太平洋保险【索赔申请书】1

机动车辆保险索赔申请书

报案号码：

被保险人联系电话

地址邮政编码

车牌号码厂牌型号

发动机号码车架号码

交强险保单号承保公司

商业险保单号承保公司

报案人联系电话出险驾驶员联系电话

出险时间出险地点

开户名称帐号开户银行

其他事故方交强险信息

车牌号码厂牌型号被保险人交强险保单号承保公司定损公司出险经过及损失情况：

兹声明本被保险人报案时所陈述以及现在所填写和提供的资料均为真实情况，没有任何虚假或隐瞒，否则，愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。现就本次事故向贵司提出正式索赔。

被保险人（索赔权益人）签章：

2011 年月日

特别申明：

1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人提出索赔的书面凭证。

2、保险人受理报案、现场查勘、估损核损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。

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