当前位置：搜档网 › 重性精神疾病线索调查登记表

重性精神疾病线索调查登记表

甘肃省（自治区、直辖市）酒泉市(地、州、盟) 玉门县 (市、区) 清泉街道(乡、镇) 社区（村）

注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：清泉乡卫生院填表人：张芳芳电话：182********日期：2016年2月17日

诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日

诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日

相关文档