住院患者自理能力评估表

住院患者自理能力评估表

病区：姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：项目评估内容分值

评估时间及得分

洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 5 在冼澡过程中需他人帮助。0

修饰可自己独立完成。 5 需他人帮助。0

进食可独立进食10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。0

穿衣可独立完成。10 需部分帮助。 5 需极大帮助或完全依赖他人。0

如厕可独立完成。10 需部分帮助。 5 需极大帮助或完全依赖他人。0

控制大便可控制大便。10 偶尔失控，或需要他人提示。 5 完全失控。0

控制小便可控制小便。10 偶尔失控，或需要他人提示。 5 完全失控，或留置导尿管。0

上下楼梯可独立上下楼梯。10 需部分帮助。 5 需极大帮助或完全依赖他人。0

床椅转移可独立完成。15 需部分帮助。10 需极大帮助。 5 完全依赖他人0

平地行走可独立在平地上行走45m。15 需部分帮助。10 需极大帮助。 5 完全依赖他人。0

评估总分

护士签名

1、说明：评分根据Barthel指数评定量表

进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班；②患者自理能力发生变化时。

3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。

第页护士长签名：

入院病人病情评估表及再评估表

住院患者病情评估表

住院患者病情再评估表

的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。

患者自理能力评估量表

共青新市医院 患者自理能力评估量表（Barthel ） 科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号： 入院时间： _________________ 出院/转科时间： _______________________ 转出科室：____________

备注：1、评估贯穿患者入院及住院期间。 2、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。 3、符合特级护理的患者入院时可不评估，后随其病情变化进行动态评估。 附： Barthel 指数评定细则： 1、进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗咀嚼、吞 / 碟的把持、咽等过程。 l0 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5 分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡： 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成； 0 分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿 /脱衣服、系扣子、拉拉链、穿 / 脱鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成； 5 分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0 分：需极大帮助 或完全依赖他人。 5、大便控制： 10 分：可控制大便； 5 分：偶尔失控； 0 分：完全失控。 6、小便控制： 10 分：可控制小便； 5 分：偶尔失控； 0 分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10 分：可独立完成； 5 分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移： 15 分：可独立完成； 10 分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5 分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍

常用患者病情评估评分表格模板

急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 变量 脉搏 收缩压 （ 呼吸 频率 年龄 SpO2 RAPS ? ? ? ? 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点

评分<5分，大多数不需住院治疗； 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。

自理能力评估表

护理分级 1.范围： 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。 2.术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 2.2 自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。 2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 2.4 Barthel指数barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。 3.护理分级 3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 3.2分级方法 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。 3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 3.3分级依据 3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理： a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。 b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理： a)病情趋向稳定的重症患者； b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； d）自理能力重度依赖的患者。 3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理： a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。 C）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

患者入院评估表

医院科病人入院护理评估表 姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院 原因(主诉和简要史)______________________________________________ T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg 既往史: 过敏史:无/有(药物_______食物________其他________) 家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________ 其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 语言表达：清楚含糊语言困难失语 皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他 皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗 皮肤弹性：好/中/ 差水肿：轻/中/重 皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕 压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度 口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑 心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰 营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙 饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便 睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒 活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床:(自行翻身:是否) 自理:全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳(原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪 嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年 饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年,其他 视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧） 月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经 疼痛：部位性质持续时间 宗教信仰： 认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难

住院患者入院护理评估单 及 格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

病人病情评估表

病人病情评估表文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

住院病人病情评估表 科室床号住院号

中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体

质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）

16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和 剪切力 总 分 标准完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分 序号项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者

住院患者病情评估制度完整版

住院患者病情评估制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

入院患者护理评估表

横山县人民医院 入院患者护理评估表 科室姓名床号住院号 性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯： 文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他 联系人：与患者关系：联系电话： 入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他 入院陪送：□家人□朋友□其他： 入院诊断：入院时间：年月日时分 入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所 □洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度 □作息时间□贵重物品保管制度 过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他： 既往史：□有□无输血史：□有□无血型型 生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否 饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食： 睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助 大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他 小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖 四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫 意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍 皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位： 带管情况：□无□有 沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达 资料来源：□病人□家属□其他 护士签名时间

表 1 自理能力分级 A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 ) 表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表 A . 2 Barthel 指数评定细则 A . 2 . 1 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10 分：可独立进食。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A . 2 . 2 洗澡 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 A . 2 . 3 修饰 包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0 分：需他人帮助。 A . 2 . 4 穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成。

住院患者评估表 (1)

心身科住院患者评估表 一般资料：科室：床号：姓名：年龄：性别：ID号：主管医生：患者主诉：主要诊断：第二诊断： 日期时 间 护理 级别 主要病情主要辅助检查治疗护理问题/措施病情 变化责 任 护 士临床表现 （专科症 状） 饮食睡 眠 排泄活 动 心理 状态 检查项目阳性结果主要用药护理 问题 跌倒 坠床 压疮护理自理 能力 观察要 点 尿便评估措施 专科症状饮食睡眠心理 状态 检查 项目 主要用药护理问题自理 能力 皮肤评估观察 要点 a.情绪低落、兴趣缺乏 b.心急心烦、心慌，坐立不安 c.疲乏无力、躯体不适 d.少言、少语、反应迟钝 e.记忆力减退 f.自责、自罪、悲观消极、自杀未遂 g.情绪不稳、情感高涨、兴奋话多 h.言行异常 i.孤僻、懒散、被动 j.幻觉、妄想 k.凭空闻语、敏感多疑、不安全感 l.自言、自语、自笑 m.反复洗涤、检查、询问、联想、计数 n.行为冲动、易激惹、敌对 o.其它a.普食 b.半流食 c.全流食 d.低盐低 脂饮食 糖e.尿病 饮食 f.禁食水 g.鼻饲 a.好 b. 较好 c. 差①失 眠②易 醒③入 睡困难 ④憋气 ⑤多梦 ⑥其它 a.焦虑 b.恐惧 c.忧郁 d.悲观 e.紧张 f.烦躁 g.兴奋 h.痴呆 i.其它 a脑电 b.睡眠 c.B超 d.CT e心电 图 f.磁共 振 g.胸片 h.肝肾 功 i电解质 a.奥氮平 b.利培酮 c.思瑞康 d.氯氮平 e.氨磺必利 f.帕利 哌酮缓释g.阿立哌唑口崩 片h.德巴金i.赛乐特j.百忧 解k.怡诺思l.盐酸舍曲林 片m.米氮平n.黛力新o.兰 释p.碳酸锂q.劳拉r.安坦s. 心得安t.酒石酸美托洛尔 u.氯硝西泮v.阿普唑仑w. 盐酸度洛西汀肠溶胶囊x. 盐酸氯丙嗪片y.拉莫三嗪 z.盐酸多奈哌齐 a.有对他人施暴的危险 b.有自伤 （自杀）的危险c.不依从行为d. 营养失调e.睡眠形态紊乱f.感知 觉紊乱g.应对无效h.社交障碍i. 便秘j.沐浴/卫生/穿着自理缺陷k. 有受外伤的危险l.自我认同紊乱 m.焦虑n.有受伤害的危险o.舒适 度减弱p.皮肤完整性受损q.进食 自理缺陷r.恐惧s.个人恢复能力 障碍t.突发性意识障碍u.体像紊 乱v.知识缺乏w.父母角色冲突x. 思维形态紊乱y.语言沟通障碍 a.重度 依赖≤ 40分b. 中度依 赖41-- 60分c. 轻度依 赖61-- 99分d. 无需依 赖100 分 a.正常 b.压红 c.红肿 d.水泡 e.溃疡 深度 面积 措施 a翻身 b气垫 c软枕 d按摩 e敷药 a防自杀 b.防外逃 C .防冲动伤 人 d.防毁物 e.防跌倒/坠床 f.防意外 g.禁外出 h.监督服药 i生命体征 j.意识

患者入院评估表内科

内科护理大病历 姓名邢廷歌学号35分数 性别者入院评估表（一） 科别心内科床号 1 姓名张某住院号104239性别：男年龄：70 民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√ 入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管） 入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情） 患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于收入院。 实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L 特殊检查：心电显示V1～V5 ST段成弓背样向上抬高 既往史：高血压时间10年治愈未愈好转√ 过敏史：无√有（药物名称食物名称其他） 护理检查：T36℃P 80次/分R19次/分BP16/8KPa 体重74㎏ 1.饮食型态 基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感 膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白 治疗饮食（）低渣无渣√ 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他

休息后体力是否容易恢复：是√否（原因） 3.排泄型态 排便：次数1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘 排尿：次数3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理 4.健康感知/健康管理型态 吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日） 饮酒：无√偶尔饮酗酒其他 5.活动/运动型态 自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便） 活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限 活动耐力：正常容易疲劳√其他 6.神经系统 意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失） 语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他 7.皮肤黏膜 颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热 干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张 完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他 8.循环系统 心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高 9.消化系统

病人入院评估表

病人入院评估表 科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645 一、一般资料 姓名黄柏添性别男年龄73民族汉 职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学 医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房 入院时间：2012-8-27入院方式：平车 入院诊断：右侧腹股沟疝 入院原因（主诉+简要现病史）： 主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天 现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显， 用手辅助回纳。 既往病史： 有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。 家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。 过敏史：无 二、生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常辅助睡眠：无 3.排泄型态 大便：正常小便：正常 4.烟酒嗜好

吸烟：无饮酒：无 5.活动 自理：全部辅助工具：无 三、体格检查 T36.2℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg 身高170cm体重卧床 1.神经系统 意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚 2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常 3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无 4.循环系统 心律：规则水肿：无 5.消化系统 胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4次/分 引流管：无造瘘口：无 6.认知/感受型态 疼痛：无视力：正常听力：正常 触觉：正常嗅觉：正常思维：正常 四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦 3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女 4.住院顾虑：无

住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

病人病情评估表

住院病人病情评估表 科室床号住院号

中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能

出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加 重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检 查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号住院号 职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断 二、护理评估 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语 视力：□正常□异常听力：□正常□异常 口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有 皮肤：□完好□异常 压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分 排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管 □造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛 大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它 心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖 生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是 饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 ) 睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它 过敏史：□无□有：药物食物其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教 宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导 其它：

护士签名： 日期： ◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”） 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden ≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。 10～24分：轻度危险，每周评估一次； 25～44分：中度危险，每周评估两次； ≥45分：高度危险，每天评估一次 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切 力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好

常用患者病情评估评分表

常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ>Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 ﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件) EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗； 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。 评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。 SAPSⅡ简化急性生理评分（软件） 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

住院患者入院护理评估表

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 阳谷县人民医院 住院患者入院护理评估表 科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄民族职业 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院 付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休患者家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估主诉： 体格检查：T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg 、体重Kg 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他： 意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他： 个人特殊嗜好：□无□有： 既往史：□高血压□冠心病□糖尿病□其他： 家族遗传及传染病：□无□有： 过敏药物或食物：□未发现□有： 手术外伤史：□无□有： 皮肤情况：□正常□异常： 管道情况：□无□有： 大小便情况：□正常□异常： 认知：对自身疾病：□认识□了解□否认□知识缺乏 情绪：□兴奋□易激动□悲哀□焦虑□孤独□恐惧 安全评估压疮：□无Braden压疮危险因素评分总分： □有部位、面积及分期： 跌倒/坠床危险因素评分总分： 各类导管风险评估总分： 疼痛：部位性质持续时间

患者须知□病房环境□物品摆放□陪护椅使用□多功能床使用□呼叫器□开水间□卫生间□医护办公室□科主任□护士长□主治医师□责任护士 □安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍 收集资料时间：提供资料者：评估护士签名： 各类危险因素评估表 Braden压疮危险因素评分（总分） 感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦力/剪切力 ○1完全受限○2极度受限○3轻度受限○4没有改变○1一直潮湿 ○2潮湿 ○3偶尔潮湿 ○4很少潮湿 ○1卧床 ○2轮椅 ○3偶尔行走 ○4经常行走 ○1完全不能移动 ○2重度受限 ○3轻度受限 ○4没有改变 ○1非常差 ○2可能不足 ○3充足 ○4营养摄入极佳 ○1已存在问题 ○2潜在问题 ○3没有明显问 题 评分：评分：评分：评分：评分：评分： 评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 跌倒/坠床评分（总分） 分值内容分值内容分值内容 2 □意识模糊 2 □站立不稳 2 □近3个月内有3次或以上跌倒/坠床 史 2 □镇静时间 2 □诊断为体位性低血压 2 □近期有意识丧失、癫痫史 1 □视物模糊 1 □体能虚弱 1 □年龄>70岁或年龄<9岁 1 □吸毒或酗酒 1 □使用抗高血压药物 1 □孕妇 分值≥4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施 导管滑脱风险评估表（总分） 导管类意识其他