温阳化瘀法治疗系统性硬皮病的临床观察

温阳化瘀法治疗系统性硬皮病的临床观察作者：胡东流，靳情，王洪斌，范瑞强

【关键词】温阳化瘀法

摘要：【目的】探讨温阳化瘀法对系统性硬皮病(SSc)患者的临床疗效及对外周血循环内皮细胞、皮质醇水平的影响。【方法】采用温阳化瘀法，以阳和汤加味治疗系统性硬皮病16例，观察系统性硬皮病的临床症状、体征，并检测血浆循环内皮细胞、皮质醇水平的变化。【结果】经两个疗程(6个月)的治疗后，16例SSc患者中临床痊愈1例，显效4例，有效8例，无效3例，总有效率为8125%。实验指标检测结果显示，患者的血管内皮细胞水平降低，皮质醇水平升高，与治疗前比较差异均有显著性(P＜001)。【结论】温阳化瘀法是治疗系统性硬皮病的有效方法，有改善患者临床症状和体征的作用，其作用机理可能与保护血管内皮细胞和调节内分泌―免疫网络系统作用有关。

关键词：硬皮病，系统性／中药疗法；阳和汤／治疗作用；温阳；活血化瘀；内皮，血管／药物作用；氢化可的松／血液系统性硬皮病(SSc)是一种对称性皮肤变硬、指(趾)缺血伴关节、肌肉和内脏多系统损害的进行性皮肤病。临床除了皮肤硬化、僵硬、萎缩影响功能而致残外，还会侵犯食道、胃肠、肺、肾等全身多脏器而危及生命。SSc患者多有形寒肢冷、腰膝酸软、夜尿清长、阳萎早泄、舌淡胖等肾阳温煦生化作用不足及生殖功能衰退的表现和皮

肤变硬、关节僵硬、头发枯脱、脉迟涩等血瘀征象；组织病理学和微循环学检查也提示SSc患者存在微循环障碍和皮质醇功能低下［1］。故可认为，SSc的主要病机是阳虚血瘀。据此，我们尝试以温阳化瘀法为主治疗，现将结果报告如下。

1资料与方法

11一般资料

本组16例中，男5例，女11例；年龄最小18岁，最大56岁，平均346岁；病程6个月至9年，平均315年。所有病例均符合1980年日本厚生省特定疾病研究班制定的SSc诊断标准［2］，其中病理活检8例。排除局限性硬皮病及假性硬皮病，或由外伤引起者；排除有系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎、皮肌炎等合并症者；排除治疗前3个月内使用过肾上腺皮质激素类药物、促肾上腺皮质激素类药物及免疫抑制剂者。

12临床表现

16例病人均有雷诺氏现象，皮肤肿胀发硬从肢端开始，未超过肘膝关节；全胸片示不同程度的肺纹理增多、粗乱，有条索状改变，但无进行性呼吸困难，无胸腔积液；其中肿胀期7例，硬化期6例，萎缩期3例；伴关节痛者5例，伴食道受累、吞咽困难者6例，开口受限者3例，发声器官受累、声音嘶哑者2例，色素沉着或减退者4例，畏寒肢冷者12例，咽干咳嗽者6例。

13治疗方法

用温阳化瘀法治疗，方用阳和汤加味：麻黄6g、熟地黄30g、肉桂3g(或研末冲服)、鹿角胶30g(烊化冲服)、白芥子9g、熟附子15g(另包先煎30min)、细辛3g、红花9g、鸡血藤30g、黄芪40g、炮姜6g、丹参30g、炙甘草3g，所有药物均经药师鉴定符合中药药典的规定。水煎服，每日1剂，分早晚2次服，3个月为1疗程，连续治疗两个疗程。治疗期间，注意生活规律性和保温，防止精神刺激和过度紧张，防止外伤，并适当活动健身，防止关节僵硬、变形及肌萎缩。治疗期间停用其他治疗方法。

14疗效标准

参照1995年卫生部制订的《中药新药临床研究指导原则》［3］有关SSc的疗效标准。临床痊愈：症状消失，皮肤变软，各脏器系统病变基本控制，实验室各项检测指标恢复正常。显效：主要症状消失，皮肤基本变软，各种脏器系统的病变大部分控制，实验室检测指标大部分项目恢复正常。有效：部分症状、体征消失，皮肤基本变软，各脏器系统病变部分控制，实验室检测指标部分项目恢复正常或有所好转。无效：症状、体征、各脏器系统的病变和各种实验室检测指标均无改善。

15观察指标

151临床疗效观察

观察肿胀硬化、雷诺氏征、关节痛、吞咽困难、开口受限、畏寒肢冷、色素沉着或减退、声音嘶哑、咽干咳嗽、脱发等症状和体征的变化情况，并统计疗效。

152外周血循环内皮细胞(VEC)测定

采肘静脉血45mL，与147mmol・L-1枸橼酸钠溶液05mL 充分混匀后立即采用密度梯度离心法［4-5］进行循环内皮细胞分离、计数。将抗凝血标本以相对离心力为395g离心20min，收集上清液，加入234mmol・L-1二磷酸腺苷02mL于上清液中，振荡10min 后，以395g的相对离心力再离心20min，再次收集上清液，将此上清液在相对离心力为2100g下离心20min后弃去上清，所得的沉淀物即是循环内皮细胞。将154mmol・L-1氯化钠溶液01mL加入试管中，使沉淀物重悬后成为悬液，取悬液少许滴于血细胞计数池中，在光镜下计算全部9个大方格内循环内皮细胞数(如见细胞团仍计数为单个细胞)。同一份标本计数4次，取平均值(单位为×106／L) 153皮质醇(cortisol)测定

在上午8～9时抽取肘静脉血3mL，注入普通试管，放置20min 后以1500r／min离心5min，分离取出血清，-25℃保存待测。采用电化学发光法(ECLIA)，仪器为Roche公司产Elecsys1010型电化学发光免疫分析仪。ECLIA试剂盒由上海罗氏、申威有限公司提供，操作严格按说明进行。

2结果

21临床疗效

临床痊愈1例，显效4例，有效8例，无效3例，总有效率为8125%。病程与疗效的关系见表1。肿胀期与硬化期的有效率比较无

显著性差异(P＞005)，但萎缩期与肿胀期、硬化期比较，差异具有显著性(P＜005)，说明温阳化瘀法对本病肿胀期、硬化期疗效较好。表1病程与疗效的关系（略）

22治疗前后血管内皮细胞和皮质醇检测结果

表2结果显示，治疗前患者的血管内皮细胞水平高于正常对照组，皮质醇水平低于正常对照组；治疗后血管内皮细胞水平降低，皮质醇水平升高(与治疗前比较均P＜001)，并基本恢复到正常水平(与正常对照组比较，P＞005)。表2SSc患者治疗前后血浆血管内皮细胞和皮质醇水平测定（略）3讨论

31关于SSc的中医病机及临床用药

SSc属于中医学“皮痹”的范畴。有人认为阳虚血瘀证是本病临床最为常见的证候和临床辨治之要点［6-7］。脾肾阳虚，卫外不固，腠理不密，风寒之邪乘隙外侵，阻于皮肤肌肉，以致经络阻隔，气血凝滞，营卫不和而痹塞不通是SSc的主要病机。针对SSc阳虚血瘀的病理机制，本研究采用清代名医王洪绪创立的温阳化瘀、活血通痹代表方剂阳和汤加味治疗。原方由麻黄、熟地黄、肉桂、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草等组成。本病阴寒之象甚重，寒邪凝结于局部，不仅痹阻气血，而且痹阻阳气，阳气郁则经络痹阻更甚，必须重用辛热之品以壮肾阳，大补命门之火方能取效［8］，故在原方的基础上，加重麻黄、炮姜、白芥子、鹿角胶的用量，并加用熟附子、细辛、红花、鸡血藤及大剂量黄芪、丹参等。附子、细辛辛温大热，温补肾阳、温经散寒，与麻黄配伍，更加强走表达卫、温经散寒之功能。《本草求真》云：

“附子，味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。……其入补气药中，则追失散之元阳；入发散药中，则能开腠理以逐表之风寒；入温暖药内，则能祛在里之寒湿”。黄芪益气固表止汗，既可增温阳之力，又可防麻黄、附子、细辛过于辛发而致大汗淋漓，防其伤阳。现代药理研究表明，大剂量黄芪在人体免疫功能过低时，可以使其恢复，过高时又可使其抑制，完全立足于把病理状态恢复到生理平衡状态；并有扩张血管，改善血液循环，抑制成纤维细胞的分泌功能，减少胶原合成的作用［9］。鸡血藤酸寒敛阴，既合熟地黄养血和营、滋补阴血，又制附子之骠悍迅发燥烈之性，防其耗阴。红花乃血中气药，既能破血又能补血，且可助桂、附通利血脉，痹通则病解。“一味丹参，功同四物”，加入阳和汤中与温散寒邪之品相伍，可增加温通络脉之效。药理研究表明，丹参可抑制纤维母细胞生长，抑制Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA的表达，减低成纤维细胞胶原基因的转录，从而抑制胶原的合成；同时促进胶原酶mRNA的表达，增加成纤维细胞胶原酶基因的转录，能使胶原酶合成增加，从而促进体内沉积胶原的降解，防止组织的硬化［10］。全方合用，辛散药与温通之品相伍，以解阴寒之凝滞；补阴药与温阳药合用，温补营血之不足。温阳补血，散寒通滞，温而不燥，散不伤正，用治皮痹，药证相符。我们以温阳化瘀的阳和汤加味治疗本病16例，结果临床痊愈1例，显效4例，有效8例，总有效率达8125%，疗效令人满意。结果还表明，该法对本病肿胀期、硬化期疗效较好，提示本病应早期诊断，及早治疗。