快速康复外科解说.

各位专家，各位老师，大家好今天我在这里为大家汇报的题目是“快速康复外科”

这些年，随着微创外科、麻醉技术、循证医学、精准护理的飞速发展，如何让患者术后并发症更少、住院日更短、患者舒适度更高，医疗费用更少，Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）即快速康复外科应运而生！并且被熟知应用，下面让我们从ERAS理念的起源、含义及术后如何实施ERAS一起走进快速康复外科。

快速康复外科概念于1997年由丹麦的H Kehlet（发音klet）教授在《多模式方法控制术后病生和康复》一文中首次提出了ERAS 概念，而我国则是于2004年在南京军区总医院的黎介寿院士等率领下引入此概念，并广泛在胃肠外科、骨科、泌尿外科、普外科等临床科室进行了实践，结果取得了显著的成效。

快速康复外科是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，它代表的是一种理念，而该理念的核心原则是减少创伤和应激。它是多学科协作下产生的最佳结果,是将外科、麻醉和护理等学科的最新研究成果完美融合的一种集成创新理念,是一种优化的临床路径。丹麦比斯佩贝尔医院对骨科535例因髋部骨折入院患者患者应用ERAS做了研究（J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.）。结果表明髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%），患者住院时间（LOS）显

著缩短，从15.8天缩短到9.7天！(P<0.001)，参与研究患者12月内死亡率比较发现，行ERAS可降低减患者死亡率。丹麦维尼欧医院对骨科患者应用ERAS做研究，也获得了类似的结果。实践证明，快速康复外科理念的应用，能给医疗行业带来巨大的效益，它的应用不仅可以减少术后并发症的发生，显著缩短住院时间，而且可以明显降低死亡率和再入院风险。

既然ERAS能给我们和患者带来这么大的好处，那么，我们该怎样去践行呢？大体上，可以分为术前、术中、术后三方面去实施，长期护理工作对术后护理有着浓厚的兴趣，今天我主要从术后这一方面入手对ERAS进行介绍。

一、限制静脉补液量

在医务人员传统的观念里，都认为术后维持患者的静脉输液量是最基本的治疗方法之一，因为通过静脉输液，不仅可以补充血容量，维持胶体渗透压，而且还可以保障组织灌注氧合功能，维持水、电解质、酸碱平衡等，正是这样的长久以此下去，绝大多数患者术后都依赖静脉补液，而忽视了其他康复治疗的重要性。

但是，在ERAS的新观念里提出，虽然在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能。但对于大部分患者而言，在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。如

患者无法经口进食足够的流质饮食或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L 方案对绝大多数患者而言都是足够的。针对于输液种类，应首选平衡的静脉补液，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓等问题。

二、术后镇痛

术后镇痛一直是我们最关注的话题，因为疼痛控制不足危害严重，可以导致恢复缓慢，致死、致残，导致慢性病，降低镇痛满意度等。而有研究表明，80%患者术后经历中—重度疼痛，且术后24h内疼痛最为明显，所以术后镇痛刻不容缓。

ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议有以下几点：1、术后如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDs处方治疗。（NSAIDs即非甾体抗炎药，它主要是通过抑制前列腺素的合成而发挥着镇痛、解热、消炎、防止肿瘤的作用。正是因为非甾体类抗炎药有着对慢性钝痛效果良好，不易产生耐受性和成瘾性的优点，所以美国、欧洲各指南推荐以NSAIDs为基础用药，应用于术后镇痛，且越早越好！但值得注意的是NSAIDs用药应贯穿于整个围手术期，包括术前、术中和术后。）2、阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。3、应用阿片

类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。

三、早期进食

传统认为术后应去枕平卧6小时，等待麻醉清醒且术后6小时内禁食禁饮。而ERAS提出患者麻醉清醒，无恶心、呕吐等不适时，应及早进食，且遵循从小剂量开始，少量多餐的原则，只有这样才能快速刺激肠道蠕动，促进肠功能的恢复，提供机体所需营养素，促进伤口愈合，提高机体抵抗力，减少术后并发症，缩短术后住院时间。

四、早期活动

通常情况下，绝大部分术后患者因为术后疼痛、害怕出现并发症等原因都不愿过早下床活动，可是他们并不知道长期卧床可能带来的危害会更大，大量文献已证实长期卧床可导致胰岛素抵抗↑、肌肉萎缩↑、肌肉强度↓、肺功能↓、组织氧合↓、血栓栓塞↑。所以作为护士，我们应该让患者了解长期卧床的危害，鼓励并支持患者早期下床活动，而实现这一点的前提则是有效控制疼痛。

ERAS针对患者术后早期活动提出了这样一个推荐方案:给患者独立的环境，手术后当天下床活动2小时，之后每天下床活动6小时。如果病情不允许，也应早期在床上进行活动或锻炼。早期下床活动会给患者带来诸多的益处，有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进切口愈

合，预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复，减少尿储留的发生。

五、术后营养支持

ERAS术后营养支持方案：1、鼓励患者术后开始经口进食。2、经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。3、推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。

六、控制术后恶心呕吐

影起患者术后恶心呕吐的原因有很多，而最主要的原因就是麻醉反应，针对术后恶心呕吐，ERAS提出了以下几点（1）预防性止吐：使用昂当司琼、地塞米松等，胃复安常无效（胃复安化学名为甲氧氯普胺。主要是通过抑制神经发挥强大的中枢性镇吐作用，同时它还能增加胃肠道动力，促进胃蠕动，防止食物反流，松弛幽门，调整胃的活动，使胃功能恢复正常。虽然胃复安对胃部相关疾病引起的呕吐效果不错，但并不是对所有呕吐均有效，比如晕动症、化疗后引起的呕吐等。）（2）避免可能引起呕吐的药物（阿片类）（3）使用副反应少的药物（阿立必利、5-羟色胺受体拮抗剂）（4）多途径控制比单一使用止吐药更有效：临床上经常联合阿立必利+糖皮质激素一起使用，这样的效果会更佳。

七、出院指导

快速康复外科提出，在术后后期应及时的对患者进行出

-加速康复外科实施方案

加速康复外科实施方案 为推进我院术后加速康复（ERAS）工作，促进患者术后快速恢复，减少并发症发生率，缩短平均住院日和降低住院费用，根据医院工作计划，结合医院实际，特制定本方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持“微创、无痛、无应激”的治疗理念，加强手术患者快速康复管理，提高医疗质量，保障医疗安全。 二、工作目标 通过手术患者围手术期医护行为优化和组合，尽量减少围手术期治疗对患者机体产生的应激反应，从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复，让患者享受到优质的医疗服务，并快速康复出院，依托示范病房创建，以点带面，不断提高我院ERAS的规范化诊疗水平。 三、工作内容 （一）提高ERAS规范化诊疗水平 1、按照ERAS相关规范和指南要求，规范临床诊疗行为，优化手术患者术前、术中与术后管理。 2、建立ERAS临床路径与实施流程，根据专业病种特点，结合科室实际，制定ERAS康复路径与实施流程。 3、规范开展术后患者疼痛评估，保证术后患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度进行准确评估并给予合理镇痛

治疗。 4、开展医护人员定期培训，提高ERAS认识，掌握ERAS 相关知识。 （二）提高术后镇痛药物临床合理应用水平 1、规范术后镇痛药物管理，合理为术后疼痛患者进行止痛治疗。 2、开展术后镇痛药物合理性应用点评，提高术后镇痛药物临床合理应用水平。 （三）加强术后快速康复健康宣教 建立科室医护人员定期健康宣教机制，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏、张贴海报等多种形式，提高患者对术后快速康复的认知度和依从性。 四、实施步骤 （一）试点阶段（2016年3月-5月） 1、遴选ERAS开展的临床科室。 2、成立ERAS工作推进组织体系和制定实施方案。 3、召开ERAS创建工作启动会议。 4、制定ERAS实施流程，细化创建工作。 5、组织创建工作自查，总结院内试点经验和方法。 （二）推广阶段（2016年6月-12月） 1、在试点的基础上，扩大ERAS实施科室范围，逐步覆盖全部手术专业。

加速康复外科读书笔记

加速康复外科的发展现状及国内应用现存问题 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种多模式的围术期护理路径，旨在减轻外科手术引起的应激反应，维持术前机体状态及器官功能，从而实现早期康复。ERAS方案整合了一系列的围术期干预措施，从而减少机体功能的丧失，促进术后机体功能的恢复。 加速康复外科（ERAS）最初是由丹麦外科医生Henrik Kehlet在10余年前年提出，并引入结直肠手术。其实践要素主要包括：术前宣教；肠道准备不作为术前常规，而是有选择性运用于需要进行结、直肠手术的病人；缩短禁食水时间；优化麻醉方案；积极采用外科微创技术；避免常规应用鼻胃管；避免术中低体温；限制性液体输注；积极处理术后疼痛和恶心呕吐；鼓励病人术后尽早下床活动；鼓励病人尽早经肠道进食等。ERAS主要是根据现有的循证医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少手术病人围手术期的生理及心理创伤应激，最终达到改善外科病人术后恢复情况并缩短住院时间的目的。 自2005年第一部关于ERAS结直肠手术的专家共识发布以来许多关于其他主要手术的ERAS指南和专家共识也相继出版，因为ERAS方案的内容同样适用于其他手术。尽管目前已出版的ERAS指南中的护理措施不尽相同，但大部分都包括以下内容：①术前护理（优化器官功能状态，实现病人最佳状态），包括健康教育、口服糖类、营养支持、避免长时间禁食、避免机械性灌肠、预防性使用抗生素、预防性抗血栓、减少术前用药。②术中护理（最佳的术中管理），包括短效麻醉药、中胸段硬膜外麻醉、减少引流管道的使用、避免过度输液、维持正常体温。③术后护理（最佳的术后康复），包括疼痛管理、尽早拔除引流管道、预防恶心呕吐、避免过度输液、早期恢复经口进食、早期活动、预防静脉血栓、出院管理。ERAS理念最初起源于心脏外科手术领域，随后扩展至普外科领域，尤其是在结直肠手术中，其安全性和有效性得到了充分的认证。随着该理念的不断发展完善，近年来，该理念逐渐推广应用于其他外科领域，如肝切除、肝胆胰/胃/食管手术、胸外科手术妇科手术、急诊手术、泌尿外科手术、骨科手术等领域，均取得了较好的效果，其安全性和有效性得到了外科领域的极大认可。 尽管ERAS国际学会针对不同的专业，已经颁布了12部不同的指南；国内也颁布了多部ERAS专家共识，而对于特定专业，其ERAS方案一般都是成熟的、相

加速康复外科(ERAS)中的液体治疗

加速康复外科（ERAS）中的液体治疗 加速康复外科（Enhance Recovery After Surgery, ERAS）的优化措施中，容量管理或称作液体治疗占有非常大的比重，其优与劣或好与坏，均在很大程度上影响着手术患者的康复，也即关系到ERAS实施的成与败。 优化的容量管理应贯穿于整个围术期，才会发挥其应有的良好效果。其具体措施包括：1）避免不必的胃肠道准备，以避免造成容量不足及电解质紊乱；2）缩短术前禁饮时间，在术前2 h鼓励患者饮用含碳水化合物的饮品；3）术中实施个体化的目标导向液体治疗，针对每个个体的实际需求，进行个体化的液体输入，避免液体超负荷及液体不充分对机体造成的不良影响；此项措施为ERAS中液体治疗管理的核心内容，本文后续将展开讨论；4）手术后早期（术后第1天）即鼓励患者开始少量口服清流质，促进肠道功能的恢复等。 传统的液体治疗模式中，第三间隙丢失量被认为是液体治疗极其重要的一个部分。由此，临床形成了所谓“开放式液体治疗”模式，以期充分满足机体循环容量的需求。然而，后续诸多研究显示，此类开放式液体治疗模式，在某些机体可出现容量的超负荷及血管内静水压升高，导致心房利钠肽的释放。利钠肽可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层[1]。此绒毛层在防止血管内液体外渗中，发挥着重要作用。绒毛层的破坏和血管内静水压的升高，导致了组织水肿的发生，损害组织氧合，影响心、肺及胃肠道功能。由此，有学者在临床提出了“限制性液体治疗”模式，否定手术中“第三间隙丢失”的存在，以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量。但过于严苛的液体输入，会导致循环容量的不足和组织灌注障碍，也是临床不良预后的重要原因。而且，这种固定容量的液体治疗策略，未将一些个体化的病理生理差异考虑进去，以群体的数值贯于不同个体，在某些个体势必会造成容量状况的异常。 目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy-GDFT）是目前公认较为科学的围术期容量管理方法，也是ERAS的重要组成部分。GDFT是基于个体化容量状况与液体需求实施液体治疗的策略，其核心是使用循环容量特异而且敏感的监测指标，连续、瞬时了解机体容量状况，并依此指导液体输入。在行机械通气的患者，可应用动态性血流动力学参数，如每搏量变异（SVV）和动脉脉压变异（PPV）等，确定机体的液体反应性或容量状况。当潮气量大于8ml/kg，这些变异超过13%时，提示液体输入会增加心脏射血。当SVV等参数小于9%～10%，但循环功能仍处异常或动脉血压仍然偏低时，应考虑应用正性肌力药物及缩血管药物，而非仅着眼于容量扩充。已有诸多研究显示，GDFT可减少大手术后诸多并发症的发生[2,3]。但需要注意的是，这些参数本身也存有一定的局限性，其只是反映了循环容量与血管床容积的对应关系，当循环容量的绝对值未变，而血管床容积扩大时，这些变异值也会增大。故在医疗过程中，对参数的解读不能脱离其存在的时间与空间环境，更需排除诸多干扰因素。当SVV等大于13%时，是否需要液体输入，仍应根据具体临床状况进行综合分析，权衡利弊，科学处理。另外，动态性血流动力学参数在判断液体反应性时，还存有“灰色”或称作“过渡”地段，在9%至13%这一区间，容量状况或液体反应性需参考其他指标或借助液体冲击试验进行判断。