美国2007年肝病研究学会慢性乙肝防治指南及专家解读

美国2007年肝病研究学会慢性乙肝防治指南及专家解读

据2004年流行病学数据显示，全球HBV感染者达3.5亿，我国更是乙肝发病大国。HBV感染者发生

肝硬化、肝脏失代偿以及肝细胞癌的风险增加，因此向慢性乙肝宣战已成为全球肝病医生、抗乙肝病毒药

物研发机构的重要使命。2005年中国乙肝防治指南出台，2006年乙肝防治被列入国家“十一五”规划，2007年美国肝病研究学会（AASLD）又推出新版乙肝防治指南。

监测高危人群推荐意见

1. HBV感染高发地区出生的人，男性同性恋者，

吸毒者，透析病人，艾滋病感染者，妊娠女性，HBV 感染者直系亲属、家族成员，与乙肝病毒感染者有性接触者，应该接受乙肝病毒感染检测。应检测HBsAg 和抗-HBs，血清学阴性者应注射疫苗（I ）。

预防乙肝病毒传播的推荐意见

2. 告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播（如性交时使用安全套，不共用牙刷、剃须刀，覆盖创面，不捐献器官，但可共用餐具，可参加非接触性体育活动，入学无限制）（川）。

3. HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗（川）。

4. 母亲为HBV感染者的新生儿，在出生时应该

注射乙肝高价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，并随后

按推荐完成乙肝疫苗连续接种（I ）。

5. 高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣，都应该接

受疫苗应答检测（川）。

婴儿应于9~15个月时接受疫苗应答检测，其他人于最后1次接种后1~2个月时检测疫苗应答情况

（川）。

长期血液透析病人应每年跟踪随访，监测疫苗应答情况（川）。

6. 乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒（川）。

7. 仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人，应该接受全程乙肝疫苗注射（n -2）。

HBV相关性肝病进展的影响因素

与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素

包括年龄大（长期感染），HBV基因C型，HBV DNA 水平高，饮酒，合并HCV、HDV或HIV感染；与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒，致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。

与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗-HBe到HBeAg回复史，存在肝硬化，HBV基因C型，核心启动子变异，同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素，但是

30%~50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。

最近几项前瞻性随访研究表明，HBeAg阳性和HBV DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染HBV，而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁，这些资料预示HBV高复制持续超过40年，与肝癌危险增加有关。然而，由于慢性HBV感染自

然波动，高载量HBV DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的，HBeAg阳性和高载

量HBV DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。

对慢性HBV感染者的初始评估

8. 对新近诊断为慢性HBV感染者的初始评估应

包括病史，体格检查和实验室检查（血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、HBV DNA、HBeAg/抗

-HBe、除外混合感染的检测、AFP，必要时超声或肝

活检）（川）。

9. 所有慢性HBV感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者，应该接种甲肝疫苗2次（n -3）。

监测HBV感染者的推荐意见

10. 符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性

和HBeAg阴性病人，均应评估其是否需要治疗

（I ）。

11. HBeAg阳性患者：

ALT水平持续正常的HBeAg阳性患者，应间隔3~6个月监测1次ALT，当ALT水平升高时，应加大ALT和HBV DNA 监测次数。应间隔6~12个月检测1次HBeAg 状态（川）。

HBeAg 阳性、HBV DNA>20000IU/ml 的患者如ALT 升高处于1~2X ULN持续3~6个月，或HBeAg 阳性且HBV DNA>20 , 000 IU/ml，年龄在40岁以上者，应该考虑肝活检，肝活检显示中/重度炎症或

重度纤维化应该考虑治疗（川）。HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT 升高>2X ULN持续3~6个月后，应考虑治疗（川）。

12. HBeAg阴性患者：

ALT 正常和HBV DNA<2000 IU/ml 的HBeAg 阴性患者，第1年内应每隔3个月监测1次ALT ,以确定其是否真正处于非活动性携带状态，然后每隔6~12 个月检测1次⑴）。

如果ALT或AST高于正常上限，应检测HBV DNA 和加大ALT、AST检测次数（川）。

肝癌监测推荐意见

13.40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和（或）HBV DNA>2000IU/ml 的患者，应接受HCC监测，每6~12个月接受1次超声检查（H -2）。

14. 如果因条件所限无法行超声检查，可定期检

测AFP（n -2）。

慢性乙型肝炎的治疗

慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV复

制，延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。疗效评价指标包括：ALT复常、HBV DNA 水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb 阳性，肝脏组织学改善。目前在美国，有6种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。

干扰素治疗有明确疗程，核苷类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点，之所以存在这种差异是由于

干扰素具有免疫调节作用。对于HBeAg阳性患者，

如果采用目前治疗方法达到HBeAg血清转换后停止

治疗，50%~90%的患者能获得持续病毒抑制；对于HBeAg阴性患者，即使HBV DNA被抑制至检测水平以下（PCR法）1年以上，仍易复发，因此停止治疗的终点尚不清楚。

关于联合治疗，指南认为，目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。尽管同拉米夫定单药治疗相比，有几种联合方案能降低拉米夫定耐药率，但尚无数据证实，耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。

15. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

a. ALT升高两倍以上或者肝活检中重度肝炎，且HBV DNA>20000 IU/ml ，应该接受治疗。（I ）

?对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟3~6个月，以观察其间患者是否发生HBeAg血清转换。（n -2）?伴有黄疸、ALT突然升高应立刻接受治疗。（川）

?初始治疗可以采用目前已被批准的6种抗病

毒药物，但优先推荐聚乙二醇（peg）IFN- a、阿德福韦

或者恩替卡韦。（I ）

b. ALT持续正常或轻微增高（<2倍正常值）的病人通常不采取治疗。（I ）

?对ALT上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检，尤其是年龄大于40岁者。（n -3）?如果肝活检有中重度坏死性炎症，或重度肝纤维化就应开始治疗。（I ）

c. ALT升高超过正常两倍以上的儿童，如果ALT 持续升高超过6个月，应考虑治疗。（I ）

?可采用IFN- a或拉米夫定。（I ）

16. HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

血清HBV DNA>20000 IU/ml ,并且ALT>2 倍正

常值者，应考虑治疗。（I ）

指南标准规范2007

?HBeAg 阴性伴HBV DNA 处于2000~20000

IU/ml水平，且ALT在正常边界或者轻微升高的患者，应该考虑肝活检。（II -2）

?如果肝活检有中度或者重度炎症，或重度肝纤维化应开始治疗。（I ）

?初始治疗可以采用已被批准的6种抗病毒药物，但是由于长期治疗的需要，最好用聚乙二醇

IFN- a、阿德福韦或者恩替卡韦（peglFN- a、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定I类推荐，IFN- a和拉米夫定I -1类推荐）。

17?既往对干扰素（IFN或pegIFN- a ）治疗无应答患者，如符合以上条件，可采用核苷类似物治疗。（I ）18?核苷类药物治疗至少6个月后，血清HBV

DNA下降<2log，证明病人初始治疗失败，应采用其他治疗选择。（川）

ALT :丙氨酸氨基转移酶；ULN :正常上限；IFN- a :干扰素a ; peglFN- a :聚乙二醇干扰素 a ; LAM :拉米夫定；ADV :

阿德福韦；ETV :恩替卡韦；LdT :替比夫定

19. 正接受核苷类药物治疗的病人，如出现反跳

?了解病人的依从性，已长期停止药物治疗的病人应重新开始治疗。（川）

?如果为了鉴别是初始无应答还是反弹以及明确是否有多药耐药证据（对于曾经应用一种以上核苷类药物的患者），应进行抗病毒耐药突变检测。

（川）

?所有发生病毒学反弹的患者都应该考虑补救

治疗。（n -2）

?对于没有明确乙肝治疗适应证的患者和代偿性肝病患者，可以考虑停药，但是对这些患者必须严密监测，如果他们有严重肝炎反弹，立刻重新开始治疗。（川）

20. 对拉米夫定（或替比夫定）耐药患者的治疗

a. 如果采用阿德福韦，可以无限期地继续服用拉米夫定（或替比夫定），以降低过渡期肝炎复发危险以及以后阿德福韦耐药的危险性（对拉米夫定耐药的乙肝病毒n -3类推荐，对替比夫定耐药的乙肝病毒川类推荐）。

b. 如果采用恩替卡韦，就应该停止服用拉米夫

定或替比夫定，因为拉米夫定（或者替比夫定）耐药变异会增加恩替卡韦耐药的危险性（对拉米夫定耐药

的乙肝病毒n -3类推荐，对替比夫定耐药的乙肝病毒

川类推荐）。

21. 对阿德福韦耐药患者的治疗

a. 以前没有用过其他核苷类药物治疗的病人，可以加用拉米夫定或恩替卡韦。（川）

b. 以前因拉米夫定耐药已停止使用拉米夫定而

改用阿德福韦治疗的患者，可以再加用拉米夫定，但是其应答的持久性不明确，已有报告治疗后再次出现

拉米夫定耐药变异株。（n -2）

22. 对恩替卡韦耐药患者的治疗

a. 体外研究已显示，阿德福韦对恩替卡韦耐药的乙肝病毒仍有抗病毒活性，故可采用阿德福韦，但缺

乏临床资料。（n -3）

23. 代偿性肝硬化病人，如果ALT>2倍正常值应该考虑治疗，如果血清HBV DNA 升高（>2000IU/ml）伴ALT正常或轻微升高，也考虑治疗。（n -2）

a. 代偿性肝硬化病人最好采用核苷类药物治疗，因为肝脏失代偿的发生与干扰素-a引起的肝炎复发

相关。由于长期治疗的需要，最好用阿德福韦或恩替卡韦。（n -3）

24. 失代偿性肝硬化病人，应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物。

（n -1）

a. 可以使用拉米夫定或阿德福韦，因为联合治疗可以更好地降低耐药性和迅速达到抑制病毒复制的作用。（n -2），替比夫定可以替代拉米夫定，但是缺

乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。

b. 这种情况下适合用恩替卡韦治疗，但是缺乏

其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。（川）

c. 联合肝移植中心治疗。（川）

d. 失代偿性肝硬化病人不应该使用干扰素-a /

聚乙二醇干扰素-a （PeglFN- a ）。（n -3）

25. 非活动性HBsAg携带者，不应该接受抗病毒治疗，但是这些病人应该接受监测（见推荐意见

12）。（n -2）

药物剂量原则

26. 皮下注射干扰素-a和聚乙二醇干扰素-a :

a. 成人应用普通IFN- a的推荐剂量为5 MU/d 或10 MU 3次倜。聚乙二醇IFN- a -2a推荐剂量为180

mcg/w。（I ）

b. 儿童应用IFN- a的推荐剂量为6MU/m2 , 3 次/周，最大剂量为10MU。（I ）PegIFN- a尚未被批准用于治疗慢性乙型肝炎儿童。

c. 治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，普通

IFN- a的推荐治疗时间为16周，聚乙二醇IFN- a为

48 周。(I )

d. 治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，普通

IFN- a和聚乙二醇IFN- a的推荐治疗时间均为48 周。(n -3)

27. 口服拉米夫定

a. 对肾功能正常的且无HIV协同感染的成人患

者，拉米夫定的口服推荐剂量为100 mg/d( I )。对肾小球滤过率＜50 ml/min的病人需要调整剂量。(I )

b. 对于儿童，拉米夫定口服推荐剂量为

3mg/(kg.d)，最大剂量为100 mg/d。(I )

c. 对于协同感染HIV的患者，拉米夫定口服推荐剂量为150 mg , 2次/天。拉米夫定必须与其他抗逆转录病毒药物联合应用。(I )

28. 口服阿德福韦

a.对于肾功能正常的成人患者，阿德福韦推荐剂量为

10 mg/d。( I )对于肾小球滤过率＜50 ml/min的病人需要调整剂量。

29. 口服恩替卡韦

a.对于无拉米夫定治疗史且肾功能正常的成人患者，恩替卡韦推荐剂量为0.5 mg/d，对于难治性/ 拉米夫定耐药的患者，推荐口服剂量为1.0 mg/d o (I) 肾小球滤过率＜50 ml/min的患者需要调整剂量。

30. 口服替比夫定

a.对于肾功能正常的成人患者，替比夫定推荐剂量为600 mg/d。(I )肾小球滤过率＜50 ml/min的患者需要调整剂量。

31. 核苷类药物治疗期限

a. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者：治疗应该持续至HBeAg发生血清转换，并且出现抗-HBe后再至少持续治疗6个月。(I )

?停止治疗后需要密切监视是否复发。(I )

b. HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者：治疗应该持续至HBsAg表面抗原消失。(I )

c. 代偿性肝硬化病人：患者应接受长期治疗，HBeAg阳性患者如果发生HBeAg血清转换后，再巩固治疗至少6个月后可以停止治疗；HBeAg阴性患者如果HBsAg确实被清除可以停止治疗。(n -3)

?停止治疗后必须严密监测病毒复发和肝衰竭。

(n -3)

d. 失代偿性肝硬化和肝移植后肝炎复发患者：推荐进行终生治疗。(n -3)

*以治疗1年计算

# peglFN被批准应用12个月

**至少治疗12个月，达到HBeAg血清转换后再继续6个月

人在以往接受过拉米夫定治疗的患者中1年内有报告发生恩替卡韦耐药

$由于耐药发生率高不优先推荐

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗策略是指南2007的核心部分，许多内容得到了更新，因而更具灵活性和

实用性。以下对指南2007与指南2004进行比对，供我国临床医师在充分结合我国实际情况的前提下进行参考。请注意新版指南病毒定量单位采用IU/ml(1 IU/ml ~ 5 copies/ml)。

关于慢性乙型肝炎治疗指征和用药原则

一、HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗

1. ALT升高>2 X ULN或肝活检显示中/重度肝

炎，且HBV DNA>20000 IU/ml 的患者应当考虑抗病毒治疗(I )。此与指南2004相同。

指南2004推荐使用当时已有的干扰素a、拉米夫定或阿德福韦酯中的任何一种，认为三者具有相似

的抗病毒效果。鉴于抗病毒治疗的长期性，指南2007 推荐优先选用聚乙二醇化干扰素a、阿德福韦酯或

恩替卡韦(I )。

2. ALT持续正常或轻微升高(<2 X ULN)的患者，一般不实施抗病毒治疗(I )。但对于一过性或轻微ALT升高患者，应考虑进行肝活检。

指南2007特别强调，对40岁以上患者更应该重视肝活检(n -3)。

2004指南中，肝活检证实有中或重度炎症坏死

者可实施抗病毒治疗。在此基础上，2007指南指出，肝活检证实有显著肝纤维化者，也应实施抗病毒治疗

3. ALT>2 X ULN的儿童患者，若ALT持续升高

6个月以上，应当考虑抗病毒治疗(I )，可以选用普

通干扰素或拉米夫定(I )。这一点与指南2004 一致。

二、HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的治疗

1. HBV DNA>20000 IU/ml 和ALT>2 X ULN 者应

当考虑抗病毒治疗(I )。与指南2004相比，指南2007 强调，对于HBV DNA 水平较低(2000~20000 IU/ml)、且ALT处于正常临界或轻微升高的患者可考虑进行肝活检(n -2)。

2. 指南2004中，肝活检证实有中或重度炎症坏

死者，可以实施抗病毒治疗，指南2007同样增加了

肝活检证实有显著肝纤维化者，也需抗病毒治疗的内

容(I )。

3. 治疗药物的选择方面，鉴于治疗的长期性，

指南2004推荐使用干扰素a或阿德福韦酯。指南2007认为，可选用已获批准的6种抗病毒药物中的

任何一种药物治疗，包括普通干扰素 a ( n -1)、聚乙二醇化干扰素a (I )、拉米夫定(n -1)、阿德福韦酯(I)、恩替卡韦(I)或替比夫定(I),应优先选用聚乙二醇化干扰素a、阿德福韦酯或恩替卡韦。

三、代偿期肝硬化患者的治疗

指南2004中推荐使用拉米夫定或阿德福韦酯治疗代

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2021年亚太肝病研究学会APASL HBV再激活指南更新核心要点

2021年亚太肝病研究学会APASL HBV再激活指南更新核心要点 2021年第30届亚太肝病研究学会（APASL）年会于近日顺利召开！本次年会中的一大亮点是提前预告了HBV再激活指南的修订要点内容，为学界同道在HBV方面的继续研究提供了新的指导方向。 指南修订背景及过程 黄丽虹教授表示，既往患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后可能出现HBV再激活，引起严重后果甚至可能致命。随着疾病的发生发展，目前临床上对于HBV再激活还没有新的更为清晰的定义，因此，修订该指南也是为了给临床医生提供新的数据支持以应对不同情况下HBV的再激活。 在2019年11月美国肝病研究学会（AASLD）年会上，来自亚太地区不同国家/地区的专家围绕HBV再激活指南的修订方向首次进行了讨论，同时在会后对相关的最新文献进行了筛选，并在筛选过程中基于对预防HBV再激活的抗病毒药物的选择等问题进行了讨论，“这是我们在2020年的主要工作。”黄丽虹教授说道。而由于新冠疫情影响，对于该指南的沟通讨论主要以邮件或是线上会议的形式展开。在本届APASL年会召开之前，指南修订小组对部分参

与者提出的新的指南修订建议也进行了讨论。目前，指南修订的大方向有80%~90%可以确定，接下来将着手进行HBV再激活2021指南的撰写。 指南要点内容解读 临床上HBV再激活的主要危险因素取决于乙型肝炎病毒是否活跃，是否存在高病毒载量。使用免疫抑制剂治疗或是采用糖皮质激素联合化疗等方式治疗、以及剂量大、治疗疗程长等，可能会增加HBV 的再激活率。这类患者也是HBV再激活的高危患者人群。 对于HBV再激活的预防和管理，目前的策略是：对于HBsAg阳性患者，在其进行免疫抑制剂治疗或化疗前进行抗病毒治疗；对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞的单克隆抗体）治疗时，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。此外，在不能预测使用新化疗药及免疫治疗药物风险的情况下，可先进行抗病毒治疗。 该指南较为全面地覆盖了HBV再激活的相关内容，如HBV再激活的标准定义、疾病发生率、风险因素、疾病机理等，此外，该指南还添加了基于疾病风险及用药安全等的高质量的临床研究及相关数据，以作为该指南修订的证据支持。

欧洲肝病学会：肝脏血管病指南(最全版)

欧洲肝病学会：肝脏血管病指南（最全版） 欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)在Journal of Hepatology上发表了肝脏血管病指南(EASL clinical practical guidelines: vascular diseases of the liver)[1]，进一步明确了肝脏血管疾病的分类，并介绍了肝脏血管疾病的自然病程、临床表现、诊断和治疗策略，现编译如下，供国内临床医师学习、借鉴。 肝脏血管病是一组比较罕见的疾病，其主要特点是会导致非肝硬化性门静脉高压，致死率较高。由于肝脏血管病病例数量少，有关其自然病程、病理生理学和治疗的研究数量有限，目前对此类疾病的认识相对不足。为此，EASL于2012年6月曾在爱沙尼亚共和国塔林市召开肝脏血管病会议，制订了肝脏血管病指南。2015年，EASL对这一指南进行修改，制订了新指南。新指南中的肝脏血管病主要包括巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)、非肝硬化门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)、特发性门静脉高压、肝窦阻塞综合征(sinusoidal obstruction syndrome, SOS)、遗传性出血性毛细血管扩张(hereditary haemorrhagic telangiectasia, HHT)伴肝脏血管畸形，以及肝硬化PVT。 一、内脏静脉血栓的病因 内脏静脉血栓(即BCS和PVT)的病因分为局部因素和全身因素。局部因素主要为实体恶性肿瘤或囊肿压迫肝静脉或下腔静脉、肝硬化或肝胆恶性肿瘤、腹腔手术、腹腔内感染或炎性反应等。全身因素主要包括遗传性和获得性血栓倾向、骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm,

常见的肝病有哪些

常见的肝病有哪些 文章目录 常见的肝病有哪些 1、常见的肝病有哪些 1.1、各种病原体感染引起的肝病:包括病毒、细菌、寄生虫等感染。如细菌感染引起的肝脓肿、肝结核,寄生虫感染引起的肝吸虫病、阿米巴肝脓肿等等。

1.2、肝脏占位性疾病:所谓占位,简单地讲就是指不正常的或非肝脏组织在正常肝脏组织内占据了一定的位置,并可能在其中生长、扩大,大多数可引起肝脏或全身损害。比如,各种良恶性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝血管瘤、肝内胆管结石,等等。 1.3、代谢障碍引起的肝脏疾病:最常见的也是大家最熟悉的脂肪肝。 1.4、酒精性肝病:顾名思义,这是由于过度饮酒引起的以肝细胞损害为主的肝病,严重的可发展为脂肪肝、肝硬化。 1.5、药物以及其他原因引起的中毒性肝病。 1.6、自身免疫性肝病。比如,红斑狼疮引起的肝炎。 2、如何判断自己肝脏有问题 2.1、肝脏像拳头一样,有正面,有背面正面如果硬化、肿大,会挤到我们的肋间神经,肋间神经就会胀痛;如果在背后,会造成右腰酸痛。 2.2、肝脏不好,晚上睡眠品质会不好,翻来覆去不容易睡着;起床后口干、口

苦、口臭,刷牙时牙龈会流血。 2.3、肝脏不好的人,脚会经常扭到,扭到了又好不了;不小心割伤了,伤口也不容易愈合。 2.4、喜欢喝酒的朋友,忽然酒量减少了。或是有久治不愈的皮肤病,周而复始好不了,都要注意肝。 3、肝功能检查项目有哪些 3.1、检查肝脏合成功能的项目:总蛋白、白蛋白、总胆固醇、胆碱酯酶、凝血酶原时间、凝血因子等。 3.2、检查肝脏实质损伤的项目:谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等。 3.3、检查肝肿瘤的项目:甲胎蛋白、血清铁蛋白、α1-抗胰蛋白酶等。 3.4、检查肝纤维化:透明质酸、单胺氧化酶、Ⅲ型前胶原肽、脯氨酸肽酶等。

欧洲肝病学会乙肝诊治指南(2009版)

2009 EASL慢性乙型肝炎临床实践指南 慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。 新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题： 1. 治疗前如何对肝病进行评价？ 2. 治疗目标和治疗终点是什么？ 3. 如何定义治疗应答？ 4. 一线治疗的最理想选择是什么？ 5. 疗效的预测因素是什么？ 6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？ 7. 如何进行治疗监测？ 8. 何时停药？

9. 特殊人群如何治疗？ 10. 目前尚未解决的问题是什么？ 1 治疗前评估 首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此，适当的、纵向长期随访是重要的。 （1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。通常，ALT高于AST。然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。 （2）检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。世界卫生组织确定了一个表达HBV DNA水平的国际正常标准。应用IU/ml表示血清HBV DNA水平，以确保所测数值具有可比性。对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。

C-F形成的综述—美国化学协会Chemical review

C-F Bond Activation in Organic Synthesis Hideki Amii*,?and Kenji Uneyama*,? Department of Chemistry,Graduate School of Science,Kobe University,Kobe657-8501,Japan,and Department of Applied Chemistry,Faculty of Engineering,Okayama Univeristy,Okayama700-8530,Japan Received June27,2008 Contents 1.Introduction2119 2.C-F Bond Activation in Aromatic Fluorides2120 2.1.Oxidative Addition of C-F Bond to Low-Valent Metals 2120 2.1.1.Transition Metal-Mediated Activation of sp2-C-F Bonds:Stoichiometric Reactions 2121 2.1.2.Transition Metal-Mediated Activation of sp2-C-F Bonds:Catalytic Transformations 2124 2.1. 3.Ni-Catalyzed Cross-Coupling Reactions of Aromatic Fluorides 2125 2.1.4.Pd-Catalyzed Cross-Coupling Reactions of Aromatic Fluorides 2127 2.1.5.Other Transition Metal Catalyzed Cross-Coupling Reactions 2129 2.2.C-F Bond Activation Initiated by Electron Transfer to Fluoroaromatics 2130 2.2.1.Catalytic Hydrogenolysis of Aromatic C-F Bonds 2130 2.2.2.Reductive Transformations of Fluoroarenes2132 2.3.Nucleophilic Substitution in Aromatic Fluorides2136 2.3.1.Nucleophilic Substitution in Mono?uoroaromatics 2136 2.3.2.Nucleophilic Substitution in Hexa?uorobenzene 2141 2.3.3.Nucleophilic Substitution in Penta?uoropyridine 2143 2.4.De?uorination via Benzynes2145 3.C-F Bond Activation in Alkenyl Fluorides2148 3.1.General Aspect of Nucleophilic Substitution in gem-Di?uoroalkenes 2148 3.2.Structure and Reactivity of gem-Di?uoroalkenes 2150 3.3.Intramolecular Nucleophilic Substitution in gem-Di?uoroalkenes 2151 3.4.High Reactivity and Toxicity of Poly?uorinated Fluoroalkenes 2152 3.5.De?uorinative Modi?cation of Octa?uorocyclopentene 2152 4.C-F Bond Activation in Aliphatic Fluorides2153 4.1.C-F Bond Activation of Tri?uoromethyl Group Attached toπ-Electron System 2153 4.1.1.S N2′Type Reactions in Tri?uoromethylalkenes 2153 4.1.2.Fluoride-Ion Catalyzed Desilylative De?uorination 2156 4.1.3.Electroreductive C-F Bond Activation2158 4.2.Low-Valent Metal-Promoted Reductive C-F Bond Cleavage 2160 4.2.1.Low-Valent Metal-Promoted Reductive Dehalode?uorination 2162 4.2.2.Low-Valent Metal-Promoted Reductive De?uorination from Tri?uoromethyl Group Attached toπ-Electron System 2163 4.3.Lewis Acid-and Cation-Promoted C-F Bond Activation 2168 4.4.Ate Complex-Catalyzed Cross-Coupling2173 4.5.E2-type Dehydro?uorination2174 4.5.1.Dehydro?uorination of Tri?uoromethyl Compounds 2175 4.5.2.Dehydro?uorination Leading to Quinodimethane Intermediates 2175 4.5.3.Brook Rearrangement2176 5.Concluding Remarks2177 6.Acknowledgments2177 7.References2177 1.Introduction Fluorine has received great attention in all?elds of science. “Small atom with a big ego”was the title of the Symposium at the ACS meeting in San Francisco in2000,where a number of the current scienti?c and industrial aspects of ?uorine chemistry made possible by the small size and high electronegativity of the atom were discussed.This small atom has provided mankind with signi?cant bene?ts in special products such as poly(tetra?uroethylene)(PTFE),freon, ?uoro-liquid crystals,optical?ber,pharmaceutical and agrochemical compounds,and so on,all of which have their own unique properties that are otherwise dif?cult to obtain.1 For instance,at present,up to30%of agrochemicals and 10%of pharmaceuticals currently used contain?uorine atoms.Therefore,organic?uorine compounds have received a great deal of interest and attention from the scientists involved in diverse?elds of science and technology. Now,not only C-F bond formation but also selective C-F bond activation have become current subjects of active investigation from the viewpoint of effective synthesis of ?uoroorganic compounds.The former is highlighted by designing a sophisticated?uorinating reagent for regio-and stereocontrolled?uorination and developing versatile mul- tifunctional and easily prepared building blocks.C-F bond formation has been treated extensively in several reviews2 and books.3The latter is a subject that has been less explored but would be promising for selective de?uorination of aliphatic?uorides,cross-coupling with aryl?uorides,and *To whom correspondence should be addressed.Phone:81-78-803-5799. Fax:81-78-803-5799.E-mail:amii@kobe-u.ac.jp and uneyamak@cc.okayama- u.ac.jp. ?Kobe University. ?Okayama University. Chem.Rev.2009,109,2119–21832119 10.1021/cr800388c CCC:$71.50 2009American Chemical Society Published on Web03/30/2009

美国化学学会(ACS)

美国化学学会(ACS) 数据库 数据库介绍 1.概述：美国化学学会ACS(American Chemical Society)成立于1876年，现已成为世界上最大的科技协会之一，其会员数超过16.3万。多年以来，ACS一直致力于为全球化学研究机构、企业及个人提供高品质的文献资讯及服务，在科学、教育、政策等领域提供了多方位的专业支持，成为享誉全球的科技出版机构。ACS出版40种期刊，内容涵盖以下领域：农业、生化研究方法、生化和分子生物学、生物技术和应用微生物学、分析化学、应用化学、无机化学、核化学、药物化学、晶体化学、有机化学、普通化学、物理化学、环境科学、材料科学、聚合物科学、植物学、毒物学、食品科学、工程化学、化学信息学、化学多学科应用、燃料与能源、药理与制药学、化学教育等。 2.订购项目： <美国化学学会ACS数据库> 知识来源：ACS出版的期刊。 文献量：92.5万篇学术文章。 覆盖年限：1879年至今；拥有期刊40种。 覆盖范围：化学、化工、生物、医药、环境、农学、食品科学、 材料学、物理、计算机、植物学、毒理学等. 3.特点： ACS Web版的主要特色：除具有一般的检索、浏览等功能外，还可在第一时间内查阅到被作者授权发布、尚未正式出版的最新文章(Articles ASAPsm)；用户也可定制E-mail通知服务，以了解最新的文章收录情况；ACS的Article References 可直接链接到Chemical Abstracts Services(CAS)的资料记录，也可与PubMed、Medline、GenBank、Protein Data Bank等数据库相链接；具有增强图形功能，含3D彩色分子结构图、动画、图表等；全文具有HTML和PDF格式可供选择。

美国肝病治疗指南

美国肝病研究学会新版慢性乙型肝炎防治指南 监测高危人群推荐意见 1、HBV感染高发地区出生的人，男性同性恋者，吸毒者，透析病人，艾滋病感染者，妊娠女性，HBV感染者直系亲属、家族成员，与乙肝病毒感染者有性接触者，应该接受乙肝病毒感染检测。应检测HBsAg和抗-HBs，血清学阴性者应注射疫苗（Ⅰ）。 预防乙肝病毒传播的推荐意见 2、告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播（如性交时使用安全套，不共用牙刷、剃须刀，覆盖创面，不捐献器官，但可共用餐具，可参加非接触性体育活动，入学无限制）（Ⅲ）。 3、HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗（Ⅲ）。 4、母亲为HBV感染者的新生儿，在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种（Ⅰ）。 5、高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣，都应该接受疫苗应答检测（Ⅲ）。 婴儿应于9～15个月时接受疫苗应答检测，其他人于最后1次接种后1～2个月时检测疫苗应答情况（Ⅲ）。 长期血液透析病人应每年跟踪随访，监测疫苗应答情况（Ⅲ）。 6、乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒（Ⅲ）。 7、仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人，应该接受全程乙肝疫苗注射（Ⅱ-2）。 HBV相关性肝病进展的影响因素 与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素包括年龄大（长期感染），HBV基因C 型，HBV-DNA水平高，饮酒，合并HCV、HDV或HIV感染；与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒，致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。 与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗-HBe到HBeAg 回复史，存在肝硬化，HBV基因C型，核心启动子变异，同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素，但是30%～50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。 最近几项前瞻性随访研究表明，HBeAg阳性和HBV-DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染HBV，而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁，这些资料预示HBV高复制持续超过40年，与肝癌危险增加有关。然而，由于慢性HBV感染自然波动，高载量HBV-DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的，HBeAg阳性和高载量HBV-DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。 对慢性HBV感染者的初始评估 8、对新近诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括病史，体格检查和实验室检查（血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、HBV-DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的检测、AFP，必要时超声或肝活检）（Ⅲ）。 9、所有慢性HBV感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者，应该接种甲肝疫苗2次（Ⅱ-3）。 监测HBV感染者的推荐意见 10、符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴性病人，均应评估其是否需要治疗（Ⅰ）。 11、HBeAg阳性患者：

美国化学会期刊投稿模板

Template for Submission of Manuscripts to American Chemical Society Journals Word 2003, Column Wide Abstract Version This template is to be used to prepare manuscripts for submission to any American Chemical Society (ACS) pri-mary research journal. As a result, it contains paragraph styles that may not normally be used in the journal you have selected for submission. Please consult the Instructions to Authors or a recent issue of the ACS journal where you plan to submit this paper for the appropriate paragraph styles. Use of this template is a benefit to the author in that the entire manuscript (text, tables, and graphics) may be submitted in one file. Inserting graphics and tables close to the point at which they are discussed in the text of the manuscript can also be a benefit for the reviewer. Use of the template is not a requirement for submission. When you submit a manuscript using this template, you will not actually see the page formatting that appears in the printed journal. This will occur as part of the editorial production process using the paragraph tags you in-serted from the template. Please read the general instructions given below on how to use the template. If you are unfamiliar with the use of templates, additional instructions can be found at the site where you downloaded this template. Using the template 1.Abbreviated instructions for using the template follow. Additional instructions can be found in the readme file at the web page where you downloaded this template. 2.If typing your manuscript directly into the template, select (highlight) the text of the template that you want to re- place and begin typing your manuscript (i.e., select the Title section for typing in your title). 3.If you have already prepared your document in a Word file, you will need to attach the template to your working document in order to apply the Word Style tags. Further instructions can be found in the readme file at the web page where you downloaded this template. a.Go to the Word Style list on the formatting toolbar and you will see all the Word Styles from the template that have now been imported into the current document. A Styles toolbar has been generated that will display the different Styles for you to choose from. If this is not present, select View, Toolbars, and then select Styles and it should appear. You can close this at any time and then reopen it when needed. b.Click in the sentence or paragraph and then go to the Word Style menu on the toolbar and select the relevant Word Style. This will apply the Word Style to the entire text (sentence or paragraph). Do this for all sections of the manuscript. 4.In ACS publications there are many different components of a manuscript (i.e., title, abstract, main text, figure captions, etc.) that are represented in the template. See the Guide, Notes, Notice, or Instructions for Authors that appear in each publication’s first issue of the year and the journal’s homepage to determine which parts should be included for the manuscript that you are preparing. 5.To insert graphics within the text or as a figure, chart, scheme, or table, create a new line and insert the graphic where desired. If your graphic is not visible, ensure that the Word Style is “Normal” with an automatic height a d-justment. If the size of the artwork needs to be adjusted, re-size the artwork in your graphics program and re-paste the artwork into the template (maximum width for single-column artwork, 3.3 in. (8.5 cm); maximum width for double-column artwork, 7 in. (17.8 cm)). NOTE: If you are submitting your paper to a journal that requires a Ta-ble of Contents graphic, please insert the graphic at the end of the file. 6.Delete all sections from the template that are not needed, including these instructions. 7.Save the file with the graphics in place: select Save As (File menu) and save it as a document file (.doc). 8.Proof a printout of the manuscript (from a 600 dpi or higher laser printer) to ensure that all parts of the manuscript are present and clearly legible. 9.Consult the Info for Authors page from the home page of the ACS journal that you have selected for the latest in- structions on how to proceed with the submission of your manuscript. 10.Ensure that page numbers are present on all pages before submitting your manuscript.

慢加急性肝衰竭(ACLF)共识纪要+亚太肝病学会推荐(APASL)

（上接第12页） 予治疗（Class I ， Level A ）；（b ）对胆道疾病可给予熊去氧胆酸治疗，并针对右上腹痛给予镇痛治疗（Class I ， Level C ）。推荐意见六：由于肝动脉栓塞只是一种姑息性治疗且可导致明显的并发症，因此对累及肝脏的HHT 患者应避免肝动脉栓塞治疗。有门体分流及 有胆道疾病表现的患者，也是肝动脉栓塞治疗的禁 忌征（Class III ， Level B ）。仅对于有顽固性心衰并且不拟进行肝移植的患者及有肝动脉窃血综合征的患 者，可考虑行肝动脉栓塞治疗。（Class IIa ， Level C ）推荐意见七：对于有急性胆道坏死综合征、顽固 性心衰或门脉高压者，肝移植是唯一可治愈的方法，故对此类患者应考虑肝移植。（Class I ，Level C ）4.2先天性肝脏血管分流4.2.1 先天性动静脉畸形 发病率很低，表现为新 生儿期发生的高心排出量心衰，磁共振检查是最佳检 查手段。可针对心衰进行内科保守治疗，如疗效欠 佳，再考虑栓塞或外科切除治疗。 4.2.2先天性动脉门静脉畸形发病率极低，表现为婴儿期门脉高压症。超声多普勒检查是最佳检查方法。应尽早栓塞供血动脉，如栓塞治疗失败，可选择肝移植。 4.2.3 先天性门体静脉分流少见，由门静脉系统 的发育异常所致，分为肝外分流及肝内分流，可导致 门体循环性脑病，出现乏力、精神反映迟钝、认知障碍等临床表现。核磁共振检查可用于诊断及分流程度的评价。对于症状明显的患者，可通过外科手术、腹腔镜手术结扎或介入治疗使分流血管闭塞。对于门静脉显示不清及顽固性门体分流性脑病患者，原位肝移植是唯一有效的治疗方法。 推荐意见八：对于有不明原因门脉高压、精神发育迟滞和/或临床表现符合肝性脑病但无肝硬化病患者，应完善相关检查以了解有无先天性门体分流。 （摘译自Hepatology 2009；49（5）：1729－64。） 慢加急性肝衰竭（ACLF ）共识纪要：亚太肝病学会推荐（APASL ） 刘青1 ，王泰龄 2 （1.北京佑安医院，北京100006；2.中日友好医院，北京100029） 收稿日期：2009－12－2 作者简介：刘青（1954－），女，研究员，硕士，主要从事肝衰竭方面的研究。 【中图分类号】 R512.6+2【文献标识码】 B 【文章编号】 1001－5256（2010）01－0013－06介绍 肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure （ALF ），发生在原来正常的肝脏）、慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure （ACLF ），在已知或未知的慢性肝病基础上出现的急性肝衰竭）及肝病晚期的慢性肝功能失代偿。迄今各国学者对ACLF 的定义、诊断和治疗尚无一致意见。亚太肝病学会（APASL ）慢加急性肝衰竭工作组今年1月（22－23）日，在印度首都新德里举行了为期2天的会议。会议讨论并制定了ACLF 的共识性声明。 制定本《共识》秉承了Oxford 系统循证医学的原则，所依据证据的可靠水平从高到低为（1－5）级，可信性从高到低分为（A －D ）4级。 1ACLF 的定义 首先，ACLF 工作组仔细分析了现存的命名，旨 在确定是否有必要重新命名。绝大多数ACLF 的研究源于需要人工肝支持或者肝移植的患者，显然在 这些研究中， ACLF 的定义偏重于病情比较严重的患者，从而剔除了虽病情正在进展，却孕育着极大可 能治愈的患者。 专家们认真回顾了以往肝衰竭有关定义，包括：超急性、急性、亚急性肝衰竭，暴发型和亚暴发型肝 衰竭，以及迟发性肝衰竭。同时注意到在最新的美国肝病学会对急性肝衰竭处理的建议中，急性肝 衰竭被修订为发病26周内出现肝衰竭症状，着重分析了因此带来的病因、诊断、肝移植的需要以及预后 医 脉 通 w w w .m e d l i v e .c n

亚太肝病学会《慢性乙肝治疗指南》更新--APASL2008

亚太肝病学会《慢性乙肝治疗指南》更新--APASL2008 自从2005年6月第三版亚太乙肝共识发布以来，聚乙二醇干扰素α-2a、恩替卡韦和替比夫定已在全球被批准上市；多个慢性乙肝指南被更新；另外关于慢性乙型肝炎的自然史和治疗的大量数据被发布，其中包括数个基于社区的队列与慢性HBV无症状感染的长期随访研究与HBV基因型的作用、自然出现的HBV变异、以及耐药治疗和新治疗方法的研究。为此，亚太肝病学会召开了专家会回顾并评估相关进展的数据，讨论了这些进展的意义，相应地修改了APASL慢性乙型肝炎共识（Liver Int 2005; 25: 472-489）；并对相应名词重新定义。APASL 2008会议上来自中国台湾的廖运范教授就这一指南作了大会报告。 新的APASL指南如下： 建议1：开始药物治疗前必须完整评估患者病情。 建议2：对于存在病毒复制，但血清ALT水平持续正常或轻度升高的患者，除非存在重度肝纤维化或肝硬化，不必治疗。但是需要每3-6个月定期随访并监测HCC。 建议3：建议对于存在病毒复制并ALT升高的患者或年龄大于40岁，ALT水平在正常值较高水平的患者在治疗前进行肝活检。 建议4：ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×104IU/ml(105copies/ml)的HBeAg阳性患者，或ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×103IU/ml(104copies/ml)的HBeAg阴性患者应考虑治疗，如患者已出现或接近肝功能失代偿，应尽快治疗,否则应每3-6个月随访观察。 建议5：患者治疗可采用普通干扰素5-10mu，3次/周；聚乙二醇干扰素α-2a 90-180μg/周；恩替卡韦0.5mg/天；阿德福韦酯10mg/天；替比夫定600mg/天或拉米夫定100mg/天。胸腺肽-α1.6mg 2次/周也可采用。如患者已出现或即将出现肝功能失代偿建议应用拉米夫定，在这种情况下，恩替卡韦与替比夫定也可采用。 建议6：治疗期间，应最少每隔三个月监测ALT，HBeAg和/或HBV DNA。对于应用阿德福韦酯的患者，应检测肾功。应用干扰素的患者必须检测干扰素的副作用。 建议7 停药后的前三个月应每月监测ALT与HBV DNA以及时发现早期复发。其后对于肝硬化和HBeAg和/或HBV DNA阳性的患者应每三月监测ALT与HBV DNA，对于治疗应答者应每六月监测一次。对于治疗无应答者，还需检测HBV标志物以明确是否发生迟发应答，如有指征应再次治疗。 建议8：对于普通干扰素来说，推荐应用于HBeAg阳性患者，疗程在4-6月；应用于HBeAg阴性患者，疗程为12月。对于聚乙二醇干扰素而言，推荐应用于HBeAg阳性患者，疗程为6月；应用于HBeAg阴性患者，疗程为12月。对于胸腺肽-α1来说，推荐应用于患者HBeAg阳性或阴性患者，疗程均为6月。 建议9：对于口服抗病毒治疗来说：对于HBeAg阳性患者，如出现HBeAg血清学转换后，相隔