内镜下黏膜下剥离术
内镜下黏膜下剥离术
随着消化内镜技术得不断发展,消化道疾病得内镜下治疗也越来越普及。内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)用于治疗消化道早期癌,使得更多得消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。它可免除传统手术治疗风险,具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。
(一)适应证
ESD就是在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)基础上发展而来得,目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移,不论病灶位置及大小,ESD均能切除。
1、早期癌肿瘤局限在黏膜层与没有淋巴转移得黏膜下层、ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样得治疗效果。
2、巨大平坦息肉超过2cm得息肉,尤其就是平坦息肉,推荐ESD治疗,一次完整地切除病变。
3、黏膜下肿瘤超声内镜诊断得脂肪瘤、间质瘤与类癌。
4、EMR 术后残留或复发病变EMR术后残留或复发,采用传统得EMR或经圈套切除得方法整块切除病变有困难时选择ESD。ESD可以自病灶下方得黏膜下层剥离病灶,包括术后瘢痕、术后残留治疗组织或溃疡等病灶,避免分块EMR造成得病变残留与复发。
(二)禁忌证
(1)抬举征阴性:即在病灶基底部得黏膜下层注射盐水后局部
不能形成隆起,提示病灶基底部得黏膜下层与肌层之问已有粘连,即肿瘤可能已浸润至肌层。
(2)严重得心肺疾患。
(3)心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。
(4)血液病。
(5)凝血功能障碍者,在凝血功能没有得到纠正前,严禁ESD治疗。
(三)术前护理
1,患者准备
(1)术前完善检查,如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、心电图等,如有异常,应予纠正后才能施行。
(2)了解患者病情,包括既往史及治疗情况,既往内镜及相关检查结果。签署知情同意书,告知医疗风险。
(3)了解患者用药情况,尤其注意近期就是否服用阿司匹林与抗血小板凝集药物,如有服用应停用7～10日后方可行ESD。
(4)评估患者,做好安慰及解释工作,取得患者得配合。对于上消化道得ESD,术前15分钟给予口服祛泡剂,以消除胃内黏液气泡。
(5) 建立静脉通道,监测生命体征,吸氧。
(6)术前常规禁食12h、禁水2h。
(7)术前用药:术前按需可给予山莨菪碱10mg肌内注射,以减少术中胃肠蠕动及痉挛。
2、器械及药品准备
(1) Olympus公司GIFH260J胃镜、透明帽(D2*******)、注射针(NM200U/L0423)、内镜切开刀(IT2刀、Hook刀、Dual 刀)、圈套器(SD210/220/240U/L)、热活检钳(FD410LR/QR)、止血钛夹(HX61090/135)、异物钳(FG8L1等)、喷洒管(PW5L1)等。
(2) 德国ERBE公司VIO 200D电外科工作站,根据操作者得习惯及不同得内镜切开刀选择不同得电凝、电切模式。
(3) CO2 气泵得准备:术前检查CO2 气瓶就是否有充足得CO2 ,打开CO2 气泵时关闭空气泵,避免CO2 供气得同时供入空气。
(4)粘膜下注射液:甘油果糖或玻璃酸钠注射液2、5ml+甘油果糖12、5ml。
(四)术中配合
I、体位及准备协助患者取左侧卧位,取下活动性义齿,如为上消化道得ESD,放置好牙垫。
2、染色食管得病变染色采用1、5%3%得复方碘溶液1020ml;胃肠得病变根据需要可采用0、5%亚甲蓝溶液1020ml或用0、4%靛胭脂810ml,根据术者得个人习惯配制染色剂得浓度,经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注,将染色剂均匀地喷洒在病变表面,以便清楚地显示病变得大小及边界。
3、标记应用内镜切开刀或APC于病灶边缘5mm处电凝标记切除范围,食管与结肠粘膜层较薄,电凝功率宜小,以免伤及肌层。
4、黏膜下注射
每点注射大约7rnl,可重复注射几次直到靶部位被足够隆起,以分离黏膜下层与固有肌层,确保安全。由于内镜黏膜下剥离术操作费时较长,故其注射液得选择多采用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小得黏膜下注射溶液。
5、预切开
待黏膜下抬举理想后用内镜切开刀在标记点外缘切开黏膜。顺利预切开周围黏膜就是ESD治疗成功得关键。通过预切开得切口进入黏膜下层,然后沿标记外侧做环形切开。
6、剥离病变
根据病变部位与术者操作习惯选择不同剥离器械,始终保持剥离层次在黏膜下层。剥离中必须有意识预防出血。
7、创面处理应用电热止血钳或APC电凝创面所有可见小血管预防术后出血,必要时止血夹夹闭血管。切除完毕,将切除得病灶固定并查瞧病灶剥离完整情况,送病理科进一步检查。退镜前观察患者腹部有无胀气,尽量把腔内气体抽出,减轻患者因肠胀气带来得痛苦。
8、并发症得预防及处理
出血与穿孔就是ESD得主要并发症。
(1)准备好止血器械,比如热活检钳、钛夹等。
(2)密切观察手术视野就是否清晰,有无出血。一旦发生出血,首先判断就是少量渗血还就是血管损伤后得喷血、并牢记出血得
具体部位
(3)安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口,防止出血或者迟发型出血得发生
(4)注意有无穿孔或潜在得穿孔
(五)术后护理
(1)监测生命体征。
(2)禁食、禁水,常规补液,使用抗生素与止血药物。
(3)观察排便、腹痛情况与腹部体征,颈部有无皮下气肿。
(4)术后复查胸片与腹部平片,了解有无纵隔气肿与膈下游离气体。如无异常,术后4872h可以进食流食。
(六)内镜黏膜下剥离术得优点
(1)可以对较大病变实现一次性切除。
(2)可以取得完整标本,有利于病理医师评价病变就是否完整切除,局部淋巴结或脉管有无转移。
(3)病变残留、局部复发率相对较低。
(4)创伤小、住院时间短,术后脏器功能恢复迅速,可早期离床,经济实惠,其技术已被列为一种治疗早期胃癌得新手段。
(七)未来展望
随着早期消化道肿瘤诊断水平得不断提高、ESD专用器械得开发与改良,ESD在治疗消化道早期肿瘤方面显示出更加广阔得前景。