护理病历神经内科
护理病历
【病人资料】
姓名：XXX ID号：306291
性别：女住址：XXX河南街白桦委12组
年龄：51岁入院日期2014-3-9
婚否：已病史采集日期2014-3-10
籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9
民族：汉族病情叙述者本人
现病史：
以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。
缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史：
既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。
个人史：
生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。
家族史：
父母、儿女均健康。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验：
T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：格林巴利综合症
病程记录：
病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机
锻炼，腹胀明显，水样便。
【护理诊断和护理措施】
1．低效性呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。
(1)给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅。当病人动脉血氧饱和度下降时应加大氧流量。
(2)保持呼吸道通畅：指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。
(3)准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。
(4)病情监测：给予心电监测，动态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度及情绪变化。询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状，注意呼吸困难的程度和血气分析的指标改变。当病人烦躁不安时，应区分是否为早期缺氧的表现；当出现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至20～25ml／kg体重以下，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于70mmHg，应立即报告医生，遵医嘱及早使用人工呼吸机。一般先用气管内插管，如1天以上无好转，则行气管切开(用外面围有气囊的“Y”形气管套管)，外接呼吸机。
(5)呼吸机的管理：详见第二章第十六节“机械通气”的护理。
(6)心理支持：本病起病急，进展快，病人常因呼吸费力而紧张、恐惧，害怕呼吸停止，害怕气管切开，恐惧死亡，常表现为躁动不安及依赖心理。护士应及时了解病人的心理状况，主动关心病人，尽可能陪伴在病人身边，耐心倾听病人的感受，告知医护人员会认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。同时还要讲解病情经过、使其认识到气管切开和机械通气的重要性，告知本病经过积极治疗和康复锻炼大多预后很好，以增强他们对治疗的信心，取得充分信任和合作。
2．躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关。
(1)饮食护理：指导进食高蛋白、高维生素、高热量且易消化的软食，多食水果、蔬菜，补充足够的水分。延髓麻痹不能吞咽进食和气管切开、呼吸机辅助呼吸者应及时插胃管，给予鼻饲流质，以保证机体足够的营养供给，维持水、电解质平衡，预防营养失调。留置胃管的病人强调在进食时和进食后30min应抬高床头，防止食物反流引起窒息和坠积性肺炎(留置胃管的护理见本章第五节脑血
栓形成)。
(2)预防并发症：重症GBS因为瘫痪、气管切开和机械通气，往往卧床时间较长，机体抵抗力低下，除容易发生肺部感染、压疮、营养低下外，还可导致深静脉血栓形成、肢体挛缩和肌肉失用性萎缩、便秘、尿潴留等并发症。护士应指导和帮助病人活动肢体，按摩腹部，必要时穿弹力长袜、灌肠、导尿等。
(3)用药护理：护士应教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间、方法及注意事项。如使用糖皮质激素治疗时可能出现应激性溃疡所致消化道出血，应观察有无胃部疼痛不适和柏油样大便等，留置鼻胃管的病人应定时回抽胃液，注意胃液的颜色、性质；某些镇静安眠类药物可产生呼吸抑制，不能轻易使用，以免掩盖或加重病情。
(4)生活护理、安全护理及康复护理：措施见本章第二节“运动障碍护理”。
【其他护理诊断】
1．恐惧与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开有关。
2．吞咽障碍与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关。
3．清理呼吸道无效与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关。
4．潜在并发症：深静脉血栓形成、营养失调。
【护理计划表】
护理诊断 /护理措施 /理论依据 /效果评估
恐惧
1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；
2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；
3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；
4. 观察病人的人情绪反应。
了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境，使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅，消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗。
排尿异常
1 卧床休息；
2 密切观察生命体征；
3 保持室内空气清新，注意保暖
；
4 鼓励病人多饮水；
5 遵医嘱应用抗生素；
6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化。
及时解决病人的心理问题，减少活动，避免血尿加重，预防可能出现的病情变化，感冒可能秀发疾病加重，促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道，预防泌尿感染及时掌握病情的发展。
1周后恐惧消除，休息良好，体温，脉搏正常，泌尿通畅，1周后尿检接近正常。
气体交换受损
1 观察动脉血气的改变；
2 持续低流量吸氧；
3 卧床休息；
4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响；
5 协助清除痰液；
6 深呼吸，有效咳嗽。
了解通气/血流改变程度，避免合并症，改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸，减少耗能，有利于通气/血流改善，缺氧纠正维持气道通畅，增加换气量，维持气道通畅。
入院后动脉血气分析能维持在正常范围
体液过多
1指导协助病人翻身，每1/2h 1次，保持床单平整，干燥；
2 指导病人进食低盐饮食（2~3g/d）限制进水量；
3准确记录出入量；
4遵医嘱应用利尿剂吸。
预防压疮，减少钠的摄入，减少水肿，了解水肿消退和发展的情况
减少水肿，皮肤无破损。
1周后水肿消退
头痛
1 卧床休息；
2 监测血压变化，每1/4H并记录；
3 予低盐饮食；
5 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用。
由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高
，若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状。
5天血压平稳，无体位性低血压。
咽痛
1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效；
2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食；
3 口腔护理每日1次，饭后漱口；
4 测体温1/4H。
消炎(治疗咽部炎症)，保证每日所需能量及利于吞咽，预防感染加重，以便了解病情好转情况。
3天咽痛好转，无咽痛加重，体温正常。
有皮肤完整性受损的危险
1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次；
2 翻身2h1次；
3 加强病人营养；
4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班。
促进血液循环，避免长期局部受压，提高机体抵抗力，及时发现压疮的早期征象，及时处理。
无压疮发生。
护理小结
患者于2013年4月26日10时入院，入院时主诉咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天，发病以来，常感乏力、恶心、头晕、视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。我们按照急性链球菌感染后肾小球肾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈、好转、未治），于。2013年5月2日10 时（步行）出院。
出院健康指导:
1．疾病知识指导指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。
2．避免诱因加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。
3．运动指导加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。肢体被动和主动运动均应保持关节的最大活动度；运动锻炼过程中应有家人陪同，防止跌倒、受伤。GBS恢复过程长，需要数周或数月，家属应理解和关
心病人，督促病人坚持运动锻炼。
4．病情观察告知消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现以及预防窒息的方法，当病人出现胃部不适、腹痛、柏油样大便，肢体肿胀疼痛，以及咳嗽、咳痰、发热、外伤等情况时立即就诊。
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）