平安意外伤害保险模板(8.1)

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保额

保费

属组

保额保费

属组保额保费属组保额保费属组1薛玉村薛 莹女1998—04—24

120102身份证

3723251998042432282蔺洪涛蔺瑞欣女1999—06—02120102身份证3723251999060228803宋秉寅宋红丽女1998—09—30120102身份证3723251998093032264麻国军麻文学男1999—10—27120102身份证372325************ 5牟会堂牟合翔男1998—12—02120102身份证372325************

6王新房王思凯男1998—01—20120102身份证

3723251998012032147时友善时文军男1999—10—07120102身份证3723251999100732188张俊文张利鹏男1999—02—07120102身份证3723251999020732349李景青李冬雪女1998—11—20120102身份证37232519981120322410李冬子李金豹男1999—06—19120102身份证372325************

11刘卫国刘雪鹏男1999—11—23120102身份证

372325************ 12张卫东张文静女1998—02—04120102身份证37232519981027322013杨洪军杨 磊男1998—12—12120102身份证37232519981212321814蔺广岩蔺承鑫男1998—07—19120102身份证37232519980719001315鲁学军鲁方义女1999—08—08120102身份证372325************

16薛新田薛晓晨男1999—04—10120102身份证

37232519990410321417韩银良韩 琦女1998—01—21120102身份证37232519981011322718刘新杰刘佳文女1998—05—22120102身份证37232519980522322919李井银李梅雪女2000—01—22120102身份证372325************

20薛小国张 杰男

1997—09—13120102身份证

372325************公司提示：

1、本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。

2、被保险人的序号按1、2、3…连续整数位向下排列；不允许有重复。

3、被保险人如有残疾或疾病的，请在“备注”栏内如实填写。

4、本清单填写一式一联，并加盖投保单位公章(或由汇交人签章)，投保单位/汇交人如有需要，请自行留存。

5、目前是否已经参加或正在申请中的其它保险公司包含身故保险责任的人身保险？如有请告知已投保的有效身故保险金额总和为_____.(被保险人为未满18周岁的未成人时填写)投保人/汇交人签章

投保日期：

受理机构：

经办：

受理日期：

险种1

险种2本页人数小计：人

保费合计：元

本页保费小计:元人数合计：人

出生日期

职 业代 码投保单号：

受益人证 件类

别

备

注

证件号码

险种3被保险人签名险种4投保人/汇交人：沾化投 保 交 费 清 单

序号投保人被 保险人性

别

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保额

保费

属组

保额保费

属组保额保费属组保额保费属组21陈新江陈雪雅女1997—10—23

120102身份证

37232519971023322122李新村李金康男1999—05—12120102身份证37232519990512321723李发才李建鑫男1997—11—18120102身份证37232519971118321124蔺光明蔺承飞男1997—11—11120102身份证37232519971111155325侯长印侯凯岳女1998—10—01120102身份证37232519981001292326刘新河刘胜康男1999—01—08120102身份证372325************ 27宋清华宋雪莹女1998—09—15120102身份证37232519980915322128刘新华 刘阳阳男1999—05—06120102身份证37230119990506291829鲁同江鲁建鑫男1998—03—29120102身份证37232519980329321530李银柱李新建男1998—02—23120102身份证37232519980223321031宋铁庄宋建伟男1998—11—02120102身份证37232519981102321832刘学青刘艳秀女1998—02—09120102身份证372325************ 33李士诲李晓楠女1998—02—01120102身份证37232519980201282134韩希名韩寅申男1998—03—25120102身份证37232519980325321335杨玉河杨 帆男1999—02—07120102身份证37232519990207321836段景柱段金远男1998—1—16120102身份证37232519980116321137桑洪友桑伟伟男1998—08—05120102身份证37162419980805281738刘新国刘志超男1998—06—25120102身份证37232519980625321539张行玉张海玲女1998—06—06120102身份证37232519980606322040张新友张艳盟女

1999—03—27120102身份证

372325************

公司提示：

1、本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。

2、被保险人的序号按1、2、3…连续整数位向下排列；不允许有重复。

3、被保险人如有残疾或疾病的，请在“备注”栏内如实填写。

4、本清单填写一式一联，并加盖投保单位公章(或由汇交人签章)，投保单位/汇交人如有需要，请自行留存。

5、目前是否已经参加或正在申请中的其它保险公司包含身故保险责任的人身保险？如有请告知已投保的有效身故保险金额总和为_____.(被保险人为未满18周岁的未成人时填写)投保人/汇交人签章

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险种2险种3险种4受益人职 业代 码证 件类

别

证件号码

险种1

被保险人签名备

注

投保单号：

序号投保人被 保险人性

别

出生日期

投 保 交 费 清 单

投保人/汇交人：

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保额

保费

属组

保额保费

属组保额保费属组保额保费属组41薛宇选薛文彬男1999—1—13

120102

身份证37162419990113321542桑长树桑英臣男1998—04—02120102身份证37232519980402321743张奎林张志敏女1997—03—09120102身份证37232519970309322444韩英杰韩晨生男1999—05—14120102

身份证372325************

45464748495051525354555657585960

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1、本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。

2、被保险人的序号按1、2、3…连续整数位向下排列；不允许有重复。

3、被保险人如有残疾或疾病的，请在“备注”栏内如实填写。

4、本清单填写一式一联，并加盖投保单位公章(或由汇交人签章)，投保单位/汇交人如有需要，请自行留存。

5、目前是否已经参加或正在申请中的其它保险公司包含身故保险责任的人身保险？如有请告知已投保的有效身故保险金额总和为_____.(被保险人为未满18周岁的未成人时填写)投保人/汇交人签章

投保日期：

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险种1

险种2险种3险种4受益人投 保 交 费 清 单

投保人/汇交人：沾化投保单号：

序号投保人被 保险人性

别

出生日期

职 业代 码证 件类

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属组

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属组保额保费属组保额保费属组616263

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1、本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。

2、被保险人的序号按1、2、3…连续整数位向下排列；不允许有重复。

3、被保险人如有残疾或疾病的，请在“备注”栏内如实填写。

4、本清单填写一式一联，并加盖投保单位公章(或由汇交人签章)，投保单位/汇交人如有需要，请自行留存。

5、目前是否已经参加或正在申请中的其它保险公司包含身故保险责任的人身保险？如有请告知已投保的有效身故保险金额总和为_____.(被保险人为未满18周岁的未成人时填写)投保人/汇交人签章

投保日期：

受理机构：

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被保险人签名备

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证件号码

险种1

险种2险种3险种4受益人投 保 交 费 清 单

投保人/汇交人：沾化投保单号：

序号投保人被 保险人性

别

出生日期

职 业代 码证 件类

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