18项核心制度完整版-18项核心制度

一、十八项医疗核心制度

(1)首诊医师负责制度。

（２）三级医师查房制度。

（３)疑难病例讨论制度.

（４）会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度.

（6）手术分级分类管理制度。

(7）术前讨论制度。

（８)死亡病例讨论制度.

(９)查对制度.

(10）病历书写与管理制度。

(11）值班与交接班制度。

(12)分级护理制度.

（１3）新技术与新项目准入制度。

(14)危急值报告制度.

(15）抗菌药物分级管理制度。

（16）手术安全核查制度。

(17)临床用血审核制度。

（18）信息安全管理制度.

一、首诊负责制度

１、第一次接诊得医师或科室为首诊医师与首诊科室,首诊医师对患者得检查、诊断、治疗、抢救、转院与转科等工作负责。

２、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要得辅助检查与处理，并认真记录病历。对诊断明确得患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确得患者应在对症治疗得同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊;

３、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师，把患者得病情及需注意得事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊.危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

５、首诊医师在处理患者，特别就是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为得决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝.

二、三级医师查房制度

查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断与治疗得病例,事前

应查阅有关文献资料,作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（１)每周查房1—2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长与有关人员参加.

（２）解决疑难病例，审查新入院及危重病人得诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新得治疗方案及参加全科会诊。

(3)抽查医嘱、病历(特别检查就是哪级医师查房,记录书写得质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例,进行教学查房，以提高教学水平。

(５）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面得意见，提出解决问题得办法或建议,以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房３次，一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时.应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加.

（2）对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。

（３）对危重病人应每日随时进行巡视检查与重点查房，提出有效与切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4)对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好得病例,应进行重点检查与讨论,查明原因.

（５）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病与其她典型病例进行每周一次得教学查房，结合实际,系统讲解,不断提高下级医师得业务水平.

(7）负责修改与指导一级医师书写得各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（8)检查指导住院医师工作，避免与杜绝医疗差错事故得发生,签发会诊，特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字.

(9)协助科主任决定病人得入院、转科、转院问题。

(１0）注意倾听医护人员与病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1)对所管得病人每日至少查房２次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次,危重病人与新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新得病情变化及时处理。

(2)对危急、疑难得新入院病例与特殊病例及时向上级医师汇报。

（3)及时修改被带教医师书写得病历与各种医疗记录、医疗文件等。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果得临床意义。

（5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理与管理方面得意见.

(６）作好上级医师查房得各项准备工作，介绍病情或报告病历.

三、疑难病例讨论制度

疑难病例:入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其她辅助检查有重要发现,将导致诊断、治疗得变更；治疗效果不佳；院内感染者;疑难重大手术。

重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。

2、讨论前，主管得住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情与诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目得及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施.

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论得相关科室专家与医务科,医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案.讨论经过由经治医师记录整理,经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录与疑难危重讨论记录本。

四、会诊制度

会诊制度,就是为了加强各科室间得医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全;在临床工作中,凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关得病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到:

（1）详细阅读病历,了解患者得病情，亲自诊察患者,补充、完善必要得检查；

（２）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见与建议、会诊医师得科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3)必须充分尊重病人得知情权,对患者需要自费或部分自费得药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者与患者授权代理人履行签字手续；

(4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊;

(５）会诊过程中要严格执行诊疗规范；

（6)严禁会诊医师不亲自查瞧病人电话会诊。

２、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通))、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。

（１）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义得所有病例，都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论,以进一步明确与统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确,完整地做好会诊记录.

（2)科间会诊:

门诊会诊：根据病情,若需要她科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者得病史及体征，初步诊断，会诊目得等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其她有关科室会诊。

病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须提供简要病史、体查、必要得辅助检查结果,以明确会诊目得及要求,在会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见，共同研究治疗方案,同时表示对被邀请医师得尊敬。被邀请会诊科室按申请科得要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责任

心强，态度认真得主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目得及医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责得精神与实事求就是得科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录.对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其她科室协助诊治得急、危、重症得病人,由经治医师或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室上级医师,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊与到达会诊时间均应记录到分钟.如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

（4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊得，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家与主持讨论,科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论得专家；邀请会诊科室得主任或副主任须参加会诊讨论。

五、急危重患者抢救制度

1、急危重患者得抢救工作，一般由科主任或正（副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副）主任医师不在时，由职称最高得医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救得病人,应及时报告医务科、护理部与主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,各种记录及时全面，对有她科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救得医护人员必须明确分工,紧密合作，各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救人员得指挥及医嘱，但对抢救病人有益得建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作得护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员得医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况与病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。

５、严格执行交接班制度与查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品得空安培经二人核对方可离开,各种抢救药品,器械用后应及时清理,

清毒，补充，物归原处,以备再用。

6、需多学科协作抢救得危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人得各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人得抢救工作.

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份,一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书,以期取得家属得配合.

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、她杀等原因致伤得病员及形迹可疑得伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时执行特殊情况报告制度,在正常工作日应向医务科与保卫

科汇报,非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作得医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救得后勤工作.

10、抢救工作中,药房、检验、放射或其她辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作得需要，要给予充分得支持与保证.

六、手术分级管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》与卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

２、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准得诊疗科目内开展得手术。

４、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室与个人不得擅自开展超出相应范围得手术治疗活动.

5、若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许、危及生命等）,医师可超范围开展与其职、级不相称得手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治.

手术分级管理办法：

根据国务院《医疗机构管理条例》与卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况。

（一）、手术分类

手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）.依据其技术难度、复杂性与风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小得各种手术.

二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等得各种手术.

三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大得各种手术。

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大得各种手术。

(二)、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作得年限等，规定手术医师得级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格.

1、住院医师

（1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者.

（２)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

(１)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

(2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作３年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

３、副主任医师:

（１)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

(三)、各级医师手术权限

１、）低年资住院医师:在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。

2、)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术得基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术.

３、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。

４、高年资主治医师:可主持三级手术。

5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准得高风险科研项目手术。

8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外,手术主持人还必须就是已获得相应专项手术得准入资格者。

9、考虑到我院人才梯队建设与后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上）可在上级医师得指导下完成高一类手术。对无主任医师得专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围得副主任医师承担主任医师工作,若选择不出,不可超范围开展此类手术.

（四)、手术审批程序

1.手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任,医疗组组长由主治医师职称以上医师担任,医疗组组长按医师级别确定组内每例手术得术者与助手名单.需要全科会诊得,至少

提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

２。科主任审批全科各医疗组每例手术得术者与助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术.特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师在场指导.

3.患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

(五）、手术审批权限

手术审批权限就是指对拟施行得不同级别手术以及不同情况、不同类别手术得审批权限.我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送.

常规手术:

一级手术:科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单.

二级手术:科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。

三级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。

四级手术：科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术通知单。

（六)、特殊手术审批权限

1、资格准入手术

资格准入手术就是指按市级或市级以上卫生行政主管部门得规定，需要专项手术资格认证或授权得手术.由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可得专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入得手术医师才具有主持资格准入手术得权限。

2、高度风险手术

高度风险手术就是指手术科室科主任认定得存在高度风险得任何级别得手术。须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法(补充）》相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。

３、急诊手术

预期手术得级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命得情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示得前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理得抢救手术，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目、科研手术

（１)一般得新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任在已填写得各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批.

（2）高风险得新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批.必要时由省卫生厅委托指定得学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

5、需要向医务科报告或审批得手术需填写《新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》.

（1）该学科新开展或高难度得重大手术。

（２)邀请院外、国内相关专家参加得手术。

（3）预知预后不良或危险性很大得手术.

（4）可能引起医疗纠纷得手术或存在医疗纠纷得再次手术。

(5）干部病人（省、市、校领导,省内外知名人士)得手术。

(6）可能导致毁容或致残得手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。

6、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》得要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持得手术不得超出其在本细则规定得相应手术级别。

（七)、行政管理

1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担得责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围得规定,医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术得术者与助手名单。手术医师在提升手术级别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以“分级手术变更申请表”上报医务部,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字盖章

生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。

2、手术按照已确定得手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术.如施行越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导.

3、除正在进行得手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术.

４、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属得知情同意,并签署知情同意告知书。

对违反本规范超权限手术得科室与责任人,一经查实,将追究科室与责任人得责任;对由此而造成医疗事故得,追究科主任及相应人员责任。

明确各级医师手术权限，就是规范医疗行为，保障医疗安全,维护病人利益得有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

七、术前讨论制度

1、所有住院手术病例(急诊入院手术除外）均应进行术前讨论,特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持）,手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展得、特殊情况得手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

3、讨论内容:诊断与诊断依据；手术指征与手术禁忌症；术前准备,如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生得困难与意外，以及防范措施；麻醉选择;术后护理，术后并发症得预防与处理；手术人员、麻醉人员及有关人员得组织与安排。一般手术也要进行相应讨论。

４、术前讨论要做好记录,并随同病历归档.

八、死亡病例讨论制度

１、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称得医师主持，全体医师与护士长参加。

4、主管医师汇报病史；负责抢救得经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因,指出可能存在得问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因与存在得不足进行进一步综合分析，提出改进措施.

５、讨论情况记入专设得《死亡病例讨论本》中，要求有完整得死亡讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

九、查对制度

（一)、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时与使用药品前,要检查质量、标签、失效期与批号,如不符合要求，不得使用。

４、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

(二）、手术室

1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

２、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药.

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料与器械数。

4、手术取下得标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。

（三)、药房

1、配方时，查对处方得内容、药物剂量、配伍禁忌.

2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容就是否相符；查对标签（药袋)与处方内容就是否相符;查对药品有无变质，就是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四）、血库

1、血型鉴定与交叉配血试验，两人工作时要“双查双签"，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋）号、采血日期、血液种类与剂量、血液质量.

(五)、检验科

1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目得。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量与质量.

３、检验时,查对试剂、项目，化验单与标本就是否相符。

4、检验后,查对目得、结果。

５、发报告时,查对科别、病房。

(六）、病理科

１、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量与质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时,查对单位。

（七）、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目得。

２、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量.

３、发报告时，查对科别、病房.

(八）、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前,检查针得数量与质量,取针时，检查针数与有无断针。

（九）、特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等部门）

１、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目得。

２、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果.

3、发报告时查对科别、病房。

其她科室亦应根据上述要求,制定本科室工作得查对制度。

(十）、供应室

１、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时,查对名称、消毒日期。

３、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

４、高压消毒灭菌后得物件要查验化学指示卡就是否达标。

十、病历书写与管理制度

（一）、病历书写得一般要求：

1、病历书写要认真执行卫生部制定得《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写得病历资料可以使用蓝或黑色油水得圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确.

３、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语.

4、病历书写应当使用中文，通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语得使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病与手术分类等名称填写。

5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共与国法定计量单位,如米(m)、厘米(cm）、升（（L）、毫升（ｍl）、千克

（Kｇ)、克(ｇ）、毫克

（mg)等书写。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间，采用24小时制记录.

7、病历得每页均应填写病人姓名、住院号与页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

8、因抢救急危患者,未能及时书写病历得,有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明.

９、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行得医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药得使用及实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属得,由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字得情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况得,应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录.患者无近亲属得或者患者近亲属无法签署同意书得，由患者得法定代理人或者关系人签署同意书。

１0、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

（二）、门诊病历书写要求

1、门诊病人一律建立门诊病历,患者保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名.

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项; ⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体; ⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名.

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期; ⑵有患者治疗后自觉症状得主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后得查体;有初诊阳性体征得复查；⑷有处置、复诊时间;

⑸有医师签名。

７、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量.

9、开具诊断证明、休假证明与重要病情交待，病历中要有记录.

10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断,不能确诊得病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应得疾病诊断。

(三）、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:

１、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸与血压等有关生命体征。

３、危重疑难得病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师得会诊或转接等内容。

4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救得患者,应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（四)、住院病历书写要求：

1)、书写时间与审阅要求:

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在2４小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院,应写再次或多次入院记录,要求及特点按《病历书写基本规范》(试行)得规定。

2、对入院不足24小时即出院得患者，可只书写２4小时入出院记录.记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院得理由以及患者或家属得签字；入院时间超过8小时得应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完.

3、入院不足２4小时死亡得患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断,24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症与危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救得前提下，尽快完成住院病历.

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格得医师）书写得病历,必须由本院取得注册执业资格得住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时,则由主治医师负责修改、补充与审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

６、住院时间过长得患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接)班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过3０天得患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。

7、医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录.

8、患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录,接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定.

2)、病程记录书写要求：

１、首次病程记录由本院注册执业医师书写,在病人入院８小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要得鉴别诊断以及诊疗意见等.

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写;书写时首先书写“病程记录"为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

３、日常病程记录内容包括:

（１）上级医师对诊断与鉴别诊断得分析,当前诊治措施、疗效得分析以及下一步诊疗意见。

(２）患者病情发展或变化(主要症状与体征得判定,处理情况及治疗效果）。

(3）与治疗与预后有关重要化验结果与特检报告，应有确切得记录。

（４)重要治疗得名称、方法、疗效及反应与重要医嘱得修改及理由。

（5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时,应及时进行修正并记录修正诊断得依据与理由.

（６）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺与床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

（7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后,均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

(8）患者以及其委托人（代理人)拒绝治疗或检查，应有相关得记录，并说明拒绝得理由以及患者或其委托人(代理人）得签字。

（9）患者死亡后,其委托人（代理人)签署死亡通知书后就是否同意尸解，应有相关记录。

(10）与患者委托人(代理人)沟通得主要内容以及对其交待得特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容得记录。

(１1）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式与临时决定摘除器官应有委托代理人同意得记录与签字。

（12)输血病人输血当天要有病程记录,记录病员有无输血反应。

（１3)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时得情况。自动出院者,应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）得签名。

4、新入院患者4８小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人,24小时内应有副主任医师以上人员或科主任得查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体得补充以及诊断得分析依据与治疗用药得依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师得全名及职称,若系(副）主任医师代理主治医师查房得要有注明。

５、上级医师查房后１-2天内,应检查审阅查房记录就是否完整、准确并签字。

6、住院期间需她科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师与会诊医师书写申请会诊记录与会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时,应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房与多科会诊时,由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录与多科会诊记录.在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师得分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师得分析,而只记录较统一得总结性诊断与诊疗措施意见.

8、凡危重、急症患者得病程记录中，必须有三级医师得查房记录。记录时,应写出查房医师得全名与相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括:上级医师得指示、抢救治疗使用得药物、抢救措施、患者病情得转归以及参加抢救人员得姓名与职称等。

10、在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后,决定就是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

3）、专项记录书写要求：

1、手术患者得病历必须书写术前小结;患者病情较重、难度较大得中型以上手术应书写术前讨论,术前讨论由中级职称以上得医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现得意外及防范措施、参加讨论者得专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结,但必须有中级职称以上医师查瞧患者得分析、诊断以及需施行手术治疗指示得记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

３、在术后24小时内,手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师得签名。

4、患者死亡后,由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成死亡讨论与死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在２４小时内完成书写出院记录。

6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页得通知》得要求认真填写。首页得入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准.

7、病历首页疾病得治愈、好转判定标准,一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写,危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准与抢救成功标准》填写.

四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断与治疗内容。

（五)医患合同书写要求：

１、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字.

2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同得目得、内容以及可能出现得风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中,凡需患者填写得内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写得,则由其法定代理人或委托人签署。

４、具备完全民事行为能力得患者,因文化水平低不能完成签署者,可由她人代写,但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

５、不具备完全民事行为能力得患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同.

6、患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确.

（六）检验与检查报告单书写要求：

１、各种检验与检查报告单得内容包括受检人得姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号.

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致.

3、检验报告单要填写具体得量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

４、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚,字句通顺，书写无涂改。

6、影像学与病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断,但影像与组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料与报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告,其签署报告结果必须有本院执业医师得复核签字。

９、凡计算机打印得各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

十一、值班交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师,可根据科室大小与床位多少,单独或联合值班。

２、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办得医疗工作，交接班时,应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接.

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人得病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察得患者情况记入交班本,并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作与病人病情变化得临时处理，对急诊入院得病人及时检查,书写病历，给予必要得医疗处理，参加急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师.

６、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查瞧病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师与病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理得工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者得病情与治疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救与交班医生交班得所有事项.

９、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班,坚守岗位，保证临床医疗工作得顺利进行,并做好记录。

十二、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种.

一、特别护理

（一)病情依据：

１、病情危重、随时需要抢救与监护得病人.

2、病情复杂得大手术或新开展得大手术，如脏器移植等.

3、各种严重外伤、大面积烧伤.

(二）护理要求:

1、严密观察患者病情变化,监测生命体征.

2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施.

3、根据医嘱，准确测量出入量。

４、根据患者病情，正确实施基础护理与专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。

５、保持患者得舒适与功能体位。

6、实施床旁交接。

二、一级护理

(一）病情依据：

１、重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者.

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

（二）护理要求:

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化，

２、根据患者病情,测量生命体征。

３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施基础护理与专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施.

5、提供护理相关得健康指导.

三、二级护理

（一）病情依据:

１、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者.

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。

（二)护理要求:

１、每2小时巡视患者,观察患者病情变化，

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情,正确实施护理措施与安全措施。

５、提供护理相关得健康指导。

四、三级护理

(一)病情依据:

１、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2、各种疾病术后恢复期或即将出院得病人。

3、可以下床活动，生活可以自理。

（二）护理要求:

１、每3小时巡视患者,观察患者病情变化,

２、根据患者病情,测量生命体征。

３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、提供护理相关得健康指导。

十三、新技术准入制度

１、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据与具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

3、医务科组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。

４、新业务、新技术得实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务.

5、新业务、新技术实施过程中由医政（务)科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊与学术讨论,解决实施过程中发现得一些较大得技术问题。日常管理工作由相应控制医师与监测医师完成.

6、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术得就是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术得开展,并作好科室新业务、新技术开展得组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现得各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十四、临床“危急值”报告制度

为加强对临床“危急值"得管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效得治疗措施，确保病人得医疗安全,杜绝病人意外发生，特制定本制度。

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

新版十八项医疗核心制度教程文件

十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。

(16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 （三）内容

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

2019十八项医疗核心制度考试题及答案.pdf

2019 年十八项医疗核心制度考试题库及 答案 姓名：科室：得分 一、单项选择题（每题 1 分） 1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（B） A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师、主任医师D （2、病人出院前，哪级医师必须查房？D） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师、经治医师和上级 医师D 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后（ C ）小 时内据实补记，并加以注明。2、B6C、12A、1 小时D、小时小时小时B）小时内进行诊治并开具医嘱。、4对新入院普通病人，住院医师应在（

2、B6C、D、12A、1 小时小时小时小时 A）会诊。天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ 3 、病人入院5 BA、科内会诊、科间会诊C、全院会诊D、院外会诊 6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（D） A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录 D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12 小时内据实补记，并加以说明。B）天用药量；急诊处方不得超 过（、一般处方不得超过（7）天用药量。 5天，7C、A、3 天，1D7B、天，3天、7天，1天天天 8、一次用血、备血量超过（B）时，《输血申请单》需要科 主任和输血科主任

签字，并报医务科批准。 C、3000ml D、5000ml2000ml、A、1000mlB D)(、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的？9 15-30min特级护理：严密观察病情变化，一般每 A.巡视病人一次。 B.一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。 C.年十八项医疗核心制度考试题库及答案 2019 三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足 病人身心需求。 D. B10、二级护理要求每（）小时巡视患者一次。 小时、 4 2-3 小时CA、1 小时B、小时、8 D C11、住院医师应在病人出院前（）小时内完成出院小结。

2018年十八项医疗核心制度考试题及答案

十八项医疗核心制度考试题及答案 姓名科室得分 1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（） A、住院医师 B、主治医师 C、副主任医师 D、主任医师 2、病人出院前，哪级医师必须查房（） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 4、对新入院普通病人，住院医师应在（）小时内进行诊治并开具医嘱。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 5、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的（） A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行 B、保留安瓶以备事后查对 C、护理记录单要及时记录 D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。 7、一般处方不得超过（）天用药量；急诊处方不得超过（）天用药量。 A、3天，1天 B、7天，3天 C、7天，5天 D、7天，1天 8、一次用血、备血量超过（）时，《输血申请单》需要科主任和输血

科主任签字，并报医务科批准。 A、1000ml B、2000ml C、3000ml D、5000ml 9、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的( ) A. 特级护理：严密观察病情变化，一般每15-30min巡视病人一次。 B. 一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 C. 二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。 D. 三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需求。 10、二级护理要求每（）小时巡视患者一次。 A、1小时 B、2-3小时 C、4小时 D、8小时 11、住院医师应在病人出院前（）小时内完成出院小结。 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、48小时 12、病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（）会诊。 A、科内会诊 B、科间会诊 C、全院会诊 D、院外会诊 13、主治医师应对所管病人每（）天查房一次。 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 14、一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什么时间进行( ) A、必须在手术前一日完成。 B、必须在手术前二日完成， C、必须在手术前三日完成， D、必须在手术前四日完成 15、医嘱必须每日总查对多少次( ) A、1次， B、2次， C、3次， D、4次

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月

目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

医疗十八项制度顺口溜

医疗十八项制度顺口溜 ↑点击上方蓝字《医护讯》关注我们：自网络。导读：卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。现将网上传播的场景记忆法《巧记18项医疗核心制度》内容后，转发给我院医务人员阅读学习，方便大家深刻记忆，提高工作效率，工作中时时刻刻牢记并遵照执行。巧记18项医疗核心制度。 1、有个病人来了（1.首诊负责制）， 2、有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）， 3、上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）， 4、大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）， 5、大家商量一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）， 6、要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度），7、怎么做（7.术前讨论制度）， 8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（8.新技术、新项目准入制度） 9、常规备血（9.临床用血审核制度）， 10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）， 11、护士姐姐来打针（11.查对制度），12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）， 13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）， 14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）， 15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）， 16、这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），

17、交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度）， 18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）。医护讯是个个人号，也是一线值班的小医生！欢迎大家扫描下方二维码关注我的公众号。 十八项核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医

十八项医疗核心制度考试题及答案

十八项医疗核心制度考试题及答案 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌 11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时

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精品文档 18、交完班还得写病历（病历管理制度） 洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）19、看看病历是否保存了, 精品文档． 精品文档 医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度

四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 小伙伴们，你们都记住了吗？精品文档．

18项医疗质量安全核心制度内容和巧记方法

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1、有个病人来了(1.首诊负责制)， 2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)， 3、上级也觉得重，请其他科一起看(3.会诊制度)， 4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)， 5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)， 6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)， 7、怎么做(7.术前讨论制度)， 8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度) 9、常规备血(9.临床用血审核制度)， 10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)， 11、护士姐姐来打针(11.查对制度)， 12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度)， 13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度)， 14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊!(14.危急值报告制度)， 15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊!遗憾的是病人还是挂了(15.死亡病历讨论制度)， 16、这个时候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)， 17、交完班还得写病历(17.病历书写规范和管理制度)， 18、看看病历是否保存了(18.信息安全管理制度)。

十八项医疗核心制度考试题及答案

十八项医疗核心制度考 试题及答案 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

十八项医疗核心制度考试题及答案 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ B ） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A ） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B ） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ A ） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（ C ）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（ C ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（ C ）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌

最新18项医疗核心制度

十八项核心制度 (1）首诊医师负责制度。 (２）三级医师查房制度。 (3）疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 （8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (1１)值班与交接班制度。 （１2)分级护理制度。 (13）新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (１5）抗菌药物分级管理制度。 （16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (１8）信息安全管理制度。 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 查房实行正（副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

18项医疗核心制度2019版

十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全 发挥重要的基础性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。 为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健 康委员会（国卫医发〔2018〕8号）制定了《医疗质量安全核心制度要点》。我院根据《要点》和《医疗质量管理办法》不断完善和修订了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 2019年3月18日 目录

1、首诊负责制度 (3) 2、三级查房制度 (5) 3、会诊制度 (7) 4、分级护理制度 (9) 5、值班与交接班制度 (11) 6、疑难病例讨论制度 (13) 7、急危重患者抢救制度 (14) 8、术前讨论制度 (15) 9、死亡病例讨论制度 (16) 10、查对制度 (17) 11、手术安全核查制度 (22) 12、手术分级管理制度 (24) 13、新技术和新项目准入制度 (26) 14、危急值报告制度 (29) 15、病历管理制度 (31) 16、抗菌药物分级管理制度 (32) 17、临床用血审核制度 (34) 18、信息安全管理制度 (37) 第1项首诊负责制度 一、定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接

诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。本院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 二、基本要求 （一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首 诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 （二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。 （三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。 （四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。 （五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。 （六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 （七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。 （八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。 （九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 （十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

十八项医疗核心制度记忆口诀两篇

十八项医疗核心制度记忆口诀两篇 篇一： 18项医疗核心制度口诀： 会接新病人，首查三血急，手术危亡时，药护难安全。 十八项核心制度你记住了吗? 下面是小编搜集整理的十八项核心制度，供大家参考和借鉴! 打油诗顺口溜： 会接新病人，首查三血急，手术危亡时，药护难安全！ 十八项核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。

(15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 拓展阅读：也可以这样教你巧记18项医疗核心制度 1、有个病人来了(1.首诊负责制)， 2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)， 3、上级也觉得重，请{词语被屏蔽}科一起看(3.会诊制度)， 4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)， 5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)， 6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)， 7、怎么做(7.术前讨论制度)， 8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度) 9、常规备血(9.临床用血审核制度)， 10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)， 11、护士姐姐来打针(11.查对制度)， 12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度)， 13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度)， 14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊!(14.危急值报告制度)， 15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊!遗憾的是病人还是挂