胸腔积液(内科学第六版)教案.doc

诊断和鉴别诊断 治疗 （20分钟）

胸膜腔 胸腔内压 -5cm H2O 胶体渗透压

+5cm HzO

静水压 +24cm H2O

29cm

H 2O 胶体渗透

压 +34cni

H 2O

第11章第1节

胸腔积液（内科学第七版）教案

上课学时 2学时

形成机制

（15分钟） 临床表现

（15分钟） 实验室检查 （20分钟） ［掌握］渗出液和漏出液的鉴别要点及结核姓胸水和癌姓胸水的鉴别诊断 ［熟悉］胸腔积液的病因和实验室检查的意义

［了解］胸腔积液的发病机制及治疗

%1. 介绍胸膜腔的解剖结构：覆盖于肺表面和叶间裂的胸膜称脏层胸膜，覆盖 于胸廊内侧面的胸膜为壁层胸膜，二者于肺门处合和。胸膜腔是由胸膜围成的间

隙，左右各一，位于肺的周围脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情 况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因 加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液（pleural effusion ）o

%1. 胸水循环机制：

1. 旧循环机制：胸液的积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。 壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（3kpa,即30cmH20）;脏层胸膜由 肺循环供血，静脉压低（1. Ikpa,即1 lcmH20）o 体循环与肺循环血管中胶体渗 透压相同（3.4kpa,即34cmH20）o 结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏 层胸膜以个等速度被吸收（见图）。

2. 新循环机制：胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏 姓的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴回吸收，这一形式 类似与人体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（见图表） 三、胸腔积液的病因和发病机制:

垩层响膜 （体佃环飞细11!?

派徂环毛细血情》 壁层胸膜

静水压

+30cm H 2O

35cm H 2O 胶体渗透压 +34cm H 2O 29cm H 2O 35-

29=6c

从发病机制方面考虑：

1）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

2）胸膜毛细血管壁通透性增加：胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统姓红斑狼疮、类风湿性关节炎）、胸膜肿瘤（癌肿转移、间皮瘤）、肺梗塞、膈下炎症（膈下脓肿、急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿）等，产生胸腔渗出液。

3）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸漏出液。

4）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴引流异常，产生胸腔渗出液。

5）损伤等所致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、

脓胸、乳糜胸。

从渗出液和漏出液方面考虑：（举例一代表疾病）

1 ）胸膜毛细血管内静水压增高------ 漏出液.

2）--------------------------- 胸膜毛细血管通透姓增加渗出液.

3）--------------------------------- 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液. 4）------------------------- 壁层胸膜淋巴引流障碍渗出液.

5）---------- 损伤血胸、脓胸、乳糜胸

表2-13-1胸腔积液主要病因和积液性质

胸腔积液中渗出性胸膜炎最为多见；结核病为其常见的病因。中老年胸腔积液（尤其血姓胸液）要慎重考虑恶姓病变。恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。

四、临床表现：

1.微量胸腔积液或积液量小于0. 3L时症状和胸部体征常不明显。

2.积液量多或超过0.5L时，症状：胸闷和活动后气促。体征：视：呼吸频率浅

快，患侧呼吸动度受限，肋间隙饱满，触：语颤减弱或消失，叩：积液部位叩浊, 听：呼吸音减弱或消失，积液上方有时可闻及管状呼吸音。大量积液或肱胸伴胸膜增厚时叩诊呈实音。

3.结核性胸膜炎（举一病例）

（1 ）多见于青壮年人，起病可较急，也可缓渐。

（2 ）干咳、午后发热、乏力、纳差等结核中毒症状常有。

（3 ）胸痛，随呼吸、咳嗽加剧，积液增多，胸痛消失，但出现胸闷、气促。

4 .恶性胸腔积液（举一病例）

（1）多发生于中年以上。

（2）—般无发热、胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状。

5.炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发烧。

6.心力衰竭所致的胸腔积液多为漏出液，有心功不全的其他表现。

五、实验室检查和辅助检查：诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液则避免作穿刺。不能确定时也应作胸腔穿刺抽液检查。

1、外观:漏出液清澈透明，比重＜1. 016-1. 018o渗出液多呈草黄色，比重＞1. 018。

2、细胞：漏出液细胞数常少于100 X 106 /L,以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞常多于500 x 106 /L o脓胸时白细胞多达10x 109/L以上。癌性胸液中反复多次检查可提高检出率。胸液中间皮细胞常有变形，易误为肿瘤细胞，应注意识别。

3、P H：结核性胸液pH常＜7.30; pH＜7. 00者仅见于脓胸、结缔组织病以食管破裂所伴发的胸腔积液，急性胰腺炎所伴胸液pH＞7.30。当pH ＞7. 40时，应怀疑为癌性胸液。

4、病原体：胸液离心沉淀作涂片染色检查找细菌，除作需氧菌和厌氧菌培养外, 还可根据需要作结核菌或真菌培养。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后作培养，约20 %阳性。

5、蛋白质：渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0. 5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1. 018 （每加减蛋白1g,使比重增减0.003 ）。漏出液蛋白含量较低（＜30g/L）,以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。

6、类脂：乳糜胸胸液中含中性脂肪、甘油三酯较多（＞4. 52mmol/L ）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸膜炎，癌性胸液或肝硬化、类风湿姓关节炎等。胆固醇性胸腔积液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄色或暗褐色，含有胆固醇结晶，脂肪颗粒及大量退变细胞（有淋巴细胞、红细胞）。

7、葡萄糖：漏出液内葡萄糖含量通常在3. 34mmol/L以上；癌性胸液内葡萄糖也很少低于此值。若甚低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，预后不良。；类风湿性关节炎所伴胸液的糖含量甚低，有时低于0. 12mmol/L0

8、酶：胸液乳酸脱氢酶（LDH ）含量增高，其中淀粉酶含量有时甚至高于血淀粉酶的水平。约10 %恶性肿瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。结核性胸液中腺昔酸脱氨酶（ADA）可以高于100U/L （一般在45U/L以上）；而癌性胸液常低于25U/L,含量低于45U/L时，还可能为其他炎性渗出液，如肺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

9、免疫学检查：风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所伴胸液中类风湿因子滴定度在1： 160以上。结缔组织病（类风湿性关节炎、红斑狼疮）胸液中补体减少，系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。

多混浊能自凝

>1. 018 阳性

>30g/L > 200 x 1

10、肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA ):恶性胸水中较血清中出现的更早更显著, 恶性胸水:胸水CEA >20M g/L,胸水/血清CEA >1胸水端粒酶其他肿瘤标志物测 定，联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。

2、 X 线和超声表现：结合胸片、CT 和胸腔B 超

3、 胸膜活检、胸腔镜或开胸活检和胸水细胞学的诊断价值。

胸膜活检阳性率44%

胸腔镜或开胸活检阳性率95%

胸水细胞学阳性率62%

胸膜活检+胸水细胞学阳性率74%

胸腔镜或开胸活检+胸水细胞学阳性率96%

胸膜活检+胸腔镜或开胸活检+胸水细胞学阳性率97%

六、诊断和鉴别诊断：

诊断三步骤：1确定有无胸腔积液2区别漏出液和渗出液3寻找胸腔积液原因 1确定有无胸腔积液：,艮据症状、体征、X 线、CT 、B 超

2区别漏出液和渗出液

鉴别要点

漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等

外观 无色透明或淡黄草黄、血姓、脓姓

浆液姓不自凝 比重 < 1. 018 Rival la 试验 阴性 蛋白定量

<30g/L 细胞 <100x 1()6 /L 目前多? Light 标准，尤其对蛋白质浓度在25-35g/l 者，符合以下1条可诊 断为渗出液： 1 .胸腔积液/血清蛋白比例〉0.5;

2. 胸腔积液/血清LDH 比例〉0. 6 ;

3. 胸腔积液LDH 水平大于血清正常值高限的2/3。

3寻找胸腔积液原因

结核性胸腔积液和癌性胸腔积液鉴别 发病年龄 年龄较轻 年龄较大

胸水外观 多为草黄色

多为血姓 胸水增长速度 慢 快

癌细胞 阴性 阳性

LDH

200一400U/L > 500U/L PH

<7. 3 > 7. 4 ADA

>45 U/L <45 U/L CEA 阴姓

阳姓 染色体 整倍体

非整倍体 胸膜活检

结核肉芽肿 肿瘤组织 七、治疗

胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，病因治疗十分重要，漏出液常在病 因纠正后自

行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要 病因。 1. 结核性胸膜炎（举一病历）

多数患者用抗结核药物治疗效果良好（参见本篇第九章肺结核）。

少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2-3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0. 1%肾上腺素0. 5ml,并密切观察血压，注意休克的发生。

抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2 T降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。

全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程6-8周（参见第九章肺结核）。

2.脓胸

脓胸常继发于脓性感染或外伤，病原菌以葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、放线菌等多见。治疗抗感染和反复抽脓，或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔。慢性脓胸行外科胸膜剥脱术。

3.恶性胸腔积液

恶姓胸液可继发于肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。全身化疗对于部分小细胞肺癌及其所伴胸液有一定疗效，在抽吸胸液后，向胸膜腔内注入抗癌药物，生物免疫调节剂或胸膜粘连剂，癌性胸液预后不良。