病历-肺炎

病历-肺炎

邳州市土山中心医院

入院记录

科别：内科床号：病区：一住院号：120447

姓名：姚锦华病区：一

性别：年龄：民族：婚姻：职业：

主诉：咳嗽咳痰10天余伴胸痛3天

现病史：患者于10天前无明显诱因感到咳嗽咳痰伴胸痛3天曾在当在依据就依未果，随来我院就诊，经胸CT 和胸片检查示，两肺纹理增粗，门诊以肺炎收住入院。自入院以

来饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显变化。

个人史：出生本地，未曾到外地居住，无传染病史，无烟洒史既往史：否认肝炎结

核等传染病史，否认冠心病，糖尿病史。家族史：家族无遗传病史。

女 70 汉已农

出生地：住址：入院日期记录日期：病史陈述者：

江苏邳州

邳州市八路镇南村 2019年3月13日 2019年3月13日本人

体格检查

体温:T 37.5℃；脉搏：78次/分；呼吸： 22次/分；血压：120/75 mmHg。一般情

况：发育正常，营养差；车载入病房，神志清楚，语言流利；平卧位，查体合作。皮

肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结：表浅淋

巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，发布均匀；额纹对称，眼裂对称，双侧眼

睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，未见眼震。耳

鼻无异常分泌物，鼻唇沟对称；咽部未见充血，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈部：颈软，双侧对称，无颈

静脉怒张及异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：对称无畸形，双侧呼吸动度均匀，节律整，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音呈湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动

无弥散，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听

诊区未闻及病理性杂音。腹部

邳州市土山中心医院

入院记录

：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹软，剑下压痛，未扪及包块，反

跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；腹部叩诊正常，无移动性浊音。肛门和外生殖器：未查。脊柱和四肢：无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。神经系统：四肢

肌力Ⅴ级，肌张力适中。指鼻试验（-），轮替试验（-），跟膝胫试验（-），昂伯征（-）；深浅感觉正常；双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟反射正常存在。双侧Babinski 征（-）。

辅助检查

CT 示：右侧胸腔少量积液，伴炎症

初步诊断：

肺炎

医生签名：周晓辉

2019年3月13日