白色TP面版汽泡分析改善报告

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

不良事件分析报告制度

不良事件报告制度

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为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。 一、 医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 二、 医疗不良事件报告程序、处理流程： 各科室或个人具名或匿名报告不良事件 职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心） 当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。 三、医疗不良事件分类 （一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类： 一般事件（提出处理意见） 重大事件 分管院长 组织相关委员会讨论提出实施意见 院长

潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察， 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅 需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治 疗。 中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住 院时间或会诊等特别处理。 重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。 极重度伤害：造成患者死亡的。 （二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医 疗不良事件。 符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。 符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;

改善报告案例

改善案例-NSLED丁板不良改善、成立改善小组 小组成员 、选题

三、现状调查 从2011年1月到6月LED灯板不良持续上升，总不良数达到897件；到2011年6月份不良率达到1.31%,占总不良率的31%以下为897个不良品中，选取100个不良品进行测量分析的结果，主要不良现象为：R1损坏与LEDI断路。 四、设定目标 1、设定目标值：NSLED丁板不良率从6月的1.31%, 6个月内下降至0.5%以下。 2、可行性分析： LED灯板也作为PCB板的一种，可以把不良率控制在与其他PCB同一个水平线。其他PCB不良在0.5%左右，LED灯板因为元器件比较少，并且LED的本身寿命比较长, 不良率可以比其他PCB更低。根据其他同行业不良率统计结果，同比情况下不良率也是可以控制在0.5%以下。 五、分析原因 六、要因确认 末端要因分析表

七、制定对策 八、对策实施 1先对现有元器件进行测试合格后，把这些元器件填入图纸进行指定，并作为进货检查项进行检查。 2、模拟实际使用条件进行寿命验证 使用条件：冰箱实际使用：10年=3650天 每天打开冰箱门次数：20次 每次打开平均时间：20秒 试验条件：5C 90%条件下测试 按照20秒开20秒关的循环测试 循环次数73000次，约34天

测试数量：30个 3、在工程检查项中，明确LED灯检查方法，并对每批冰箱完成下线后再随机抽取进行检查。 4、单面板改成双面板，确保电气距离。 变更前变更后 5、PCB1追加压敏电阻及保险丝 变更前变更后 效果验证1：变更前与变更后进行雷击对比试验确认 试验设备 试验标准： ■ 电压：土2KV, 土4KV, 土6KV ■浪涌角度：0 ° ,45 ° ,90 ° ,135 ° ■浪涌次数:每个电压，每个角度各3次 ■试验数量:3块LED灯

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 １目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 ３职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 ３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 ３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 ３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 ３、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

PDCA项目改善分析报告书

PDCA项目改善报告书

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护理项目改善报告书 一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性 二、项目小组成员： 成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工 组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施 副组长田方兴美容科指导解疑 组员董洁美容科确定要因 组员文汉东美容科对策实施 组员王圣早美容科对策实施 组员徐艳美容科中专15 护师组织活动 组员赵璐美容科中专8 护士效果确认 组员李维美容科大专 5 护师报告制作 组员刘杜娟美容科本科护师数据收集 组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施 三、计划阶段（P） （一）相关定义 1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、 碎屑和部分致病菌的过程。 3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消 毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。 （二）查检表（见附表1） 3

4 （三）分析 1.存在问题主次因素分析表及帕累托图 3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词) 人员不足 操作多、病人多 序号 原因 所占百分比% 累计百分比% 1 相关知识未掌握 2 手消伤手 3 无奖惩考核制度 4 监督后未提醒 5 人员不足 6 手卫生标示不明显 7 手卫生设施不足 机 人 料 法 测 环

不良事件报告及根本原因分析制度

1目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件 报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报 至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医 院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严 重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告， 呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事 件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部 门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理 委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者 的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按 不良事件严重程度分为四类：

改善分析报告

调查日: 2006.10.27 部门管理目标工程品质 15000PPM 人当生产性 224EA/10H T T 16.4SEC 生产实际资料工程品质35000PPM 人当生产性211EA/10H 生产量1900PCS 作业时间600分钟实际C T 18.95SEC 1、对象LINE 调查表 对象LINE 名生产品种作业人员(T o t a l :名)男女名名 正规临时 名名 直接作业者(Line 内)间接作业者(Line 外)名名 ( 4 )月S P D ( 5 )月( 6 )月 ( )月( 4 )月T / T ( 6 )月 ( )月 SEC 18.95SEC 正常稼动时间勤 务 体 系 interview 内容 期 待 定量的必要性定性的不要性向后计划 07/08 LINE SOH-DL*9 0 99 0 144025600分钟正常时间：480分钟加班：120分钟 2 SHIFT 1.工程品质改善。35000 PPM 15000 PPM 105 EA/10H 224 EA/10H 1.FP LCA 工程的设置，品质保证。 2.设备修理技师能力提高。1.生产线作业方式变更：战立式==》坐式0 ( 5 )月2.生产性提高。 现 象 1900

1-1、DVD LAY OUT 虚线方框内 部分为分析 的对象LINE

LINE 情况:作业者:9名LINE 长度:8M 资材仓库 成品仓库 1-2、07/08 LINE 工程LAY OUT 资材仓库 平面度调整+FFC 焊 锡 调整 评价+点胶 调整 外观检查 平面度调整+FFC 焊 锡 调整 调整 评价+点胶

改善前后的分析报告

三线现场规划提案改善前后的分析报告 一、改善前的问题点： 1、流水线布局不合理，物流不畅通； 2、平衡率偏低，效率低下； 3、各工位所使用的工具无固定装置放置； 4、部分工位会因物料配送不及时导致延误生产； 5、5S推行不到位。 二、改善采取的措施： 1、根据现生产机型安吉尔Y1160LKD-C制定工艺流程图，对工序重组，平衡各工位，并设定标准人力及产能； 2、依据工艺流程图设计线体布局图，对各工位明确规定作业位置及摆放方式； 3、工艺员对所用工具制作定位装置以便按位摆放； 4、依据线体布局图推行5S； 5、在实际生产中对工位内容再作调整，对作业方法进行修正以求完善。

三、改善前后对比图片：

四、改善后的成果： 1、生产率： A.改善前23人作业，间接人员4人，时产45PCS，27人*7元/H÷45PCS=4.2元; B.改善后24人作业，间接人员4人，时产55PCS, 28人*7元/H÷55PCS=3.56元; C.节约成本:4.2-3.56=0.64元/台,平均日产量以600台计算，每月工作26天; 即: 每天可节约成本：600台*0.64元/台=384元. 每月可节约成本：600台*26天*0.64元/台=9984元. 每年可节约成本：600台*26天*12月*0.64元/台=119808元. D.生产率提高了:4.2元÷3.56元-1=17.98%。 2、5S推行： 按制定的线体规划图进行按位摆放后,各工位均无乱放现象,5S推行较为顺畅,生产现场有序进行。 3、IE思想推行： 通过此次改善,让线长及全体员工都有深入参与,让他们有了成本意识,对工位及线体的改善方法有了初步了解，对于带动全体员工参与改善有着积极的影响。 编制：苟山2011.07.16 审核：批准：

护理不良事件原因分析报告

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产 生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观

花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。 3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。 5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人 的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

改善报告案例

改善案例-NSLED灯板不良改善一、成立改善小组 小组成员 二、选题

三、现状调查 从2011年1月到6月LED灯板不良持续上升，总不良数达到897件；到2011年6月份不良率达到1.31%，占总不良率的31%。以下为897个不良品中，选取100个不良品进行测量分析的结果，主要不良现象为：R1损坏与LED断路。 四、设定目标 1、设定目标值：NSLED灯板不良率从6月的1.31%，6个月内下降至0.5%以下。 2、可行性分析： LED灯板也作为PCB板的一种，可以把不良率控制在与其他PCB同一个水平线。 其他PCB不良在0.5%左右，LED灯板因为元器件比较少，并且LED的本身寿命比较长，不良率可以比其他PCB更低。根据其他同行业不良率统计结果，同比情况下不良率也是可以控制在0.5%以下。 五、分析原因 六、要因确认 末端要因分析表

七、制定对策 八、对策实施 1、先对现有元器件进行测试合格后，把这些元器件填入图纸进行指定，并作为进货 检查项进行检查。 2、模拟实际使用条件进行寿命验证 使用条件：冰箱实际使用：10年=3650天 每天打开冰箱门次数：20次 每次打开平均时间：20秒 试验条件：5℃90%条件下测试

按照20秒开20秒关的循环测试 循环次数73000次，约34天 测试数量：30个 3、在工程检查项中，明确LED 灯检查方法，并对每批冰箱完成下线后再随机抽取进行检查。 4、单面板改成双面板，确保电气距离。 5、PCB 上追加压敏电阻及保险丝。 效果验证1：变更前与变更后进行雷击对比试验确认。 试验标准： ■ 电压:±2KV,±4KV,±6KV ■ 浪涌角度:0°,45°,90°,135° ■ 浪涌次数:每个电压，每个角度各3次 ■ 试验数量:3块LED 灯 对比试验结果 电压 改善前 改善后 ±2KV 1.NG 铜箔烧断 2.NG 电阻及稳压管坏 OK ±4KV OK 变更前 变更后 变更前 变更后 试验设备

不良原因分析

不良原因分析模具型式：復合下料模 毛邊太高 1、研磨刃口; 2、導柱磨損換新; 3、公母模間隙修正; 4、刀口處理﹔ 5、模板變形，重修重合。 未能脫料 1、脫料板鑽頂料銷﹔ 2、材料表面太油，擦試﹔ 3、模板刮傷，材料附著，磨平﹔ 4、毛邊太高附眷，修刃口。 沖頭斷裂 1、換沖頭﹔ 2、檢查脫料板活動性﹔ 3、下模孔是否退料不良﹔ 4、模孔間隙過小得加大﹔ 5、沖子處理不良，回火﹔ 6、夾板偏斜，孔重修正﹔ 7、逃孔不良，磨大磨順。 刀口鈍、裂 1、模板處理不良，再淬火或回火﹔ 2、刀口氬焊后修正﹔ 3、間隙過小應磨成正確尺寸﹔ 4、彈簧壓力太大，應均勻調整﹔ 5、模板材質不良，重換﹔ 6、模板變形，磨平，修正 脫料板附著 1、彈簧追加﹔ 2、板邊附著料屑，清洗干淨﹔ 3、鎖附螺絲孔位偏，加大﹔ 4、沖子孔太緊，磨順，活動間隙0.02mm~0.03mm 5、模板邊壓傷，磨平﹔ 6、模板變形，平面磨平，邊緣修正 沖孔偏移

1、內脫料板不准，重修﹔ 2、沖頭長度得超出母模面，否則不准﹔ 3、公母模不准影響，重合公母模﹔ 4、夾板、內脫料偏斜過大，修正夾板﹔ 廢料附著 1、退磁﹔ 2、下模孔過大，割入子入入塊﹔ 3、下模退廢料孔不順，磨順﹔ 4、沖料表面油質太粘，擦淨 模具型式：成型模 尺寸不准 1、案內重新調整; 2、模板尺寸不准，重修整﹔ 3、公母模重處理，重磨﹔ 4、下料展開錯誤，重修﹔ 5、材質不良，修整模板尺寸﹔ 6、沖制深淺調整。 不能直角 1、模具公母模間隙重調整﹔ 2、沖制素材材質不同，母模刀口R小﹔ 3、公模邊磨壓線(如：右圖，尺寸選取視料厚) ﹔ 4、公模刀口面外，磨斜度逃料﹔ 5、兩次成型﹔ 6、強化脫料板﹔ 7、軟化脫料板﹔ 8、模板平面不正，重架模 不能退料 1、追加頂料銷﹔ 2、公模刀口太尖銳，以磨石梢磨﹔ 3、刀口變形，再處理，磨整﹔ 4、公母模間隙不足，沖材擠壓，修正尺寸﹔ 5、上下模成形后，平面傾斜，重架模及磨平模板。退料變形 1、頂料不均，重新調整﹔ 2、彈簧彈力失調，重換﹔ 3、消除公母模變形度﹔

护理不良事件案例成因分析 报告

2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、

锂电池生产中各种不良原因及分析报告

各种不良原因的造成以及原因分析20130830 一、短路： 1、隔膜刺穿： 1）极片边尾有毛刺，卷绕后刺穿隔膜短路（分切刀口有毛刺、装配有误）； 2）极耳铆接孔不平刺穿隔膜（铆接机模具不平）； 3）极耳包胶时未包住极耳铆接孔和极片头部（裁大片时裁刀口有毛刺）； 4）卷绕时卷针划破隔膜（卷针两侧有毛刺）； 5）圧芯时气压压力太大、太快压破隔膜（气压压力太大，极片边角有锐角刺穿隔膜纸）。 2、全盖帽时极耳靠在壳闭上短路： 1）高温极耳胶未包好； 2）壳壁胶纸未贴到位； 3）极耳过长弯曲时接触盖帽或壳壁。 3、化成时过充短路： 1）化成时，正负极不明确反充而短路； 2）过压时短路； 3）上柜时未装好或部电液少，充电时温度过高而短路。 4、人为将正负极短路： 1）分容上柜时正负极直接接触； 2）清洗时短路。 二、高阻： 1、焊接不好：极耳与极片的焊接；极耳与盖有虚焊。 2、电液偏少：注液量不准确偏少；封口时挤压力度过大，挤出电液。 3、装配结构不良：极片之间接触不紧密；各接触点面积太小。 4、材质问题：极耳及外壳的导电性能；电液的导电率；石墨与碳粉的导电率。 三、发鼓： 1、电池有水分：制造流程时间长；空气潮湿；极片未烘干；填充量过大，入壳后直接发鼓；极片反弹超厚，入壳后发鼓。 2、短路：过充或短路。 3、高温时发鼓；超过50°C温度发鼓。 四、低容量：

1、敷料不均匀，偏轻或配比不合理。 2、生产时断片、掉料。 3、电液量少。 4、压片过薄。 五、极片掉料： 1、烘烤温度过高，粘接剂失效。 2、拉浆温度过高。 3、各种材料因素：如P01、PVDF、SBR、CMC等性能问题。 4、敷料不均匀。 六、极片脆： 1、面密度大，压片太薄。 2、烘烤温度过高。 3、材料的颗粒度，振头密度等。 各工位段不良原因的造成及违规操作 一、配料： 不良原因：1）各种添加剂与P01的配比； 2）浆料中的气泡；导致拉浆时不良率增加，以及 3）浆料中的颗粒；正负极活性物质的容量发挥和 4）浆料的粘度。极片掉料。 不良操作：1）加入添加剂时少加或多加； 2）浆料搅拌时间不准确； 3）浆料中添加剂或多或少。 二、拉浆： 不良原因：1）敷料不均； 2）掉料或湿片；不良率增多，和电池性能不好。 3）断带。 不良操作：1）刀口调试不标准或刀口垫干料，或走速太快；

一季度不良事件分析报告

2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析 上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。

从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。 在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是

2018年一季度不良事件分析报告

2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析一．总体情况： 2018年一季度全院共上报不良事件100件，奖励上报金额2430元（因未按时限上报免于奖励的共21件，RCA分析1次按100元/件奖励上报科室）。其中护理类32件、药学类32件、设备耗材类10件、医疗类8件、输血类6件、医技类8件、院感类4件、后勤安保类3件、医患关系类3件。 医技类2件。已确定事件分级：Ⅰ级2件、Ⅱ级事件1件、Ⅲ级事件73件、Ⅳ事件19件。上报例数科室排名前三位是呼吸科、老年科各9件、消化内科7件、输血科、神内二、普外一、耳鼻喉科各5件。各科室上报率（床位/上报例数）排名前三的是重症医学科40%、耳鼻喉科、妇科20%、呼吸内科18.18%。不良事件RCA分析三例分别是输血、医疗、护理。 2018年一季度不良事件分类同期对比 事件类别本期同期同比增长 药学类32 18 77.78% 护理类32 50 -36.00% 设备耗材类10 11 -9.09% 医疗类8 13 -38.46% 输血类 6 17 -64.71% 院感类 4 2 100.00% 后勤安保类 3 5 -40.00% 医患关系类 3 1 200.00% 医技类 2 5 -60.00% 不良事件上报分类首次药学、护理类共同排在第一位，特别是药学同比上升77.78%，上报科室由上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比10.81%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。

塑胶产品不良原因分析报告

塑料制品不良原因之判定及处理方法 1.缩水 2.成品黏模(脱模困难) 3.浇道黏模 4.成品内有气孔 5.成品变形 6.银纹、气疮 7.毛边、彼锋 8.成品短射 9.结合线 10.成品表面光泽不良 11.黑纹 12.流纹 13.开模时或顶出时成品破裂 塑料成形产品,原则上都是依据标准规格要求制造.但无论如何它的变化仍是相当广泛的.有时当生产很顺利进行时会突然产生缩水变形,有裂痕、银纹,或其它缺陷等无法接受的产品.在生产时就要从成品发生的问题,来了解判断问题点所在,这是一种专门性技术及经验的累积.如果我们把成品上的缺失,涵盖在四个主要因素当中,那就是原料,模具、成型机及成形条件(如表一所列四项).有时变更操作条件,或模具、机器方面稍做调整,以及过滤所使用的原料,就可以解决问题所在.本章就逐一列举成品可能发生的问题,并加以探讨解决之道. 射出成型条件对成型品物性的影响, 大致可从四方面来考虑:1.原料 2.成形机 3.模具设计 4.成型条件

刚性 强韧性 性 温度( 可 射出速度 4-1 缩水 塑料品在表面的凹陷、空洞都称为「缩水」,除了会影响产品外 观亦会降低成品质量及强度.缩水的原因与成型技术、模具设计及使用塑料均有关系. 塑料: 不同塑料原料的缩水率,表一参考数据.通常易缩水的原料都属于结晶性的,如尼龙、百折胶等等.在射出过程中,结晶性塑料受热成流体状态,分子呈无规则排列;当射入较冷的模腔时,塑料分子便慢慢整齐排列形成结晶,结果体积缩小小于规定尺寸范围,就是所谓的“缩水”.

射出技术: 在射出技术控制方面,出现缩水的情况有:压力不足、射出速度太慢、烧口太小成浇道太长等等.所以在使用射出机时,必须注意成形条件及保压是否足够,以防造成缩水问题. 模具及产品设计方面: 模具的流道设计及冷却装置、对成品之影响亦很大出于塑料之传热能力较低,故距离模壁越远越厚、则其凝固及冷却较慢,应有足够的塑料填满模腔,使射出机的螺杆在射出或保压时,塑料不会倒流而减低压力,另一方面水面亦不能冷却太快,以免半固塑料阻塞流道造成压力下降,引致成品缩水.不同的模流过程有不同的收缩率,熔融筒的温度控制得宜,可防止塑件过热;延长周期,可确保制品有充分时间冷却. 缩水问题如获适当解决,可提高成品质量,减低次废产品并提高生产效率.下表即为缩水可能发生之原因及处理方法.

2018医疗安全不良事件分析报告

2018 年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝 医疗差错事故的发生，现将2018 年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。 一、医疗不良事件发生的例数和类型： 今年上半年共发生和报告的医疗不良事件 6 件，其中3例治疗效果不理想， 2 例术后复发， 3 例过度治疗，且费用过高， 2 例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。 二、不良事件发生及上报情况： 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。 3、12 例不良事件中有 5 例是因为医疗技术问题， 3 例是因为医疗费用问题， 2 例是医患沟通问题， 2 例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。 三、分析与整改： 以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要 是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当 事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学 习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来

上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。 医教科 2015-7-10

QA-问题分析与改善对策报告

问题分析与改善对策报告 Corrective Action Report 表单编号：QA-0 版本：00 保存期限：2年Customer 客户：Customer Part No客户产品编码： DISCIPLINE 1: FORM A TEAM成立改善小组 Team Leader 领导: Team Member 成员: DISCIPLINE 2: PROBLEM DESCRIPTION 问题描述 Customer Feedback客户反馈信息： Product Type产品型号： Lot No 批次号： Lot Q’ty 批次数量： Rejct Q’ty 不合格品数量： Failure Mode 失效模式： DISCIPLINE 3: CONTAINMENT ACTION 围堵措施 Action 措施： Owner 负责人：Due Date 预计完成时间：Status进度： DISCIPLINE 4 : ROOT CAUSE ANALYSIS 真因分析 DISCIPLINE 5: CORRECTIVE ACTION 改善措施 Action 措施： Owner 负责人：Due Date 预计完成时间：Status进度： DISCIPLINE 6: VERIFICATION 效果确认 Action 措施： Owner 负责人：Due Date 预计完成时间：Status进度： DISCIPLINE 7: PREVENTIVE ACTION 永久措施 Action 措施： Owner 负责人：Due Date 预计完成时间：Status进度： DISCIPLINE 8: CONGRATUATIONS 结案祝贺 This document and its information herein are the property of Fujinson Technology Limited and all unauthorized use and reproduction are prohibited. Copyright 2011 by Fujinson Technology Limited. 1 / 1

护理不良事件原因分析报告

2016年上半年度护理不良事件案例成因分析报告科室护理不良事件例数护理不良事件例数 新生儿科液体外渗 2 血标本凝固 1 皮肤划痕 2 静脉炎 1 皮疹 2 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 一、发生不良事件的原因 1、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征； 2、个人专业技能不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强。 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

3、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，必要时悬挂安全警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。 5、对发生的不良事件，进行分析讨论，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。 新生儿科 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

改善报告案例

改善报告案例 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

改善案例-NSLED灯板不良改善一、成立改善小组 小组成员 二、选题

从2011年1月到6月LED灯板不良持续上升，总不良数达到897件；到2011年6月份不良率达到%，占总不良率的31%。以下为897个不良品中，选取100个不良品进行测量分析的结果，主要不良现象为：R1损坏与LED断路。 四、设定目标 1、设定目标值：NSLED灯板不良率从6月的%，6个月内下降至%以下。 2、可行性分析： LED灯板也作为PCB板的一种，可以把不良率控制在与其他PCB同一个水平线。 其他PCB不良在%左右，LED灯板因为元器件比较少，并且LED的本身寿命比较长，不良率可以比其他PCB更低。根据其他同行业不良率统计结果，同比情况下不良率也是可以控制在%以下。 五、分析原因 六、要因确认 末端要因分析表

七、制定对策 八、对策实施 1、先对现有元器件进行测试合格后，把这些元器件填入图纸进行指定，并作为进货 检查项进行检查。 2、模拟实际使用条件进行寿命验证 使用条件：冰箱实际使用：10年=3650天 每天打开冰箱门次数：20次 每次打开平均时间：20秒 试验条件：5℃90%条件下测试 按照20秒开20秒关的循环测试 循环次数73000次，约34天

测试数量： 30个 3、在工程检查项中，明确LED灯检查方法，并对每批冰箱完成下线后再随机抽取进 行检查。 4、单面板改成双面板，确保电气距离。 5、PCB上追加压敏电阻及保险丝。 效果验证1：变更前与变更后进行雷击对比试验确认。 试验标准： ■电压:±2KV,±4KV,±6KV ■浪涌角度:0°,45°,90°,135° ■浪涌次数:每个电压，每个角度各3次 ■试验数量:3块LED灯 对比试验结果 电压改善前改善后 ±2KV 铜箔烧断 电阻及稳压管坏 OK ±4KV OK ±6KV OK 不良现象： 变更前变更后 变更前变更后 试验设备