搜档网
当前位置:搜档网 › 医院关于申请设置医疗急救站的报告

医院关于申请设置医疗急救站的报告

医院关于申请设置医疗急救站的报告
医院关于申请设置医疗急救站的报告

医院关于申请设置医疗急救站的报告内容预览:

梁山县友谊医院关于申请设置医疗急救站的报告市医疗急救中心我院于一九九三年经济宁市卫生局批准,县委、县政府同意建立的二级中型综合医院,有县卫生局、粮食局双重管理的全民福利事业单位。位于梁山县城水泊东路102号, 占地面积4500 m2 。距县医院4公里,县中医院3公里,独立坐落在水泊东路居民人口密集的中间路段,并辐射到周边小安山、馆驿、韩岗、徐集、拳铺、赵锢堆等乡镇。二零零四年九月在市、县领导的关怀下,济宁市中医院对梁山县友谊医院全面技术指导,进行医疗管理技术合作,依照市中医院的管理模式对医院工作实行现代化、科学化管理,梁山县友谊医院成为市中医院技术指导中心,现已成功运行近五年……

你还没注册?或者没有登录?这篇文章要求至少是本

站的注册会员才能阅读!

如果你还没注册,请赶紧点此注册吧!

如果你已经注册但还没登录,请赶紧点此登录吧!

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。 7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。 10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求: 11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象:填写要求同12。 16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。 19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求: 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释: ①预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等; ②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务; ③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;

医疗报销申请书范文

医疗报销申请书范文 尊敬的同志: 你好! 我是一名在校大学生,母亲现居住在外婆家,是低保户,母亲于 XX年12月在广州突患精神病,从高处跳下致脚部受伤,手术打入钢板,术后住进北碚精神病院两次,现在在青木关医院做手术取出钢板,医 院以情况不明(我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险,今年才 参保)和我母亲属于自残行为拒绝报销。 我想询问一下:我母亲虽是从高处跳下,但是那是因为她已经患 精神病,我觉得对于精神疾病患者,不管是什么情况都不能算为自残 行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的,而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史,那岂不是精神病患者从 第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里,在无意识情况下对自己造成 的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围? 不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险,能否报销 相关住院费用? 谢谢您的解答。 --------- 一、申请合作医疗需要提供的资料: 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的,镇合管办要出核实证明与原件相符印章。 二、申请农村合作医疗的补助程序: 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明,住院医药发票,医嘱费用明细表,出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表,由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一:XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位: 申请日期: 填写说明 一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数,其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下,请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误,并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

医疗保险报销申请书

医疗保险报销申请书一:深圳市社会保险基金管理局XX分局:本人XXX系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号: XXXXXXX;电脑号:XXXXXXX),20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感! 申请人: (签字) 申请时间:20XX年X月X日医疗保险报销申请书二:尊敬的兰坪县民政局领导:本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**,女,白族,初中文化,现龄28岁。我于20XX年5月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。 20XX年4月7日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。因此,20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于20XX年4月17日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请申请人:20XX年6月8日医疗保险报销申请书三:***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人,于去年#月#日办理了参保手续,并按时缴费。按照本市有关规定,本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前,本人因###疾病,在####医保定点医院住院治疗,现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

【精品】医疗保险药费报销申请书

【精品】医疗保险药费报销申请书 住院医疗报销申请报告 尊敬的县医保中心领导: 我名xx,现年70岁,系特困破产企业列家桥煤矿退休职工,因曾经工作环境恶劣等原因,近十年来,身体一直不好,疾病多达十余多种,一直靠住院打针吃药维护生命,十多年来医药费自付就花去我近二十万元,而我一个特困企业退休人员,每月工资几百元,仅能解决基本生活而已,疾病造成我家极度贫困,负债累累,家里正常生活都难以维持。2010年12月22日,我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗,入院时我上交医疗卡给医院予以医保报销,于2010年12月27日出院,医院告之年底医保中心搞核算,医保卡资金冻结,要我把医保卡留在医院等年后再报,报后再通知我来拿卡,数月后,医院没通知我去拿卡,我因身体原因也一直没去石潭医院要卡。直到今年四月初,石潭医院来电说,我医疗卡内没有钱报销,我住院1900多元费用要自己拿钱去医院交,否则扣留医保卡。我因经常要住院,必须要有医疗卡,万般无奈下求爷爷告奶奶,东拼西凑借款1900多元交给石潭医院赎回医疗卡,石潭医院告诉我, 现在我们单位医疗卡由县医保中心转到市医保中心,医院告之要我找市医保中心报销,我拖着病体三次到市医保中心咨询报销事宜,市医保中心则告诉我2010年的住院医疗费用报销是由县医保中心报销,与他们无关。因身体原因无奈之下,我托儿子二次到你们这里咨询报销医药费事宜,却告之此事与你们无关,要我儿找列煤清算组解决, 我儿数次电话联系列煤清算组成员与主任,他们且说此事与他们无关,一致要我找你们县医保中心给予报销,你们双方却各持一词,让我搞不清东南西北。现我再次书面请求你们县医保中心报销我住院医疗费用,如果你们县医保中心确实不能解决此问题,敬请县医保中心领导在我申请书上陈述不能给予医疗费用报销理由,并由领导签名,以此维护我的合法权益! 申请人:xx 2011年5月12日 琪

医疗报销申请书范本

编号:_______________ 本资料为word版本,可以直接编辑和打印,感谢您的下载 医疗报销申请书范本 甲方:___________________ 乙方:___________________ 日期:___________________

尊敬的县民政局领导本人系________县、________镇、________村委会________组村民,女,________族,初中文化,现龄28岁。 我于________年____月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。 直至________年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。 ________年____月____日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。 因此,________年____月____日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于________年____月____日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。 导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。 为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!特此申请申请人________村委会________组村民________年____月____日

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位(人):张三地址:瑞安市XX路20号联系人:张三联系方式:6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位(牙椅)0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科

投资总额10万元 其他无 提交文件目录: 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图(平面图上标面积、科室布局及比例) 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件;不在岗(未注册)证明等证件的原件及复印件;法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位(人):张三(章) **年**月**日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部; 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县(市、区)级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心,以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序,同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》(附表1); 2.设置可行性研究报告(《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的(二)、(三)、(四)、(十三)、(十四)项内容); 3.选址报告(《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容)和建筑设计平面图; 4.资信证明(附表8); 5.属地卫生计生行政部门的审核意见(附表7);

6.名称中含有其他单位或组织名称的,或需要经过特殊核定的,应提交相关核定依据; 7.由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的,需提供各方共同签署的协议书原件; 8.涉及国有资产(包括无形资产)投入及有偿使用的,应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》(鲁财字[2010]50号)有关要求,提供财政部门的批复意见原件; 9.设置中外合资合作医疗机构的,需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料,提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料,并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求: 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.sodocs.net/doc/5714458128.html,(密码:8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸(正反面)打印或复印(建议中文使用宋体小4号字,英文使用12号字)。 3、申报的各项内容应真实、完整,同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整,申请材料一式二份,原件一份,复印件一份,复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份,并发送至邮箱:wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示:各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后,依据有关规定对申请资料进行审核,并向属地

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位(人):xx省卫生厅 设置单位(人):xxxxxxxxxxx 地址:xxxxxxxxxx 申请核定项目类别:xxxxx 名称:xxxxx 选址:xxxxxxxxx 所有制形式:xxxxxxxx 床位:xxx张 服务对象:xxxx 诊疗科目:xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额:xxxxx万元人民币 注册资金(资本):xxx万人民币 其他: 提交文件: (1)设置医疗机构申请书 (2)设置医疗机构可行性报告 (3)选址报告和建筑设计平面图(4)其他 设置单位(人)(章)年月日

设置地 的区(县) 卫生局 意见 年月日(章) 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日

设置可行性研究报告 目录

第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称:xxxxxxxxxx ◆选址:xxxxxxxxxxx ◆功能:xxxxxxxxxx ◆任务:xxxxxx ◆服务半径:xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告,污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 (1)、《中华人民共和国环境保护法》 (2)、《建设项目环境保护设计规定》(国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文); (3)、《污水综合排放标准》GB8978-1996; (4)、《医疗废物管理条例》 (5)、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

报销申请书

报销申请书 公司领导您好: 我办公室已经完成对 ___ 工程师的接待,现__已经回城(出发地点:__——目的地:___) 车票___元(大写:___)已经由综合办公室代支付给___本人,现申请领导给予报销,请领导 审批为荷。 附:___联系方式: 电话:____ 申请部门:_____ 2013年3月2日星期六篇二:车费报销申请 报销申请 尊敬的公司领导: 您好!我是公司文员陈小明。根据公司的安排,我需要在广州和江门两地上班。现申请 向公司报销我每次月初从北京到上海以及月末从上海离开北京的交通费用。 特此申请,望领导批准。 谢谢! 申请人:陈小明 2013/12/5篇三:报销申请书 申请书 尊敬的领导: 根据济教字【2008】13号文件:<济宁市“千名教育硕士人才培养计划”实施意见>, 本人于2009年10月至2012年6月在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划,成绩 合格,被授予教育硕士学位。 在学习期间,本人学习费用共计1.4万元,据文件精神,学习费用按6:2:2的比例,分 别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%,计人民币 捌仟肆佰元整(8400元),我学校承担费用的20%,计人民币贰仟捌佰元整(2800元),请领 导批示。 特此申请。 申请人:xx 2013年1月5日篇四:住院费用报销申请书 住院费用报销申请书 一、门诊(普通疾病、特殊疾病、意外伤害门诊)、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地 点、时间为: 赭山校区 地点:赭山校区医院二楼215室 时间:每月15日(门诊报销)、每月21日(门诊慢性病及住院报销)上午:8:30~11: 30 下午:14:30~17:00 花津校区 地点:花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间:每月16日(门诊报销)、每月22日(门诊慢性病及住院报销)上午:9:00~11: 30 下午:14:30~17:00 说明: 1、如遇节假日,报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日; 2、上述时间,寒暑假除外。

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料: 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料(交原件)及电子文档; 2、医疗机构执业许可证正、副本(验原件,交复印件); 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明,或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件,交复印件); 3、上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档; 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录(格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》,书面资料和电子文档各一份); 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料(验原件,交复印件); 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所(室)的,须《社会保险基金征收核定单》(验原件,交复印件); 7、申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离; 8、所在街道办事处社区工作站的证明,证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区; 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 (2010年版) 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写,要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部)及社康服务中心各自为单位分别填写。

医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书 设置单位(人) (章) 年月日

填表说明 1、被申请机关:昆明市卫生局。 2、设置单位(人):个人申请的填写申请人姓名,合伙申请的填写所有合伙人姓名(所有合伙人均应符合申请人条件),单位申请的填写单位名称。 3、地址:填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别:参照卫生部《医疗机构基本标准(试行)》中医疗机构的类别;常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等; 5、名称:申请营利性医疗机构名称由工商局核定,未经工商局核定的填写:待核定,申请内部医疗机构名称核定为:申请单位名称+类别。 6、选址:申请设置的医疗机构的具体地址,无具体地址的应填写地址方位,应附方位图。 7、所有制形式:非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体,营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等; 8、床位和牙椅:类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量,设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象:内部医疗机构填写内部,面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目:参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写,常用的诊疗科目有:预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等, 11、投资总额:应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金(资本):营利性医疗机构填写,由工商局核定,本表不填写,工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质:营利性或非营利性。 14、其他:其他需要说明的问题。 15、提交文件目录:向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位(人):申请人为单位的单位盖公章,个人申请的盖个人人名章,合伙申请的盖主要申请人的人名章。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料:(一)《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档; (二)医疗机构执业许可证正、副本(验原件交复印件); (三)医疗机构的等级审评文件及相关证明,或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件); (四)上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档; (五)已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档; (六)医疗服务场所产权或租赁合同相关材料(验原件交复印件)。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写,要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部)及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时,须附以下材料: (一)《医疗机构执业许可证》正、副本,《收费许可证》,《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料(营利性医疗机构提供); (二)食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料,卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料; (三)法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议); (四)申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图; (五)工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证(退休人员提供退休证); (六)医(药、护)卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料; (七)等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况; (八)医疗设备清单; (九)各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准,按顺序附于《申请书》后,并装订成册。 医疗机构情况表

医保定点单位申请书总结

荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局: 荆州普爱医院,是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处,全院占地面积9990平方米,建筑面积6700平方米,业务用房面积3400平方米,固定资产达500万元,设病床40张。现有在职员工60人,副高职称5人,中级职称10人,初级职称35人,医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室,医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万,收住院病人4000余人次,门诊病人30000余人次,为了更好的为城镇居民提供医疗服务,本着“便民、高效、规范”的服务宗旨,认真贯彻学习上级文件指示,扎实开展各项工作,不断完善工作机制,提高服务水平,切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心,需要为导向,使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防,有病早治。鉴于我院特色突出,设备先进,收费合理,医德高尚,服务方便等优势,但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位,不能更好的为广大群众服务,特别是城镇居民,前来就诊的病人受到很大限制,为了更好的为病人服务,完善城镇医疗保险的普及和推广,推进医疗改革,切实搞好城镇基本医疗保险服务工作,解决城镇居民“看病难,看病贵”的问题,我院特申请成为城镇基本医疗保险服务(门诊、住院)定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构,将加强城镇医保信息系统建设,严格遵守物价收费标准,坚持因病施治,合理检查,合理用药,提高医疗服务水平,接受物价等有关部门监督。 特此申请,请审批。 荆州普爱康复医院2014年1月16日资料

医疗机构设置申请报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构设置申请报告 篇一:设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位(人):xx省卫生厅 设置单位(人)(章)年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况

2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二:设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 被申请机关:安次区卫生局 设置单位(人):(章) 年月日 申请书 申请人姓名:性别: 身份证号码: 拟开办医疗机构名称: 地址:廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述: (内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。) 申请人: 年月日 ()卫生服务站

可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码: 名称:本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则,拟设立()社区卫生服务站,全称:()社区卫生服务站。地址选择在:廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况:()社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层,房屋建筑面积270平方米,根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划,设()张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室:检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有()名全科医生、中医类别职业医师,()名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备:心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人: 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况: 现有常住居民1500多户,人口超过5000人,并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等

医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板 医保定点机构申请书模板 随着社会在进步,我们会经常使用申请书,我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧,下面是小编整理的医保定点机构申请书模板,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导:你们好! 我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持: 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺: 1. 积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。特此申请申请单位:洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导:你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,

医疗机构设置申请书(湖北省卫计委)

批准文号:()卫医准字()第()号 医疗机构设置申请书 设置单位(人): (盖章) 筹建负责人(代表人)签字: 申请日期:年月日 湖北省卫生和计划生育委员会制

医疗机构设置申请书被申请机关:

设置单位(人):(章)年月日 填写说明: 1、被申请机关:填写设置审批机关; 2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; 3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址; 4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别; 5、名称:填写申请的医疗机构名称; 6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个) a.全民b.集体c.私人d.中外合资(合作)e.其他 8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10、服务对象:(只能填报一个)a.社会b.内部 11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目; 12、提交文件目录:按照省级卫生计生行政部门规定填写。

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 ()1.预防保健科 ()2.全科医疗科 ()3.内科 ()3.1 呼吸内科专业 ()3.2 消化内科专业 ()3.3 神经内科专业 ()3.4 心血管内科专业 ()3.5 血液内科专业 ()3.6 肾病学专业 ()3.7 内分泌专业 ()3.8 免疫学专业 ()3.9 变态反应专业 ()3.10 老年病专业 ()3.11 其他 ()4.外科 ()4.1 普通外科专业 ()4.1.1 肝脏移植项目 ()4.1.2 胰腺移植项目 ()4.1.3 小肠移植项目 ()4.2 神经外科专业 ()4.3 骨科专业 ()4.4 泌尿外科专业 ()4.4.1 肾脏移植项目 ()4.5 胸外科专业 ()4.5.1 肺脏移植项目 ()4.6 心脏大血管外科专业()4.6.1 心脏移植项目 ()4.7 烧伤科专业 ()4.8 整形外科专业 ()4.9 其他 ()5.妇产科 ()5.1 妇科专业 ()5.2 产科专业 ()5.3 计划生育专业 ()5.4 优生学专业 ()5.5 生殖健康与不孕症专业()5.6 其他 ()6.妇女保健科 ()6.1 青春期保健专业 ()6.2 围产期保健专业 ()6.3 更年期保健专业 ()6.4 妇女心理卫生专业()6.5 妇女营养专业 ()6.6 其他 ()7.儿科()7.1 新生儿专业 ()7.2 小儿传染病专业 ()7.3 小儿消化专业 ()7.4 小儿呼吸专业 ()7.5 小儿心脏病专业 ()7.6 小儿肾病专业 ()7.7 小儿血液病专业 ()7.8 小儿神经病学专业 ()7.9 小儿内分泌专业 ()7.10 小儿遗传病专业 ()7.11 小儿免疫专业 ()7.12 其他 ()8.小儿外科 ()8.1 小儿普通外科专业 ()8.2 小儿骨科专业 ()8.3 小儿泌尿外科专业 ()8.4 小儿胸心外科专业 ()8.5 小儿神经外科专业 ()8.6 其他 ()9.儿童保健科 ()9.1 儿童生长发育专业 ()9.2 儿童营养专业 ()9.3 儿童心理卫生专业 ()9.4 儿童五官保健专业 ()9.5 儿童康复专业 ()9.6 其他 ()10.眼科 ()11.耳鼻咽喉科 ()11.1 耳科专业 ()11.2 鼻科专业 ()11.3 咽喉科专业 ()11.4 其他 ()12.口腔科 ()12.1 牙体牙髓病专业 ()12.2 牙周病专业 ()12.3 口腔粘膜病专业 ()12.4 儿童口腔专业 ()12.5 口腔颌面外科专业 ()12.6 口腔修复专业 ()12.7 口腔正畸专业 ()12.8 口腔种植专业 ()12.9 口腔麻醉专业 ()12.10 口腔颌面医学影像专业()12.11 口腔病理专业 ()12.12 预防口腔专业 ()12.13 其他

医疗保险报销申请书

医疗保险报销申请书 医疗保险报销申请书一: 深圳市社会保险基金管理局xx分局: 本人xxx系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号: xxxxxxx;电脑号:xxxxxxx),20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感! 申请人: (签字) 申请时间:20xx年x月x日 医疗保险报销申请书二: 尊敬的兰坪县民政局领导: 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**,女,白族,初中文化,现龄28岁。我于20xx年5月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术

治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。因此,20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于20xx年4月17日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请 申请人: 20xx年6月8日 医疗保险报销申请书三: ***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人,于去年#月#日办理了参保手续,并按时缴费。按照本市有关规定,本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前,本人因###疾病,在####医保定点医院住院治疗,现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人:### 日期: 医疗保险报销申请书

费用报销申请书范文(精选多篇)

费用报销申请书范文(精选多篇) 住院费用报销申请书 一、门诊、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为: 赭山校区 地点:赭山校区医院二楼215室 时间:每月15日、每月21日上午:8:30~11:30 下午:14:30~17:00 花津校区 地点:花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间:每月16日、每月22日上午:9:00~11:30 下午:14:30~17:00 说明:

1、如遇节假日,报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日; 2、上述时间,寒暑假除外。 二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为: 地点:赭山校区医院医管办; 时间:每季度末的最后一周。 三、报销、申请补助需携带下列相关材料: 门诊 1、门诊病历与发票; 2、身份证复印件; 3、检查费在200元以上的,需提供检查报告单复印件; 4、属于意外伤害门诊治疗的,需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明; 5、本人银行卡账号复印件; 6、其他的相关材料。 门诊慢性病及住院 1、医疗费用发票的原件、复印件; 2、加盖住院部印章的出院小结、

住院费用明细清单的原件、复印件; 3、身份证复印件; 4、门诊病历、处方、检查及化验报告单; 5、属于意外伤害事故住院的,需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明; 6、其他相关证明材料。 医保省级调剂金补助 1、本人或其法定监护人的书面申请书; 2、本人当年的参保凭证; 3、医疗费用发票、清单的复印件; 4、医疗费用报销凭证; 5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件。 温馨提示:参保学生因病就医需注意: 1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销; 2、凡药房购药一律不予报销。

相关主题