床旁血流动力学监测技术

床旁血流动力学监测技术

一、概念：

床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。

此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。

二、影响心输出量的因素：

心泵功能是推动血液循环的动力。

每搏量（SV）=70~80ml

每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min

心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。

以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素：

（一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量，

用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平

均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管

楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling

原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤

维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与

LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出

量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增

加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时，

随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺

郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与

LVEDP的关系。

（二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流

出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻

力。心肌纤维收缩缩短的距离与后负荷成反比，即后负荷增加时CI降低。

（三）心肌收缩力：是指与前后负荷无关的，心室肌本身的收缩力。心肌收缩力强弱直接与心搏出量有关。

（四）心率：是单位时间内心输出量的调节因素，与植物神经功能有关，也可因疾病而影响心率。过快或过缓的心率均降低心输出量。

（五）心脏收缩的协调性与心泵结构的完整性：心室肌节段性运动障碍（心肌供血不足、室壁瘤），心律紊乱，间隔缺损，房室瓣关闭不全等均可减低心输出量。

引起心功不全的各种病因及诱因，均是通过影响上述因素起作用。通过血流动力学监测来判断病情及采取治疗措施，亦必须考虑各因素的复杂关系。

三、血流动力学监测的方法及原理：

（一）Swan—Ganz导管的构造：此导管是带热敏电阻的三腔血流导向气囊导管（简称漂浮导管）。管分三腔：

1、第一腔通管端孔，进管时可连续测定压力来指示部位。尖端到达肺动脉后，

此腔测得肺动脉压及肺毛血管楔压。

2、第二腔通侧孔，此孔距管端30cm。当端孔位于肺动脉时，侧孔适在右心

房上部，即一腔二腔可同步记录肺动脉压及右房压，在管端及侧孔内，各

镶入一个0.2mm的热敏电阻，管端电阻测肺动脉血温，侧孔电阻测注入

水温，两热敏电阻均自管近端引出，与心输出量测定仪连接。

3、第三腔与气囊连通，气囊与管端相距1—2mm，充气后有利导管随血流方

向漂浮。

（二）操作方法：

1、插管途径：首选锁骨下静脉或颈内静脉，次选股静脉，少用肘静脉切开途径。

2、压力监测及管端位置的判断：将导管送至右心房后（由颈内静脉或锁骨下静脉进入约30cm，由股静脉进入约45cm），气囊充气0.8~1.5ml，继续轻轻送管，导管可随血流浮入右心室，肺动脉及其分支，全过程通过压力监测可确定管端的位置，至出现肺毛细血管压力及波形时，将气囊放气后即测出为肺动脉压力及波形。

3、心输出量测定：利用血温稀释原理测定心输出量，其方法是由通右房的管腔快速注入10ml，4℃的等渗葡萄糖液，此液随血流流入肺动脉，使肺动脉内血温发生一定变化，心输出量与血温变化成负相关。心输出量仪可连续描出血温变化曲线，并直接显示心输出量读数（L/min），连测3次取均值。

若需连续观察，可留管数天。应注意无菌技术及管道连接牢靠，留管时气囊应保持在非充气状态，为防止血栓形成及阻塞导管，应用含肝素的生量盐水（1 IU/1ml）缓滴维持。一般情况下，不将此导管作为血管活性药物的输入通道。

（三）监测指标：

1、肺毛细血管楔压（PCWP）与肺动脉压（PAP）：判断左心功能的重要指标是LVEDP，在无二尖瓣狭窄时，LVEDP≈MLAP≈PCWP，因此，通过测定PCWP可间接反映LVEDP状况，判断左室前负荷大小。PCWP与PAP有较好的相关性，若不能测得PCWP，可将肺动脉平均压（MPAP）减6mmHg或肺动脉舒张压（PADP）减1.7mmHg，推算出近似的PCWP值。

但在肺动脉阻力过高（如肺梗塞、慢阻肺）时PADP明显高于PCWP，而在心率过快时，PCWP会超过PADP。

PAP正常值18~30/6~12（14~18）mmHg；

PCWP正常值12~14mmHg。临床上对心脏病病人，一般以PCWP略高（即14~18mmHg）为正常值，这样可充分发挥Frank—Starling定律的代偿机制，维持心输出量的要求，又不至于发生肺郁血。PCWP与肺郁血的关系是：

PCWP ＜18 mmHg 大致“正常”

18~24 mmHg 轻至中度肺郁血

25~30 mmHg 重度肺郁血

＞30 mmHg 肺水肿（指急性情况）

2、体循环动脉压（SAP）：一般用袖带血压计测量。在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准。血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础，过高时增大左室后负荷和心肌耗氧，过低不能保证重要器官有效灌注。（图2）

当MSAP低于75mmHg时，心肌供血曲线变陡下降，

因此，MSAP75~80mmHg，是保证心肌供血大致正常的

最低限度。对原有高血压病人，合理的MSAP应略高于

此。

3、中心静脉压（CVP）：正常3~5mmHg，代表RA

或上腔静脉压力，反映RV充盈压的变化，无三尖瓣返流

者，RAP与RVEDP大致相等。影响因素较多，与LVEDP

相关性很差，不能反映左心室功能。但在无条件测定

PCWP时，CVP对血容量的估计及输液的监测仍有一定

价值。一般CVP增高见于右心衰，严重三尖瓣返流，心

包填塞。CVP低反映血容量不足，但补液时需考虑左心功能（LVEDP）。

4、心输出量（CO ）与心脏指数（CI ）：利用血温稀释原理可直接测出CO ，然后换算为CI 。CI 低于2.50L/min/M 2时可出现心衰，低于1.8L/min/M 2并伴有微循环障碍时为心源性休克。

5、肺循环阻力：全肺阻力由肺小动脉阻力与肺毛细血管阻力两部分组成。

（1）全肺阻力：正常为200~300达因·秒·厘米-5（dyn ·S ·Cm -5）

全肺阻力（dyn ·S ·Cm -5）=

×

80

在左心功能不全，二尖瓣口狭窄或关闭不全、肺血管病变及肺气肿发展到肺心病时全肺阻力增加。

（2）肺小动脉阻力：正常为50~150 dyn ·S ·Cm -5。

肺小动脉阻力（dyn ·S ·Cm -5）80

根据全肺阻力与肺小动脉阻力的关系，可以判断肺循环高压的不同病因，如：全肺阻力升高而肺小动脉阻力近似正常，则主要为二尖瓣狭窄、关闭不全或左心衰竭；若全肺阻力升高及肺小动脉阻力一定程度升高，则为二尖瓣狭窄或左心衰已发展到肺动脉高压期；如全肺阻力与肺小动脉阻力均升高且两者几乎相等，则主要是肺血管病变。

5、体循环总阻力：是构成后负荷的因素，正常值900~1500dyn ·S ·Cm -5。

体循环总阻力（dyn ·S ·Cm -5）= ×80

（实际计算时，将中心静脉压近似为0）

体循环总阻力增加，见于高血压及休克伴有小动脉痉挛（低排高阻型）。但血管活性药物的应用亦可引起体循环阻力的增加或降低。

四、血流动力学监测的临床应用：

（一）判断左心功能：描绘左心功能曲线是衡量心泵功能的实用指标。对判断预后及指导治疗均有意义。有两种情况：

1、PCWP ＜14mmHg ，可用增加血容量办法（如短时间内快速补液）使PCWP 升至20mmHg ，在左心功能座标图上描出前后两点，可连一线（图3）

2、如PCWP ＞20mmHg ，可交替结扎四肢或快速利尿来减少回心血量和降低前负荷，然后测出PCWP 下降值，亦取前后两点连一线（图4）。

若原来CI ＞2.5L/min/M 2，而且PCWP 下

降后连线向下（A ），为心功能好。

若原来CI ＜2.5L/min/M 2，而且PCWP 下

降后连线平坦（B ），为心功能差。

（二）心脏功能与治疗学原理：可以说血流动力学监测的临床应用重点就在于此。为了说明这个问题，从简明易懂出发，可将心功能监测结果，概括为五种情况，现将其模式化地表达为图5及表1。

CI PCWP 治 疗 原 则 Ⅰ

— — 正常，不需要治疗 Ⅱ

— ↑ 降前负荷（利尿、扩静脉药） Ⅲ

↓ ↓ 补充血容量及正性肌力药 Ⅳ

↓ — 降后负荷及正性肌力药 Ⅴ ↓ ↑ 综合措施Ⅱ+Ⅳ

说明：

扩张静脉为主的药物：、硝酸酯类（如硝酸甘油、消心痛、异舒吉等） 扩张动脉为主的药物：肼苯哒嗪、硝苯啶、酚妥拉明、多巴胺等

动 静 脉 兼 扩 张：硝普钠、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等

正 性 肌 力 药：强心甙，多巴胺、多巴酚丁胺，其它

连线向上（A ）

示心功能好 连线平坦（B ）

示心功能较差 连线向下（C ） 示心功能差

五、并发症：

（一）气囊破裂：

（二）导管打结：

（三）导管嵌入引起肺梗塞：

（四）血栓栓塞：

（五）静脉炎：

（六）心律失常：

（七）触电：

PICCO-血流动力学监测的临床应用

PICCO 血流动力学监测的临床应用 北京大学第三医院祖凌云 PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。 一、 PiCCO 的主要测量参数 （一）热稀释参数（单次测量） 1. 心输出量 2. 全心舒张末期容积 3. 胸腔内血容积 4. 血管外肺水 5. 肺毛细血管通透性指数 （二）脉搏轮廓参数（连续测量） 1. 脉搏连续心输出量 2. 每搏量 3. 动脉压 4. 全身血管阻力 5. 每搏量变异 二、 PiCCO 技术的原理 PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。 （一）经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 o C ）或室温（ <24 o C ）生理盐水。

PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。 PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。 1.PiCCO 容量参数 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。 （ 1 ）全心舒张末期容积 全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。 （ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ） 是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。 （ 3 ）血管外肺水 血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。 2. 容量的测量原理 （ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。 （ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。通常是温度下降曲线的指数。 幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。

床旁血流动力学监测技术

床旁血流动力学监测技术 一、概念： 床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。 此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。 二、影响心输出量的因素： 心泵功能是推动血液循环的动力。 每搏量（SV）=70~80ml 每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min 心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。 以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素： （一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量， 用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平 均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管 楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling 原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤 维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与 LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出 量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增 加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时， 随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺 郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与 LVEDP的关系。 （二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流 出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻

血流动力学监测

血流动力学监测 血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测分为无创血流动力学监测及有创血流动力学监测两种。 一．无创血流动力学监测： 无床血流动力学监测是指通过无创的方法，直接或间接的测得如心率、血压、脉搏血氧饱和度、心排量等病人血流动力学参数的方法。其优点是无创，对病人刺激小，比较容易获得，病人耐受程度好，不良反应发生率低，但由于较容易受外界因素干扰，某些参数的获得精确性低。 1.心率监测：常用床旁心电监护仪，利用体表模拟心电图的方法，对病人进行心率的监测。电极片的位置分别位于双上肢，双侧腋前线及心尖部，利用监测到的心电图RR间期算得病人的心率。 优点：实时监测，变化灵敏，病人依从行好。 缺点：不利于病人活动，心电信号易受外界干扰 2.脉率及脉搏血氧饱和度监测：利用微型红外探测器探测到指尖的血流，通过红外光谱分析其中的氧合血红蛋白的浓度、绘制搏动曲线、计算得到血氧饱和度及脉率。 优点：舒适、无创 缺点：当末梢循环不良时灵敏度下降，不能识别氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白。 3.无创血压（NIBP）监测： 利用袖带法间接测得肱动脉或腘动脉压，危重患者通常设定为5~30分钟测定一次，以间断的反应患者体循环压力状况。 优点：无创。 缺点：监测容易受外界干扰，对于抽搐、躁动的患者测定不够准确；动脉硬化及血管疾病患者测定与实际大动脉压力有较大差异；休克病人测定敏感度下降；间断测定影响患者休息。 4.无创心排量测定（NICCO）：利用体表电极标定病人心电活动，根据心泵血期间心电活动的变化，计算出心排量等一系列参数。 优点：无创，费用低廉，无导管相关性感染风险。 缺点：精确度差。 二．有创血流动力学监测：利用穿刺技术建立血管内通道，置入导管，以直接监测血管内压力、波型等血流动力学参数。可以早期定量测得心血管病理生理变化。常用有中心静脉压测定、动脉压测定、肺漂浮导管测定及脉搏指示连续心排出测定等。 1.中心静脉测定：利用Seldinger穿刺技术建立血管通路，通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉置入导管至上、下腔静脉开口处，以测定上、下腔静脉透壁压。平均压的正常值为6-12cmH2O。临床常用来间接反应全身静脉系统容量状况，指导输液及评估心功能。中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系如下： CVP 动脉压临床判断可采取的措施 低低血容量不足快速补液 低正常血容量轻度不足适当补液

血流动力学监测技术规范

血流动力学监测技术规范 一、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）的应用常规 （一）肺动脉漂浮导管置入步骤， 1．用品及准备 (1)操作者戴帽子、口罩、洗手、行无菌手术； (2)消毒用品，清洁盘； (3)飘浮导管一套； (4)飘浮导管穿刺鞘一套； (5)多功能监护仪及压力传感器，，无肝素应用禁忌证者准备肝素生理盐水(肝素600U/100ml)，有肝素应用禁忌证者准备生理盐水冲管，静脉输入液体； (6)局麻药； （7)应备有急救复苏器材，如除颤器、急救用药。 2．置入步骤 (1)导管准备 1)用生理盐水或肝素生理盐水冲管。 2)接压力换能器：肺动脉腔和中心静脉腔。

3)零点校正。 4)检查气囊：注入Iml气体检查气囊的完整性。 (2)途径：建议采用颈内静脉途径，也可采用锁骨下静脉和股静脉。 (3)漂浮导管穿刺外套鞘管的置入（以右颈内静脉途径为例）。 1)体位及穿刺方法：用Seldinger技术行颈内静脉穿刺（参考“中心静脉置入常规”）。 2)导引钢丝置入静脉内，用小尖刀沿钢丝切开皮肤。 3)沿钢丝将带有静脉扩张器的经皮外套鞘管置入静脉。一旦外套鞘管置入血管内，即拔出静脉扩张器和导引钢丝。 (4)漂浮导管的置入 1)确认：装好保护套，肺动脉端接换能器，连接监护仪，并显示压力波形，校零。 2)从漂浮导管穿刺外套鞘管置入漂浮导管：根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是重症患者最常用的方法。 首先，把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。

这时，再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。 约15～20cm导管进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0～8mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送入导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。 一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0～5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。

血流动力学监测

血流动力学监测 一、适应证 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 漂浮导管目前临床常用的有两种： ①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得； ②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 (一)直接测量所得指标 1．上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。 2．心率(HR) 正常值：60～100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。

血流动力学监测的临床应用及意义

血流动力学监测的临床应用及意义 赤峰学院第一附属医院麻醉科 崔巍 所谓血流动力学，就是血液在心血管系统内流动的力学，主要是研究血压、血流阻力、血流量与血流速度，以及它们之间的相互关系。随着临床监测技术的不断进步，血流动力学监测已成为抢救心脏病及危重病人不可缺少的监测指标，通过血流动力学监测，可以对病人病情、疗效和预后作出迅速、准确的判断。用于指导治疗过程达到满意效果。 一．循环系统功能 循环系统是由心脏、血管系统、血容量组成，其功能是为组织灌流，提供能量移走代谢产物。这三者在循环系统中各自发挥作用，又相互影响，相互协调、代偿，共同完成组织灌流任务，这三者中一个或两个出现功能异常，另外两个或一个则不能有效代偿，引起循环衰竭。心脏在循环系统中起着至关重要的作用，它能自动、有节律地收缩，把血液不停地输送到主动脉及肺动脉以至全身。但心脏功能又有赖于心肌、瓣膜和传导系统功能的正常，也与血容量的质和量、血管系统的舒缩功能、神经—内分泌系统调节密切相关。循环系统功能包括心功能，心功能有别与循环功能。血容量不足或血管功能异常（过敏性休克）发生的循环衰竭，心功能可完全正常。 二．血流动力学监测指标的生理基础及临床意义 心脏是循环的动力，在血液循环过程中，起到一种“泵”的作用，

临床工作常以心输出量表示（CO）。 影响心输出量的因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。 CO=SV×HS（SV为每搏心输出量，HS为心率） 正常时心输出量（CO）为4～8L/min。心肌功能损害后，由于每搏心输出量（SV）下降，心输出量（CO）也降低。一定范围内心率（HR）增加可代偿CO的降低，但如果HR过快，回心血量较少，心室得不到有效充盈，可使CO更加下降。 （一）前负荷 是指心脏舒张末期回流到左或右心室内的血容量。换句话说，就是指心室舒张末期心肌纤维的长度，取决于心室舒张末期容量（L VEDV）和心室舒张末压力（L VEDP）。因此，流入心室的血容量（L VEDV）越大，心肌收缩力越强，心输出量（CO）越高；但当心肌纤维被过度拉伸（如扩张性心肌病，长期高血压，体外循环后过渡充盈），其收缩力反而下降，当前负荷过高，超过一定范围，心肌收缩力下降，每搏心输出量（SV）下降，CO下降。 1．影响前负荷的因素 影响前负荷的因素有：①血容量②血容量分布③舒张末期心房收缩④植物神经系统调节⑤心率 血容量：是构成前负荷的主要因素：大量丢失体液、血液全身血容量减少；大量输液、胃肠道进液、心肾功能异常、体液排出受限血液全身血容量增加。 血容量分布异常：全身血容量正常，由于分布异常，可影响前负

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南设计

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E级） 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级） 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级） 推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级） 推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级） 推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E 级） 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级） 推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级） 推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代的需要。（E级） 推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复。（B级） 推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥ 0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级） 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级） 推荐意见15：复液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复效果更好。（C级） 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级） 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善脏灌注的作用。（B级） 推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级） 推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级） 推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（C级）