妇科送考题2

简述产后出血的定义及主要原因；

子宫收缩乏力；胎盘因素；软产道裂伤；凝血功能障碍.

简述胎盘的功能；

①气体交换：供给胎儿维持生命的氧气，并排出二氧化碳

②营养物质供应：如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸

③排出胎儿代谢产物：如尿素、尿酸、肌酸、肌酐等

④防御功能：胎盘的屏障作用有限，能使血中免疫抗体通过

⑤合成功能，如：HCG、HPL、雌激素、孕激素、缩宫素酶、HSAP。

简述人工流产的并发症；

近期并发症：出血；子宫穿孔；人工流产综合反应；漏吸或空吸；吸宫不全；感染；羊水栓塞。远期并发症：宫颈粘连；宫腔粘连；慢性盆腔炎；月经失调；继发性不孕等。

简述总产程及产程分期；

总产程即分娩全过程是指从开始规律宫缩直到胎儿胎盘完全娩出的全过程，分为3个产程.

第一产程：又称宫颈扩张期，临产开始至宫口完全扩张为止.

第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程.

第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出.

简述胎盘剥离的征象；

①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上

②剥离的胎盘降至子宫下段，XX口外露的一段脐带自行延长

③阴道少量流血

④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。简述恶露及其分类；

恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液，坏死蜕膜等组织从XX排出成为恶露。

①血性恶露：含有大量血液，色鲜红，持续3~4天

②浆液恶露：含有多量浆液，色淡红，持续10天左右

③白色恶露：含有大量白细胞，色较白，持续3周。

简述输卵管妊娠的病理结局；

①输卵管妊娠流产：多见于8~12周输卵管妊娠壶腹部妊娠

②输卵管妊娠破裂：多见于妊娠六周左右输卵管峡部妊娠

③陈旧性宫外孕④继发性腹腔妊娠

病例：子宫肌瘤

鉴别：妊娠子宫；卵巢肿瘤；子宫腺肌病；卵巢子宫内膜异位囊肿；盆腔炎性包块.

雌、孕激素的生理作用及协调、拮抗作用

孕激素生理作用：（雌激素相反）

①降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，减少子宫收缩

②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜

③使宫颈口闭和，黏液减少

④抑制输卵管肌节律性收缩的振幅

⑤阴道上皮细胞脱落加快

⑥促进乳腺腺泡发育成熟

⑦对下丘脑的负反馈作用

⑧促进水钠排泄

⑨兴奋体温调节中枢，排卵后基础体温升高0.3～0.5℃

异位妊娠的诊断、鉴别诊断、临床表现及治疗

异位妊娠是指受精卵在宫腔以外着床，可分为输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠，以输卵管妊娠最为常见。

临床表现大多相似，包括：

症状：典型症状为停经后腹痛和阴道流血：①停经②腹痛③阴道流血④晕厥和休克⑤腹部包块。

体征：①一般情况：出血较多时，有贫血貌②腹部检查：下腹部有明显压痛和反跳痛，患侧为著，伏击轻微紧张③盆腔检查：阴道内常有少量来自宫腔的血液

前置胎盘的诊断、治疗

诊断：①病史：妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血，应考虑前置胎盘；同时询问有无多次刮宫或分娩史

②体征：a.一般情况：反复出血可出现贫血貌，严重者出现休克；b.腹部体征：子宫大小与停经月份相符，无压痛，有时可扪及宫缩，宫缩间期能完全放松；可有胎头高浮或跨耻征阳性；胎盘附着子宫前壁，耻骨联合上方可闻及胎盘血管音；c.宫颈局部变化：怀疑前置胎盘时，一般不做阴道检查和肛查，怀疑宫颈炎道疾病时，在备血、输液、输血或可立即手术的条件下做阴道窥诊。如宫颈口以扩张，估计短时间可经阴道分娩，可指诊，前置胎盘时，手指与先露之间可触及较厚的软组织

③辅助检查：a.B超：可清楚显示子宫壁、宫颈及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法，有效率在95%以上；b.核磁共振；c.产后检查胎盘和胎膜：产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂、有无副胎盘。胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内则为边缘性或部分性前置胎盘。

处理原则：抑制宫缩；止血；纠正贫血；预防感染.

子宫肌瘤手术治疗适应症

①月经过多致继发贫血，药物治疗无效

②严重腹痛性交痛及慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛

③有膀胱直肠压迫症状

④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因

⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。

宫颈癌手术分期、治疗适应症及手术范围

适应症：Ⅰa-Ⅱb早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限。

手术范围：Ⅰa1期：全子宫切除术，卵巢正常者应予保留，或行宫颈锥切术；Ⅰa2-Ⅱb：广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。

中文全称：无应激实验。英文全称：non-stress test 。

名解：是指在无宫缩，无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。

妊娠高血压疾病诊断、治疗及终止妊娠的指征

终止妊娠的指针：

①子痫前期患者经积极治疗24-48h无明显好转

②子痫前期患者孕周超过34周

③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者

④子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，用地塞米松促肺成熟后

⑤子痫控制后2小时的孕妇

简述新生儿阿普加评分；

子宫收缩乏力诊断及治疗

阴道炎鉴别诊断

简述临产的诊断。

答：规律且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间歇5到6分钟；进行性宫颈管小时；宫口扩张；胎儿先露下降；用镇静药物不能抑制临产。

试述先兆流产保胎治疗的前提和原则。

答：前提：B超确定宫内妊娠，胚胎存活；原则：卧床休息，禁止性生活，保证足够的营养支持；黄体功能不足者可肌注黄体酮；保胎过程中注意观察印度出血和腹痛情况的变化；B超检查宫内胎儿情况，必要时监测HCG的变化。

简述宫颈上皮内瘤样变的定义及常用检查方法。

答：宫颈上皮内瘤样变是与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变，包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。常用方法：宫颈刮片、阴道镜检查、宫颈活检。

简述子宫肌瘤的可能临床表现。

答：经期延长、经量增多或周期缩短；下腹包块；白带增多；压迫症状，如尿频尿急、便秘等；其他：下腹坠胀、腰酸背痛，于经期加重，不孕或流产可能，若肌瘤红色变性或浆膜下肌瘤扭转则急性下腹痛等

试述子宫脱垂的临床分度。

答：以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度。

I度：轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，尚未达到处女膜缘；重型：宫颈外口已达到处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。

II度：轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。

III度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

简述继发性闭经的定义及常见原因（按病变部位区分）。

答：继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身月经周期计算停止3个周期以上者。

按病变部位区分主要有4个病因环节：下丘脑性闭经；垂体性闭经；卵巢性闭经；子宫性闭经。

病例分析题：

1.患者张XX，女，30岁，已婚，生育0-0-1-0，继发不孕2年，本次因“停经46天，阴道少量出血10天，突发下腹剧痛4小时”急诊收入院。

患者平素月经5-6/28-35天，末次月经为3月10日，于4月20日起出血少量阴道出血，至当地卫生院检查尿妊娠试验阳性，要求保胎治疗，于4月2日(估计少打个数字，我猜应该是4月25日)无明显诱因突发右下腹痛，伴肛门坠胀感，伴恶心，未呕吐，伴头晕，出冷汗，四肢无力，腹痛迅速遍及全腹，其家属立即抬送入院。入院后查体：T36.6℃，P110次/分，BP80/50mmHg，急性失血貌，神志清，精神萎，查体合作。腹部略隆起，全腹压痛、反跳痛，以右下腹为甚，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少许暗红色血液；宫颈：光滑，宫口闭，抬举痛明显；宫体：稍大，质软，有压痛；附件：右侧附件

明显增厚，似有包块感，界不清，有明显压痛，左侧亦有压痛。辅助检查：血常规：WBC8.9*10^9，N80%，Hb70g/L

请问：（1）最可能是的诊断是什么？诊断依据？（2）本患者尚需行哪些检查？（3）治疗原则是什么？

答（1）最可能的诊断：异位妊娠；失血性休克；失血性贫血。

诊断依据：病史及症状：已婚女性，有停经、不规则阴道少量出血、突发下腹痛伴肛门坠胀感，伴头痛，冷汗，四肢无力等。体征：P110次/分，BP80/50mmHg，急性失血貌，腹部略隆起，全腹压痛、反跳痛，以右下腹为甚，移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈抬举痛明显，宫体：稍大，质软，有压痛；附件：右侧附件明显增厚，似有包块感，界不清，有明显压痛，左侧亦有压痛。辅助检查：Hb70g/L，尿妊娠试验阳性。

（2）尚需B超或后穹窿穿刺。

（3）治疗原则：开放静脉通道，输液补充血容量，准备输血等抗休克同时，立即术前准备行剖腹探查术

2.患者李XX，女，35岁，孕37+1周，G1P0，无明显诱因出现吴同学阴道出血5小时，一小时前出现规律宫缩，阴道出血量约500ml。查体：P85次/分，B110/80mmHg，面容正常。腹部检查：功底位于剑突下两横指，可及宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒以上，宫缩间歇期子宫软，无压痛，ROA，抬头高浮，胎心160次/分，耻骨联合上可闻及与母体脉搏一致的吹风样杂音。请问：（1）该患者最可能的诊断是什么？尚需行什么辅助检查？试述其诊断依据

（2）下一步之类措施是什么？

答：（1）该患者最可能的诊断是：前置胎盘。尚需行腹部B超检查。诊断依据：晚期妊娠，孕37+1周，无诱因出现无痛性阴道出现；子宫大小与孕周相符；宫缩间歇期子宫软，无压痛；胎头高浮；耻骨联合上可闻及与母体脉搏一致的吹风样杂音（任5点，每点1分）

（2）下一步治疗：备血，行术前准备，立即行子宫下段剖宫产术

3.患者刘XX，女，50岁，18岁结婚，19岁分娩第一天，2-0-3-2。既往月经5/30天，近3月来常出现性生活后阴道少量出现，无下腹疼痛等其他不适，近来食纳欠佳，略消瘦，二便正常。体格检查：T36.6℃，P75次/分，BP130/80mmHg，神志清，精神好。心肺听诊未闻及异常。腹平软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，见少许黄色水样分泌物，有轻度异味，粘膜无充血，阴道穹窿未见异常；宫颈：无充血，下唇见菜花样增生组织约2.5*2.0cm大小，质脆，触之易出血；宫体：中位，正常大小，活动度好，无压痛，双侧宫旁未扪及增厚；附件：双侧均为扪及包块，无压痛。辅助检查：B超：子宫双附件未见明显异常。血常规：WBC5.9*10^9/L，N60%，Hb120g/L，PLT300*10^9/L。

请问：（1）最可能的诊断是什么？

（2）为确诊，本患者尚需进行哪些检查？

（3）下一步治疗是什么？

答：（1）最可能的诊断是宫颈癌IB1期。

（2）为确诊，本患者尚需行宫颈活体组织检查。

（3）下一步治疗是手术治疗，行根治性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术，根据病理决定下一步治疗方案。

1.试述会阴的组成？（5分）

答案：会阴是指阴道口与肛门之间的软组织，厚3-4cm，由外向内逐渐变窄呈楔状，（3分）表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心键，又称会阴体（2分）。

2.输卵管妊娠的主要症状？（答对1点得1分）

与着床部位、有无流产或破裂、出血量多少和时间长短等有关。

症状

（1）停经：约20％～30％无明显的停经史。

（2）腹痛：特点

破裂前：

破裂后：出血多少，少－肛门坠胀。多－全腹痛

（3）阴道流血：原因（蜕膜剥脱），出血量与症状不符。

（4）晕厥和休克：失血引起

（5）腹部包块：血肿较久，粘连而成包块。

3.应用硫酸镁的注意事项？（答对1点得1分）

用药前及用药过程中均应注意以下事项：

（1）膝腱反射是否减弱或消失、呼吸每分钟不少于16次。

（2）尿量不少于600ml/24小时，不少于25ml/小时。

（3）治疗时备钙剂作为解毒剂。

（4）肾功不全减量或停药。

（5）监测血镁。

（6）产后24～48小时停药。

4.简述难产的原因5分

答：(1)影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。——2.5分

(2)任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，也称为难产。产力是分娩的动力，但受胎儿、产道和产妇精神心理因素的制约。——2.5分

5.继发性闭经的病因（5分）

①下丘脑性闭经；（2分）

②垂体性闭经；（1分）

③卵巢性闭经；（1分）

④子宫性闭经。（1分）

6.无排卵性功血的治疗原则（5分）

①青春期及生育年龄功血，以止血、调整周期及促排卵为治疗原则；（2分）

②绝经过渡期功血，以调整月经周期、减少月经量、

防止子宫内膜病变为治疗原则。（3分）

7.简述人工流产的远期并发症：

宫颈、宫腔粘连（1分），慢性盆腔炎（1分），月经异常，继发不孕等（1分），可能对以后的妊娠、分娩有影响（1分）；而且与子宫内膜异位和免疫有关（1分）。

病例分析（一）（10分）：

孕妇王红女29岁，G6P0，因“停经34周，无诱因无痛性阴道流血1天”入院。核实孕周无误，入院查体：血压100／70mmHg，心率84次／分，胎位清，LSA，胎心正常，140次／分，阴道流血如月经量，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘距离宫颈内口2cm；血红蛋白100g/L。

问题：

入院诊断？入院处理？可能的病因？

⑴诊断（2分）：

G6P0孕34周，待产，LSA；边缘性前置胎盘

⑵入院处理（5分）：

给予期待治疗--保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率。具体做法：

1.绝对卧床休息，采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环，增加营养，改善贫血使血Ｈb≥100g/L。加强监护。

2.适当用镇静剂

3.使用宫缩抑制剂抑制子宫不规则宫缩

4.促胎儿发育、胎肺成熟（孕龄＜34周）

⑶可能的病因（3分）：

多次刮宫致子宫内膜损伤—子宫内膜炎或萎缩性病变。再次受孕-子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。

病例分析（二）（10分）：

张某某，女性，28岁，孕0产0，婚后2年不孕就诊。月经6-7/30日，量不多，暗红色，月经后期有点滴暗红色血迹，痛经，以月经前3天显著。妇检：外阴发育良好，阴道畅，子宫后位，固定，正常大小，质中，后穹窿有触痛性结节，左附件区可扪及一约5cm*4cm大小的囊性包块，有压痛，活动度差，似与子宫相连。B超示子宫后位，大小约5cm*3cm*2cm，左侧附件区探及4.8cm*3.6cm的包块，内回声不均，囊壁较厚与子宫相邻。

问：

1、初步诊断考虑什么？（4分）

考虑卵巢巧克力囊肿。

2、进一步诊断采取什么措施最好，为什么？（6分）

进一步诊断可采用“腹腔镜检查术”最好。（2分）因为腹腔镜是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。（1）特别是对盆腔探查及B超检查均无阳性发现的不孕或腹痛患者更是唯一手段，在腹腔镜下对可疑病灶进行活检，即可确诊为子宫内膜异位症。（2）此外，临床分期也只有在腹腔镜或剖腹检查时直视下方可确定。（1分）

妇科急腹症的处理

妇科急症多以急剧腹痛为主诉就诊。由于急腹症不仅发生于生殖系统，亦可发生于消化或泌尿系统，且伴随而发的症状与休征有时亦甚复杂。欲求不失时机地正确处理，必须在短时间内先作出正确诊断。因此，妇科急症的处理原则与步骤可简单归纳为.立即掌握主要临床现象，紧急处理，问诊与临床检查，明确诊断，治疗(对症或/及病因治疗)。现分述如下。 一、立即掌握主要临床表现与紧急处理 妇科急腹症虽以下腹剧痛为主，但可能由于各种原因的出血、损伤、感染以及器质性或功能性障碍所致，患者不仅有主要病变部位的现象，也必有不等程度的全身反应。因此，首先应立即掌握患者的局部与一般情况，判断其程度，作针对性紧急处理。掌握急症患者的主要临床表现，包括观察其面貌，有无贫血，意识状态如何，并测血压、脉搏、体温等，同时做简要体检，主要是腹部检查，除非情况许可或必要，暂可不做妇科检查。辅助检查包括血、尿常规及胸、腹部X线透视等。紧急处理包括:保持呼吸道通畅，如清除呼吸道分泌物，吸氧等，维持有效血循环，如输血补液及抗休克剂的应用，其他如胃肠减压、留置尿管、镇痛剂的应用等。 二、问诊与临床检查 依据主要临床表现，对病人已有初步印象诊断，经过紧急处理，改善了患者的状况，要立即向病人或其家属详细询间病史。妇科急腹症的相关因素有月经各种原因之痛经、经血醋留)、妊娠(异位妊娠)、肿瘤(卵巢破裂、卵巢溜蒂扭转、恶性滋养细胞肿瘤破裂)、炎症(急性或慢性子宫附件炎急性发作)或植物神经紊乱等。因此询问病史要注意月经史、末次月经日期，有无肿块史，疼痛史(部位、性质)以及泌尿、消化等全身症状有关的因素。检查既要避免遗翻，又要有重点。腹部检查要注意是否膨隆、有无压痛及反跳痛，有无肿瘤(部位、大小、性状、可动性、触痛)，有无腹液征，窥阴器检查阴道、子宫颈的性状、有无出血或异常排出物(来源、量、性质)，双合诊注意子宫与附件位置、大小、性状、有无触痛、盆腔有无肿块(部位、大小、性状、可动性、触痛)。 还可根据需要和可能，做B超检查，腹腔或子宫直肠窝穿刺(腹水、血液或脓液)并做有关化验，妊娠试验及诊刮等。三、明确诊断 根据以上诊查，妇科急腹症人多不难诊断，但需与急性阑尾炎、输尿管下段结石相鉴别(阑尾炎多有消化道症状、体温升高、白细胞增多、麦氏点压痛、限局性腹膜炎等)，必要时需请有关科室会诊。对一时不能诊断而情况容许等待者，可以短期观察其变化包括症状、体征及检验)再决定处理。对于虽不能准确诊断，但有剖腹探查指征(内出血、瘤蒂扭转、破裂、化脓性腹膜炎)或经阴道切开引流指征(盆腔脓肿)者，应立即手术，术中进一步明确诊断，适当处理。 四、治疗 对一时未能明确诊断暂时观察者，应针对情况，对症治疗，一仪明确诊断，立即针对原因治疗。诊断明确者，如异位妊娠破裂或流产型、卵巢瘤蒂扭转等，应立即手术或对病因治疗。如患者一般情况差，术前准备又不充足，可仅做必要的手术而不必做扩大手术。急症患者的治疗，不沦手术与否，大多不能如非急症患者有充裕的时间与诊断条件(如卵巢瘤性质的术中病理学诊断)以及患者情况的限制，治疗不一定准确或彻底。 因此“治愈”出院后应定期随诊，发现异常及时处理。

妇科急腹症诊治流程

妇科急腹症的诊治流程 步骤一：询问病史 1、腹痛开始时间 2、部位 3、是阵发性还是持续性 4、有无恶心、呕吐 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便 6、有无发热 7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史 9、女：月经、白带情况 腹痛部位： 一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹 但可有牵涉痛存在 如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛 疼痛性质： 是阵发性还是持续性 疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性 实质性脏器病变多为持续性 询问病史时技巧 由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性 恶心、呕吐： 可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻 盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少 黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等 发热： 外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热 内科疾病多先有发热后有腹痛 但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显 腹腔内有无气体： 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现 月经、白带情况： 女性病人一定要询问月经史 月经延迟、停经，可能为宫外孕 月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血