脑卒中的规范化治疗
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脑卒中的规范化治疗
一．三大原则
1.控制颅内高压
2.管理血压
3.防治并发症
（一）控制颅内高压
A 为什麽要控制颅内高压
脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情对于挽救患者的生命和减轻神经功能障碍是非常重要的。而颅内高压是脑卒中患者最常见的症状之一，也是导致患者死亡最常见的原因之一，所以颅内高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。对于脑梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。一般来说对于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。
B 如何控制颅内高压：
1 一般处理
①卧床，避免头颈部过度扭曲。头位的高度以30度为宜。
②避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
③有条件情况下给予亚低温治疗。
2 脱水治疗:必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选
用脱水剂的种类和剂量.
①甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象，甘露醇的半衰期为6小时，一般最大剂量为6小时一次。可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，在30分钟内滴完，约80—160滴/分钟，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长.
②速尿：一般用20～40mg静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。
③甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6～12小时）。可用250～500ml静脉滴注，每日1～2次，
脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。
④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。
⑤白蛋白（10--20g，每日1--2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。
注意事项：
在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。
颅内高压外科治疗
a对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术
b较大的小脑梗死或小脑出血，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫
c中至大量脑出血，病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗
d伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流
（二）、管理血压：
A 脑血管病引起血压升高的原因：
a颅内压高反射性引起血压升高：在人体中脑组织是耗氧量最高的器官，而颅内压力是与脑血流量成反比的，当脑血管病出现颅内高压时，脑血流量会
下降，为了维持脑组织的血流量，血压也会随之升高。
b 疼痛，烦躁不安引起：当患者因颅内高压而出现头痛或烦躁时，大脑皮层兴奋，抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强，从而使小动脉收缩，血压升高。
c原有高血压病：患有脑血管病的患者多数都有高血压既往史，在发生脑血管病后，由于各种应激反应，可以使血压在原来的基础上更高。
B 脑血管病合并高血压的处理原则有：
a积极平稳控制过高的血压。
b防止降血压过低、过快。
c严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。
d降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。
e降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。
f维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。
g在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。
C 如何降血压：
血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而
有所不同，具体如下：
1 TIA
此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。但在TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平，如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。
2 脑梗死:不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。
①早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果
>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。
②出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大片脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。
③溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压
>180mmHg或舒张压>105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为1～3μg/kg/min。可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。
④脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。
3 脑出血:脑出血时根据血压增高的程度，进行不同的处理。
①收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为佳。
②收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理。
③收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗，仅通过降低颅内压即可达到降血压效果。
④脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有高血压降至正常范围。
4 蛛网膜下腔出血:处理基本同脑出血。
一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛。脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性高血压的效果。
D 何时升血压：血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
（三）、防治并发症
1 肺炎及肺水肿
a 肺炎主要原因：意识障碍、吞咽困难、误吸、呕吐、不活动等。
神经源性肺水肿(见于30%～70%重症蛛网膜下腔出血和脑
出血患者，偶可见于脑梗死患者)其原因是：由于颅内病变引起血流动力学改变，使体循环阻力上升，引起左心室输出量下降，此外，由于交感神经兴奋引起肺血管收缩，从而导致肺动静脉高压，肺血管破裂，蛋白质，液体，血细胞溢出，出现肺水肿。
b 如何预防:
①早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸。
②有误吸危险时应考虑暂时禁食。
③吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎，鼻饲前需清除咽部分泌物，有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息。
④患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施。
C 如何治疗:
主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。
神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。一般对症治疗主要包括面罩吸氧，静注吗啡（1～5mg，每日1～2次）和速尿（0.5～1.0mg/kg）等措施。如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气
2 上消化道出血
a 发生机制：主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。
b表现:急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严重并发症，上消化道出血的发生率高达30%，病情越重，上消化道出血的发生率越高。
以下情况可考虑有上消化道出血的可能：
①呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体；
②柏油样大便；
③体格检查发现腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失；
④血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭等表现；血红蛋白下降，血浆尿素氮增高，甚至有各重要脏器功能衰竭。
c 处理：
（1）胃内灌洗：冰生理盐水100～200ml，其中50～100ml 加入去甲肾上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，将另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。对于意识障碍或吞咽困难患者，可给予鼻饲导管内注入。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。
（2）使用制酸止血药物：甲氰咪胍200～400mg/d静脉点滴；洛赛克20mg口服或胃管内注入或静脉注射。
（3）防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量；如血红蛋白低于70g/L，红细胞压积小于30%，心率大于120次/分钟，收缩压低于90mmHg，可静脉输新鲜全血或红细胞成分输血。
（4）胃镜下止血：上述多种治疗无效情况下，仍有顽固性大量出血，可在胃镜下进行高频电凝止血。
（5）手术治疗：对于胃镜下止血仍无效时，因过多过久地大量出血危及生命时，可考虑手术止血。
3 发热
a 原因有：
（1）中枢热:脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高。
特点：突然高热，体温可达40—41℃
躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃
无颜面及皮肤潮红等反应,不伴发抖,表现为全
身皮肤干燥。
因体温整合功能障碍可致体温易随外界温度变化而波动。
物理降温的效果好，抗生素及解热剂一般无效。
（2）感染发热:如肺部感染、泌尿系感染、口腔感染或褥疮等。
（3）吸收热。
（4）脱水热：由于应用大量脱水剂或补水不足，使血浆渗透压明显升高，脑组织严重失水，脑细胞和体温调节中枢受损而导致发热。
特点：临床表现为体温升高，水负平衡，皮肤黏膜干燥，尿量少而比重高，红细胞压积增高，血清钠升高。适当
补水后体温可迅速降低。
b 对于中枢性发热的患者，主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。对于感染者应及时合理使用抗生素。
4心脏损害
a 发生机制:一般认为与脑部病变引起脑对心脏的调节作用紊乱、神经体液调节作用的紊乱、以及脑心血管病有共同的病理基础有关。
ｂ表现:急性脑血管病合并的心脏损伤包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等；急性脑血管病合并心脏损伤也是脑心综合征的表现之一。
ｃ治疗:
（1）病因治疗：首先应积极治疗脑血管病,许多患者随着脑血管病好转，心脏损伤也逐渐缓解。
（2）减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。注意补液速度及控制补液量，快速静滴甘露醇溶液进行脱水治疗时，要密切观察心脏情况。对于高龄患者和原有心脏病患者，甘露醇用半量或改用其他脱水剂。
（3）药物治疗：如已发生心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤者，应积极进行必要的处理，以使患者安全度过急性期。
5 急性肾功能衰竭
a 机制主要有：
（1）原有高血压病或糖尿病引起的肾脏病变；
（2）脑血管病累及丘脑下部，分泌活性物质，通过血液循环至肾脏，导致肾细胞功能损害；
（3）脑血管病累及脑干，通过迷走神经，使肾血管舒缩功能障碍，发生缺血损害或尿生成减少；
（4）在治疗过程中所应用的某些药物对肾功能产生损害，如甘露醇；
（5）靠补液的意识障碍患者补液不当。
（6）由于急性循环障碍，进一步加重肾细胞的损害。当患者出现急性肾功能不全后时，因不能及时排泄体内水分，不利于脑水肿的治疗，最后可促发高颅压脑疝致死。 (7)由于急性脑血管病患者多为中老年人，大部分合并有肾脏受损，一旦发生急性脑血管病，则易发生急性肾功能衰竭，
b 治疗:
首先减少甘露醇的用量或停止使用；同时避免应用对肾功能有损害的药物；控制补液量，保持出入量平衡。为促进体内水分的排出，首先应用速尿40～100mg肌肉注射，每日2～4次。如仍为少尿或无尿者，应进行透析性治疗。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
6 深部静脉血栓形成与肺栓塞
深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发病后第2天，高峰在4～7天。 预防与治疗：
（1）对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT 及PE的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影（MRI）等检查。 （2）鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。
（3）对于有发生DVT及PE风险的患者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗；对于已经发生DVT及PE的患者，应进行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗；绝对卧床休息、避免用力；同时采用低分子肝素抗凝治疗。症状无缓解、近端DVT或有PE可能性的患者应给予溶栓治疗；
（4）出血性疾病（如脑出血）或有出血倾向的患者避免用抗凝与溶栓治疗
7 褥疮
褥疮是脑血管病患者因护理不当最常发生的并发症，易在发病后24小时之内和2～4周发生，可引起严重感染加重病情。因此防治褥疮对于护理来讲显得尤为重要。
预防褥疮的皮肤护理
（1）对于偏瘫或四肢瘫痪的患者严格执行1～2小时翻身1次的制度，做到动作轻柔，严禁在床上拖拉患者，以免发生皮肤擦伤。
（2）保持床单平整，做到无皱褶、无渣屑，及时更换被尿便污染的尿布或中单。
（3）保持皮肤清洁，每日上下午背部护理1次，每周床上擦澡1～2次，在翻身时对骶尾部和骨隆起部位进行按摩。
（4）对于易受压部位或骨隆起部位可放置气枕或气圈，有条件者可使用气垫床或自动翻身床。
8 脑卒中后抑郁与焦虑状态
脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）的发生在发病后3～6个月为高峰，2年内发生率为30%～60%。焦虑症在脑卒中后的发生率为3%～11%，其存在与抑郁显著相关，脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重影响了脑卒中患者的生活质量。抑郁症与焦虑症的诊断可通过相应的量表作出。
建议：
（1）重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,提高对抑郁及焦虑状态的认识。
（2）注重患者的心理护理，在积极治疗原发病、康复和处
理危险因素外，家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证），针对患者不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；
（3）一旦确诊有抑郁症和焦虑症，首选第二代新型抗抑郁药，即五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；其次为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（TCA）；
（4）无论抑郁症与焦虑症，均应同时辅以心理治疗及行为治疗（主要是松弛疗法，如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等）。
二、脑出血病人如何选择内外科治疗
根据出血部位及出血量决定治疗方案：
①基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
②小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
手术适应征：
①患者无心肝肾等重要脏器的明显功能障碍。
②脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率徐缓，血压升高，呼吸节律变慢，意识水平下降，或有动眼神经麻痹。、
③小脑出血大于15ml，。蚓部血肿大于6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象。
④脑室出血致梗阻性脑积水。
⑤年轻患者脑叶或壳核中至大量出血（＞40—50ml），或有明确的血管病灶（如动脉瘤，动静脉畸形或海绵状血管瘤）
手术治疗禁忌征：
①症状较轻，病灶小于10ml.
②症状较重，GCS评分≤4分。小脑出血者可例外。
③年龄大，有重要脏器功能严重障碍者。
三、蛛网膜下腔出血的治疗
病因与病机：
凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya 病）和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。
A 动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
B 动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
C 当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
D 后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
E 另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
1 . 内科治疗
A:一般处理及对症治疗
（1）、保持生命体征稳定：保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。
（2）、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。
（3）、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。因抗利尿激素分泌紊乱，低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。
（4）、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物
或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。
（5）、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活
动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。
B:防治再出血
（1）、安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。
（2）、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压
>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。
（3）、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml NS或者5%GS中静滴（15～30分钟）后维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。
C:防治脑动脉痉挛及脑缺血
（1）、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必
要时使用升压药物如多巴胺静滴。
（2）、早期使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用。 （3）、腰穿放CSF或CSF置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。
D防治脑积水
（1）、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。
2. 外科手术治疗
（1）对于动脉瘤SAH可进行外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。
（2）、脑室穿刺CSF外引流术预防脑积水：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减
2020年脑卒中规范化诊治简明手册19.卒中影像
第十九节卒中影像 在脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中，通常所涉及的影像技术为：(1)电子计算机体层扫描(CT)；(2)磁共振成像(MRI)；(3)数字减影血管造影(DSA)。临床工作中主要为四大类：脑成像技术、脑血管成像技术、脑灌注成像技术和其他成像技术。 一、脑成像技术 主要满足以下需求：(1)判断是否有脑出血；(2)发现脑缺血；(3)排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。脑成像技术主要包括CT成像和MRI成像。 影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，可以显示直径>5mm呈高密度区的急性脑出血，是目前临床确诊急性脑出血首选方法，急诊鉴别缺血性和出血性卒中，溶栓前排除脑出血最常规的方法。现简述CT在各种脑卒中疾病中的作用： 脑出血，多为表现圆形、卵圆形或不规则状高密度灶；约3h后出现灶周水肿，通常在出血第5天达峰。随着时间的推移，血肿密度逐渐减低，水肿逐步减轻，大约在2周后呈等密度或低密度。血液可破入脑室或蛛网膜下腔。当血肿占位效应明显时，可导致梗阻性脑积水。新发颅内出血，NCCT呈高密度，大约在8-10d后渐变为低密度灶，是检测脑出血的“金标准”。CT不能鉴别陈旧性出血与脑梗死。 蛛网膜下腔出血CT诊断的灵敏度为98%，特异性为100%。最新螺旋CT在发病后最初12 h内SAH诊断阳性率达98%-100%。 CT不能直接诊断短暂性脑缺血发作（TIA），而是通过NCCT检查排除颅内出血和脑梗死后，结合临床表现方能确诊TIA。因此，NCCT对TIA的诊断是起间接作用。 脑梗死在发病24小时后表现为低密度影，但早期CT检查可无阳性表现，故其急性期重要作用是排除脑出血。NCCT发现的早期征象对脑梗死诊断有一定帮助。早期征象包括：①动脉致密征；②脑沟消失；③基底节/皮质下低密度； ④灰白质界限模糊、消失。
中国急性缺血性脑卒中指南
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案最新版本
附件2 急性脑卒中患者医疗救治技术方案 一、救护车转运流程 （一）目标。 1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院； 2.进行院前急救处理； 3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。 （二）技术要点。 1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车； 2.指导患者自救，救护车尽快到达； 3.评估生命体征，施行现场急救； 4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；
5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等； 6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院 7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院； 8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊； 9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。 （三）考核要点。 1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间； 2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间； 3.救护车组收到出车指令至出发的时间； 4.患者呼叫至救护车到达时间； 5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，
10分钟内完成； 6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例； 二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 （一）目标。 1.建立院内静脉溶栓的绿色通道； 2.确认/排除卒中诊断； 3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。 （二）技术要点。 1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息； 2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。 3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
脑卒中综合防治方案
脑卒中综合防治工作方案 脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定本方案。 一、工作目标 坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。 二、工作内容
（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，逐步完善防治政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。 （二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及
2016急性缺血性脑卒中诊治指南
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
院内发生急性卒中的应急预案和处理流程
附件1 信阳市第三人民医院 院内急性脑卒中的应急预案 一、总则 1、院内急性卒中是指患者候诊或就诊过程中突然发生的卒中事件。 2、卒中突发事件包括缺血性卒中和出血性卒中。 3、当发生上述突发事件时，神经内科工作人员必须于第一时间达到现场进行处理。 4、神经内科主任应根据事件的性质、涉及的学科及人员数量、所需调用的急救设备、药品及医疗器械等情况向医务科、主管院长汇报，并建议启动应急预案。 二、人员准备 1、在神经内科出诊的医生及后勤、安全保障部门的负责人、科长应保证通讯畅通，随时准备应对突发事件。 2、神经内科即刻组成急救小组，组长为接诊的最高职称医师。 3、神经内科与医院相关部门（急诊科、心电图室、B超室、放射科、药剂科、检验科、门卫等）主任，负责将《应急预案》灌输到本科室每一位医师、技师、护士及员工，并定期进行演练。 三、报告制度
1、第一时间接诊的医生一旦发现有突发事件发生，第一时间必须立即据实向在场上级医师报告，不得隐瞒、缓报，报告内容主要是突发疾病患者的基本状况及初步印象。 2、第一时间接诊的医生及时向分管院长报告。 四、应急预案 1、主要责任科室为神经内科、急诊科、各临床科室及辅助科室（心电图室、B超室、放射科、药剂科、检验科等）及安全、后勤保障部门、门卫等。 2、各责任科室应定期组织全体人员进行相关知识、技能的培训及演练，并储备一定数量的抢救药品、医用耗材、器械及设备。 3、“第一目击”者，在求助其他人员如：医师接诊后应立即报告院内医疗急救快速反应小组（内部电话：6210197，报告的同时应立即给与患者处理，为组织抢救争取宝贵的时间。 五、神经内科主任作为总协调员 依据患者的情况，应即刻组织以神经内科医师为主的急救小组开展急救工作。任何科室、任何个人不得以任何借口拒绝参加救治工作，且神经内科医师为救治工作的主诊医师，护士及相关部门工作人员密切配合开展救治工作。
解读最新脑卒中治疗指南
解读最新脑卒中治疗指南 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideli ne) 。其中
较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生 部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg 或［舒张压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg
中国脑卒中早期康复治疗指南(完整版)
中国脑卒中早期康复治疗指南（完整版） 脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％-80％的卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义[2]。 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，参考2012年《中国脑卒中康复治疗指南简化版》[3]的主要内容，面向综合医院的神经内科医师，按照简单实用性的原则，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以便于在我国综合医院的神经内科推广普及脑卒中早期康复。证据水平（A、B、C、D）和推荐强度（4级）参考了中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的相关标准[4]。 脑卒中早期康复的组织管理
脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。脑卒中早期康复管理团队需要以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务[2]。 卒中单元（stroke unit）是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，受到各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。卒中单元模式包括急性期卒中单元（acute stroke unit）、综合卒中单元、卒中康复单元（rehabilitation stroke unit）等，系统评价已证实卒中单元至少能降低20％的脑卒中患者致死率和残疾率[5]。因为脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少需要25d。 推荐意见： （1）脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组（I
院前急救科脑卒中诊疗规范及流程图
急性脑卒中诊疗规范 卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 诊断依据 1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见。部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。 2.症状与体征： (1)病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。这些取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。 (2)多数病人以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。 (3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。 (4)患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。 救治要点 在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。卒中处理的要点可记忆为7个“D”：即发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、进人急诊（door）、资料（data）、决策（decision）和药物（drug）。每一个环节的处理都应熟练而有效。 1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。 注意点 1.及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。 2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定。 3.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。 转送注意事项 1.转送途中注意监测生命体征。 2.保证气道通畅并吸氧。 页脚内容1
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014完整word版本
中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期
治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国
中国脑卒中康复治疗指南
中国脑卒中康复治疗指南 十一五课题组全国脑防办张通赵军 前言 卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。 国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。 跟西方国家相比，我们的康复水平还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面。 脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效的发挥康复疗效。 改变目前我国脑卒中康复的无序状态，对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据，对发展我国脑卒中康复事业。 说明： 推荐强度：Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）；Ⅱ级基于B级证据和专家共识；Ⅲ级基于C级证据和专家共识；Ⅳ级基于D级证据和专家共识。 治疗措施的证据水平：A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；B级至少1个较高质量随机对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究；C级未随机分组但设计良好的对照试验；D级无同期对照的系列病例分析和专家意见。 诊断措施的证据水平：A级多个或一个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级回顾性、非盲法评价的对照研究；D级无对照的系列病例分析和专家意见。 一、脑卒中康复的管理 （一）脑卒中的康复体系 1、三级康复网（Ⅰ级推荐，A级证据） 2、急性期康复（Ⅰ级推荐，D级证据） 卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据） 3、专门康复机构的康复 ①医院康复科康复（Ⅰ级推荐，A级证据） ②专门的康复医院或中心（Ⅰ级推荐，D级证据 4、社区康复 社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用低等优点，发展社区康复是十分必要的。（Ⅰ级证据，A级推荐） （二）脑卒中康复的流程 1、脑卒中急性期的康复流程 ①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据） ②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据）为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复 2 评定和检查 ①建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况。（II级推荐，B
脑卒中诊疗规范
脑梗塞诊疗常规及诊治流程 一.筛查人群：存在下列症状、体征者 （1）主观症状头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。 （2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 （3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 一、筛查方法：影像学检查 二、诊疗及随诊方案 治疗原则：挽救半暗带，阻止血栓进展，降低脑氧代谢率，改善脑血流，降低血液粘滞度，控制并发症，降低卒中复发率，改善患者的预后。 治疗方案： 1、健康教育 2、考虑有房颤等心源性疾患，请相关科室会诊。 3、考虑缺血性脑卒中，根据分型决定开始治疗的方法。
治疗：1.溶栓治疗
标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。溶栓适应证相对放宽。溶栓适应证：a、年龄不超过75岁；b、发病6小时之内；c、血压低于180／110mmHg；d、无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍也可考虑；e、瘫痪肢体的肌力在3级以下，f、持续时间超过1小时； g、头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相应的低密度梗死灶；h、患者或家属同意。 如下表 脑缺血性卒中处理的时间策略 0～4.5小时 4.5～9小时9小时以上 识别是否卒中头颅CT 判定是否溶栓静脉尿激酶多模式影像学 判定有无可挽救组织 适合病例溶栓 全面检查、充分评估 卒中病因和发病机制 判定 分型诊断和处理 康复、二级预防 溶栓药物：1.选用尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml中，静脉点滴30分钟。 2.选用阿替普酶，0.9U/kg剂量原则，先给予10%剂量静脉推注，余90%剂量1小时内静脉滴注。 3.用药期间应严密监护患者。 2.抗血小板聚集治疗 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早口服阿司匹林100-300mg，日1次。急性期后改为50-150mg，日1次。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药物应在溶栓后24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷75mg，日1次，口服。患者病情进展的可阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，也可静滴奥扎格雷钠160 mg，日1次。 3.调脂、稳定斑块治疗 他汀类药物调脂稳斑治疗。选用辛伐他汀(20-40mg 夜间临睡前服用)或普伐他汀（20-40mg 夜间临睡前服用） 胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol／L 以下或使LDL-C 下降幅度达到30%～40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07mmol／L以下或使LDL-C下降幅度＞40%。 4.抗凝治疗 一般急性脑梗死患者不推荐使用抗凝剂，使用溶栓治疗的患者，不推荐24小时内使用抗凝剂。 如无出血倾向、严重肝肾疾病等禁忌证时，心源性脑梗死(心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓等)及长期卧床的脑梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU,腹壁皮下注射，日2次）抗凝。也可使用华法令6-12mg，日1次口服，3-5天后改为2-6mg维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍或国际标准化比值(INR)2.0-3.0。 5.降纤治疗 对高纤维蛋白血症者可选用降纤酶（5-10U加入生理盐水100-250ml中，静脉点滴1小时以上，连用3-4天）。
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
县医院卒中中心建设方案(2018)
关于印发《县医院卒中中心建设方案（试行）》 的通知 医院各科室（组）： 现将《县医院卒中中心建设方案（试行）》印发给你们，请认真抓落实。 县医院 2018年05月30日
县医院 卒中中心建设方案（试行） 为了规范卒中病人的诊治流程，提高早期诊断和治疗急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉及静脉窦血栓形成等高发病率、高致残率、高死亡率疾病的能力，减少误诊、漏诊以及改善临床预后的目的。结合医院专科发展规划和卒中中心认证工作，以《国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中防治中心现场评估指标（试行）》认证标准为依据，以AIS疾病为主的卒中中心建设为基础，促进以卒中症状为单位的临床路径诊疗行为规范化。特制定卒中中心建设推进方案。 一、指导思想 医院通过卒中中心建设优化资源配置，为急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉及静脉窦血栓形成等以急性卒中为主要临床表现的急危重症患者提 供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对卒中患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低卒中确诊时间、降低急性缺血性脑卒中（AIS）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。
二、建设目标 到2019年初通过国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中防治中心认证。 三、组织管理 （一）成立县医院卒中中心管理委员会，具体人员组成及职责如下： 主任委员：（院长?党总支书记） 副主任委员：（业务副院长） （神经内科主任） 委员：（院长助理） （办公室主任） （党总支副书记、感控办主任） （工会主席） （财务科科长） （药剂科主任） （总务?设备科科长） （医疗质量安全科科长）
脑卒中的诊疗规范标准
急性缺血性脑卒中诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时 间(APTT)；
中国卒中中心标准
中国卒中中心建设标准 （草案） 二○一五年五月
目录 中国卒中中心建设标准 (3) 一、卒中防治中心 (3) （一）基本条件 (3) （二）组织管理 (3) （三）建设要求 (4) （四）服务要求 (5) 二、高级卒中中心 (6) （一）基本条件 (7) （二）组织管理 (8) （三）建设要求 (8) （四）服务要求 (9) 三、国家示范卒中中心 (10) （一）基本条件 (10) （二）组织管理 (11) （三）建设要求 (12) （四）服务要求 (12) 附录：中国卒中中心流程认证及质控考核指标 (14)
中国卒中中心建设标准 为进一步规范和促进脑血管病临床专科的建设与管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会借鉴国际先进经验，结合我国医疗机构对脑血管病的医疗质量与患者安全管理的实际状况，拟定了《中国卒中中心建设标准》。卒中中心设臵分为“卒中防治中心”，“高级卒中中心”和“国家示范卒中中心”三级。各级卒中中心参照本标准建设和管理。 一、卒中防治中心 “卒中防治中心”是能为卒中患者提供基本的、标准化的诊疗服务，具备必要的卒中专业人员、基本设施设备、专业技术和卒中救治流程的医疗中心。 （一）基本条件 1.二级及以上医院资格。 2.设臵神经内科（和/或神经外科，急诊科）开设床位30张以上。 3.从事卒中诊疗的各级各类人员依法取得执业医师资质、大型仪器上岗资质等执业许可资格。 4.具备满足重症卒中患者救治标准的重症监护病房。 5.具有卒中早期康复治疗的康复科(或专业)。 （二）组织管理
1.成立以医院主管业务领导为主任，以相关职能部门、临床、医技和信息部门科室负责人为成员的卒中中心管理委员会，下设办公室（办公室主任由卒中中心副主任兼任），各级各类人员职责明确。 2.成立以神经内、外科医师为主体，卒中诊疗相关专业骨干医师为依托的救治小组。 3.建立健全保证卒中救治质量和安全的相关管理制度、各级各类人员岗位职责。 4.依据国家卒中诊治规范及指南，制定各类卒中病种的救治预案，建立绿色通道，由专人负责卒中相关信息的登记与上报。建立落实定期考核制度及工作流程的持续改进措施。 5.设臵由专人负责的卒中随访、健康宣教、继续教育及科研等岗位。 （三）建设要求 1.医院布局合理，开辟卒中急救绿色通道、卒中宣传专栏和明显提示标识，配备满足卒中患者救治需求的设备、设施。 2. 急诊应设立脑血管病专病急诊室。成立包括急诊医师、神经科医师和介入、检验及影像科医师等在内的卒中急救小组，能够24小时/7天在岗服务。 3.卒中救治团队由具备资质的神经内科或神经外科医师 负责（副主任医师及以上），具有经过高级及以上卒中中心培训的卒中救治医生（神经内科、神经外科、和/或介入医师、
神经康复诊治指南
神经康复诊治指南 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
神经康复诊治指南 一、中国脑卒中康复现状与未来 概述 脑卒中的特点是高发病率，高致残率。中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中70%～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。 中国脑卒中康复的现状 中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。 近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。 脑卒中康复的特殊性
脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，在疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。 二、脑卒中康复治疗规范指南 1.脑卒中康复体系 医院和康复中心康复 卒中单元 卒中单元(stroke unit)是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。 文献中所描述的卒中康复模式包括： a) 急性期卒中病房：急性期卒中单元(acute stroke unit)，为独立病房，收治急性期的病人，常是发病1周内的病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。