医保定点医疗机构基本情况表
单位盖章:
填表日期:年月日
填表说明:
1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位,包括“母婴同室”等。
2. “具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。
3. 有关情况在《医疗机构执业许可证》上有记录的,请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的,请另向市医保局说明。
4. 本表经填妥后,应加盖医疗机构公章。