独生子女父母养老调查问卷
关于“独生子女家庭”父母养老问题的调查
尊敬的先生/女士：
您好!本次调查是为独生子女父母养老现状及养老方式选择分析。您的回答对本次调查具有非常重要的意义，诚恳地希望您能给予我们工作上的帮助，根据实际情况如实填写，勾上相对应的选项前的圆圈即可（除标明为多选的题目外，所有题目均为单选题）。本次调查是非署名调查，我们将会依据相关法律，严格为您保密，并仅用于本次调查，不会影响到您的工作和生活，也不会给您带来任何麻烦。谢谢合作！
1、您的户口所在地是：[单选题]
农村□城镇□
2、您的性别：[单选题]
男□女□
3、您的年龄：__________[填空题]
4、您的婚姻状况是：[单选题]
已婚□未婚□离异□丧偶□
5、您的文化程度是：[单选题]
没上过学□小学□初中□中专或高中□本科及以上□
6、您的经济来源是：[单选题]
退休金□正常工资□子女赡养□社会救助□
务农所得□外出打工□其他□
7、您的健康情况：[单选题]
很好□较好□一般□较差□很差□
8、您目前从事的职业是：[单选题]
务农□
机关或事业单位科级及其以上干部□
机关或是单位普通干部□
机关或事业单位工人□
企业/公司的厂长或总经理/私营企业主□
企业/公司的部门经理或中层干部□
高级专业技术人员（非部门经理或中层干部）□
一般专业技术人员、中级专业技术人员□
企业/公司的科室职员/公司职员□
老师、医生、律师等专业人员□
企业/公司的技术工人（有点儿技术的劳动）□
企业/公司的非技术工人（纯体力劳动）□
家政服务（保姆、钟点工等）□
商业服务人员、餐饮服务人员□
保安人员□
个体户□
回收废品□
零散工（什么都干，主要是体力工）□
失业、下岗人员□
家务劳动者□
9、您子女性别：[单选题]
男□女□
10、您子女的年龄：________ [填空题]
11、您子女的文化程度是：[单选题]
没上过学□小学□初中□中专或高中□本科及以上□
12、您子女目前从事的职业是：[单选题]
务农□
机关或事业单位科级及其以上干部□
机关或事业单位普通干部□
机关或事业单位工人□
企业/公司的厂长或总经理/私营企业主□
企业/公司的部门经理或中层干部□
高级专业技术人员（非部门经理或中层干部）□
一般专业技术人员、中级专业技术人员□
企业/公司的科室职员/公司职员□
老师、医生、律师等专业人员□
企业/公司的技术工人（有点儿技术的劳动）□
企业/公司的非技术工人（纯体力劳动）□
家政服务（保姆、钟点工等）□
商业服务人员、餐饮服务人员□
保安人员□
个体户□
回收废品□
零散工（什么都干，主要是体力工）□
失业、下岗人员□
家务劳动者□
13、您现在居住的房屋的是：[城市户口填]
自己盖的房子□单位分的房子□长辈留下的房子□
租住的房子□购买的商品房□国家的保障房□其他□
14、近一年内，您的月收入大约是：__________[填空题]
15、近一年内，您全家的年总收入：__________[填空题]
16、您现在的养老模式是：[单选题]
子女照顾家庭养老□夫妻相互照顾家庭养老□
自我照顾居家养老□雇保姆居家养老□
村委会照顾居家养老□社区居家养老□
社会机构养老（依托养老院、护理院等专业化养老机构的养老模式）□
17、若您是家庭养老（不是请跳过此题），现在的居住方式是：[单选题]
独居□与配偶同住□
与子女或子女配偶同住(包括孙子女) □仅与孙子女同住□
18、若您没有与子女同住（同住请跳过此题），请选择您与子女的居住距离：[单选题]
十分钟步行□二十分钟步行□半小时步行□十五分钟车程□半小时车程□一小时车程□两小时车程□子女不在本市□
19、请问您是否了解社区居家养老服务(社区居家养老填):[单选题]
是□否□
您认为当前社区居家养老服务存在的哪些不足？—————————————
20、请问您需要社区为您提供下列哪些服务（社区居家养老填）？
家政服务□送医送药上门□送饭（外卖）□日间照料中心□陪同看病□代购日常物品□紧急救助□老年人服务热线□文化娱乐□法律服务□陪同旅游□聊天解闷□不需要□可多选，按需要迫切程度排序
21、您享受的养老保险的主要类型是：[多选题]
基本养老保险□企业补充养老保险□新农保□
城镇职工养老保险□机关事业单位养老保险□商业保险□农民工保险 (注明地方) □没有任何保障□
22、您享受的医疗保险的主要类型是：[多选题]
城镇居民医疗保险□城镇职工医疗保险□机关事业单位医疗保险□
新农合□商业医疗保险□没有任何保障□
23、当你们年纪大了，需要有人照顾你们的日常生活，而你的孩子有自己的工作和小家庭，你是否会考虑到敬老院、养老院养老：[单选题]
肯定会□可能会□可能不会□肯定不会□
24、您对于子女将老人送到养老院养老的看法：[矩阵单选题]
同意比较同意不太同意说不清这是对老人不孝顺的表现性能□□□□
这是推卸赡养父母责任的行为□□□□
这可能是最现实的□□□□
解决养老的办法□□□□
25、您对子女看望老年父母看法：[单选题]
做子女的无论工作多忙，都应该经常回家看望父母□
孩子工作学习忙，不能经常回来看望父母，这应该理解□
说不清□
其他□
26、您对子女是否应该留在父母身边的看法：[单选题]
子女应该留在父母身边，不要到外地工作□
应该让孩子去更好的地方，不要限制孩子留在父母身边□
说不清□
其他□
27、您对现在的养老保险满意度：[单选题]
满意□比较满意□一般□不太满意□不满意□
28、您对现在的医疗保险满意度：[单选题]
满意□比较满意□一般□不太满意□不满意□
29、您是否担心自己的养老问题：[矩阵单选题]
非常担心□比较担心□不太担心□根本不担心□没考虑过□
30、您觉得年老后，面临的最主要困难是哪个方面：[单选题]
生病照料□日常生活照料□生大病的费用□经济生活来源□精神慰藉□其他方面□没有□
31、您主要的休闲娱乐方式是：[多选题]
串门聊天□看电视□读书看报□打牌下棋□运动锻炼□散步□旅游□闲呆着□很少有空闲时间□电脑□
32、您是否被医生告知患有以下疾病，请选择：[多选题]
哮喘□糖尿病□高血压□高胆固醇□心脏病□
中风□关节炎□癫痫□癌症□甲肝□
乙肝□性病□其它未列出的慢性病□没有□
33、您对以下问题的担心程度是：[矩阵单选题]
完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源□□□□□□收入养活不了自己□□□□□□生病没有钱治疗□□□□□□生活无人照料□□□□□□子女不孝□□□□□□子女的生活□□□□□□
34、下面是人们常有的一些感受，请您根据过去1周内所经历的感受进行回答：[矩阵单选题]
没有有时经常觉得心情好□□□觉得日子过得不错□□□觉得生活有乐趣□□□觉得孤单□□□觉得心里难过□□□觉得没用□□□觉得无事可做□□□觉得不想吃东西□□□睡不好觉□□□
最后再次感谢您在百忙之中能够抽出时间支持作者的工作！
居家养老问卷调查
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
老年人服务需求调查表
老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人服务需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息 姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾 三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他 五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工） 七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否 八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓 十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？ 年月日 十分感谢您的配合谢谢！
关于医养结合养老模式的调查问卷
问卷编号__________开封市医养结合养老模式发展情况调查问卷 尊敬的女士/先生: 您好！我们是河南大学哲学与公共管理学院调查员，本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况，探寻一种适合在开封推广和发展的养老模式，进而为经济水平相对落后、保障制度欠完善的欠发达地区提供发展和完善社会保障制度、推广和普及医养结合养老模式的理论支持。由此，我们组织了这次针对开封市居民的大型调查活动。希望能够得到您的支持和帮助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，采取匿名方式，所有调查信息只用于学术研究。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“√”或者在“___”中填写适当内容。 衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！ 河南大学哲学与公共管理学院 2014年7月 一、个人基本情况 A1 您的性别：1、男 2、女 A2 您的出生年份 __________年 A3 您所受的教育程度： 1、无正式教育（未上过学） 2、小学 3、初中 4、高中 5、中专/职校 6、大专/电大 7、大学（本科） 8、研究生及以上 A4.1 您当前职业类别：______ A4.2如果已退休您退休前的职业类别：________ 1、国营企业领导 2、国营企业员工 3、民营企业领导 4、民营企业员工 5、公务员或事业单位员工 6、个体从业者 7、外来务工人员 8、军人 9、农民 10、无业 11、待业 12、其他 A5 您的婚姻状况： 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A6 您上个月的收入为________元 A7、您上个月的支出金额为________元
关于养老问题的调查问卷精编版
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研 究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别--一男（）——女（） A 50 岁以下 B 50——60 岁 C 60 岁 ---- 80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A.与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料E互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给C政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差B较差C较好D很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B儿女孝顺C有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F能够继续发挥余热 &您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题）
生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择 2
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起: 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A.有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销B子女出C 自己负担 16、生病是否去医院就诊( ) A大病小病都不去B每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销( ) A 200——300 B 300——500 C 500 ----------- 700 D 700 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（ 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空） 20、您自己家或您周围家庭每户老年人的数量----- （） 21、大爷大娘，您平常都经常岀来做些体育运动锻炼身体吗？都做哪些体育运动呀？D老人身体不好造成医药费花费太多 以上
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
关于养老意愿的问卷调查
关于养老意愿的调查 尊敬的女士/先生： 非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢! 一、基本情况 1.您的性别：* （1）男（2）女 2.您的年龄：* （1）40岁～50岁（2）50岁～60岁（3）60岁~70岁（4）70岁以上 3.您的文化程度: （1）不识字（2）私塾（3）小学（4）初中（5）中专/高中（6）大专以上 4.您（以前）的职业是: （多选题） （1）农民（2）企业职工（3）教职工（4）医疗系统从业人员（5）政府机关人员（6）个体户（7）军人（8）无业人员（9）其他（请注明）___________ 二、经济状况 1.您主要收入来源是（多选题） （1）政府救助（2）退休金（3）养老保险（4）子女资助（5）自己劳动或工作（6）其他（请注明）2.您（或您夫妇）目前的月收入是： （1）1000元以下（2）1000—2000元（3）2000—3000元（4）3000元以上 3.您的家庭组成 （1）自己（2）自己和老伴（3）子女及孙女儿 4.您们家庭成员的感情如何 （1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好 5.您的家庭月总收入 （1）<2500 （2）2500——5000 （3）5001——7000 （4）>7000 6.家庭年收入： （1）10万元以下（2）10万～30万元（3）30万～50万元（4）50万元以上 7、您觉得自己的经济状况如何？ （1）够用有余（2）大致够用（3）有些困难（4）十分困难 三、住房情况 1.您是否拥有自己的住宅，有几套？
护理院养老院问题调查问卷
XXXX连锁养护机构问卷调查——第一期为了向老人提供更优质的服务，提高我们的工作效率，也为了让您把老人更放心的交给我们，我们专门设计了这一份问卷，麻烦您抽出宝贵的几分钟，认真的填写，您的真挚声音就是今后我们工作的方向，针对每次问卷，我们都将在本院期刊《XXXX》上及时刊登调查结果及处理方式，欢迎大家监督我们的工作。 1. 您是否知道上海红星连锁养护机构？ □知道□不知道 2. 您的家人或者亲友住在红星连锁养护机构旗下的哪家机构？ □上海XXXX养老院□上海市XXXX养老院□上海XXXX护理院 □上海XXXX护理院□上海XXXX养老院 3. 您是通过什么方式了解到我们医院的？ □电视广告□报纸广告□搜索引擎推荐□亲友推荐 □其他_______________ 4.您是否知道养老院和护理院的区别？ □知道□不知道 5.您觉得衡量养老院或者护理院好坏最重要的标准有哪些（最多可以选择三项）？ □病人每个月开销的多少（如每个月的护理费、伙食费、治疗费等） □居住环境是否整洁（如垃圾是否去倾倒及时，病房能否闻到异味等） □医生护工是否专业 □服务设施是否齐全（如是否有老人娱乐器材、是否有专门为不方便行走的老人设置的扶手等）
□服务是否到位（遇到医疗或者非医疗问题，相关人员是否处理及时等） □收费公开透明（所有收费项目公正，公开） □周围交通是否便利，看望老人是否方便□其他_________________________ 6.您一个月大约来看望家人或者亲友几次？ □1-2次□3-4次□5-6次□7次以上 7.您平时都是什么时间过来看望家人或者亲友的？ □工作日□周末 8.每次探望大约持续多久？ □2小时以内□2-4小时□4-6小时□6小时以上 9.您觉得把家人或者亲友安置在我们医院或者养老院，您是否完全放心？ □完全放心□比较放心□比较担心□非常担心 10.您觉得造成您对我们医院或者养老院不能完全放心的因素是什么（最多可以选择三项）？ □老人到处乱走可能会受伤□医生护士不够专业，治疗不及时 □怕老人因特殊原因受到不公平的对待□老人日常生活或者身体出现问题护工、护士和医生不能及时发现□老人在这里没有人陪着说话，可能会心情不好□环境卫生不好 11.您觉得我们院目前在哪些方面做的还不够好？（最多可以选择三项） □医生护士职业技能□服务人员服务态度□环境卫生□解决问题的效率□合理收费□老人娱乐□收费公开□投诉建议□其他________________
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
居家养老情况调查问卷
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
社区养老服务调研问卷(修改)
编号：＿＿＿1、请问您的性别： A 男 B 女 2、请问您的年龄： A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上 3、您目前的婚姻状况是： A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历 4、您现在的居住情况是： A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住 D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿ 5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属 D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿ 6、您现在是否有医疗保险？ A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有 7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】 A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养 E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他＿＿＿ 8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ A 较差，完全需要别人照顾 B 一般，有些事情需要别人照顾 C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人 9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？ A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他＿＿＿
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？ A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等） C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） D 其他＿＿＿ 11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】 A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 G 购物 H 聊天、谈心、读书（报）I 其他＿＿＿J 目前没有 12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A 满意 B 说不清楚 C 不满意 13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？ A 需要 B 不需要 C 无所谓 14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】 A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健 C 日托服务（如日托站等） D 紧急救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训 G 参与社会活动H 心理护理（聊天解闷，心理开导等）J 身体锻炼 K 其他＿＿＿L 无 15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？ A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成 C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅 16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？ A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时 C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定 17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
关于养老问题的调查问卷
您好，我们是成都理工学大三的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。 接受问卷调查者的性别【】男【】女 1.请问您的年龄 【】55岁以下 【】55——60岁 【】60——70岁 【】70——80岁 【】80岁以上 2.您的文化程度是 【】小学及以下 【】中学 【】大学或专科以上 3.您的婚姻状况 【】未婚 【】初婚有配偶； 【】再婚有配偶
【】丧偶 【】离异 4.您现在的经济来源是 【】工作收入 【】退休金 【】子女供给 【】政府生活补助 【】无收入来源 5.您是否参加体育锻炼 【】很少参加 【】偶尔参加 【】经常参加 【】每天都参加 6.您参加的运动项目是（可多选） 【】散步 【】爬山 【】广播操 【】扭秧歌 【】球类运动
【】气功、武术 【】器械运动 【】其它 7.您参加的其它活动有（可多选） 【】看电视 【】读书看报 【】养宠物 【】老年大学学习 【】种菜、养花 【】聊天 【】做家务 【】打麻将、打扑克 【】宗教活动 【】其它 8.您认为您的健康状况如何 【】很好【】较好【】较差【】很差9.请问你是否担心自己今后的养老问题 【】非常担心 【】比较担心
【】不大担心 【】暂时没考虑这个问题 10.您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 11.对自己未来的养老问题，您更倾向于哪一种？ 【】由亲属或子女抚养的居家养老 【】聘请保姆等进行居家养老 【】社区居家养老服务（生活照料，家政服务，医疗服务）【】公立养老机构 【】私立养老机构 【】养老适用房 【】旅游养老
社区居家养老调查问卷
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
社区居家养老服务现状调查报告
昆明市五华区社区居家养老现状调 查研究 昆明医科大学昆明市五华区社区居家养老现状调查研究小组 2015年9月
目录一、研究背景 （一）国际背景 （二）国内背景 二、研究内容 三、社区居家养老的影响 四、研究的意义 （一）理论意义 （二）现实意义 五、研究的方案 （一）研究方法 （二）技术路线 （三）调查过程 六、调查对象及地点 （一）调查对象： （二）调查地点 七、调查结果分析 八、小结 （一）社区居家养老调查结果 （二）小组意见措施 九、参考文献 十、附录
摘要 本文主要从目前昆明市五华区社区居家养老服务的现状及老人生活所存在的需求入手对昆明市五华区社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法与访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进金华市社区居家养老服务的几点建议。 翻译： This article mainly from the present situation of Wuhua district community home care service and the existing needs of the elderly living in Wuhua District, Kunming district community home care service status were vestigated, combined with questionnaire and interview method from the perspective of home are, daily life care, health needs analysis, and social work from the perspective of the government, community and social three aspects of the Jinhua city community home care services. 关键词：社区居家养老服务体系养老机构五华区 一、研究背景 （一）国内背景
养老模式问卷
养老模式现状调查问卷 您好，这是一份关于养老模式现状调查的问卷，共分为两部分，您只需要根据您的实际情况填写即可，答案没有对错之分，您填写的内容，我们将严格保密，感谢您的合作。 （1）家庭所在地张家港市锦丰镇（2）性别女（3）年龄69 （4）是否丧偶否（5）是否有工资或退休金否（6）是否享受医疗保险是 问卷一： 1、您现在生活状态是： 4 （1）单独居住，主要自己照顾自己。 （2）和家人一起居住，主要由家人照顾。 （3）居住在敬老院或者是福利院，主要由专门工作人员照顾。 （4）和家人居住，但经常参加社区的集体活动。 （5）其他 2、您养老的费用主要由谁支付？1 （1）自己（2）子女（3）政府补贴（4）其他 3、您对自己的经济状况满意吗？1 （1）满意（2）不满意（3）不确定 4、您的闲暇时间主要用来做什么？5 （1）做家务（2）照顾孙子（孙女）（3）看电视、报纸（4）参加社区活动（5）和人聊天（6）其他 5、您平时锻炼身体吗？1 （1）偶尔锻炼（2）坚持锻炼（3）从不锻炼（4）其他 6、您愿意参加集体活动吗？1 （1）愿意（2）不愿意（3）不确定 7、如果您需要参与一个集体组织，您最希望参加哪种组织？2 （1）文体活动组织（2）老年人互助组织（3）社会公益组织（4）其他 8、您觉得政府应该在哪些地方为老年人生活质量的提高做出努力？3 （1）对老年人的关注和尊重不够（2）老年人活动场所缺乏（3）医疗费用过高（4）老年人集体活动较少（5）养老保障体系不够完善（6）其他 9、您是否赞成不在家中养老？1 （1）是（2）否（3）不确定 10、如果您不愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？6 （1）卫生条件不好（2）护理人员不亲切（3）饮食条件不好（4）花费太多（5）医疗设施不够好6）不愿离开熟悉的环境（7）一个人住养老院比较孤单（8）其他 11、如果你愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？1 （1）子女工作太忙，无法照顾自己（2）可以和同年龄的朋友共同生活，休闲（3）处理因为子女过多产生的赡养问题（4）有专业的护理人员 （5）其他 12、您觉得对您来说，什么是最幸福的？1 （1）身体健康（2）和儿孙相处融洽（3）和配偶相处融洽（4）和更多的人交往
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：受访者电话：子女电话： 户籍地：现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（） 2. 65-69（） 3. 70-74 （） 4. 75-79（） 5. 80以上（） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（） 2. 3000-4999（） 3. 2000-2999（） 4.1000-1999（） 5.1000以下（） A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活人 2.在本社区生活人 3.在外城区生活人 4.在外城市生活人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月元左右 2.几乎不给 3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） 3.还不需要（） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（） 2.比较宽裕（） 3.大致够用（） 4.有些困难（） 5.很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（） 2.部分自理（） 3.不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（） 2.亲戚照料（） 3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（） 5.请保姆或钟点工照料（） 6.其他（）
养老现状调查问卷
上土城养老现状调查 尊敬的先生、女士: 您好！首先请原谅打扰了您的工作和休息！ 我们是内蒙古师范大学社会学民俗学学院“上土城养老现状调查”课题组，目前在做一项关于上土城老龄群体养老现状调查。 老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。 这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。 填表说明 a)请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。 b)无特殊说明，每个问题只选择一个答案。 c)填写问卷的时候，请不要和他人商量。 第一部分：调查对象-中青年人 1.您的性别是（） A.男 B.女 2.您的年龄是（） A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上 3.您的生活状况（） A.上班 B.居家 C.自由职业 D.退休 E. 其他 4.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（） A.4个及以上 C.2 个 B.3个 D.1个 E.没有
5.您与老人的关系（） 6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（） A.完全不可能 B.不可能完全实现 C.有可能但是低水平的 D.完全有可能 7.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（） A.收入 B.性格和代沟差异 C.自身生活压力 D.自我责任意识 8.您在家中赡养老人是因为 可多选（） A.完全是尽孝道 B.可以帮忙看家院，照料孩子 C.可以帮忙分担家务，洗衣做饭 9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构<例如敬老院>（） A.愿意 B.看情况而定 C.不愿意(请跳过第10题） 10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因*可多选（） A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业 B.能减轻自己的负担 C.老人独自在家不安全 D.在外工作不方便照顾老人 E.老人之间容易沟通 F.其他 11.认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （） A.子女 B.政府 C.自己 C.非政府社会基金组织 D.长辈所在单位或所拥有的耕地 12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（） A.是 B.不是
最新关于养老的调研报告3篇
最新关于养老的调研报告3篇 关于养老的调研报告一： 中国是一个人口大国，随着社会的不断发展，人口老龄化问题日趋严重，老龄人口的过快增长已经给中国社会经济发展带来了一些不利的影响。第六次人口普查显示，我国大陆总人口数已达13.39亿，60岁及以上人口占全国总人口的13.26%，是世界上人口老龄化规模最大、发展速度最快的国家之一。近年来，为了解决各种复杂的老年问题，国家颁布了许多社会福利政策，目的是不断地完善社会养老保障制度和体系，使老年人群体老有所依、老有所靠。根据这一问题，本公司进行了一次全国范围内的抽样调查，以北京和上海两大城市为例，共有706份问卷，其中北京市有403份，上海市有303份。通过对调查问卷的整理和分析，我们了解到了一些有关养老问题的真实状况： 1、是否担心自己今后的养老问题 担心和不太担心可以说是各占一半，有将近43%的人对自己今后的养老问题有所担心，57%的人不太担心或尚未考虑养老问题。从所获得的数据可以看出，在北京上海这样的一线大城市，人们对自己今后的养老问题并不是很担忧。一是北京上海的社会保障体系更完善，
医疗卫生设施更发达;二是北京上海的养老机构非常多，并且有完善的养老保障制度做后盾;三是在北京和上海工作生活的人要面对的其他方面的问题(譬如说房价问题)比较多，因而养老问题属于次要;四是北京上海适合年轻人打拼，许多年轻人选择年老后退居二线城市。 2、选择的养老方式 在这一问题上，选择有子女抚养的居家养老、社区居家养老服务以及公立养老机构占多数，也有少部分人选择其他的养老方式。总体而言，养老方式的选择呈现多样化的趋势，各种各样的养老方式给了人们更多的选择。可见，人们对未来的养老有了更新的认识，不再死守着家庭养老和养老院等单一的养老概念了。同时，随着北京上海等地社区服务中心的不断发展和壮大，使得老年人的生活更加丰富精彩。 3、赡养老人的意识 当今的社会，人们的压力越来越大，不但要考虑自身职业的发展，还要顾及家庭生活的各个方面，同时，生养小孩赡养老人的问题也不容忽视。根据数据显示，将近一半的人不愿意把老人送进条件较好的养老院，尊重父母意愿的接近30%。被问及自己未来赡养老人的压力时，有36%的人认为压力大，25%的人认为压力较小，37%的人选择没什么压力或没考虑过。可见人们赡养老人的意识日渐淡薄，许
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名： ______ 受访者电话： ________ 子女电话： _________ 户籍地： __________________ 现居住地： _______________________ 本人及家庭情况 4. 儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（ A 5.请问您个人每月的总收入是多少元? 1. 5000 以上() 2. 3000-4999() 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A 6.请问您现在有多少个子女? A 1. 受访者性别：1. 男（） 2?女（） A 2. 请问您家年龄在 60岁及以上的成员有几人? 1. 1人（） 2. 2人（ 3. 3人及以上 A 3. 请问您的年龄: 1. 60-64 () 2. 65-69 ( ) 3. 70-74 () 4. 75-79 () 5. 80以上 A 4. 与您同吃同住的家庭成员有: 【可多选】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（ 6.其他亲戚（） 7.独居（） 3. 2000-2999()
现有子女_________ 人；其中儿子 _________ 人；女儿 ____________________ 人。 A7.请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 _____ 人 2.在本社区生活 ________ 人 3. _________________ 在外城区生活_____________ 人4?在外城市生活_________________ 人 A8.请问您的子女每月给您生活费吗？ 1?给一些，平均每月______ 元左右2?几乎不给3?完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1?能（）2?不能（）3?还不需要（） A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1?能（）2?不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1?很宽裕（）2?比较宽裕（）3?大致够用（） 4. 有些困难（）5?很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1?完全自理（）2?部分自理（）3?不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1?子女或孙子女照料（）2?亲戚照料（）3?配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（）5?请保姆或钟点工照料（） 6其他（）
养老问题的调查问卷精编版
养老问题的调查问卷文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是成都理工学大三的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。 接受问卷调查者的性别【】男【】女 1.请问您的年龄 【】55岁以下 【】55——60岁 【】60——70岁 【】70——80岁 【】80岁以上 2.您的文化程度是 【】小学及以下 【】中学 【】大学或专科以上 3.您的婚姻状况 【】未婚 【】初婚有配偶；
【】再婚有配偶 【】丧偶 【】离异 4.您现在的经济来源是 【】工作收入 【】退休金 【】子女供给 【】政府生活补助 【】无收入来源 5.您是否参加体育锻炼 【】很少参加 【】偶尔参加 【】经常参加 【】每天都参加 6.您参加的运动项目是（可多选） 【】散步 【】爬山 【】广播操 【】扭秧歌 【】球类运动 【】气功、武术 【】器械运动
【】其它 7.您参加的其它活动有（可多选） 【】看电视 【】读书看报 【】养宠物 【】老年大学学习 【】种菜、养花 【】聊天 【】做家务 【】打麻将、打扑克 【】宗教活动 【】其它 8.您认为您的健康状况如何 【】很好【】较好【】较差【】很差9.请问你是否担心自己今后的养老问题 【】非常担心 【】比较担心 【】不大担心 【】暂时没考虑这个问题 10.您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：