2016年压疮指南

2016年压疮指南

1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。

2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。

3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。

②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。

4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）

5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。

6、分期：

1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王

2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、

腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。

3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。

4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）

不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

预防

风险评估：

1、尽快进行评估（小于8h）以鉴别有无压疮风险患者。

2、根据病情特点尽可能地重复进行风险评估。

3、若患者情况有显著变化，则进行再次评估。

皮肤及组织评估：皮湿、水肿、硬结（受检组织相对于周围组织硬度的改变）

指压变白反应（将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况，每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估）

预防性皮肤护理：

1、摆放体位时，尽量避免红斑区域受压

2、保持皮肤清洁干燥；使用PH值平衡的皮肤清洁剂

3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤

4、制定并执行个体化失禁管理计划，失禁患者排便后及时地清洗皮肤

5、使用皮肤保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险

6、使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险

注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮的风险

温度湿度过高→局部潮湿→皮肤耐受下降→代谢增加

温度湿度过低→干燥皮肤脆弱→保护层丢失→血压下降

局部微环境控制=皮肤温度+湿度

治疗干预：

1、营养

2、体位变换：①解除压力

②抬举而不要拖动患者，降低摩擦力和

剪切力

③使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、

左侧交替进行）

④鼓励可自行摆放体位的患者采取30°

至40°侧卧

⑤对于卧床患者，将床头太高，高度限

制于30°内

⑥避免使压力加大的躺卧姿势，如90°

侧卧位或半坐卧位

⑦勿使用小气室压力可交替变化气垫或

床罩（带有小气室（直径＜10cm）的

压力可交替变化气垫不足以冲入足够

大的压力，因气室漏气所以无法确保

压力能够被解除）

2018年压疮诊疗与护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

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压疮护理小组工作计划

压疮护理小组2016年工作计划 按照护理部的安排部署，经压疮护理小组成员共同讨论，分析目前医院压疮预防和护理现状，结合工作实际制定2016年压疮护理小组工作计划，具体如下： 一、制定工作职责，明确分工 1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，小组成员负责科内压疮管理工作。 2、负责各科压疮的指导和护理会诊，疑难压疮由小组联系专科护士进行会诊与指导。 二、规范压疮评估及上报工作 1、加强学习压疮评估、上报及护理表格的正确填写与应用，重视手术病人皮肤情况交接。 2、鼓励压疮上报，指导难免压疮的界定、评估及上报。 3、规范压疮上报流程，定期统计全院压疮评估率、发生率并报护理部。 4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低压疮发生率，促进带入压疮的控制与愈合。 三、强化全院护士对压疮的认识，提高压疮的预防和护理水平 1、加强组员自身学习，通过参加省、市压疮管理学习，引进压疮护理新理念并及时分享和更新。 2、压疮小组成员经常就压疮新理念进行沟通，纠正如用消毒剂擦拭伤口、使用烤灯和气圈等误区，传达湿性疗法、自溶性清创等新理念，通过护理查房、院内护理讲课等方式进行压疮新知识普及。

3、条件允许时邀请伤口治疗师到我院对疑难伤口进行现场指导或授课。 4、申请增加预防用具、敷料等，规范压疮预防方法，减少压疮的发生。 5、将压疮各期表现、预防方法制成固定的卡片或宣传画，使护理人员易于辨识，方面临床工作。 6、提高护士收集案例意识，对疑难伤口护理的成功案例进行全员分享。 四、组织压疮护理小组开展压疮预防和护理科研和护理论文的撰写。 五、具体安排 第一季度 1、讨论各科室压疮护理工作存在难点、疑点 2、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮危险评估表的分析及临床应用 第二季度 1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论 2、进行半年工作小结 3、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮的分期与压疮的危险困素 第三季度 1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论 2、组织压疮护理专题学术讲座主题：本院压疮用具的选择与使用 第四季度 1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论

2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读

2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读
该指南为欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小 组（NPUAP）在 2009 版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础 上，联合泛太压力性损伤联合会（PPPIA）共同收集 2009-2013 年 的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。
压疮的定义
2014 版指南仍采用 2009 版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/ 或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力） 所致。 许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研 究阐明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤 压疮。
患病率和发生率的研究与报告
虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但 仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生 率各不相同， 目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见 包括：
（1）进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致 的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者 提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/ 期；每次皮肤 检查由两位评估者执行。
（2）将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方 法），从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。

（3）使用获得性压疮发生率（而非患病率）来评估压疮预防计划。
（4）报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。
（5）报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。
（6）按分类/ 期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将 I 类/ 期压疮纳入其中或排除在外。
（7）纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/ 期。
压疮的预防
1、风险因素和风险评估
压疮一旦发生，会对患者及其家庭乃至社会产生不利影响，因而压疮的预防 尤为重要。本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后 8 小时）以识 别有压疮风险患者， 根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情 有显著变化时要进行风险评估。
同时强调每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查；记录所有的风险 评估； 对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划，但不可仅依赖风险 评估工具总分， 还应查看风险评估工具分量表得分及其他风险因素以指导制订基 于风险的预防计划。

2018年最新的压疮诊疗护理规范

压力性损伤诊疗和护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12) 1

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

2016年压疮指南

2016年压疮指南 1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。 2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。 3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。 ②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。 4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3） 5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。 6、分期： 1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王 2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、

腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。 3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。 4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤） 不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读

2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读 该指南为欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小组（NPUAP）在2009 版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础 上，联合泛太压力性损伤联合会（PPPIA）共同收集2009-2013 年 的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。 压疮的定义 2014 版指南仍采用2009 版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/ 或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤压疮。 患病率和发生率的研究与报告 虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生率各不相同，目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见包括： （1）进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/ 期；每次皮肤检查由两位评估者执行。 （2）将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方法），从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。

（3）使用获得性压疮发生率（而非患病率）来评估压疮预防计划。 （4）报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。 （5）报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。 （6）按分类/ 期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将I 类/ 期压疮纳入其中或排除在外。 （7）纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/ 期。 压疮的预防 1、风险因素和风险评估 压疮一旦发生，会对患者及其家庭乃至社会产生不利影响，因而压疮的预防尤为重要。本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8 小时）以识 别有压疮风险患者，根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情有显著变化时要进行风险评估。 同时强调每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查；记录所有的风险评估；对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划，但不可仅依赖风险评估工具总分，还应查看风险评估工具分量表得分及其他风险因素以指导制订基于风险的预防计划。

2016皮肤压疮护理报告单、追踪表doc

皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）

皮肤压疮追踪表（2016.1修订）

报告单表格使用方法及注意事项 1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电 话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。 2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤 压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。 3.项目填写应齐全。 4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他 来源。院内发生应选择科内发生还是科外发生。 5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。 6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。此分期既有组织累及深度的 描述，又有累及组织结果的描述。具有较高的学术价值和影响力。 7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。 8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。 9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和 其他因素。可依据病人的具体情况进行选择。 10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。 11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。例如病人的诊断，何时入院， 存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。 12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。 13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。 14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。 15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）

新版国际压疮指南解读

2014年最新版国际压疮指南-压疮预防之预防性使用敷料

2014年EPUAP大会暨新版国际压疮指南发布 本届EPUAP大会为期三天，于2014年8月 27-29号在瑞典，斯德哥尔摩大学内召开 吸引了来自亚洲、欧洲、美洲等世界各地 压疮护理领域专家学者 会议中专家学者们分享了压疮护理宝贵经 验，内容涵盖了压疮护理领域的方方面面 新版国际压疮指南发布会是本次会议的重 新版疮指南发布会本次会议的 头戏，最新指南首次实现了各大洲压疮护 理标准的统一化规范化

新版国际压疮指南新颖之处——统一化规范化护理标准 新指南由三大权威机构通力编 写完成： EPUAP(欧洲压疮预防委员会） NPUAP(美国压疮预防委员会） PPPIA（泛太平洋压力性损伤 委员会包括澳洲、新西兰、 新加坡、香港） 日本压疮委员会参与内容审核 -成为欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南，高度权威 -原《2009版欧美压疮指南》和《2012版泛太平洋压疮指南》两份指南都不再被《版欧美疮指南》和《版泛太洋疮指南》份指南都被推荐用于指导临床。

新版国际压疮指南推荐意见与循证医学证据 共通过循证医学证据提出了： 575项推荐，其中- A类6项（极高等级） B类71项（高等级） （） A类及B类高等级推荐一共仅77项 C类498项（一般等级） C类498项（般等级） -新指南对证据的筛选和认定更为严苛和审慎

2014年新版国际压疮指南新颖之处最新版国际压疮指南8项新增章节： 最新版国际压疮指南项新增章节1、增加压疮发生率与盛行率数据 2、预防性皮肤保护 3、预防性使用敷料 4局部微环境管理4、局部微环境管理 5、关注医疗器械相关压疮 6、关注足跟部压疮、关注足跟部压疮 7、关注生物膜的处理 8、压疮发生高危人群修正

2014_版《压疮预防和治疗_临床实践指南》解读

2014版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读 该指南为欧洲压疮咨询小组(EPUAP和美国国家压疮咨询小组(NPUA)在2009版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础上，联合泛太压力性损伤联合会(PPPIA共同收集2009-2013年的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。 压疮的定义 2014版指南仍采用2009版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力(包括压力联合剪切力)所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。分期包括I期、U期、川期、W期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤压疮。 患病率和发生率的研究与报告 虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生率各不相同，目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见包括： (1)进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/期；每次皮肤检查由两位评估者执行。 (2)将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较(使用类似的方法)，从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。 (3)使用获得性压疮发生率(而非患病率)来评估压疮预防计划。 (4)报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。 (5)报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。 (6)按分类/期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将I类/期压疮纳入其中或排除在外。

压疮的护理

压疮护理业务查房 时间: 2015 .02.27地点:内二科办公室 内容:压疮护理7床周清敏 主持人: 参加人员: 一、介绍病例 1、基本信息：姓名周清敏 72岁 2、现病史：患者于 2015年02月01日,因外伤致左髋部疼痛活动受限2+天,呼之不应3小时于10:59入院,查体T36.9 ℃ P 82次∕分 R20次∕分 BP220∕110mmHg 诊断1左股骨转子间骨折 2 脑卒中 3高血压病患者于2015年02月03日9:00转入我科查 体:BP220∕110㎜㎎神志清楚,消瘦,双侧瞳孔等大等圆约0.3㎝,对光反射灵敏,背部可见1×1㎝Ⅱ期压疮,创面清洁干燥无分泌物,左足跟可见3×3㎝Ⅰ期压疮,左下肢皮牵引稳妥,双下肢无水肿,目前诊断:短暂性脑缺血发作 2脑梗塞 3高血压3级级高危 4肺炎5左股骨转子间骨折 6肾功能不全 7中度贫血 二评估说明：（1）首次评估：患者入院或转入2小时内由办公室护士评估记录；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。 3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。 三、针对上述护理问题提出相应的护理措施

1.避免局部组织长期受压 1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。 1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。 1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。 2.避免摩擦力和剪切力的作用 2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。 2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。 2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。 3.保护患者皮肤 3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。 3.2局部皮肤消毒，保持干燥。 3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。 3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。 4.促进皮肤血液循环 4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。 4.2 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。 4.3 患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。 5.增进营养给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。 四、相关知识 (一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。 (二）压疮发生的原因：

压疮的预防及护理

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1～2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。

3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。