基层医疗机构医院感染管理基本要求国卫办医发号

基层医疗机构医院感染管理基本要求

为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。

一、组织管理

（一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考

核合格。

（二）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

（三）医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。

二、基础措施

（一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。

（二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。

（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：

1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。

（四）基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》

（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。

（五）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。

（六）从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。

（七）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质

量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

（八）应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范(2012年版）》（WS/T367-2012）“附录C常用消毒与灭菌方法”的要求（节选见附件2）。

（九）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循。

（十）提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）（节选见附件3）。

（十一）医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。

（十二）诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》

（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。

（十三）使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。

（十四）医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上

医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

三、重点部门

（一）手术室

1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。

2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。

3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。

4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。

（二）产房、人流室

1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。

2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。

3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查

的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程

进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。

人流室参照产房执行。

（三）口腔科

1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。

2.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。

3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

（四）中医临床科室

1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。

2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。

3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。

4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。

（五）治疗室、换药室、注射室

1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。

（六）普通病房

1.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。

2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

四、重点环节

（一）安全注射

1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活

2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。

3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。

（二）各种插管后的感染预防措施

1.气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。

2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。

3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。

（三）手术操作

1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（节选见附件3）。

2.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

3.术中保持患者体温正常，防止低体温。

（四）超声检查

1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。

（五）医疗废物管理

1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。

2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。

3.基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。

附件：1.《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（节选）

2.《医疗机构消毒技术规范(2012年版）》附录C常用消毒与灭菌方法（节选）

3.《医务人员手卫生规范》（节选）

附件1

医院消毒供应中心第2部分：

清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS 310.2-2009）（节选）

提供灭菌参数。

表2压力蒸汽灭菌器灭菌参数

a)每天设备运行前应进行安全检查，包括灭菌器压力表处在“零”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。

b)进行灭菌器的预热。

c)预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。

a)应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。

b)宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。

c)材质不相同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。

d)手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；利于蒸汽进入和冷空气排出。

e)下排气压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。

f)下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%。预真空和脉动真空压力蒸汽

灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。

a)应观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。

b)灭菌过程的监测应符合WS310.3《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》中相关规定。

a)从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应＞30min。

b)每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。

附件2

医疗机构消毒技术规范(2012年版）（WS/T 367-2012）

附录C 常用消毒与灭菌方法（节选）

适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的浸泡消毒与灭菌。

℃～25℃，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。其他戊二醛制剂的用法遵循卫生行政部门或国家相关规定进行。

℃～25℃温度条件下，加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应≤14d。

C.10 含氯消毒剂

C.10.1 适用范围

适用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。

C.10.2 使用方法

C10.3 注意事项

C10.3 .1粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。使用液应现配现用，使用时限≤24h。

C10.3.2 配制漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩、手套。

C10.3.3 未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。加防锈剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。

C10.3.4 对织物有腐蚀和漂白作用，不应用于有色织物的消毒。

C.11 醇类消毒剂（含乙醇、异丙醇、正丙醇、或两种成分的复方制剂）

适用于手、皮肤、物体表面及诊疗器具的消毒。

C.11.2 使用方法

WS/T 313的要求。

≥30min，加盖；或进行表面擦拭消毒。

C.11.3 注意事项

C.12 含碘类消毒剂

适用于手、皮肤、黏膜及伤口的消毒。

C.12.2 碘酊

适用于注射及手术部位皮肤的消毒。

使用碘酊原液直接涂擦注射及手术部位皮肤2遍以上，作用时间1min～3min，待稍干后再用70﹪～80%（体积比）乙醇脱碘。

C.12.3 复方碘伏消毒液

主要适用于医务人员的手、皮肤消毒，有些可用于黏膜消毒。应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件规定的使用范围。

同碘伏，使用中应注意复方物质的毒副作用。

C.16 煮沸消毒

C.16.1 适用范围

适用于金属、玻璃制品、餐饮具、织物或其他耐热、耐湿物品的消毒。

C.16.2 使用方法

将待消毒物品完全浸没水中，加热水沸腾后维持≥15min。

C.16.3 注意事项

附件3

医务人员手卫生规范（WS/T 313-2009）（节选）

5 手卫生设施

5.1 洗手与卫生手消毒设施

5.1.1 设置流动水洗手设施。

5.1.2 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。

5.1.3 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。

5.1.4 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。

5.1.5 应配备合格的速干手消毒剂。

5.1.6 手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。

5.1.7 卫生手消毒剂应符合下列要求：

a）应符合国家有关规定。

b）宜使用一次性包装。

c）医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。

5.2 外科手消毒设施

5.2.1 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。

5.2.2 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。

5.2.4 应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。

5.2.5 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。

5.2.6 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。

5.2.7 应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

5.2.8 应配备计时装置、洗手流程及说明图。

6 洗手与卫生手消毒

6.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

6.2 在下列情况下，医务人员应根据6.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前

e）接触患者周围环境及物品后。

f）处理药物或配餐前。

6.3 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

6.4 医务人员洗手方法，见附录A

6.5 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：

a）取适量的速干手消毒剂于掌心。

b）严格按照附录A医务人员洗手方法A．3揉搓的步骤进行揉搓。

c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

7 外科手消毒

7.1 外科手消毒应遵循以下原则：

a）先洗手，后消毒。

b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

7.2 洗手方法与要求

7.2.1 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

7.2.2 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

7.2.3 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

7.2.4 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

7.3 外科手消毒方法

7.3.1 冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

7.3.2 免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

7.4 注意事项

7.4.1 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

7.4.2 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

7.4.3 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

7.4.4 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

7.4.5 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

（规范性附录）

医务人员洗手方法

A.1 在流动水下，使双手充分淋湿。

A.2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

A.3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

A.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。

A.3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。

A.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。

A.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A.5。

A.3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。

A.4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

医院感染临床管理小组组成及职责

医院感染临床管理小组组成及职责 一、临床医院感染管理小组人员组成 临床医院感染管理小组由科室主任、主治医师、护士长组成。 二、临床医院感染管理小组工作职责 1、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染监控工作。 2、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用登记制度。要求记录使用日期、无菌包名称、无菌操作名称、医师签名、护士签名、灭菌指示卡、消毒日期等项目。 3、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。 4、负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医师及时填报医院感染病例登记表、医院感染病例登记本，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。 5、指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。 6、可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。 7、负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工作。 8、负责本科室实施侵袭性操作次数、紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，并每月上报医院感染管理科。 9、严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。 10、负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测报告的收集留档工作。 11、建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。 12、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。 三、医院感染兼职医师职责 1、在科主任领带下，负责本病区感染管理工作。 2、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作。 3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏实验和其他必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断。 4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染

病区医院感染管理规范(2016)

病区医院感染管理规范（2016） 来源：国家卫生计生委 1 范围 本标准规定了病区医院感染的管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS 310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。 3.1 病区ward area 由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与佳院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2 病室（房）inpatient room 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3 床单元bed unit 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求 应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。 4.1.2 人员构成 4.1.2.1 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 4.1.2.2 医院感染管理小组人员包括医师和护士。 4.1.2.3 医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。 4.1.3 职责 4.1.3.1 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 4.1.3.2 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 4.1.3.3 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、

基层医疗机构医院感染管理基本要求教学总结

基层医疗机构医院感染管理基本要求

基层医疗机构医院感染管理基本要求为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层展医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。本要求适用于社区卫生服务中心(站)、诊所、乡卫生院、村卫生室等基层医疗机构。 一、组织管理 （一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专(兼)职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导二作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的院感染管理知识岗位培训并经考核合格。 （二）制定符合本单位实际的医院感管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业生生安全防护、医疗废物管理等。 （三）医院感染管理专(兼)职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 二、基础措施 （一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 （二）环境与与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 （三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

2020年医院感染管理科“十四五”发展规划

XXXXXXX医院医院感染管理科“十四五”发展规划为加强我院医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化。按照国家卫生健康委制定的《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》十项核心制度，结合我院的实际情况，院感科特制定本发展计划，本次规划年限为221—225年。 一、总体目标。 在医院发展服从国家、科室发展服从于医院整体发展格局前提下，不断提高每一位医院职工对感控与社会责任、感控与提高医疗质量、感控与医院运行成本、感控与职业安全的关系等方面的正确认识，提高全员的感控依从性、自觉性和参与积极性，使我院的感控工作更加科学化、规范化、系统化。 二、具体目标。 （一）队伍建设更规范按照国家《医院感染管理专职人员管理办法》，逐步建立完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，与医院功能和任务及临床工作相匹配，使得院感科的职能担当更专业。 （二）院感监控更灵敏引入院感监控系统软件等信息化、数据化的工作帮手，借助信息化建立高效的监测报告体系，重点提高医院感染暴发识别、预警能力，增强监测的敏感性，使各项院感质量控制指标更为准确及时，早期发现及时干预医院感染可疑流行及暴发事件。 （三）服务临床更贴心继续秉持为临床服务的理念，坚持正确的职能定位，在院感监控更灵敏的前提下，更好地监督、提醒、补漏，为临床感控当好哨兵、督察、参谋和培训师，减少院感不良事件、避免暴发性院感事件的发生； 为临床医务人员做好职业防护的指导工作、规范诊疗操作行为，减少医务人员职业暴露的发生。 （四）目标性监测更全面随着省院感质控中心工作要求的不断提升，院感科须高质量完成医院感染病例、手术切口感染、多重耐药菌感染、清洁与消毒效果监测、职业暴露等省质控监测数据的收集和上报； 加强重点部门、重点环节、重点人群的管理，制定针对性的控制措施并实行，全面落实医院感染防控制度、标准操作规程（SOP）。 （五）院感防控更科学利用信息化数据，对临床运行的监测数据进行分析反馈，根据监测结果，进行风险评估，制定针对性的预防和控制措施，为临床工作提供系统性的指导和帮助。

医院感染基本概念

一、有关基本概念 l、什么叫医院感染? 答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，既包括在住院期间发生的感染，也包括在住院时获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 2、医院感染按获得病原体的来源分哪几类? 答：医院感染按获得病原体的来源分两类：(1)外源性感染：外源性感染也称交叉感染，是 指病人或工作人员在医院内通过日常诊疗活动、病人或病人间的接触或从污染的外环境中而接受的感染。(2)内源性感染：内源性感染也 称自身感染，是指病人由于疾病导致机体抵抗力下降，在接受诊疗处理的过程中，体内正常菌群发生紊乱、激活机体潜在的病菌、患者体腔或体表原来存在的常驻微生物发生移位等而引起的感染。 3、哪些情况属于医院感染? 答：(1)对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则以自入院时超过平均(或常见)潜伏期的感染。(2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(脓毒血症迁徙灶除外)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来 的混合感染)的感染。(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(5)经诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 4、哪些情况不属于医院感染?答：(1)皮肤粘膜开放性伤口只有细菌

定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症反应。(3)新生儿经胎盘获得(出生后48h 内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5、某患者在住院第四天时出现了泌尿系统感染症状，该患者是否属 于医院感染？为什么？答：属于医院感染。因为没有明确潜伏期的感染，在入院48小时后发生的感染均属于医院感染。 6、某患者因腿部皮肤感染久治不愈而入住某科，入院后行创面分泌 物培养为铜绿假单胞菌生长，经一周的治疗后再次做细菌培养又发现表皮葡萄菌生长，此次感染是否属于医院感染？为什么？答：该患者属于医院感染。因为是在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。． 7、新生儿在出生48小时内发现的弓形体病、单纯疱疹及水痘属于医院感染吗？答：不属于医院感染。因为该新生儿是在出生后48小时 内即发病，是经胎盘获得的感染。 8、什么叫医院感染散发？答：医院感染散发是指医院感染在某医院 或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。 9、什么叫医院感染暴发？答：医院感染暴发是指在某医院、某科室 的住院病人中，短时间内突然发生3例以上同种同源感染病例的现象。 10、什么叫医院感染流行？医院感染流行的三个环节是什么？答：医院感染流行是指某医院、某科室，医院感染病例发病率显著超过历年散发病例水平。感染的三个环节包括感染源、感染途径、易感者。11、医院感染的特点是什么？答：医院感染具有以下三个特点：医院

医院感染控制五年规划

医院感染控制工作规划 为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家卫生计生委制定的 13 个《医院感染管理质量控制指标（2015 年版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 版）、国家院感质控中心指定并推行的《清洁的手，呵护健康（2015-2018 年）》和《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018 年）》等专项工作指导方案，结合我院实际，医院感染管理部特制定 2016—2020 年的“十三五”发展规划。 一、目标任务 1、总体目标 在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平，搭建全院医务人员充分认识院感，提高感控意识和行动的平台，积极、自觉参与感控工作，增强社会责任感。以信息化建设为基础，将感控工作转向精细化的管理运行模式，用数据说话，重点指标控制，重点部门、人员风险控制，加强部门间的沟通与协调联席机制，提高工作效率，使我院的感控工作向着法制化、规范化、精细化的方向迈进。 通过监测实施相关防控措施，有效控制医院感染侵袭性因素，最大限度保证患者及医护人员等的健康，到2020年感染管理控制指标达到以下标准： 1、住院病人医院感染监测率100%； 2、医院感染发病率≤8%；

3、医院感染漏报率≤20%； 4、严格执行手卫生规范，医务人员手卫生知晓率达100%，手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。 5、无菌手术切口感染率≤0.5%； 6、器械消毒灭菌合格率100%； 7、安全注射执行率100%； 8、标准预防使用率100%； 9、医疗废弃物处置规范化； 10、医院感染相关法律法规参训率率达90%，考核合格率100%； 11、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报； 12、环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》的要求。 2 、具体目标 （1）健全感控主体及体系：按照二级综合医院等级评审要求，逐步完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、流行病学、检验学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，感控主体从以护理人员为主体转变为医、护、技并重，真正实现“全员感控”，感控体系上应从以院感科职能部门为主转变为三级感控组织联动，从决策-服务协调指导监督-落实。做到不折不扣的执行，临床一线科室主观能动性的调动尤其重要。 （2）贯穿培训演练工作：随着住院病人数量上升，医务人员的各种

医院感染知识专职人员培训制度

医院感染专职人员知识培训制度 一、培训要求： 1.上岗前需参加省级以上岗位培训并通过考核。 2.每年至少参加40学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。 二、分阶段培训： 1.第一阶段（基础培训） 新上岗、转岗医务人员、在医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员应参加基础培训。此阶段培训以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。 2.第二阶段（实践培训） 从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员应参加实践培训。在掌握第一阶段知识的基础上应以了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。3.第三阶段（提高培训） 对从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训宜以医院感染新理论、新知识、新技术为主。使其能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。培训形式可以是自学、参加医院感染管理及相关学科继续医学教育培训班或参加专业学术交流会等。 三、培训方式 1.集中讲授培训：以多媒体课堂讲授为主，可安排适当的课堂讨论。 2.集中讲授与带教结合培训: 可安排适当的感染控制场景讨论和课堂讲授，以及带教实践培训。 3.网络视频培训：以网络视频教学为主，结合网络答题进行考核。 4.自学：对基础理论和技能、法规，学习者可按照大纲要求进行自修，并参加网络答题进行考核。 四、培训内容 （一）第一阶段（基础培训） 1.法律法规 （1）《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则 （2）《医疗废物管理条例》及相关配套文件 （3）《医疗机构管理条例》及其实施细则 （4）《医院感染管理办法》 （5）《消毒管理办法》 （6）其它法规等 2.基础理论与基本知识 （1）医院感染管理的组织构架 （2）医院重点部门医院感染管理 （3）医院感染的概念及其分类 （4）医院感染常见病原体 （5）医院感染的判定与防治措施 （6）清洁、消毒与灭菌的概念 （7）其它相关理论知识等 3.基础技能

医院感染管理基本要求内容

肥城市新城街道社区卫生服务中心 医院感染管理基本要求 为加强我中心医院感染管理工作，提高医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，结合我中心实际工作情况，特制定本要求。 一、组织管理 （一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。 （二）制定我中心的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 （三）医院感染管理专职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 二、基础措施 （一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、

生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 （二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 （三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求： 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。 （四）消毒供应室应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。

《基层医疗机构医院感染管理基本要求》试题及答案

《基层医疗机构医院感染管理基本要求》试题 科室：姓名：得分： 一、单选题(共30分） 1、医务人员直接为传染病患者进行检查、治疗、护理后应（） A.先洗手，然后进行卫生手消毒 B.用肥皂（皂液）和流动水洗手 C.进行卫生手消毒 D.直接戴双层外科手套 2、耐高温、耐湿的物品和器材，应首选什么灭菌方法？( ) A.干热灭菌 B.环氧乙烷灭菌 C.压力蒸汽灭菌 D.化学消毒剂浸泡灭菌 3、医护人员洗手时取适量的皂液认真揉搓双手至少（） A .10秒 B.15秒 C .20秒 D. 25秒 4、接触皮肤粘膜的器具和用品必须达到的消毒水平为（） A.清洗 B.清洁 C.消毒 D.灭菌 5、含氯消毒剂浸泡法，将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌 繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯（）的消毒液浸泡时间为（），对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。 A.1000 mg/L B.500mg/L C.300 mg/L D.250mg/L E.＞5min F.＞10min G.＞30min H.＞60min 6、醇类消毒剂消毒诊疗器具，应将待消毒的物品浸没于装有70%～80%（体积比）的乙醇溶 液中并加盖；消毒作用时间（），或进行表面擦拭消毒。 A.≥30min B.≥20min C.≥15min D.≥10min 7、您在日常医疗活动中用过的医用针头、手术刀片、备皮刀、缝针等锐器应投入下列何种颜 色容器或垃圾袋？（） A．黄色垃圾袋B．黑色垃圾袋C．红色垃圾袋D．黄色标志锐器盒 8、手术中避免手术部位感染的措施不正确的是（） A.最大限度地减少人员数量和流动 B.保证使用器械达到灭菌水平 C.术中保证患者体温正常，防止低体温 D.对需要引流的手术切口，应当首选开放式引流 9、下面关于留置导尿措施不正确的是（） A.置管前必须严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的尿管停留 B.置管时医务人员必须严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施 导尿术 C.置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面， 防止逆行感染 D.应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以防尿路感染。 10、穿刺部位的皮肤消毒方法，如使用70—80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用 时间（）。 A.1min B.2min C. 3min D.4min 二、判断题（共30分）

基层医疗机构医院感染管理基本要求试题及答案

《基层医疗机构医院感染管理基本要求》试题及答案 一、单选题 1、医务人员直接为传染病患者进行检查、治疗、护理后应（A） A.先洗手，然后进行卫生手消毒 B.用肥皂（皂液）和流动水洗手 C.进行卫生手消毒 D.直接戴双层外科手套 2、耐高温、耐湿的物品和器材，应首选什么灭菌方法？（C ） A.干热灭菌 B.环氧乙烷灭菌 C.压力蒸汽灭菌 D.化学消毒剂浸泡灭菌 3、医护人员洗手时取适量的皂液认真揉搓双手至少（B ） A .10秒 B.15秒 C .20秒 D. 25秒 4、接触皮肤粘膜的器具和用品必须达到的消毒水平为（C ） A.清洗 B.清洁 C.消毒 D.灭菌 5、含氯消毒剂浸泡法，将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌 繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯（ B ）的消毒液浸泡时间为（ F ），对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。 A.1000 mg/L B.500mg/L C.300 mg/L D.250mg/L E.＞5min F.＞10min G.＞30min H.＞60min 6、醇类消毒剂消毒诊疗器具，应将待消毒的物品浸没于装有70%～80%（体积比）的乙醇 溶液中并加盖；消毒作用时间（ A ），或进行表面擦拭消毒。 A.≥30min B.≥20min C.≥15min D.≥10min 7、您在日常医疗活动中用过的医用针头、手术刀片、备皮刀、缝针等锐器应投入下列何种颜 色容器或垃圾袋？（ D ） A．黄色垃圾袋B．黑色垃圾袋C．红色垃圾袋D．黄色标志锐器盒 8、手术中避免手术部位感染的措施不正确的是（ D ） A.最大限度地减少人员数量和流动 B.保证使用器械达到灭菌水平 C.术中保证患者体温正常，防止低体温 D.对需要引流的手术切口，应当首选开放式引流 9、下面关于留置导尿措施不正确的是（ D ） A.置管前必须严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的尿管停留 B.置管时医务人员必须严格按照《医务人员手卫生规》，认真洗手后，戴无菌手套实施导 尿术 C.置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面， 防止逆行感染 D.应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以防尿路感染。 10、穿刺部位的皮肤消毒方法，如使用70—80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用 时间（ C ）。 A.1min B.2min C. 3min D.4min 11、产房（人流室）使用面积不少于（ B ） A. 10m2 B. 20m2 C. 30m2 D.40m2

医院感染管理十项核心制度

1 国家卫健委印发医院感染十项核心制度 国卫办医函〔2019 〕 480 号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委： 为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健 康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要 求： 一、进一步提高对感控工作重要性的认识 做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求， 是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。地方各级卫生健 康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感 和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控 工作。要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采 取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控 制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴 发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为 人民群众提供安全、高质量的医疗服务。 二、强化责任意识，落实感控制度要求 地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行 主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任 人。医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感 控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室 的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机 制，形成合力共同开展感控工作。要认真学习贯彻《医疗机 构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本 机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。医疗 机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配 备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展

路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定 性。 三、突出工作重点，做好重点科室感控工作 对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发 生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、 产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消 毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控 措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗 位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措 施落实到位。 四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险 建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体 系，逐步实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节 （例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助 呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。通过主动监测， 及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续 改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估， 明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采取基于 循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控 不足。建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查 的工作机制。医疗机构应当积极创造条件，利用信息化手段 开展感染监测评估工作。 五、开展全员培训，全面提升感控能力水平 地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建 立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少 开展 1次感控法律法规、知识和技能专项培训。培训对象覆

临床科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组职责 一、认真落实医院感染的有关规章制度、标准。 二、负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。 三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效预防与控制措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 四、发现医院感染病例督促主管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。 五、负责监督本科室医师合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，分级使用抗菌药物；护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 六、每月组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。 七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、医务人员手卫生规范，每月将质控结果上报至医院感染管理科。 八、在医院感染管理科的指导下，具体做好各项监测工作，并做好记录。

临床科室医院感染管理监控医生职责 一、检查督促本科室医院感染监控计划的落实、抗菌药物合理使用、无菌技术操作及医务人员手卫生规范。 二、了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似感染发生时，督促主管医生及时做细菌培养、药敏试验及其它有关检查。 三、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促主管医生报告感染病例，检查医院感染漏报工作。 四、负责管理住院医师填报医院感染病例登记本和医院感染病例报告卡。 五、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。 六、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院感科联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。 临床科室医院感染管理监控护士职责 一、协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理。 二、指导本科医务人员正确、合理使用消毒剂，做好手卫生规范及个人防护工作。 三、定期督查各类消毒、灭菌物品的储存和使用；对过期、不合格物品应及时更换，重新进行清洗、消毒或灭菌。

湖南省医院感染管理专职人员管理办法

湖南省医院感染管理专职人员管理办法

?湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行） 第一章总则 第一条为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定，制定本办法。 第二条医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。 第三条本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），二级以下医疗机构参照执行。 第四条专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。 第二章科室设置与人员配备 第五条100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等职能部门。 第六条每250张实际开放床位应配备专职人员1名。 根据各医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共

（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； （四）对医疗机构新医疗技术的临床准入提出医院感染管理措施和流程； （五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训； （九）参与抗菌药物临床应用的管理与技术指导； （十）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作； （十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

基层医疗机构医院感染管理基本要求DOC

基层医疗机构医院感染管理基本要求 为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本要求。本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。 一、组织管理 （一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。 （二）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 （三）医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 二、基础措施 （一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、

生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 （二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 （三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求： 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。 （四）基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。

精选医院感染管理科“十四五”发展规划(最新)

目前医院感染防控及管理面临新形势，新格局，新业态，面临深刻复杂变化。当前和今后一个时期，感控发展处于重要战略机遇期，但机遇和挑战都有新的发展变化。我们要增强风险意识和机遇意识，立足本院本科实际，办好自己的事，认识和把握感控发展方向，树立底线思维，准确识变、科学应变、主动求变，善于抓住机遇，应对挑战，趋利避害，奋勇前进。 当前新发传染病、季节性传染病和医院感染新问题新要求，尤其，尤其的是新冠肺炎疫情严重冲击，在医院整体领导下，在全院职工同心协力，全面推进感控管理各项工作，医院感染率整体下降，职业暴露防控知晓率下降，各类医院感染监测指标较前明显改善，举办多场学术会议，参与多项感控标准制定，发表多篇论文，申请数项科研，感控理念深入人心。“十三五”规划目标任务即将完成，根据医院整体“十四五”规划要求，总结“十三五”规划经验及教训，按照感控相关法律法规规范指南要求，为持续提高医院感染管理质量，保障患者安全，促进医疗质量整体提升，特编制我院感控十四五规划。 规划实施时间为2021-2025年，从战略角度着手，侧重较大的较重要的事情，并结合工作实际，五年内完成。相关规划目标及内容如下： “十四五”时期感控发展主要目标。综合考虑国内外感控发展趋势和我院发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，坚持守正和创新相统一，今后五年感控发展要努力实现以下主要目标： 持续建立健全感控防控体系，开启人人感控新局面，相关医院感染指标稳中有降，整体感控队伍构成区域稳定，感控培训培训覆盖全院全员，各项感控落实率持续提升，医务人员满意感控工作，感控发展取得新成效，感控理念深入人心，本院本地区感控实力提升。 医院感染指标稳中有降，严控医院感染暴发发生 【以下指标根据本院标准制定，仅供参考】，“十四五”时期整体医院感染率降低在3%以下，重点科室医院感染率低于5%以下，医院感染漏报率低于5%，I类手术切口感染率低于1.5%，医院感染现患率实查率100%，器械灭菌合格率100%，手卫生依从性大于90%，重点科室100%，手卫生正确率100%，进行医院感染风险评估，及时干预医院干预聚集病例，控制疑似或医院感染暴发发生。 强化感控人力资源配备，促进人员优化配置 确定感控的预防医学导向，临床医学引领，护理检验管理协同推进。科室现有人员5人，“十四五”时期预期新增3人，达到250床/人，专业学历职称构成缺少协同，人员缺少梯度，根据医院整体规划及我科用人情况进行招聘培训，所有人员取得上岗证，科室开展亚专科建设，并根据目前科室长期发展，培养科室新的主任或者副主任等。

各级各类人员医院感染管理职责

各级各类人员医院感染管理职责 （一）院内感染控制兼职人员职责 兼职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。在院长、主管院长以及医院感染管理小组领导下开展工作，主要职责是： 1、检查和指导全院有关医院感染预防和控制规章制度的落实情况。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理小组或者 医疗机构负责人报告。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。 11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 12、完成医院感染管理小组或者医疗机构负责人交办的其他工作。 （二）临床、医技科室医院感染监控小组职责 1、小组成员在科室主任的领导下以及院内感染控制科指导下进行工作。 2、根据卫生部以及卫生行政主管部门对医院感染管理相关的法律法规以及文件等制定本科室医院感染管理制度、职责、流程，并组织实施。 3、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。怀疑有院内感染发生时，督促经治医生及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。 4、发现感染病例及时督促经治医生填报好医院感染病例报告卡并向院内感染控制科报告。科室漏报率不能高于10%。

医院感染管理基础知识考试试题及答案

医院感染理论基础知识考试试题 考试日期: 年月日 姓名: 评分: 一、单项选择题(每题2分,共30分) 1、经调查证实出现医院感染流行时,医院应于多少时间内报告当地卫生行政部门( ) A、36小时 B、24小时 C、12小时 D、48小时 E、2小时 2、通过空调冷却水传播最常见的细菌就是( ) A、金黄色葡萄球菌 B、沙门氏菌 C、大肠杆菌 D、军团菌 E、棒状杆菌 3、发生医院内尿路感染最常见的诱因就是( ) Ａ、长期卧床Ｂ、留置导尿管Ｃ、膀胱冲洗Ｄ、膀胱内注射Ｅ、膀胱镜检查 4、关于医院感染的概念错误的就是( ) Ａ、入院时处于潜伏期的感染不就是医院感染Ｂ、医院感染就是指在医院内获得的感染Ｃ、慢性感染急性发作就是医院感染Ｄ、与上次住院有关的感染就是医院感染Ｅ、婴幼儿经胎盘获得的感染不就是医院感染 5、医院感染主要发生在( ) Ａ、门诊、急诊病人Ｂ、探视者Ｃ、医务人员Ｄ、住院病人Ｅ、陪护人员 6、下列情况属于医院感染的就是( ) Ａ、在皮肤、粘膜开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者Ｂ、由损伤而产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎性反应Ｃ、婴儿经胎盘获得的感染:如ＣＭＶ、弓形虫发生在出生后４８小时以内者 Ｄ、住院中由于治疗措施而激活的感染Ｅ、由于输注苏打外渗引起的局部炎性反应 7、医院污物的处理原则错误的就是( ) Ａ、防止污染扩散Ｂ、分类收集C、分别处理D、医疗垃圾与生活垃圾一同处理E、尽可能采

用焚烧处理 8、目前国内医院感染最常发生的部位就是( ) A、泌尿道 B、外科切口 C、血液 D、下呼吸道 E、胃肠道 9、有关医院感染预防与控制的概念错误的就是( ) A、外源性感染就是可以预防的 B、洗手就是预防医院感染的重要措施 C、做好消毒隔离就可以杜绝医院感染的发生 D、内源性医院感染就是可以预防的 E、滥用抗菌药物可致二重感染 10、治疗室的管理中下列哪项错误( ) A、注射、治疗时,应铺无菌盘,抽出的药液存放不能超过2小时 B、治疗室中开启的各种溶媒不得超过24小时 C、治疗室中开启的无菌溶液需要4小时内使用 D、碘酒、酒精瓶应保持密闭,每周更换及灭菌1-2次 E、经消毒后的棉球、纱布包,一经打开,保存时间不得超过48小时11、《医院感染管理规范》中规定,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应占年监测病人数的百分比为( ) A、不少于5% B、不少于10% C、不少于15% D、不少于20% 12、《医院感染管理规范》规定,医院感染微生物学监测采样后送检时限为( ) A、不得超过两小时 B、不得超过四小时 C、不得超过六小时 D、不得超过八小时 13、最有效的空气消毒方法就是( ) A、化学消毒 B、通风换气 C、紫外线照射 D、空气消毒机 14、《医院感染管理规范》中规定传染病房医务人员在诊查不同病种的病人之间应如何洗手？( ) A、普通洗手 B、严格洗手与手消毒 C、外科刷手 D、手消毒 15、以下关于诊疗器械、器具与物品再处理程序,正确的就是( ) A、及时清洗、消毒、灭菌 B、先消毒、清洗、灭菌 C、先灭菌、消毒、清洗

继续医学教育试题答案(华医网)-医院感染管理与预防控制

医院感染管理与预防控制 手术部位的感染控制 1、卫生部承诺的五项预防和控制医院感染的措施不包括: C A、重视预防和控制医院感染的各项工作 B、在国家层面开展有利于感染控制的各项活动 C、全面根除医院感染 D、广泛推行行之有效的医院感染预防措施 2、O2分压降低可增加手术部位感染的机制不包括什么: c A、降低巨嗜细胞吞噬功能 B、降低巨嗜细胞杀菌功能 C、提高炎性因子 D、增加危险性 3、与手术部位的感染危险指数成反比的是什么: C A、细菌的污染量 B、细菌的毒力 C、患者对感染的抵抗力 D、以上都不是 4、感染预防的创新观念“零宽容”的提出是在: C A、第32届 B、第33届 C、第34届 D、第35届 5、所提倡的感染控制中“清洁卫生”策略不包括下列哪项: c A、清洁的双手 B、清洁的产品 C、清洁的的食品 D、清洁的器械

6、2005～2006年“世界患者安全联盟”提出的首个挑战口号是: A A、清洁卫生 B、正确洗手 C、尊重患者 D、消除一切隐患 7、手术部位感染占院内感染的比例为多少: C A、56% B、78% C、1416% D、2030% 8、在以下保暖方式中最有效的是: a A、直接使用水凝胶保暖垫 B、调节房间温度 C、多层毯子 D、温热的备用水 9、以下备皮方法感染率最高的是: c A、剃毛备皮 B、脱毛或不去毛 C、术前24小时前备皮 D、术前即刻备皮 10、造成的损失有哪些: D A、医疗花费成本加大 B、导致手术失败 C、增加病人痛苦 D、以上皆是

外科的预防用药 1、以下通常不必使用Ⅰ级特别洁净手术室的是: C A、关节置换 B、器官移植 C、剖宫产 D、脑外科 2、以下手术可在Ⅳ级准洁净手术室进行的是: A A、肛肠整形 B、子宫肌瘤切除 C、肺切除 D、心脏移植 3、手术部位感染的来源有: D A、医生 B、患者 C、环境 D、以上皆是 4、面料产生微粒的个数通常为: A A、<300 B、<800 C、<4700 D、<220000 5、手术中每小时换气的次数为: D A、3次 B、5次 C、10次 D、15次