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精准扶贫贫困户入户调查表

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五保户民政救助户低收入贫困户

能否

自来水深井水浅井水河水塘水其他

水冲式旱厕无厕所是否

是

否

调查时间年______月_______

调查地点____________________________

调查对象（被调查者）签名_________________

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