杂物梯应急预案、及记录

杂物电梯应急救援预案

（—）总贝y

为了保证杂物电梯在发生事故时能及时有效地得到处理，最大限度地减少伤害、损失，特制定本预案。

本预案适用于本单位内发生的杂物电梯设备重大事故、较大事故和一般事故，以及故障及人员伤亡救援演习。

（二）领导及救援小组组成

具体分工：组长负责事故或救援演习的现场总指挥，对外联络，对内组织、协调及进行技术指导工作；

副组长负责落实具体事故络，救援或救援演习措施，如疏散人员、照相、做事故记录，或拟定救援演习参加人员、通知维修保养单位实施救援；

各成员负责现场秩序维护和救援工具准备工作。

3、本单位在接到救援命令后，立即实施应急救援或演习，维修保养单位人员在赶到现场后给予技术支持。

（三）报告制度

1、发生杂物电梯设备安全事故后，现场负责人、操作人员应在第一时间把事故情况向救援领导小组报告。事故报告应包括：事故发生的时间、地点、设备名称、人员伤亡、经济损失以及事故概况。

2、进行救援演习时，现场负责人应精心组织，

（四）现场保护

1、为了进一步调查事故发生的原因，以便善后处理，当发生重大、较大事故以后，除了因抢救伤员必须移动现场物件处，未经救援小组

组长或副组长同意一律不能破坏现场。

2、困人救援演习现场也要做好秩序维护工作，以防止演习中发生不应出现的问题。

（五）救援工具

救援演习单位必须配备安全带、安全帽、绝缘鞋、救援服、缆绳、担架及对讲机等

（六）救援实施方法和步骤

1、发生事故后救援实施方法和步骤

(1)救援小组查明事故原因和危害程度，确定救援方案，组织指挥救援行为。

(2)设立警戒线，抢救伤员，保护现场，防止事故扩大，疏散救援专用通道，引导救护车、救火车等。

(3)使受伤人员尽快得到治疗。

(4)对于易燃、易爆、有毒及炽热金属等特别物件，应迅速米取对策，及时处理

(5)对救援人员进行安全监护，保证救援人员绝对安全，防止事故进一步扩大

2、电梯故障应急采取的措施步骤

(1)立即切断电梯电源

这对可以通过设置在机房(机罩)控制柜、操作面板或井道内的各急停开关或空气开关实现，在切断电源前最好查看显示屏上的故障代码，以便排除故障使用

2报告有关部门领导

米取相关处理措施

3手动盘车

必须在断电情况下进行，抱闸扳手开闸，盘动电动机尾部手轮使轿厢脱离故障楼层

4开层门检修

如果开层门检修，轿厢又不在本层需要用三角钥匙打开机械锁，检修完毕立刻关闭层门，拔下三角钥匙。

5手动上下行

手把自动/检修开关拨向检修，然后再合闸通电，按动上，下按钮，可以点动上下行

6排除井道中的机械故障

包括：导轨，导靴，开门刀，门轮，厅门轿门钢丝绳，缓冲器，抱闸及电器开关支架等

7排除控制系统故障

包括：门联锁开关，极限开关、安全开关、限位开关、按钮限速器、电动机、抱闸线圈等

8故障排除后，进行送电，试运行后方可正常运行。

杂物电梯应急演练记录

电梯应急演练单位：

应急演练内容：杂物电梯意外事故时的救援应急演练负责人：

应急演练时间：

应急演练的场所：

应急演练的目的：

根据国家《特种设备安全监察条例》及其他相关规定的要求,加强本单位对

电梯运行的安全管理水平，提升本公司应对电梯运行使用中各类意外伤人事件的能力，避免电梯发生紧急情况时因恐慌、非理性操作而导致的伤亡事故，最大限度的保障人身安全以及设备安全，特进行本次电梯应急演练

操作程序：

1立即切断电梯电源

这对可以通过设置在机房（机罩）控制柜、操作面板或井道内的各急停开关或空气开关实现，在切断电源前最好查看显示屏上的故障代码，以便排除故障使用2报告有关部门领导采取相关处理措施

3手动盘车

必须在断电情况下进行，抱闸扳手开闸，盘动电动机尾部手轮使轿厢脱离故障楼层

4开层门检修

如果开层门检修，轿厢又不在本层需要用三角钥匙打开机械锁，检修完毕立

刻关闭层门，拔下三角钥匙。

5手动上下行

手把自动/检修开关拨向检修，然后再合闸通电，按动上，下按钮，可以点动上下行

6排除井道中的机械故障

包括：导轨，导靴，开门刀，门轮，厅门轿门钢丝绳，缓冲器，抱闸及电器开关支架等

7排除控制系统故障

包括：门联锁开关，极限开关、安全开关、限位开关、按钮限速器、电动机、抱闸线圈等

8故障排除后，进行送电，试运行后方可正常运行总结：

维保单位：

时间：年月曰

使用单位：时间：年月曰

应急处置预案和演练记录文本

xxxx 能源管理应急预案 编制： 审核： 批准： 文件编号： 发放号：

断电事故应急预案 1、目的 为了使公司在突然断电时，能够采取有效措施减少损失，制定本预案。 2、组织机构及职责 （1）领导小组成员 组长：： 组员： 职责：全面负责和领导突然断电事故的补救和防护工作，制定补救和防护方案，现场指挥和组织人员进行扑救和防护。 （2）行动小组成员 组长：： 组员： 职责：按指定的应急预案，积极参加演练。在事故发生后组织报告、扑救和安全防护，时候进行总结和修正有关措施等。 3、应急措施 3.1 发生断电情况后，值班人员应立即赶赴现场进行应急处理，同时向值班领导汇报情况。 3.2 手动切除不允许自启动的用电设备及各种用电负荷。 3.3 值班人员通知车间值班电工对电气系统、设备进行详细检查查找断电原因，若检查结果为外部电源的原因断电计全厂停电，则按操作规程执行倒闸操作启动第二路电源或启用备用发电机保障生产；若断电原因为局部断电，则在切除故障回路后进行检修，查找断电原因，排除故障后重新接通高压电源，恢复生产。

3.4 值班人员应详细了解记录停电发生的时间、原因及处理措施，并将结果记录与相应记录里面，同时将详细情况报告相关领导。

1、目的 为了使公司在油品泄漏时，能够采取有效措施减少损失，制定本预案。 2、组织机构及职责 （1）领导小组成员 组长：： 组员： 职责：全面负责和领导油品泄漏事故的补救和防护工作，制定补救和防护方案，现场指挥和组织人员进行扑救和防护。 （2）行动小组成员 组长：： 组员： 职责：按指定的应急预案，积极参加演练。在事故发生后组织报告、扑救和安全防护，时候进行总结和修正有关措施等。 3、应急措施 3.1 油品一旦发生泄漏时，应立即想办法堵塞漏洞，并及时以砂土覆盖或用松软材料吸附后，集中至空旷安全处处理，覆盖时要特别注意防止油品流入下水道、河道等地方，以防污染或者火灾隐患。 3.2 油品一旦泄露至水源中时，要立即报告相关管理部门并积极采取有效节流、清污等措施以防油品的扩散，以免造成更大污染。

2017杂物电梯施工自检报告范本

杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 使用地点： 出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制

说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√” 、“×”、“/ ”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSGT 7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效 杂物电梯施工质量证明书 制造单位：制造日期：年月日 施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 驱动方式：□曳引式□强制式□液压式 规格型号：产品编号：

该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 年月

应急预案演练记录表

应急预案演练记录表预案名称演练科室演练时间演练地点参加人员演练目的演练过程演练小结存在问题及整改措施备注事故灾害类应急预案洛阳东方医院消防应急疏散预案（一）为了在火灾意外发生时，保证及时疏散病人、迅速解除火情，最大限度地保障医务人员、就诊患者和陪同家属的生命财产安全及社会稳定，将医院资产损失降到最低，特制定本预案。一、指导思想遵循“安全第一、预防为主、消防结合”方针，按照集中领导、统一指挥、职责明确、分工协作、规范有序、反应灵敏、运行高效的思路，建立综合性的标准化应急体系。二、应急体系目标最大限度降低意外火灾给医院带来的各种损失，保障人员及财物安全。三、组织机构、职责及应急程序成立消防安全应急处理领导小组：组长：杨黎红副组长：朱维加赵为民朱晓临张帆组员：张亚东张家柱郭红王文平史占楼职责：进行消防宣传,抓好宣传培训，做好消防应急防范工作，并在火灾发生时负责协调调度，确保各项抢救工作顺利执行。为使应急处理工作规范有序，运行高效，在消防安全应急处理领导小组下设七个小组，分别负责各自范围内的应急处理工作：（一）安全警戒组组长：张家柱组员：王建朝葛彦君和焕欣职责：负责火灾发生时的外围警戒工作，在火灾发生后，应组织相关人员在第一时间赶赴现场，疏通安全通道，并在外围用拦出足够的隔离带，疏散围观群众，方便火灾抢救。（二）物资供应组组长：李兴虎组员：袁淑霞周崇锋职责：负责火灾发生时各种急救物资的采购供应，包括：自动报警、灭火系统设备 1 套、手动报警器共32 个、自动喷淋头共609 个、消栓箱共65 个、灭火器共63 个，在接到火灾通知时，应立即赶到医院，组织各种的应急物资供应发放，为火灾抢救提供物资保障。（三）后勤保障组组长：史占楼组员：陈东风王根才职责：负责火灾发生后的各类后勤保障工作，包括自动报警系统、灭火系统的安装调试及水电供应等。（四）设备抢修组组长：孙琪组员：庄立敏周丹职责：在火灾发生时及发生后，视紧急程度，迅速将受损设备维修完毕，保障重要设备的正常运行。（五）车辆保障组组长：阎军组员：王伟高抒杨松波杨彦峰职责：火灾发生时，负责各类抢救运输工作，保障各类救灾物资安全及时、迅速到位。（六）伤员抢救组组长：牛宏立组员：张强丁敏芳李辉职责：火灾发生时，负责各类伤员应急抢救工作，保证伤员抢救及时、方法正确。（七）抢救宣传组组长：严焱组员：尤云飞职责：火灾发生后，及时宣传抢险救灾中所涌现的先进人物事迹，宣扬社会主义新风尚，增强员工凝聚力，确保稳定的医疗持续。四、应急流程火灾时，在楼内的人员有被烟气中毒、热气流烧伤，首先了解火场被困人员被困地点和抢救的通道，进行安全疏散，指挥人员采取措施，积极组织抢救和疏散。稳定情绪，维护现场秩序，指挥人员立刻报警，引导疏散，打开楼上、楼下各大门及安全通道，防止惊慌造成挤伤、踩伤等事故。疏散时，抢救组在指挥人员带领下，一定用绳子牵领，用“跟着我”的喊语或前后扯着衣服襟的方法，将人员撤至东、南、西广场安全地带。在组织疏散撤离途中被浓烟所困时，马上采取低姿势行走或匍匐穿过浓烟区的方法，或采取毛巾（湿）等堵住嘴、鼻或用短呼吸法，迅速撤出烟雾区。在楼上的人员，疏散较为困难，指挥人员沉着冷静地观察从三个楼梯口疏散出去，疏散时应按指示标志，尽快安全撤出。先疏散受水、火、烟威胁最大的物资，疏散出来的物资堆放在安全地点，不得堵塞并派人看护，切断电源，疏散贵重物品及带有危险的物资。工作人员应履行职责，坚守岗位，保证各安全通道畅通无阻。积极使用好灭火器等，有利于灭火器的工具，及时与119 火警、120 救护联系。各组负责人员撤离后应清理现场，防止有人在慌乱中采取躲藏的方法，而发生中毒或被烧死（伤）的事故。五、保障措施（一）人员保障院属各科室按人员需求建立科室应急预备队，随时待命。灾情发生后，消防安全处理领导小组根据实际情况，抽调最优人员，参与抢险救灾。（二）物资保障药械采供科、总务科、后勤服务中心做好应急药品、物资的日常采购、储备工作，院办、急诊科做好各类车辆的应急派遣。（三）制度保障消防安全应急处理领导小组定期对各科室的应急准备工作进行监督检查，发现遗漏，勒令

专项应急预案演练记录

巴克什营110kV变电站土建工程专项应急预案演练记录 巴克什营110kV变电站土建工程项目部 2013年 3月

表号：SAQ-TZh-016 单位名称：巴克什营110kV变电站土建工程编号：预案名称防火应急预案起止时间8:30-9:15 演练类型实际演练演练地点施工现场 总指挥毛玉峰参加人数30 参演单位巴克什营110kV变电站土建工程 演练目的、内容：为了加强工程施工安全防火工作，检验在发生火灾事故情况下施工队伍应急处理组织的协调性和事故应急处理能力，达到有效的遏制火灾事故的发展或扩大，特组织一次发生火灾事故的救援演习。 演练实施情况记录 1、2013年5月10日上午八时三十分，张某违反规定用木方子烧水，不慎引起火灾，火灾发生后材料保管员立即向项目部应急指挥部报告，并拨打了119，应急指挥部立即启动应急预案，总指挥立即命令应急处理中心组织救援，并要求随时报告情况；指挥中心进一步落实119火警救援情况，组织生产后勤保障部门做好事故处理保障工作；指示现场人员利用现场水源和备用的干粉灭火器灭火，要求控制火灾事态发展，同时要做好防止发生人员伤亡和事故现场保护工作。后勤保障部门接通120急救中心请求救护支援，为抢救伤员做好准备； 2、总指挥立即将事故情况向上级领导汇报，并组织有关人员赶赴事故现场； 3、八时三十五分，项目部及有关人员赶到现场，布置施救方案； 4、八时三十七分，119火警消防车进入现场投入救灾战斗，火势锐减 5、八时四十分，急救中心救护车及救护人员进入现场待命； 6、八时五十分，火灾在施工人员和消防人员的共同努力下被扑灭。 7、火灾扑灭后，项目部立即组成事故调查组，要求查明事故原因，写出事故调查报告。令所有现场工作人员配合事故调查。 8、九时十五分演习全部结束。 预案演练效果评价 1、总指挥能够在演练前做好动员,演练程序有条不紊的进行. 2、全体参演人员都能够按要求，正确使用消防器材.操作程序符合要求,操作方法得当,体现出操演人员训练有素. 3、在火灾发生后应急响应系统畅通,信息采集准确,后勤保障及时无误. 4、这次演练接近实际,锻炼了队伍,在以后的工作中，应加强各类事故演练，提高全体员工的安全素质。 存在问题及改进措施 有个别人员演练中注意力不集中，将对其进行安全教育 备注： 填写人：于臣填表日期：年月日

安全应急预案演练记录

安全应急预案演练记录 [模版仅供参考，切勿通篇使用] 安全应急预案演练记录 时间：11月9日 地点：教学楼、操场 总指挥：祖枫桐 参加班级：1-5年级全体学生、全体教职工 演练内容：火灾事故发生时，紧急疏散学生 演练用时：1分19秒 演练过程： 一、火灾事故应急援救演练过程记录： ①教学楼因电路漏电起火，李延臣播放报警铃。 ②利用广播宣布疏散行动开始。 ③班级正在上课的教师按照顺序从楼道快速组织学生撤离教学楼。 ④安全领导小组成员迅速各就各位疏散学生，班级内上课的教师负责教室里的疏散，迅速有序的撤出。 ⑤师生进入安全区域。 ⑥指挥小组迅速向消防队（电话119）和医院（电话120）

发出请求紧急救援的指令。 ⑦学校消防安全应急小组迅速赶到现场维持秩序，扑灭大火和救治受伤人员。 ⑧教师灭火队员使用灭火器材迅速灭火。 ⑨总指挥宣布演练结束。 二、教学楼火灾事故时师生疏散演练记录： ①总指挥下达演练开始令。 ②副总指挥具体负责实施演练预案。 ③小组成员分头到达指定位置。 ④播放警报。 ⑤副总指挥指挥各班班主任按照次序从楼道快速撤离教学楼。 ⑥师生进入安全区域。 ⑦指挥部迅速向消防队（电话119）和医院（电话120）发出请求紧急救援的指令。 ⑧学校消防安全应急小组迅速赶到现场维持秩序，扑灭大火和救治受伤人员。 ⑨教师灭火队员使用灭火器材迅速灭火。 总指挥宣布演练结束。 安全应急预案演练记录

时间： 5月12日 地点：教学楼、操场 总指挥：祖枫桐 参加班级：1-5年级全体学生、全体教职工 演练内容：接到地震警报，紧急疏散学生 演练用时：1分12秒 演练记录： 准备工作：5月11日向班主任下发应急演练活动实施方案；学生放学后，组织全体教师收看关于地震知识的制作片，要求教师做笔记，并将相关记录要点讲授给学生。（正确的避震方法；震后有组织的撤离；学生疏散安排；震后自救、互救。）过程： 1、5月12日上午9：30，忽然，安全员发出地震警报（防空警报） 2、在班级上课的教师立即组织学生离开教室。 3、安全员和各班班主任指挥学生疏散：各年级有秩序地向校园中心疏散。避开因教学楼倒塌造成的人员伤亡。 4、安全员向在场的学生讲地震知识以及有关紧急疏散措施： （1）要有顺序地疏散，在楼梯下楼时，(计划方案[ ])不准学生在楼梯或走廊互相拥挤，避免跌倒。

杂物梯定期检验自检报告

受控编号：QP-ZX- JS-03-A/3 自检报告编号：DTN 杂物电梯维护保养自检报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 维保单位：上海振兴电梯安装工程股份有限公司 自检日期：

注意事项 1、本自检报告依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》，可用于取得电梯维修的资格许可的电梯日常维护保养单位在许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或年度自检报告。自检工作应由维护保养单位指定的自检人员负责实施。实施自检工作时，自检人员应当配备和穿戴必需的劳动防护用品； 2、本报告应当用钢笔或签字笔填写，字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出，在其附近写上正确数据，并签名和填写日期）； 3、对于要求测试数据的项目，“检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求，应当填写“×”；对于不适用的项目，应当填写“-”。“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“-”（不适用时）； 4.根据自检结果，自检人员在“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”； 5.本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章； 6. 承担电梯维护保养的维护保养单位，应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作，并填写本自检报告。作为年度自检报告时，应在监督检验机构实施定期检验前完成，自检报告一式二份，由电梯维护保养单位、检验机构各执一份。 1

应急预案演练记录

应急预案演练记录 演练时间 2013.6.1.15:00 演练地点骨科病区病房 演练内容吸氧过程中中心吸引装置出现故障应急预案参加人员 陈凡、陆维、纪桂连（护士长）、李晶（医生）演练场景 及记录 演练场景及记录：场景：： 1，责任护士（A1）陈凡在巡视病房时，发现 8床病人有病情 变化，立即呼叫医生； 2，医生立即来到病房，为病人诊治，并下达吸氧医嘱，A1准备吸氧； 3，A1安装吸氧装置时，发现中心吸氧装置发生故障，氧气不能正常输出，随卸下氧气装置，并立即通知陆维（A2）和护士长； 4，A2护士和护士长迅速推来氧气筒，利用氧气筒装置吸氧，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者和家属做好解释及安慰工作； 5，应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化； 6，护士长通知器械维修组进行维修。 演练效果评价 人员到位情况√□迅速准确□基本按时到位□个别人员不到位□重点岗位人员不到位 履职情况√□职责明确，操作熟练□职责明确，操作不够熟练□职责不明，操作不熟练物资到位情况 现场物资√□物资充分，全部有效□现场准备不充分□现场物资严重缺乏 个人防护√□全部人员防护到位□个别人员防护不到位□大部分防护不到位 协调组织情况 整体组织√□准确、高效□协调基本顺利，能满足需求□效率低，有待改进 应急小组分工√□合理、高效□基本合理能完成任务□效率低，没有完成任务 实战效果评价√□达到预期目标□基本达到目的，部分环节有待改进□没有达到目标，需重新演练 部门配合协作报告上级√□报告及时□报告不及时□联系不上配合部门√□配合、协作好，能及时到达□配合、协作差，未及时到达 处理结果√□处理到位□部分处理不到位□大部分处理不到位 急救意识√□急救意识强□急救意识薄弱□急救意识

安全生产事故应急救援预案及演练记录

湖北湘荆建设集团有限公司 安全生产事故应急救援预案 一、可能发生严重事故的后果。 建筑业是国民经济的支柱产业之一，建筑施工活动具有以下特点：产品的固定性；产品的多样性；产品的流动性；建筑生产涉及面广，综合性强；建筑生产的条件差异大，可变因素多；生产周期长、露天作业多、受自然气候条件影响大；立体交叉施工和高空、地下作业多；手工操作，劳动繁重，体力消耗大。由于这些特点，给施工生产带来了很大的不安全因素，因此，建筑业属危险性行业。施工现场一旦因疏于管理、技术缺陷或人为因素，容易发生高处坠落、物体打击、机械和起重伤害、物体坍塌、火灾、爆炸、中毒、触电等生产安全事故，并可能殃及邻近作业人员，造成重大的人身伤亡事故和重大经济损失。 二、应急救援预案的组织措施 1、设立应急救援指挥中心和建立相应人员单位责任 1）总指挥：由分管安全生产的总工程师或分管施工生产的副总经理任总指挥，全面负责指挥、协调公司性的紧急事态处理和救援工作，以及紧急事态平息后迅速恢复施工生产的工作；有权调动一切相关人员和相关设施设备；有权作出放弃相关设施设备的救援；有权作出停止施工作业进行疏散的决定。 2）副总指挥：由公司技术质量安全部经理（副经理）、工程管理部经理（副经理）和直属分公司经理任副总指挥，协助总指挥负责紧急事态的具体处理工作；提出应采取的减缓事故后果行动的应急反应对策，提供解决事故所需的技术支持；保持与事故应急救援现场指挥的直接联络；协调、组织和

获取应急所需的其它资源、设备以支援现场的应急行动；定期组织检查各在建工程项目部应急反应组织和准备状态。 3）项目部经理，负责现场指挥在应急救援指挥中心的领导下，全面负责实施营救遇难人员及抢险布署安排。随时监控事态的出现、演变和发展过程，组织应急救援工作，并及时向指挥中心报告，由指挥中心及时通知相关方；负责组织训练项目部兼职的专业性救援队伍，在出现紧急事态时，实施救援工作。 4）项目部副经理，负责组织训练项目部兼职的消防队伍，当紧急事态火灾险情发生时，及时带领队伍到现场进行扑救，并负责组织人员疏散和安排现场警戒；当火灾超出自救能力时，应及时向社会消防部门报警求助，并派人到厂门等候，将社会消防车辆引入事故现场。如灾害可能波及相邻周边的社会相关单位或居民时，应及时向项目经理和应急救援指挥中心报告，并协助报告政府有关部门和配合疏散、救援等工作。 5）项目部总工程师，协助救援指挥中心领导和项目经理处理事故，提出应急救援技术措施建议；负责紧急事态处理的内外联络，及时传达应急救援指挥中心的命令，同时做好和上级的联系与协调工作；及时了解和掌握事故现场动态。 6）项目部专（兼）职安全员，根据应急事态的性质、大小，首先报告项目经理和项目主管分公司经理、公司技术质量安全部、工程管理部；对抢救工作和进入现场人员进行有效的控制、监督，负责做好现场安全警戒和保卫工作。

TSG T7006- (修改版)电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯之令狐文艳创作

前言 令狐文艳 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋 南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭

北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民 目录 电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯(1) 附件A杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法(6)附件B杂物电梯监督检验报告(格式)(20) 附件C杂物电梯定期检验报告(格式)(27) 附件D特种设备检验意见通知书(格式)(32)

杂物电梯自检报告--年检(2017版)

报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取 消） 曳引驱动杂物电梯

年度自检报告 使用单位名称 使用登记证编号 自检日期年月日 XXXXXXXXXX公X司 说明 1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试 多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的 规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米 版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米

XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX

信息表

使用单位技术资料审查 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年月日

杂物电梯自检报告

杂物电梯监督检验自检报告书 建筑名称电梯编号 工程地点安装合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 安装单位施工队组 安装资质证书号开工日期 开工告知书编号竣工日期 注册代码（改造/重大维修） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。 注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。

应急预案及内容含演练记录

目录 施工安全事故应急救援预案 一、工程项目的基本情况 本工程位于泗陈公路518号，泗陈公路以北，洞泾港河以东，小区外围西侧和北侧分别临朝晖路和规划城市道路。泗泾颐景园二期三标A西块建安工程，由26幢别墅及相应地下室组成，地下一层。本工程采用地下部分为钢筋混凝土剪力墙结构，基础采用钢筋混凝土地下室片筏基础，地下室采用现浇钢筋混凝土梁板结构，上部结构大部分为砖混结构，小部分为框架结构。抗震设防烈度为七度，防水等级为二级。工程建设地点：泗泾镇泗陈公路518弄总建筑面积：13722.12m2；总工期：426天。本工程由泗泾颐景园房地产有限公司投资建设，上海唯景建筑设计院有限公司设计，上海利堡建筑监理有限公司，上海世方建筑工程有限公司组织施工。现场设有办公室、仓库、厨房、卫生间。而且都布置了灭火器材（包括施工楼层）和灭火水龙头。办公室备有一般的止血、止痛药品、包扎用品和应急担架床等。 工程施工场地已完成平整，甲方提供施工单位用水、用电的接驳点各一个，均设于现场边缘。并要求通往施工范围的道路可通行各种施工车辆，供

二、可能发生事故的原因 1、基坑开挖以及土方堆积过高造成的塌方事故。 2、高空作业人员坠落或工具，零构件高空掉落伤部事故。 3、塔吊物料提升机的安装、折除、维修以及日常使用时安全防护设施的损坏，失灵而造成的高空从体坠落或高空落物伤人事故。 4、施工用电、宿舍、生活照明用电线路乱拉乱接，电线破损，漏电保护开关配置不合理或失灵。焊接作业人员无人监护或不按规定要求合理穿戴安全防护用品等造成的触电事故。 5、在施工现场动用无人监护，未能做到“人离火灭”而留下火种，在宿舍内使用煤气炉、电炉、电饭煲造成失火，电线短断起火。使用电锯界木料时没有及时清理干净复盖在电机即马达上及邻边的木屑，导至电机发热引起火灾。其次是在高空进行焊接作业时，焊渣飞溅，以及平时施工作业人列处乱掉末熄灭的烟头，火种引燃易燃物体而造成的各种火灾事故。 6、施工现场的直铁机，切铁机，物料提升机，搅拌机，沙浆机，电锯，以及其他手持电动机具，操作人员违章操作，违禁使用机具，设备出现故障时操作人员随意乱拆装，维修甚至用手代替工具，拧动螺栓部件或转动部位的齿轮，皮带而造成伤害事故。 7、支模、外脚手架的安装拆除，施工作业人员不按安全规范要求进行操作，不把材料分散平稳堆放和有序传递，甚至从高处向下抛落，造成材料下坠或高空落物伤人事故。 三、应急机构的组成、责任和分工

杂物电梯施工过程自检记录

N0 电梯施工过程自检报告 使用单位单位地址施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别内部编号告知书编号开工时间竣工时间设备代码 上海佳登曼电梯有限公司

填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底” 、“图纸会审记录” （如有）、“设 计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√” ；如果经检验不符合要求，填写“ X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果” 栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√” 、“X”、“/ ”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。

杂物电梯定期检验自检报告书.doc

杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

安全生产事故应急救援预案及演练记录.doc

襄阳森烨建筑安装有限公司 安全生产事故应急救援预案 一、可能发生严重事故的后果。 建筑业是国民经济的支柱产业之一，建筑施工活动具有以下特点：产品的固定性；产品的多样性；产品的流动性；建筑生产涉及面广，综合性强；建筑生产的条件差异大，可变因素多；生产周期长、露天作业多、受自然气候条件影响大；立体交叉施工和高空、地下作业多；手工操作，劳动繁重，体力消耗大。由于这些特点，给施工生产带来了很大的不安全因素，因此，建筑业属危险性行业。施工现场一旦因疏于管理、技术缺陷或人为因素，容易发生高处坠落、物体打击、机械和起重伤害、物体坍塌、火灾、爆炸、中毒、触电等生产安全事故，并可能殃及邻近作业人员，造成重大的人身伤亡事故和重大经济损失。二、应急救援预案的组织措施 1、设立应急救援指挥中心和建立相应人员单位责任 1）总指挥：由分管安全生产的总工程师或分管施工生产的副总经理 任总指挥，全面负责指挥、协调公司性的紧急事态处理和救援工作， 以及紧急事态平息后迅速恢复施工生产的工作；有权调动一切相关人员和相关设施设备；有权作出放弃相关设施设备的救援；有权作出停止施工作业进行疏散的决定。 2）副总指挥：由公司技术质量安全部经理（副经理）、工程管理部经理（副经理）和直属分公司经理任副总指挥，协助总指挥负责紧急事

态的具体处理工作；提出应采取的减缓事故后果行动的应急反应对策，提供解决事专业资料 故所需的技术支持；保持与事故应急救援现场指挥的直接联络；协调、组织和获取应急所需的其它资源、设备以支援现场的应急行动； 定期组织检查各在建工程项目部应急反应组织和准备状态。 3）项目部经理，负责现场指挥在应急救援指挥中心的领导下，全面 负责实施营救遇难人员及抢险布署安排。随时监控事态的出现、演变和发展过程，组织应急救援工作，并及时向指挥中心报告，由指挥中 心及时通知相关方；负责组织训练项目部兼职的专业性救援队伍，在出现紧急事态时，实施救援工作。 4）项目部副经理，负责组织训练项目部兼职的消防队伍，当紧急事 态火灾险情发生时，及时带领队伍到现场进行扑救，并负责组织人员疏散和安排现场警戒；当火灾超出自救能力时，应及时向社会消防部门报警求助，并派人到厂门等候，将社会消防车辆引入事故现场。如灾害可能波及相邻周边的社会相关单位或居民时，应及时向项目经理和应急救援指挥中心报告，并协助报告政府有关部门和配合疏散、救援等工作。 5）项目部总工程师，协助救援指挥中心领导和项目经理处理事故， 提出应急救援技术措施建议；负责紧急事态处理的内外联络，及时传达应急救援指挥中心的命令，同时做好和上级的联系与协调工作；及时了解和掌握事故现场动态。 6）项目部专（兼）职安全员，根据应急事态的性质、大小，首先报

医院应急预案演练记录表

应急预案演练记录表 预案名称演练科室演练时间演练地点参加人员演练目的演练过程演练小结存在问题及整改措施备注事故灾害类应急预案洛阳东方医院消防 应急疏散预案（一） 为了在火灾意外发生时，保证及时疏散病人、迅速解除火情，最大限度地保障医务人员、就诊患者和陪同家属的生命财产安全及社会稳定，将医院资产损失降到最低，特制定本预案。 一、指导思想遵循“安全第一、预防为主、消防结合”方针，按照集中领导、统一指挥、职责明确、分工协作、规范有序、反应灵敏、运行高效的思路，建立综合性的标准化应急体系。 二、应急体系目标最大限度降低意外火灾给医院带来的各种损失，保障人员及财物安全。 三、组织机构、职责及应急程序成立消防安全应急处理领导小组：组长：杨黎红副组长：朱维加赵为民朱晓临张帆组员：张亚东张家柱郭红王文平史占楼职责：进行消防宣传抓好宣传培训，做好消防应急防范工作，并在火灾发生时负责协调调度，确保各项抢救工作顺利执行。为使应急处理工作规范有序，运行高效，在消防安全应急处理领导小组下设七个小组，分别负责各自范围内的应急处理工作： （一）安全警戒组组长：张家柱组员：王建朝葛彦君和焕欣职责：负责火灾发生时的外围警戒工作，在火灾发生后，应组织相关人员在第一时间赶赴现场，疏通安全通道，并在外围用拦出足够的隔离带，疏散围观群众，方便火灾抢救。 （二）物资供应组组长：李兴虎组员：袁淑霞周崇锋职责：负责火灾

发生时各种急救物资的采购供应，包括：自动报警、灭火系统设备1 套、手动报警器共32 个、自动喷淋头共609 个、消栓箱共65 个、灭火器共63 个，在接到火灾通知时，应立即赶到医院，组织各种的应急物资供应发放，为火灾抢救提供物资保障。 （三）后勤保障组组长：史占楼组员：陈东风王根才职责：负责火灾发生后的各类后勤保障工作，包括自动报警系统、灭火系统的安装调试及水电供应等。 （四）设备抢修组组长：孙琪组员：庄立敏周丹职责：在火灾发生时及发生后，视紧急程度，迅速将受损设备维修完毕，保障重要设备的正常运行。 （五）车辆保障组组长：阎军组员：王伟高抒杨松波杨彦峰职责：火灾发生时，负责各类抢救运输工作，保障各类救灾物资安全及时、迅速到位。 （六）伤员抢救组组长：牛宏立组员：张强丁敏芳李辉职责：火灾发生时，负责各类伤员应急抢救工作，保证伤员抢救及时、方法正确。 （七）抢救宣传组组长：严焱组员：尤云飞职责：火灾发生后，及时宣传抢险救灾中所涌现的先进人物事迹，宣扬社会主义新风尚，增强员工凝聚力，确保稳定的医疗持续。 四、应急流程火灾时，在楼内的人员有被烟气中毒、热气流烧伤，首先了解火场被困人员被困地点和抢救的通道，进行安全疏散，指挥人员采取措施，积极组织抢救和疏散。稳定情绪，维护现场秩序，指挥人员立刻报警，引导疏散，打开楼上、楼下各大门及安全通道，防止惊慌造成挤伤、踩伤等事故。疏散时，抢救组在指挥人员带领下，一定用绳子牵领，用“跟着我”的喊语或前后扯着衣服襟的方法，将人员撤至东、南、西广场安全地带。在组织疏散撤离途中

杂物电梯自检报告资料

杂物电梯自检报告资料 自编号 杂货电梯自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 自检人员 填写日期年月日 填写说明 1、本记录适用于杂货电梯。 2、本记录有检验机构保存。 3、本记录用蓝色或黑色钢笔、碳素笔填写，字迹工整，不得涂改。 4、检验结果为“符合”的填写“,”;检验结果为“无此项”的，填写“/”;检验结果为“不符合”的，填写“×”，有测试数据要求的项目，应当在填写实测数据或计算处理后的数据。 5、本记录作为检验报告依据。 6、对于不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验并在下列表中说明原因。 现场检验条件 序号检验条件要求实际状况备注 1 机房温度、电压符合杂务合同的规定符合合格 2 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃符合合格

3 机房、井道、轿顶、底坑应清洁，不应有与电梯工符合合格 作无关的物品和设施。 4 层门口放置表明正在进行检验的警示标牌符合合格 5 对井道进行必要的封闭。符合合格 6 2 设备注册代码设备类型 使用地址使用单位设备编号 使用安全管理人员电话 规格型号控制方式 kg m/s 额定载重量额定速度 是[ ] 否[ ] 层站数层站门是否经过改造 制造日期产品编号 制造单位 维修保养单位 联系人电话 万用表(XO-0037) 游标卡尺(XO-005) 拉力计(XO-008) 卷尺(X0-003) 绝缘电阻仪(VC60B) 主要检验仪器设备 备注 序检验类别自检内容与要求自检自检 3 号结果结论 使用单位应准备好以下资料无此无此项 (1)使用登记资料，内容与实物相符; 项

杂物电梯检验作业指导方案

精心整理杂物电梯检验作业指导 文件编号：HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶 审核：王维宏 一.目的 二. 三. 3.1 3.2 四. 工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 五.实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定；

5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。 六.检验仪器要求 七.检验项目、内容要求与方法 1技术资料 1.1制造资料 检验内容和要求： 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；

(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器(如果有)调试证书； (5) (6) (7) (8) 说明 注 1.2 (1) (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。

杂物电梯年度自检报告(适用于2017年10月1日后新检规)

维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：其它类型电梯 设备品种：杂物电梯 设备型式：□曳引式□强制式□液压式 检验日期： **********公司

注意事项 1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。 2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。 3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。

杂物电梯年度自检报告 共8页第1页使用单位代码使用登记证编号 设备使用地点单位内编号 安全管理人员联系电话 制造单位名称制造日期 最近一次改造单位最近一次改造日期 应急救援电话 型号产品编号 设备技术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式 驱动主机编号控制柜编号 安全阀溢流压 力 空载/满载压力 轿厢限速器型 号 轿厢限速器编号 对重限速器型 号 对重限速器编号 限速器下次 确认日期 电梯下次 检验日期 主要 检验 仪器 设备 钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等 自检结论该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006—2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，运行正常,结论合格。 检员签字： 审批人签字： 年月日维保单位许可证编号： （加盖维保单位公章或检验专用章） 年月日