示例

第十三节肿瘤科人院记录及示例

第十四节皮肤科人院记录及示例

第十五节儿科人院记录及示例

第十六节中医科?院记录及示例

第十七节心理科病历

第十八节普通外科人院记录及示例

第十九节胸外科人院记录及示例

第二十节泌尿外科人院记录及示例

第二十一节骨科人院记录及示例

第二十二节神经外科人院记录及示例

第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例

第二十五节烧伤外科人院记录及示例

第二十六节肛肠外科人院记录及示例

第二十七节肾移植科人院记录及示例

第二十八节微创外科人院记录及示例

第二十九节整形外科人院记录及示例

第三十节美容外科人院记录及示例

第三十一节妇科人院记录及示例

第三十二节产科人院记录及示例

第三十三节眼科人院记录及示例

第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例

第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例

第五章病程记录书写要求及示例

第一节首次病程记录书写要求及示例

第二节日常病程记录书写要求及示例

第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交(接)班记录书写要求及示例

第六节转出(人)科记录书写要求及示例

第七节阶段小结书写要求及示例

第八节抢救记录书写要求及示例

第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例

第十节会诊记录书写要求及示例

第六章手术科室相关记录

第一节术前小结书写要求

第二节术前讨论记录书写要求

第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式

第四节麻醉记录书写要求

第五节手术记录书写要求

第六节手术安全核查记录书写要求及格式

第七节手术清点记录书写要求及格式

第八节术后首次病程记录书写要求及示例

第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式

第七章其他记录书写要求与示例

第一节病危通知单的书写要求及格式

第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式

第四节死亡记录的书写要求及格式

第五节死亡通知单的书写要求及格式

第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式

第七节死亡病例讨论的书写要求及格式

第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式

第九节死亡报告的书写要求及格式

第十节诊断证明书的书写要求及格式

第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例第十二节欠费通知书书写示例

第八章病历首页的书写要求及格式

第九章知情同意书书写要求

第一节概述

第二节知情同意权?行主体及方式

第三节知情同意书书写形式和内容

第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例

第十章医嘱

第一节概述

第二节长期医嘱的书写要求及格式

第三节临时医嘱的书写要求及格式

第十一章护理文书

第一节护理文书概述

第二节护理文书书写内容及要求

第十二章辅助检查申请单和报告单

第一节辅助检查申请单书写要求

第二节辅助检查报告单书写要求

第三节辅助检查申请单和报告单示例

检验报告单示例

X线检查申请单示例

X线检查报告单示例

超声波检查申请单示例

超声波检查报告单示例一

超声波检查报告单示例二

电子胃镜检查报告单示例

CT检查申请单示例(第一联)

CT检查申请单示例(第二联)

CT检查报告单示例

MRI检查申请单示例(第一联)

MRI检查申请单示例(第二联)

MRI检查报告单示例

病理组织送验单示例

病理检验报告单示例

第十三章医疗预防保健文书书写

第一节职工医疗保健病历

第二节职工医疗保健处方

第三节定期健康查体

第四节计划免疫

第五节疫情报告及管理

第十四章病历排列与整理

第一节病历排列顺序

第二节病案管理

第十五章医疗事故(纠纷)鉴定意见书的书写

第十六章病历档案管理

第一节病案现代化管理技术

第二节国际疾病分类(ICD)

第三节病案编号与分类

第四节医院随访工作

第五节电子病历(EMR)在临床上的应用

第六节病历复印及复制

第七节病历借阅

第八节病历封存

第九节疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)的临床应用第十七章处方

第一节处方的重要性

第二节处方的类型

第三节处方的格式与项目

第四节处方的书写

第五节处方的评价

第六节处方的管理

第十八章病历质量考评方法及标准

第一节病历书写质量考评方法

第二节门(急)诊病历质量考评标准

第三节住院病历质量考评标准

联系电话：186******** 131******** 传真：010—65941061

联系人：刘洋