2017年最好用的育儿神器盘点

2017年最好用的育儿神器盘点

作为一名新手妈妈，除了尽量调整心态让自己更平和一些，还有什么办法能让自己带娃时不那么累呢？在我看来，能做到一个人轻轻松松带娃的妈妈自然都有“神器”在帮忙，否则的话心态再好也要被折磨到崩溃了吧。

试试下面这几款“育儿神器”吧，都是很容易买到但你不一定想的到的好东东，有了它们，妈妈一个人带娃时一定会轻松不少。

换尿布台

赶紧囤一台尿布台吧，用过的妈妈几乎没有后悔的！把宝宝放在尿布台上，妈妈给宝宝换尿布、抚触、穿衣或洗澡时都能在尿布台上轻松操作，妈妈再也不用忍痛弯腰了！对了，妈妈们手忙脚乱的时候最怕的就是找不着东西了，尿布台一般都有强大的收纳功能，宝宝的很多日常用品都可以妥妥地摆放进去哦。

售价：一般在150-600元间。市场上主要有实木和PVC塑料材质两种，主要功能其实都差不多，根据个人经济情况选择就可以了。

儿童智能体温计

如果盘点每个人一生中肯定会用到的医疗器械，体温计估计会是当之无愧的冠军；同时，如果盘点每个人一生中用到的最基础的医疗器械，体温计估计也会名列前茅。这样一种最常见又最简单的医疗测量工具，智能化的方向到底在哪里相信很多宝爸宝妈们已烂熟于心，智能体温计不仅为家庭带来了便利，更为家长们带来了放心。

售价：一般在150-600元间。主要功能大同小异，基本都是使用手机APP就能随时知道孩

子的体温状况。Fever Scout蓝牙智能测温贴，与传统体温计不同，它巧妙的将舒适使用与精确测温完美结合在一起，让使用它的宝宝们，可以享受到无感舒适的测温过程，让宝宝每时每刻都在妈妈们的呵护下！让好妈妈们“每一刻，尽掌握”！性价比也是很高的。

宝宝自动摇椅

一个人带娃最怕的就是分身乏术了，买一台宝宝摇椅吧，最好是电动多功能款的，这类摇椅往往有超多的贴心功能，还有多个档位可以调节，满足宝宝躺、卧、坐、玩各种需求。

售价：国产的通常200-500元就可以买到了，国外大牌个别卖到两三千元，因为1岁后很多宝宝就不爱躺在里面了，所以个人建议还是选择性价比高的下手哦。另外，非电动款式的价格要亲民很多，也是不错的选择。

宝宝训练餐盘

宝宝8、9个月大后小手越来越灵活了，这时候妈妈可以在用餐的时候给他一个小勺子，让宝宝尝试着学着自己拿勺子吃东西。宝宝训练餐盘一般底部都带有吸盘，可以牢牢地吸附在桌面上；另外独特的防洒设计尤其贴心，用勺子盛食物时，触碰到餐盘内边缘时食物会自动掉落在勺子上，不会轻易洒落出来。

你见过吃货宝宝小蛮吃饭的视频吗？别总羡慕人家宝宝那么小就能自己吃饭，从小培养的话你的宝宝同样可以做到哦！

售价：30-200元不等，对于每天都能用到的餐具来说，花这点钱是必须的。

跌倒的不良事件

护理不良事件记录 发生时间：事件类型：跌倒 病人资料：姓名：吕均，床号：9床，性别：男，年龄：87岁，住院号：1071207，诊断：1、直肠癌术后复发、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周脓肿。是否造成病人损伤：否 是否造成护士伤害：否 简要经过及处置要点：病员于年月日19:11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/84mmhg，P116次/分，R21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/L。查体发现右侧颞部有一约5*4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部CT，CT结果显示：1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；2、右侧颞部皮下血肿。于8月6日复查CT结果显示：右颞部皮下血肿已消失。给予：1、吸氧3L/分。2、请神经外科医生会诊。3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。 原因分析： （一）护士方面： 对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。（二）患者方面： 患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75 分，为高风险患者。给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知24小时留家属陪护。 （三）管理方面： 管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。 整改措施 （一）再次培训学习“跌倒评估表”,加强对重点环节评估的管理(入院、病情变化、手术时) （二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。科室意见：同意上述讨论意见。 参加讨论人员: 护理部意见：

2017年护理不良事件总结分析.doc

2017 年护理不良事件总结分析 一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析

（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 护士 医生 未严格执行制度 违规开具医嘱思维定式 未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误 宣教不到位 方法 （二）护理投诉鱼骨图分析 护士患者 宣教不到位 知识缺乏 态度不佳 门诊无护输液室无士站标识 呼叫系统护理投诉 环境 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。 2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士

竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成 信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位 错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监 管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格 查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和 宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主 动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避 免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主 动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还 能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护 理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观 念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才 能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安 全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

2017年跌倒不良事件相关因素分析

2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数

发生跌倒患者年龄分析：

跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2

跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1

住院患者跌倒发生时间分布

分析： 1、跌倒发生高危人群：老年患者（60-79岁）、内科及神经科住 院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多， 其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。

2017年度安全质量总结报告

中铁四局商合杭铁路站前13标 2017年度安全质量总结报告 我部在京福公司、和局的辛勤指导与各监理单位的殷切帮助下，通过商合杭铁路站前13标全体参建人员的共同努力，2017年度商合杭铁路站前13标未发生任何安全、质量、环水保、职业健康事故，实现了京福公司“安全年”和局“零事故”目标。现就一年来我部的安全质量工作做简要汇报： 一、2017年获得的荣誉及取得的效果 2017年度商合杭铁路站前13标未发生任何安全、质量、环水保、职业健康事故，实现了京福公司“安全年”和局“零事故”目标。截止到2017年12月24日，商合杭铁路站前13标自2015年10月开工至今未发生任何安全事故，持续实现安全生产，实现了工程“零事故”的目标。 二、完善安全质量保证体系，明确安全质量目标。 1、指挥部成立了以项目经理为组长的安全质量工作领导小组： 组长：xxx 副组长：xxx 组员：各部门部长与指挥部所属各单位经理、书记 2、根据项目施工生产实际，制定了2017年各项目安全、质量、环水保、职业健康管理总体目标。 1）安全生产目标：“五杜绝、一确保。”即杜绝员工重伤及以上事故；杜绝铁路交通一般D类及以上责任事故；杜

绝汽车行车重大及以上责任事故；杜绝火灾一般及以上事故；杜绝特种设备一般及以上事故；确保实现安全生产无事故。 2）质量目标：杜绝2万元及以上质量事故；实现“开工必优、一次成优”的目标；工程全部达到国家和铁道部现行的铁路建设客运专线工程质量验收标准，单位工程一次验收合格率100%，主体工程质量零缺陷。 3）职业健康工作目标： 加强职业场所有毒有害气体、粉尘、噪声的检测和治理达到国家和行业标准，为作业人员提供符合安全卫生标准的劳动防护设施和个人防护用品，控制职业病，防止急性职业中毒事件的发生。 4）环境保护工作目标：少破坏、多保护、少扰动、多防护，少污染、多防治。 工程施工环境保护和水土保持符合国家和地方的有关规定，各种环境污染物排放符合国家及安徽省标准要求。 三、预防为主，教育优先，提高认识，强化技能。 1、2017年度我部对全体参建人员进行了安全、质量再教育。组织开展“新工人三级安全教育”、“易岗安全教育”、“新工艺、新技术、新设备安全教育”等培训班近70期，培训近6000人次，教育覆盖率100%。送培、取证安全员25人；举办上海铁路局营业线施工安全“四员一长”培训5期，培训、取证74人（开工至今已组织培训9期），举办特种设备安全管理取证培训班2期，培训、取证38个。

2017年度护理不良事件分析.docx

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计 护理不良事件发生的时间分布

护理不良事件发生的种类统计 按当事人层级统计

二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发

住建部通报2017年工程质量安全提升行动违法违规典型案例

住建部通报2017年工程质量安全提升行动违法违规典型案例各省、自治区住房城乡建设厅，直辖市建委，新疆生产建设兵团建设局： 2017年6—9月，住房城乡建设部组织对部分省（区、市）开展了工程质量安全提升行动督查，现将督查发现的违法违规典型案例通报如下： 案例一：银座建筑工程安装有限公司施工的省市平定县文翠苑棚户区改造工程4号楼，项目经理贾震；建设单位为市亿达房地产开发有限公司，项目负责人俊；监理单位为市伟宏建设监理有限公司，项目总监黄栓生。 主要违法违规事实：一是现场砌筑砂浆未采用重量比进行原材料配比，施工现场混凝土标养环境不符合规要求。二是施工单位未对塔式起重机司机和信号司索工进行安全技术交底，不符合规要求。三是正在使用的框架支撑结构大量构配件被拆除，不符合规要求。 案例二：省冀州市建筑公司施工的省市深州市都市祥苑19号楼工程，项目经理卫；建设单位为世香房地产开发有限公司，项目负责人马世香；监理单位为建信工程项目管理有限公司，项目总监武宝春。 主要违法违规事实：一是局部剪力墙混凝土回弹强度推定值不满足设计要求。二是未进行基础结构工程验收即进行上部施工。三是塔式起重机底架撑杆螺栓松动，且采用焊接工艺处理，不符合规要求。四是正在使用的扣件式支撑结构大量水平杆件被提前拆除，不符合规要求。

案例三：省惠东建筑工程有限公司施工的省市华洲城DK-4-2号楼工程，项目经理纪海鹏；建设单位为华洲置业发展有限公司，项目负责人永康；监理单位为永明项目管理有限公司，项目总监素芳。 主要违法违规事实：一是重大结构设计变更未报原施工图审查机构审查。二是模板支架剪刀撑缺失，部分设备临时用电保护接地与保护接零不符合规要求。三是塔式起重机变幅钢丝绳防脱装置与滑轮之间的间隙过大，不符合规要求。 案例四：金鼎建设工程有限公司施工的省市光华美地佳苑1号楼工程，项目经理翔；建设单位为成房置业有限公司，项目负责人伟；监理单位为建科工程建设管理有限公司，项目总监梁宏。 主要违法违规事实：一是钢筋焊接未按规要求进行工艺试验。二是模板支架剪刀撑缺失，部分可调支托螺杆安装时上下偏心较大，不符合规要求。三是塔式起重机司机室紧急断电开关失效，塔式起重机与架空输电线的安全距离不符合规要求。 案例五：华硕建设有限公司施工的省市天府逸家三期B区26号楼工程，项目经理维；建设单位为市永平置业有限公司，项目负责人牟朝未；监理单位为省川建院工程项目管理有限公司，项目总监毛华军。 主要违法违规事实：一是部分钢筋未进行进场复验。二是部分模板支架固定在外脚手架上，剪刀撑缺失，部分可调支托螺杆安装时上下偏心较大，不符合规要求。三是塔式起重机司机室紧急断电开关、变幅小车断绳保护装置失效，起升滑轮钢丝绳防脱装置缺失，不符合规要求。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：

3. 医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级

2017年上半年不良事件质量分析总结

2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结 医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下： 2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。 （图表一）

（图二） 一、医疗安全不良事件分析： 今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简 称书写。

化验单 制度 检验科室 医务人员 检验目的错误 未认真核对操作流程不规范 责任心不强 未按流程接收 沟通不到位 规范查对制度操作流程标本接收制度 书写正规 字迹清楚 未认真查对 不细心 未监督 管理缺陷 接收后未询问 主观意识太强 不用字母简称代 替特殊检查标识明显页面干净 管理制度 （图表三） 二、护理安全不良事件分析： 今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：

年终盘点：2017环保领域十大焦点事件

在国家的高度重视下，相关利好政策密集出台，环保产业已站上风口。2017年，环保领域发生了很多大事：臭氧污染治理、洋垃圾进口禁令、中央环保督查、全国土壤详查以及污染防治攻坚战等。为了更好地回顾2017，相关媒体整理出2017年度环保十大焦点。 年终盘点：2017环保领域十大焦点事件即将结束的2017年在中国环保历史上留下了浓墨重彩。这一年里，环保领域发生了太多的大事：从“臭氧污染治理”到“洋垃圾进口禁令”，从“各地环保警察”到“中央环保督查”，从“全国土壤详查”到“重点流域水污染防治规划”，从“国家环保标准‘十三五’规划”到中央经济工作会议明确“污染防治攻坚战”，从“美丽中国”的蓝图到“雾霾爽约”的蓝天……在广泛争取专家、读者意见基础上，我们整理出2017年度环保十大焦点。

治理臭氧污染 事件： 3月，环保部印发《环境空气自动监测标准传递管理规定(试行)》，明确臭氧一级、二级和三级标准传递机构的定位和职责，初步构建了我国环境空气臭氧自动监测量值传递和溯源体系。 11月，环保部同时印发《环境空气自动监测臭氧标准传递工作实施方案(试行)》，以及包括《环境空气臭氧一级校准作业指导书(试行)》在内的4项作业书。 点评： 近年来，部分地方臭氧浓度在逐渐升高，已经引起环保部门高度关注。臭氧污染，是目前包括发达国家在内，仍然还没有完全解决的大气污染问题。 环保部环境监测司司长刘志全表示，《实施方案》和4项作业指导书健全了臭氧监测质量控制工作层面的运行机制，统一了全国各级环境监测机构和运

维机构的臭氧传递标准和工作标准，使环境空气臭氧标准传递工作有据可依、有章可循。 国家环保标准“十三五”发展规划发布 事件： 4月，为进一步完善环境保护标准体系，充分发挥标准对改善环境质量、防范环境风险的积极作用，在总结“十二五”环境保护标准工作基础上，环保部印发《国家环境保护标准“十三五”发展规划》。 点评： 该规划是落实环境保护法律法规的重要手段，是支撑环境保护工作的重要基础。 环保部科技标准司司长邹首民表示，环保标准是改善环境质量、减少污染物排放和防范环境风险的重要抓手，是环境管理和监督执法的重要依据。

持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA)

持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2018PDCA) 持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA (2018年内一病区护理) 一、选题背景： 随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2018年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。 只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。 二、制定计划（下图是计划拟定甘特图） （一）、现状调查 2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加 通过对3例跌倒病例的分析：

（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0 （三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下： 通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。 造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为： 一、病人身体因素、 二、陪护人员的陪护不到位、 三、护士预防措施宣教落实不到位、 四、病人对自身能力评估不足 （四）、拟定措施并实施 （一）病人身体因素 1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

2017年10月质量事故调查报告范文

2017年10月质量事故调查报告范文 质量事故调查报告范本中国**研究所和**公司色织厂共同研制的新产品防静电仿毛华达呢，已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准，防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。 一、质量管理体系 **公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线，多年来以外贸出口产品为主，今年为100%出口。 20**年出口合格率为**%，20**年1-6月份出口合格率为95%，比去年同期增长6.01%。多年来，从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系，有专职质量管理和检验人员200人，占全公司在职人数的13.3%，由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量，各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时，由质量检查科派出人员专职监督和抽查，实行三级检验，并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法，把质量工作同经济责任制结合起来，同时建立了百分考核制，并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。 二、质量保证措施为对以后的试产提供依据，公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试，同时为严格控制保证产品质量，特制定了。产品质量分析报告。在新产品试制中，全厂充分发挥车间和]的配合作用和各检测网点的把关作用，同时广泛宣传防静电新产品的意义，启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会，预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况，

**纺织科学研究所**总工程师亲访用户，及时把质量信息反馈给色织厂。 三、质量水平分析上述情况说明，本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准，防静电性能指标明显优于日本同类产品，具有良好的防静电性能。因此，防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的，试制是成功的，水平是先进的。 四、问题和方向防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果，但也还存在一些问题。例如，初试时由于批量较小，受加工条件和经验的限制，在后整理加工中出现了一些色差，使制成品并不十分完荚，没有百分之百的达到预期目标。目前，此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上，加大对产品的结构、性能方面的研究，增加]使之更适应市场需求。 **公司 20**年x月x日

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 1 6 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物 外渗 2 1 1 4 患者身份 识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液 缺陷 1 2 3 患者擅自 外出 1 2 3

图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 2017年半年不良事件发生时段 6, 11% 23, 43% 夜间1150 110 1020304050Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 无法确定 2017年半年护理不良事件分级

图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况 图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况 从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因： 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。 三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施 图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 16 23 14 1 510152025N0 N1 N2 N32017年半年不良事件责任护士层级分布 2017年半年不良事件各月上报情况 9 9 9 8 6 13 2468101214 1月 2月 3月 4月 5月 6月

2017年跌倒不良事件相关因素分析.doc

2017 年跌倒不良事件相关因素分析 2017 年莱钢医院跌倒发生科室及例数 科室 神经 神经 心内 老年 职业 五官 骨一 普外 肿瘤 消化 感染 普外 内科 外科 科 医学 病科 科 科 二 科 科 一 科 例数 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 数 科 科 科 3 科科科二科一内科 科 例 内 外 内 病 官一外瘤外 肾 染 学 及 经 经 心 业 五骨普肿普 化 感 医 室 神 神 职 消 年 科 生 老 发 倒 跌 院 医 钢 莱 017 年 2 系列1 系列2 系列3

发生跌倒患者年龄分析： 年龄90 岁以80-89 岁70-79 岁60-69 岁50-59 岁30 岁 3 岁上 例数 2 3 7 6 1 1 1 7 6 5 4 系列1 3 2 1 90岁以上80-89 70-79岁60-69岁50-59岁30岁3岁 7 6 90岁以上 5 80-89 4 70-79岁 60-69岁3 50-59岁2 30岁 1 3岁

跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间 坠床 走廊 轮椅 院内 床边 患者跌倒发生地点 卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2

跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1 跌倒患者的 相关疾病诊 断 脑梗死 高血压 冠心病 糖尿病 房颤 蛛网膜下腔 出血

2017年护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计：

说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计：

说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 量 43321211111111

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计： 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计： 以上各类分析综合汇总如下： 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次

2017年飞检最新标准质量风险

保利地产（住宅）项目质量风险操作指引 一、目的 1.通过定期评估，识别并降低、消除项LI风险。 2.通过对质量通病和管理风险的整改措施的跟踪和落实，消除施工现场质量隐患。 二、适用范围 适用于集团所有阶段且尚未完成交付的项LI,包括公司代建的项LI。 三、取样总则 1.随机原则：施工现场所有在建项LI （标段）均参评，样板房/销售中心除外。 （1）标段指定项检查区选取规则 每个总包标段检查面覆盖项LI全部工作面，不区分新旧工作面。质量风险分阶段进行，每个阶段八个检查项，阶段划分为地下结构、地上结构、砌体、抹灰、屋面、外墙装饰等，具体抽取规则如下： 1）地下室工程原则全数检查； 2）地上结构原则抽取2栋楼，每栋楼抽取5-10层； 3）砌筑工程原则抽取2栋楼，每栋楼抽取5-10层； 4）抹灰工程原则抽取2栋楼，每栋楼抽取5-10层； 5）屋面工程原则抽取2栋楼顶楼进行全数检查； 6）外墙抹灰、装饰及外窗安装，抽取2栋楼，外墙每栋抽取2个立面，外窗每栋抽取5-10层。 以上所抽取楼层需覆盖项LI所涉及到的所有工序，如未覆盖时则增加相应测区。（2）质量缺陷计数规则 （-）面状构件 1、楼板（已砌隔墙）每自然间算一处； 2、楼板（未砌隔墙）相邻轴线合围面算一处； 3、以屋脊分界，大屋面板每个单元算一处；

5、墙（未砌隔墙，含外墙）相邻轴线之间每层每面算一处； 6、幕墙板材按相邻轴线之间每层每面算一处。 （二）线状构件 1、每根梁（含反坎、导墙）每跨算一处； 2、每根柱（含构造柱）每层算一处； 3、变形缝每条每层算一处； 4、天沟、阴阳角线、止水钢板、避雷带、桥架、线槽、风管每条算一处（以转角为界）； 5、烟风道、管井、管道每根（个）每层算一处； 6、幕墙龙骨按相邻节点间的每段算一处；幕墙打胶按相邻胶缝间每段算一处。 （三）体状、点状、离散可数构件 1、门、窗、钢副框、栏杆、地漏、橱柜、窗台板、卫生间等电位、配电箱、灯具、 水泵、洁具、风机、防火阀、管道补偿器、壁挂炉、热水器等每个（扇）算一处； 2、小屋面板、空调搁板、阳露台板、雨棚板等每块算一处； 3、栏杆埋件、幕墙埋件、其它埋件每个算一处。 （3）检查区（子检查区）扣分规则 1、依据质量缺陷在该检查区内出现的频次进行扣分： B：属于重点关注性问题，1次W在检查区内出现次数W3次； C：属于系统性质量问题，在检查区内发生3处以上。 2.可追溯原则：所有涉及扣分或风险提示的部位均进行拍照留底。 3.完整原则：所有涉及指定项的分项均要进行检查评估，不能有遗漏。 4.效率原则：现场处于各阶段的指定项检查，均采取随机抽选测区的方式进行，以提高 效率。 5.真实原则：所有问题以现场评估时所拍照片为唯一评判依据。

2017年上半年护理不良事件分析

武胜县人民医院骨科 2017年上半年护理不良事件分析报告 2017年上半年，我科共上报护理不良事件12件，其中发生压疮2例，跌倒、坠床4例，输液反应1例，管道脱落5例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况如下： 一、上半年护理不良事件分类汇总情况 图表1 上半年护理不良事件分类情况 事件类型例数 管道滑脱 5 跌倒、坠床 4 压疮 2 输液反应 1 图表2 上半年护理不良事件分类情况

从图表1-2可以看出：上半年上报的12例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4例，占上报护理不良事件的33%，压疮2例，占上报护理不良事件的17%。 二、护理不良事件环比情况 图表3 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况 项目 时间 事件类型总 例 次压疮 科内 发生 跌倒 坠床 输液 反应 管道 滑脱 药液 外渗 2016年 上半年 1 1 1 6 1 10 2017年 上半年 2 4 1 5 0 12 图表4 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况

从图4可以看出：2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。 二、护理不良事件柏拉图分析 由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。 四、主要护理不良事件原因分析 （一）管道滑脱

（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。

近几年发生的有关食品质量事件

1、2010年7月，三聚氰胺超标奶粉事件“卷土重来”：在青海省一家乳制品厂，检测出三聚氰胺超标达500余倍，而原料来自河北等地。事件发生后，有关部门要求严肃查处，杜绝问题奶粉流入市场，彻底查清其来源与销路，坚决予以销毁，并依法追究当事人责任。 2、2010年3月19日，调查负责人武汉工业学院教授何东平召开新闻发布会，建议政府相关部门加紧规范废弃油脂收集工作，再次引起了人们对食品安全的担忧。据报道，目前我国每年返回餐桌的地沟油有200至300万吨。医学研究称地沟油中的黄曲霉素强烈致癌，毒过砒霜100倍。 3、2009年5月11日，卫生部就之前杭州市民状告“王老吉”召开新闻发布会，声明该饮料中含有的夏枯草不在卫生部公布的允许食用的87种中药材名单中，这意味着流传了170多年的凉茶涉嫌违法添加非食用物质，造成了该产品的销量下降。 4、2009年2月27日，“咯咯哒”问题鸡蛋所用饲料厂的法人代表获刑，该厂于去年9月两次向饲料中加入三聚氰胺。在08年10月，在香港对从内地进口的鸡蛋中检测出三聚氰胺后，引起了广泛关注，所以问题饲料被查出，但鸡蛋价格出现下跌。

5、2009年1月22日，三鹿“三聚氰胺奶粉”案终审宣判。自08年7月始，全国各地陆续收治婴儿泌尿系统结石患者多达1000余人，9月11日，卫生部调查证实这是由于三鹿集田文华受审。被告单位石家庄市三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，被判处罚金４９３７万余元。被告人、原三鹿集团董事长田文华犯生产、销售伪劣产品罪，被判处无期徒刑，并处罚金２０００多万元。被告人、原三鹿集团高管王玉良犯生产、销售伪劣产品罪，被判处有期徒刑１５年。被告人、原三鹿集团高管杭志奇犯生产、销售伪劣产品罪，被判处有期徒刑８年。被告人、原三鹿集团高管吴聚生犯生产、销售伪劣产品罪，被判处有期徒刑５年。>>详细截止2009年1月9日全国累计患儿29.6万，各地公安机关立案侦查与三鹿奶粉事件类似案件47起，抓获犯罪嫌疑人142人，逮捕60人。为此国家质监局局长李长江引咎辞职。石家庄市委书记免职。 6、2008年10月19日，卫生部通报了暂停山西太行药业股份有限公司生产的茵栀黄注射液销售和使用。该药物引起陕西省延安市志丹县医院的 4名新生儿产生不良反应，其中1名死亡。 7、2008年10月6日，云南省红河州6名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液后，出现严

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。