妇科内镜诊疗技术管理规范2013

妇科内镜诊疗技术管理规范

（2013年版）

为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生计生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构设有独立的妇科病房，每年收治妇科疾病患者不少于500例，完成妇科手术不少于100例。

2.手术室条件要求。

（1）妇科内镜手术室应包括内镜检查室、术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。

（2）配备满足开展妇科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、内科等专业科室或专业医师，有满足妇科内镜手术麻醉必须的设备、设施，具备妇科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

（三）有2名以上具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，其中至少1名具备副主任医师专业技术任职资格，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术（附件１）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.二级甲等及以上医院，开展妇科临床诊疗工作不少于10年，近５年累计完成妇科内镜诊疗不少于3000例，其中，完成按照四级手术管理的妇科内镜诊疗不少于300例，或按照三级手术管理的妇科内镜诊疗（附件2）不少于600例，技术水平在本地区处于领先地位。

2.具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3.具备满足实施按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术需求的临床相关科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

（一）医师。

１.开展妇科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件:

（1）取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科或妇科。

（2）有5年以上妇科诊疗工作经验，或具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

（3）经过妇科内镜诊疗技术培训并考核合格。

2.拟独立开展按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术

的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展妇科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。近3年累计独立完成按照三级手术管理的妇科内镜诊疗不少于100例。

（2）经国家卫生计生委指定的四级妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的妇科内镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的妇科内镜诊疗工作。

（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

（2）在二级甲等及以上医院从事妇科内镜诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

（3）拟从事按照四级手术管理的妇科腹腔镜诊疗工作的医师应近３年每年独立完成按照四级手术管理的妇科腹腔镜诊疗不少于50例。

（4）拟从事按照四级手术管理的妇科宫腔镜诊疗工作的医师应近３年每年独立完成按照四级手术管理的妇科宫腔镜诊疗不少于50例。

（5）妇科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求，近3年内未发生过二级以上与开展妇科内镜诊疗技术相关的负主要责任的医疗事故。

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守妇科疾病诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）妇科内镜诊疗技术开展由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施妇科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

四、培训

拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的妇科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

（一）培训基地。

国家卫生计生委指定四级妇科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级妇科内镜诊疗技

术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级妇科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级甲等教学医院。

2.开展妇科内镜诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术临床应用能力。妇科开放床位不少于60张。

3.近5年累计收治妇科患者不少于8000例；每年完成妇科腹腔镜诊疗不少于800例、宫腔镜诊疗不少于400例，其中按照四级手术管理的妇科内镜诊疗不少于200例。能够独立开展的按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术类型应当覆盖四级妇科内镜诊疗技术目录中全部术种的60%以上。

4.有不少于4名具备按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展妇科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性妇科内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担妇科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

（二）按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术医师培训要求。

1.在指导医师的指导下，参与完成妇科内镜诊疗不少于60例，其中，按照四级手术管理的妇科腹腔镜诊疗不少于30例、妇科宫腔镜诊疗不少于20例，并经考核合格。

2.在指导医师指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程

记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度

胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度一、本专业人才结构与收治病人情况 胸外科现有医师8名，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师3名，住院医师2名。开放床位数37张，近5年累计完成胸腔镜手术270余例，其中开展有肺大泡切除术、肺活检术、肺楔形切除术、脓胸清理术等，技术水平在本地区处于领先地位。近5年内未发生胸腔镜手术相关的医疗事故。 二、手术室及相关科室 有经过专门培训的专科内镜护士，有一套高清胸腔镜系统和配套器械，能满足胸腔镜诊疗工作的需要。麻醉科配备心电监护仪、除颤仪、全麻呼吸机等急救设备和急救药品。能够满足各类胸腔镜麻醉必须的设备、设施，具备胸腔镜麻醉技术临床应用能力。具备满足危重患者救治要求的重症监护室。心血管内科、呼吸内科等专业科室及专业医师，对各类并发症综合处理和抢救能力强。内镜消毒灭菌设施，医院感染管理专人管理，符合要求。 三、技术管理： （一）严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）胸腔镜镜诊疗技术开展由科主任、主任医师决定，实施按照四级手术管理的胸腔镜诊疗技术由科主任、主任医师决定，术者由胜任技术要求的副主任医师以上担任。术前确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （三）实施胸腔镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）加强胸腔镜诊疗质量管理，建立健全胸腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （五）将准予开展的胸腔镜手术上报上级部门备案。 四、人员培训 每年派1-2人到国内著名大学及国内大型医院学习培训微创内镜技术, 不断提高自己的胸腔镜技术水平。 五、胸外科已开展胸腔镜诊疗技术目录 1气胸处理； 2肺大疱切除； 3胸膜摩擦； 4胸膜切除或胸膜固定； 5巨大肺大疱切除； 6肺减容术； 7肺叶切除术。

妇科内镜诊疗技术的风险评估和应急预案

妇科内镜诊疗技术的风险评估和应急预案 妇科内镜诊疗技术主要有以下并发症：出血、内脏损伤、腹痛、发热、皮肤烧伤。针对以上各并发症的发生可能，特制订以下处置方案： 一、出血主要包括穿孔点，血肿、残端出血、皮下气肿等。术中严格止血，必要时转开腹。 二、内脏损伤如横膈、胆囊、结肠、腹壁、空肠、胃等烧伤，以及膈肌麻痹。主要是操作时针道烧伤引起，当有此类并发症发生时根据具体情况可采取保守治疗，及腹腔镜下或开腹脏器修补。预防关键是小心操作，严格操作规范。 三、腹痛、发热：此类并发症常见多数患者，多由于手术后回吸收热或感染或残余气体刺激所致。主要予以对症支持治疗，绝大多数预后良好。 四、皮肤烧伤、发生几率低，偶有报道，对症处理，一般不影响预后。 五、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 六、平时重视基础知识学习，了解该手术可能发生的并发症，并密切观察各项指标。 七、掌握各种并发症的诊断及抢救措施，如心血管意外的抢救，腹腔内出血的抢救。 八、各临床医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。 九、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。 十、从维护全局出发，全院各科室及各医务人员之间应相互配合相互维护； 十一、患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。 十二、当事科室须在24h内就事情经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。

脑血管疾病介入诊疗技术管理规范

脑血管疾病介入诊疗技术管理规范 为规范脑血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展脑血管疾病介入诊疗技术的基本要求。 本规范所称脑血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内实施诊断或者治疗的技术（主要为治疗技术），包括以抢救为目的的脑血栓的急诊溶栓和颅底血管大出血的急诊血管闭塞术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展脑血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）此技术限定在三级医院进行，并有卫生行政部门核准登记的神经外科、神经内科和放射科的诊疗科目，有血管造影导管室和重症监护室。 （三）神经外科 开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经外科专业重点科室技术标准。 （四）神经内科

开展脑血管疾病临床诊疗工作5年以上，床位不少于40张，其技术水平达到三级医院神经内科脑血管病专业重点科室技术标准。 （五）放射科 具有较高的神经放射学诊断水平、配备磁共振成像（）、计算机X线断层摄影（），并能进行清楚的无创脑血管成像检查。 血管造影导管室是进行脑血管疾病介入诊疗的必须条件，要求如下： 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备800，120以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能和测量功能，具有术中手推造影功能。影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室护士。 3.具有高压注射器。 4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 5.有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保

消化内镜诊疗管理制度

消化内镜诊疗管理制度 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 ①医师 a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。 b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。 c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ②护士 a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 b．内镜室护士应经过专门技术培训，不短于2个月，可采取考核上岗制度。 ③技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，

技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （2）检查室 ①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 ②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。 ③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。 ④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 ⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 （3）基本器械 ①内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。 ②内镜的使用与报废制度各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。 ③器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。

妇科内镜诊疗技术管理规范2013

妇科内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构设有独立的妇科病房，每年收治妇科疾病患者不少于500例，完成妇科手术不少于100例。 2.手术室条件要求。 （1）妇科内镜手术室应包括内镜检查室、术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。 （2）配备满足开展妇科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、内科等专业科室或专业医师，有满足妇科内镜手术麻醉必须的设备、设施，具备妇科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有2名以上具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，其中至少1名具备副主任医师专业技术任职资格，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术（附件１）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展妇科临床诊疗工作不少于10年，近５年累计完成妇科内镜诊疗不少于3000例，其中，完成按照四级手术管理的妇科内镜诊疗不少于300例，或按照三级手术管理的妇科内镜诊疗（附件

医疗技术管理制度

医疗技术管理制度 第一章总则 一、本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。 三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 四、医院学术委员会负责医院医疗技术管理的组织与领导，医务科具体负责相关内容的实施与落实。 五、各学科提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的诊疗范围内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 六、开展新技术、新业务要与科室的人员资质、功能任务、医院核准的诊疗范围相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 七、进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 八、各学科不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 第二章医疗技术分类 九、医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 限制临床应用的医疗技术（原《医疗技术临床应用管理办法》规定的第三、第二类医疗技术）。限制临床应用类医疗技术，其技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求和存在重大伦理风险，属于需要严格管理的医疗技术，实行限制性清单管理。详见附件：《陕西省限制临床应用的医疗技术（2015版）》目录。 十、医务科建立第一类医疗技术、限制临床应用类技术目录、档案，分类清理，日常监管工作。对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

(完整版)新版神经血管介入诊疗技术管理规范课件.doc

神经血管介入诊疗技术管理规范为规范神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展神经血管介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称的神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）三级医院。有卫生行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，有介入手术室（造影室）和重症监护室。 1.神经外科。床位不少于30张，具备显微神经外科手术条件，能够独立开展动脉瘤夹闭、血管畸形切除、脑出血清除等手术。 2.神经内科。床位不少于40张。 3.介入手术室（造影室）。 （1）符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。 （2）配备数字减影血管造影机，具有“路图”功能，

影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。 （3）具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、 血氧监测仪等必要的急救设备和药品。 （4）具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 4.重症监护室。 （1）设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足神经血管介入诊疗专业需要。 （2）符合神经专业危重病人的救治要求：配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和 血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸 机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备。 （3）具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。 （三）其他相关科室和设备。 1.医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规 和床旁脑血管检查。 2.具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和

内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

XX省内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 申请技术 医务处联系人姓名职务 电话手机 传真邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 XX 省医院协会制

填报须知 一、本省辖区内凡符合《XX省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫健行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件； （三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案； （四）省卫健委要求的其他相关材料。 六、申请书须经省辖市卫健局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。

一、医疗机构基本情况

二、科室基本情况

三、技术人员情况 （一）从事内镜诊疗医务人员总体情况(包括助手和护士)

（二）申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表： 科主任确认后签字（手签）日期 注意事项： 1、*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写；其余均按照近5年总数填写。

最新1.心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2017年版)征求意见稿

心血管疾病介入诊疗技术管理规范 （2017 年版） 为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称心血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺 径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。 儿科专业心血管疾病介入诊疗技术临床应用参照本规 范执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）有卫生计生行政部门核准登记的心血管内科、心血管外科或心胸外科的诊疗科目，有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）心血管内科。能规范开展心血管内科临床诊疗 40

工作，床位不少于张，其技术水平达到心血管内科专业科室的技术标准。 （四）心血管外科或者心胸外科。 能规范开展心血管外科或者心胸外科临床诊疗工作，床位不少于20 张，其技术水平达到心血管外科或者心胸外科专业技术标准。 （五）心血管造影室。 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备符合心血管介入诊疗功能要求的心血管造影机，影像质量和放射防护条件良好，具备医学影像图像管理系统。 3.有IABP 设备。 4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 5.有相应的器械耗材和药品的管理设施、管理人员、管理制度。 6.开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应配备多导电生理记录仪。 （六）重症监护室 1.设置符合规范要求，达到III 级洁净辅助用房标准，病床不少于6 张，每病床净使用面积不少于15 平方

消化内镜诊疗规范标准

消化镜诊疗技术管理规 （2013年版） 为加强消化镜诊疗技术临床应用与管理，规消化镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规。本规为医疗机构及其医师开展消化镜诊疗技术的基本要求。 本规所称的消化镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声镜技术、胶囊镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科镜诊疗技术参照《普通外科镜诊疗技术管理规》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化镜诊疗技术

相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化镜诊疗工作需要的镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化镜清洗消毒房间、镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级

手术管理的消化镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化科和普通外科或具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的消化镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 4.开展消化系统肿瘤相关消化镜诊疗技术的医疗机构，还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 （一）医师。

妇科重点专科科室发展规划

一、学术队伍建设 1、人才培养计划 培养高素质人才，提高业务素质。为使妇科工作不断取得更好成绩，未来更好发展，就需要不断培养人才，更新知识，提高业务水平，特提出今后三年人才培养计划。 关于住院医师培养： 建立以科主任、主治医师以上技术医疗人员组成的培训领导小组，定时拟定培养计划。 分阶段培养： （1）第一阶段（新毕业1-2年医生）基本理论知识培训： ①、要求全面熟读?妇产科学?各章节，尤其是基本知识、基本理论、基本技 能的相关知识做出笔记。结合国内、国外专著及杂志，如：?中国妇科与产科杂志??中华妇产科杂志?等，做出读书卡。加强妇产科基础理论的学习。 ②、工作能力培养：轮转全院各相关科室，每科室轮转2-3个月，包括心内科、放射科、检验科等科室，以拓宽业务面，结束轮转由轮转所在科室主任予以业务考评及工作能力判定，并指明不足和努力方向。 ③、妇科基本功训练：专科病历书写，妇科疾病诊断，专科查体，病历书写、病历分析各医疗文书记录，要求达到甲级病历标准。要求掌握后穹窿穿刺术、腹部穿刺术、羊膜腔穿刺术等；能据病情阅读常规化验单、彩超报告单、心电图等。 （2）第二阶段（高年资医师） ①理论回到实践，实践中理论得以升华，定期阅读国内、外有关妇科杂志掌握国内外新技术、新业务； ②妇科基本功训练常抓不懈，不断提高专业水平和专业技术； ③在科主任领导下，结合国内外发展情况，不断开展适合本地区实际情况的新技术、新业务，不断提高医疗服务质量。 2、人才引进计划： 妇科需引进高学历人才2-3名医生，充实到妇科队伍中来，开展腹腔镜、宫

腔镜、阴道镜技术，进一步提高妇科在XX市及周边地区的声誉。 二、专科建设发展总体目标： （一）专科建设发展的目标和任务： 1、配备一支优秀的医疗技术团队，扩大规模，培养高素质人才，坚持以病人为主体，把病人的利益放在首位。 2、发展微创技术，树立微创品牌，以高、精、尖的技术服务于病人，以高品质的医疗护理服务呵护患者的健康。 3、转变服务模式及理念，延续服务，做好保健和临床相结合，努力创建和谐医患关系，加强经济管理，增收节支，不断提升经济效益，为医院做出更大贡献。（二）专科建设发展的具体任务： 1、加强法律法规与职业道德学习，提高职业道德素质及医护质量。 2、扩大科室规模，培养高素质人才，提升业务素质。 3、加强科学教研工作。 4、业务发展规划。 5、转变服务模式及理念，延伸服务。 6、科室管理。 （三）加强法律法规与职业道德学习，提高职业道德素质及医护质量。 1、认真组织学习运用相关法律法规、道德学习，特别是学好：中华人民共和国执业医师法、护士管理法、医疗事故处理条例，中华人民共和国传染病防治法等法规，真正做到依法执业。 2、认真学习医德规范，加强以病人为中心的理念，更新服务理念，以高尚的医德、优质的服务、树立医疗卫生行业的新形象。 3、真正做到“救死扶伤、尊重病人、文明服务、廉洁奉公、互学互尊、团结协作、钻研业务、精益求精”，建设健全各种医疗质量与医疗安全核心制度，认真贯彻落实确保医疗安全。 三、科研工作及业务创新 1、建立微创中心，发展微创技术，树立微创品牌；

内镜诊疗医师资质授权管理制度与流程

内镜诊疗医师资质及授权管理制度 为进一步规范我院内镜诊疗技术临床应用与管理，加强内镜诊疗人员资质准入及授权管理，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》以及我院《医疗技术临床应用管理制度》的要求，制定本制度。 一、本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。我院现开展普通外科、泌尿外科、胸外科、消化内科、妇科、呼吸内科和耳鼻咽喉科专业内镜诊疗技术。 二、内镜诊疗医师资质要求 1.开展内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展内镜诊疗技术相适应的临床专业。 （2）具有5年以上内镜诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事内镜诊疗工作，累计参与完成内镜诊疗不少于100例。 （3）经过内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 2.拟独立开展按照四级手术管理的内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件： （1）开展相关内镜诊疗工作不少于10年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在有资质的主任医师指导下开展按照四级手术管理的内镜诊疗不少于30例。累计独立完成按照三级手术管理的内镜诊疗不少于100例。 （2）经国家卫生计生委指定的四级内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 （3）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。 3、医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。 三、培训 （一）拟从事内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。 （二）按照四级手术管理的内镜诊疗技术医师培训要求。

【参考借鉴】临床诊疗规范汇编.doc

目录 一、诊疗规范 (2) 病历书写基本规范 (3) 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 (14) 医疗技术临床应用管理办法 (27) 医院手术部（室）管理规范（试行） (38) 医疗器械临床使用安全管理规范（试行） (50) 人工智能辅助治疗技术管理规范（试行） (58) 基因芯片诊断技术管理规范（试行） (61) 颜面部同种异体器官移植技术管理规范（试行） (64) 颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范（试行） (71) 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范（试行） (74) 肿瘤消融治疗技术管理规范（试行） (77) 脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行） (79) 肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范（试行） (83) 放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行） (85) 心室辅助装置应用技术管理规范（试行） (88) 质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行） (92) 妇科内镜诊疗技术管理规范 (95) 组织工程化组织移植治疗技术管理规范（试行） (100) 医院感染暴发报告及处置管理规范 (104) 静脉用药集中调配质量管理规范 (112) 加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知 (129) 二、临床路径和诊疗指南 (132) 临床路径管理指导原则（试行） (133) 急性单纯性阑尾炎等8个病种临床路径 (139) 耳鼻咽喉科4个病种临床路径 (188) 皮肤性病科5个病种临床路径 (207) 心血管系统6个病种临床路径 (227) 肾脏内科专业4个临床路径 (276) 血液内科2个病种临床路径 (295) 手足口病诊疗指南（20RR年版） (313) 甲型H1N1流感诊疗方案（20RR年版） (321) 一、诊疗规范 病历书写基本规范 卫医政发[20RR]11号 二〇一〇年一月二十二日 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》

内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定 第一章 总 则 第一条 为加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，促进内镜诊疗适宜技术的普及与推广，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，制定本规定。 第二条 本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。 第三条 内镜诊疗技术临床应用实行分级管理。 第四条 本规定适用于各级各类医疗机构内镜诊疗技术临床应用管理工作。 第五条 医疗机构开展内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 第六条 国家卫生计生委负责全国医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 第二章 分级管理

第七条 按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，内镜诊疗技术分四级管理。三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。 第八条 国家卫生计生委负责制订和发布各专业四级内镜诊疗技术管理目录和三级内镜诊疗技术管理参考目录，并根据内镜诊疗技术管理实际需要适时修订。 第九条 各省级卫生计生行政部门负责制订发布本行政区域各专业三级及以下内镜诊疗技术管理目录，可以根据本行政区域实际，增补三级内镜诊疗技术管理目录。 第十条 未经国家卫生计生委同意，各省级卫生计生行政部门不得向下调整三、四级内镜诊疗技术的管理级别。 第十一条 国家卫生计生委负责制订发布各专业内镜诊疗技术管理规范并组织实施。 第十二条 各省级卫生计生行政部门应当按照《医疗技术临床应用管理办法》和相关内镜诊疗技术管理规范要求，对本行政区域内开展相关内镜诊疗技术的医疗机构和相关人员实施准入管理。 第十三条 各省级卫生计生行政部门应当将本行政区域准予开展三、四级内镜诊疗技术的医疗机构名单按照要求向国家卫生计生委备案。 第十四条 医疗机构应当建立健全内镜诊疗技术分级管理工作制度，指定具体部门负责日常管理工作。

妇科内镜培训班课程安排

妇科内镜培训班课程安排 培训内容 一、理论学习重点讲授妇科腹腔镜与宫腔镜发展历史与现状， 仪器设备的使用规程，原理和常见故障的排查，器械的规范化消毒、保养和维护，宫腹腔镜手术的麻醉选择，基本手术操作方法与技巧，常见手术并发症发生机制与防范以及宫腹腔镜手术围手术期管理等。主要题目如下： 1.妇科内镜的历史和现状及内窥镜下的女性生殖系统解剖 2.内镜手术前准备、适应证与禁忌证 3.宫腔镜技术在妇科的临床应用 4.腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应用新进展 5.腹腔镜技术规范与基本操作技巧 6.宫腔镜技术规范与基本操作技巧 7.宫腹腔镜手术并发症及防治 8.电外科安全与内镜设备正确使用 9.规范的内镜清洗、灭菌流程及标准 10.腹腔镜子宫肌瘤剔除手术 11.宫腹腔镜在盆底功能障碍性疾病中的应用 12.腹腔镜子宫切除术术式探讨 13.宫腹腔镜在不孕症诊治中的应用进展 二、模拟训练分别通过宫腔镜与腹腔镜模拟训练设备实施。 1.适应性训练：宫腹腔镜设备与器械的连接，宫腹腔镜持镜、方向掌

握及两者异同、操作器械的基本用法以及钳夹、切割与持物传递等。 2.基本功训练：熟练宫腹腔镜各类能源的选择使用、各种器械的 基本用法并能灵活应用，如腹腔镜钉方块、剪三角、撕“筋膜”；宫腔镜探隧道、镜下寻物、镜下辨字、镜下插管等。 3.技能与技巧训练：熟练宫腹腔镜各类操作技巧并能灵活转换 ， 如腹腔镜下送取针线、贯穿缝合、“8”字缝合打结、连续缝合打结等；宫腔镜环状电极切割、针状电极分离、滚球电极点面止血以及宫腔内特定目标切割技巧等。 三、动物实验妇科腹腔镜培训模拟动物大多选用动物内脏标本，主要操作包括：剪切组织、分离组织、分离粘连、电凝电切、缝合组织、模拟附件切除等。宫腔镜培训模拟动物实验以有腔脏器（猪心） 为主,主要操作包括：有腔（猪心）脏器检查、探查“腔隙”、环状电极切割肌性组织、针状电极分离肌性组织、定位组织切除、模拟子宫内膜切除（长度、面积）等。 四、观摩手术一般选择业已成熟的内镜手术或诊疗术式进行演示,配备专人讲解，学员与施术者可以问答互动。妇科腹腔镜培训观摩术式主要有：腹腔镜探查、腹腔镜输卵管手术、腹腔镜卵巢囊肿切除、腹腔镜附件切除、腹腔镜肌瘤剔除、腹腔镜子宫切除、腹腔镜腹膜后淋巴清扫等。宫腔镜培训观摩术式主要有：宫腔镜定位活检、子宫内膜息肉切除、宫腔镜子宫肌瘤切除、宫腔镜子宫内膜切除、宫腔镜子宫中隔

妇科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施

河池市第一人民医院 妇科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施 1.对于行内镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展妇科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围与开展妇科内镜技术相适应的临床专业。 （2）具有5年以上妇科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。 （3）妇科内镜技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。 2.对内镜手术，需严格遵从妇科内镜治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应症和禁忌症，术前相应告知及标识需明确详细。 （一）严格遵守妇科疾病诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证，对有疑难病例可全科讨论或请浙一专家会诊后再统一制定手术方案。 （二）完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师 会诊，减少术中及术后并发症发生可能。

（三）实施妇科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。 （五）术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据妇科内镜突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 （六）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （七）入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。

泌尿外科内镜诊疗技术管理规范(附三级四级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录)2020年版

泌尿外科内镜诊疗技术管理规范 （2020年版） 为加强泌尿外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范泌尿外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展泌尿外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的泌尿外科内镜诊疗技术主要包括用于泌尿及男性生殖系统疾病诊疗的腹腔镜技术、经尿道内镜技术和经皮肾镜技术等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展泌尿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫健行政部门核准登记的与开展泌尿外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 二级及以上医院，其中三级医院设有泌尿外科，二级医院外科设有泌尿外科病房或专业组。每年收治泌尿外科患者不少于400例，完成泌尿外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）包括术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手

术室等。 （2）有满足泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有不少于2名经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.三级医院，开展泌尿外科诊疗工作不少于5年，近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于2000例，其中累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术（附件2）不少于800例。技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。

普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施

普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术 相关的管理制度及质量保证措施 普通外科内镜诊疗技术目的是给患者提供安全高效的医疗服务。制定普通外科内镜的风险管理指南～首先是提高普通外科内镜诊疗质量～其次是降低普通外科内镜治疗风险。本指南包括腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜微创技术等有关事项。其中把推荐采用的各事项按程度分为A、B、C 3个级别～A:强烈推荐采用,B:希望采用,C:建议采用。 严格遵循《普通外科内镜诊疗技术管理规范》,2013年版,～遵循手术准入制度～对开展普通外科内镜诊疗技术的医务人员的准入资质、技术水平及手术成功率、术后并发症发生率严格审查～每年度评审一次～实行目标责任制～对发生严重并发症的人员进行普通外科内镜准入资质暂停、重新考核及禁止等不同处理。 一、知情同意 知情同意是医师必须履行的义务～也就是说当医生对患者的疾病进行诊治时～基于诊疗协议～在没有特殊情况时～有义务向患者说明其疾病的诊断、计划实施的治疗方法及随之带来的危险性～若有其他可选择的治疗方法～有义务说明其利弊及预后等。 (1)内镜检查的知情同意是为了达到如下目的 通过知情同意能够加深内镜检查者和被检查者之间的信赖关系～这种信赖关系对顺利的进行内镜检查或治疗是很必要的～向被检查者提供了十分详细的情况～使其能安心的进行内镜检查或治疗。由于知情同意的实施～使内镜术者及受检者共同理解了术中及术后的注意事项～并严格遵守～可减少医疗事故的发生～安全的进行

内镜检查。内镜检查或治疗无论怎样毕竟是侵入性操作～从风险管理的观点考虑实施知情同意是必要的。 (2)内镜知情同意的方法 原则上口头做简单易懂的说明(A)。利用说明书或录音带等辅助手段也是有效的方法(C)。通过提供客观的情况得到受检者的理解(A)。说明的内容和受检者是否承诺应记录在病历上(A)。最好制定说明者、受检者双方签署的协议书(B)。 (3)内镜知情同意的内容 1.受检者的疾病状态(A)。 2.准备实施的内镜检查或治疗的具体内容(A)。 3.建议内镜检查或治疗的理由 (A)。 4.内镜检查或治疗的预期效果(A)。 5.内镜检查或治疗可能发生的危险(A)。 6.代替内镜检查或治疗的其他方法(A)。 7.如果不接受内镜检查或治疗的后果(A)。 二、做记录 做记录的目的是为患者保存内镜诊疗的信息～因此在对必要的事项进行正确记录保存的同时～更重要的是其内容要便于第三者理解。 (1)术前记录 1.术前诊断、观察经过、治疗目的等(A)。 2. 既往史、现病史、辅助检查所见(X线检查～血液检查等)(B)。 3.有无对药物的异常反应(A)。 4.有无内镜检查的禁忌证(A)。 5.是否使用抗凝剂(A)。 6.记载知情同意内容的同意书(B)。

江苏省四级妇科内镜诊疗技术临床应用

附件2： 江苏省四级妇科内镜诊疗技术临床应用 申请书 申请单位 主管部门 申请日期年月日 江苏省卫生厅印制 二○○九年十二月

申报说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《妇科内镜诊疗技术管理规范》。 二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件）； 2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、 设备和技术条件情况等）； 4、拟开展四级妇科内镜诊疗技术的执业医师相适应的其他专业技术 人员名单及其专业履历； 5、同行专家对拟开展四级妇科内镜介入诊疗技术的执业医师的推荐 材料； 6、与拟开展的四级妇科内镜诊疗技术相配套的设备目录、性能、工 作状况说明； 7、妇科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工 责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 8、五年（2005年1月1日—2009年11月30日）开展妇科内镜诊疗 技术临床应用详细情况。 三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 四、本申请书一式5份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。

医院名称 地址邮政编码 性质综合性医院（）专科医院（）其它： 医疗机医院等级（）级（）等 法人代表联系电话 构 基 本 联系人联系电话情 况 编制床位职工总人数 住院人次( 人次/ 年) 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 住院手术人次( 人次/ 年) 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 门急诊人次( 人次/ 年) 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年设置时间：床位数：张 妇科 是否为临床重点专科：省级□市级□否□ 有候诊区：是□否□ 有治疗室：是□否□ 有清洗消毒室：是□否□ 有内镜储藏室：是□否□ 有观察室：是□否□ 宫腔镜检查室 多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测：是□否□ 氧供设备：是□否□ 宫腔镜台数/ 套数： 宫腔镜消毒设施型号及套数： 宫腔镜消毒方法：

医疗技术管理制度(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 xxx医院医疗技术管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医 疗安全， 结合我院实际，制定本制度。 一、医疗技术是指医院及医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、我院开展医疗技术临床应用严格遵守卫生部《医疗技术管理办法》的相关规定。医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 三、各科开展医疗技术应当与各科的功能任务相适应，应具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。 四、严格遵守医疗技术临床应用准人和管理制度，并对医疗技术实行分类、分级管理。 五、医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理向题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 1、心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术） 2、综合介入诊疗技术 3、外周血管介入诊疗技术 4、神经血管介入诊疗技术 5、四级妇科内镜诊疗技术 6、人工关节（髋、膝关节）置换技术

7、人工耳蜗植入技术 8、角膜移植手术 9、血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术） 10、临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断技术） 11、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife、TOMO等治疗技术） 12、颌面部轮廓整形技术 13、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术 14、我区首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 六、医疗技术分三级进行管理。第一类医疗技术的临床应用由我院医务科统一管理，第二类由自治区卫生厅负责，第三类由卫生部负责。(以下涉及第三类医疗技术管理的内容本文暂略) 七、医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类医疗技术临床应用前需由医务科负责向县、市卫计局提出申请，在卫生行政部门审核批准后相关科室方可开展该临床技术。 八、在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗质量与安全管理委员会组