桡动脉腕上支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指桡侧皮肤缺损
桡动脉腕上支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指桡侧皮肤缺损【摘要】探讨桡动脉腕上支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指桡侧皮肤缺损的手术方法及临床效果。采用腕上支筋膜逆行岛状皮瓣+前臂皮神经修复桡侧皮肤缺损。切取皮瓣面积：3.0~5.0，至最大
3.0~8.0，结果显示15例全部成活。结论表明皮肤质地相似，桡动脉腕上支血管恒定，手术操作简单，手术成功率高，供区直接缝合。
【关键词】逆行皮瓣;移位术;皮神经;组织缺损
【中图分类号】r62【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)04-0317-02
拇指桡侧皮肤软组织缺损是手外科常见创伤，特别是拇指桡侧皮肤缺损，神经指尖关节囊缺损，一期修复创面较困难。我们从2008年至2010年应用桡动脉腕上支筋膜岛状皮瓣，带前臂皮神经及部分拇长或拇短肌腱治疗此类创伤15例，效果满意。
1 临床资料
本组15例：其中男10例，女5例，年龄18~50岁，均有皮肤软组织缺损，伴有神经，血管不同程度拇指间关节缺损，及部分甲床缺损，损伤原因;电割伤8例，电锯伤3例，刀割伤4例，损伤部位：拇指桡侧掌指关节以远皮肤缺损，皮肤面积
2.0cm~6.0cm.,
3.0cm~7.0cm,进端缺损大于远端缺损，均急诊手术。
2 手术方法
2.1 皮瓣设计：点：桡动脉在桡骨茎突附近发出分支，周围较
拇指背动脉岛状皮瓣的临床应用
拇指背动脉岛状皮瓣的临床应用 发表时间：2011-11-21T11:01:04.067Z 来源：《中外健康文摘》2011年第29期供稿作者：韩光命[导读] 本组17例，男12例，女5例，年龄16～65岁，均为远端软组织缺损伴骨外露，指间关节正常。 韩光命（江西省吉安市第二人民医院 343000） 【中图分类号】R658【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0161-02 2007年2月-2009年12月，我院应用拇指背动脉岛状皮瓣逆行修复拇指远端软组织缺损伴骨外露患者17例，取得较好效果。 1 材料与方法 1.1病历资料 本组17例，男12例，女5例，年龄16～65岁，均为远端软组织缺损伴骨外露，指间关节正常。损伤原因：机器皮带打伤6例，机床压伤7例，爆炸伤3例，切割伤1例。损伤部位：左拇指12例，右拇指5例。其中指腹缺损6例，甲床缺损9例，指端缺损2例，均伴有骨外露。创面面积：1.0×1.8cm～2.5×3.8cm。 1.2皮瓣设计 以拇指掌指关节中点与指间关节中点连线尺偏或桡偏0.8cm的平行线为轴线，此线为拇指尺背侧动脉或桡背侧动脉的体表投影[1]，根据创面大小，在拇指掌指关节背面近端皮肤，在此轴线上设计皮瓣，比创面约大10%，注意保持皮瓣蒂的长度，略长勿短，在创面的远端与创面间呈“Z”字形切口。 1.3手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，上臂上1/3处上气囊止血带，手术在止血状态下进行，每小时松止血带一次。彻底清创后，首先做皮瓣近端切口，较粗浅静脉切断、结扎，继续向深层解剖，仔细解剖出皮神经，并向近端游离出适当长度，根据皮神经位置适当调整皮瓣两侧切口，使皮神经及其营养血管包含于皮瓣中，如设计皮瓣较小，可仅包含拇指尺背侧动脉，在深筋膜下锐性分离掀起皮瓣，Ｚ形切开皮瓣蒂部皮肤达真皮下，向两侧分离，形成约1cm宽的皮下筋膜蒂，沿两侧切开自深筋膜下锐性分离形成皮瓣蒂部，分离筋膜时，注意勿损伤筋膜蒂内的皮神经及其营养血管。注意保护拇指指间关节近端0.5cm附近的穿支血管，形成拇指背动脉岛状皮瓣。结扎蒂端浅静脉支，防止皮瓣静脉危象发生，将蒂部游离至指间关节近端0.5cm处为旋转点，小心勿损伤营养皮瓣的动脉供血支，松止血带，观察血运，创面止血，血运良好即可旋转覆盖创面，将皮瓣神经与拇指一侧指神经残段吻合，间断缝合，供区创面直接缝合，若缝合张力大或缺损较多可选择打包植皮。 1.4术后处理 术后抗感染、抗凝、抗痉挛“三抗”治疗；持续照烤灯，密切观察皮瓣的血液循环；定期换药，保持局部干燥，防止皮瓣蒂部受压，缝合切口及无菌敷料包扎时尤其加以注意。本术式在48h内容易发生皮瓣静脉危象，对发生静脉危象者果断拆出部分缝线，防止皮瓣坏死。确认皮瓣成活后在医生指导下逐渐行关节功能锻炼及感觉训练。 2 结果 本组术后10指皮瓣血运良好，7指皮瓣轻度肿胀，未影响皮瓣血液供应，稍抬高患肢，一周后肿胀消退。术后8天拆除植皮打包缝线，2周拆除所有缝线，17指皮瓣全部成活。经3～6个月随访，皮瓣色泽、质地良好，拇指外观及功能满意，皮瓣感觉稍迟钝，两点辨别觉达6～8mm。 3 讨论 3.1该皮瓣优、缺点 优点（1）皮瓣的质地、颜色与受区相近，厚薄适中，耐磨。（2）皮瓣解剖恒定，血液供应丰富，手术操作简单。（3）皮瓣内含桡神经浅支的分支可供吻合，有利于拇指感觉的恢复。（4）皮瓣切取后对供区影响小，皮肤较松弛，大部分病例均能直接缝合，供区植皮易成活，瘢痕小。缺点；（1）该皮瓣修复无螺纹，修复指背侧无指甲。[2]（2）术后近期拇指指背供区皮肤感觉麻木。（3）术后拇指受区两点辨别觉较趾腹皮瓣要差。 3.2适应症 一般适用于拇指末节背侧或指腹侧的皮肤缺损，也可用于修复拇指其他部位的皮肤缺损，并且可与指动脉岛状皮瓣、食指背岛状皮瓣联合修复拇指末节脱套伤。蒂部有损伤或瘢痕者可选用食指背侧岛状皮瓣或邻指皮瓣代替该术式。 3.3注意事项 （1）在解剖暴露皮瓣时，皮瓣以皮神经为中轴蒂宽为1cm，以保证皮瓣的血供及迷宫式静脉回流。（2）皮瓣切取时，应结扎皮瓣内的浅静脉，阻断远端静脉回流，防止皮瓣发生静脉危象、坏死。亦可将皮瓣近端静脉游离出5cm，皮瓣倒转后，静脉与指背另一静脉吻合，增加静脉回流。（3）皮瓣的旋转点一般不能超过指间关节近端0.5cm处，因为皮瓣在此处为拇背动脉与指固有动脉的最后吻合交通支，若损伤则造成皮瓣血运受影响。（4）皮瓣远端设计成三角形，皮瓣翻转移位后将其三角插入蒂部切口内，可避免皮瓣筋膜蒂受压。（5）游离皮瓣近端指背神经与指神经吻合，重建皮瓣感觉，两点辨别觉可达6～8mm。（6）据术者经验，供区创面大部分均能I期愈合，若缝合张力较大，可通过延长切口或转移皮瓣修复创面，只有极少数需行全厚皮片植皮。（7）游离皮瓣筋膜蒂时，尽可能保证蒂的厚度及宽度，以致发生皮瓣静脉回流障碍及发生静脉危象的可能性大大减少。这与主刀医生手术功底密切相关。参考文献 [1]胡鸿泰.拇指尺背侧动脉为蒂的逆行皮瓣[J]中华手外科杂志.2002，18（4）：228－229． [2]冯亚高，游离拇指甲皮瓣再造拇指8例.[J].临床骨科杂志2007，10（6）：548-549. [3]侯春林，顾玉东，皮瓣外科学.[M].上海，上海科学技术出版社2006:540-542.
改良的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指端缺损
改良的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指端缺损 发表时间：2009-08-11T11:24:10.217Z 来源：《中外健康文摘》2009年第21期供稿作者：安龙1 魏晓建2 [导读] 指端皮肤及软组织缺损在临床上很常见。 （1山东省聊城市中医院骨二科山东聊城 252052) (2山东省聊城市手足外科医院山东聊城 252052） 【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0072-02 指端皮肤及软组织缺损在临床上很常见。其治疗原则是一期闭合创面，尽可能保留患指的长度，修复后的指端应具有良好的感觉和外形。临床上修复指端缺损的方法很多，但各具优缺点。我院自2003年7月至2007年12月应用改良的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指端缺损88例97指。效果满意。现报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组共88例（97指），其中男性62例，女性26例；年龄17岁至65岁。致伤原因主要是冲床挤压伤、三角带撕脱伤、电锯切割伤。其中拇指15指，食指17指，中指28指，环指25指，小指12指。本组所有病例均有骨外露或肌腱外露。本组皮瓣切取面积最小1.5×2cm，最大2.2×3.0cm。 1.2皮瓣的设计与手术方法 1.2.1皮瓣的设计按指端缺损的面积设计指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣。轴心线选择在手指背侧掌指关节的桡侧（或尺侧）与近指、远指间关节的桡侧（或尺侧）连线上，旋转点位于近指间关节至远指间关节的桡侧（或尺侧）轴线上，不可超过远指间关节，较受区面积放大20%设计。筋膜蒂的边界不应超过指侧正中线。皮瓣的解剖平面在腱周组织浅层。皮瓣远侧缘蒂部携带3～5mm宽的皮桥（即“球拍”状皮瓣）。 1.2.2 手术方法臂丛麻醉，驱血后上气囊止血带，创面彻底清创，分别结扎残端指动脉残端骨外露者咬除外露骨质，皮肤坏死者彻底扩创。按指端缺损面积的120%于指体近节桡背侧或尺背侧（即指背神经的体表投影线）设计切取皮瓣，切取时找出指背神经，将其尽可能向近端游离后切断，备用。创面与皮瓣之间做锯齿状切口，皮瓣远侧缘蒂部携带3～5mm宽的皮桥（即“球拍”状皮瓣），保留0.5～1cm宽的筋膜蒂。于深筋膜层掀起皮瓣及蒂部，保护好腱周组织，然后逆行转移至指端缺损处，皮瓣携带的皮神经与创面指固有神经断端镜下吻合。皮肤缝合务必宽松，放置引流条。供区创面取全厚皮片覆盖，加压打包。术毕石膏托固定，2周后拆除外固定进行功能锻炼。 2 结果 皮瓣全部成活。9例术后2～3天皮瓣呈暗紫色，肿胀、水泡形成，经间断拆除蒂部缝合线数针，抬高患肢，或在皮瓣远端小切口放血2～3天、静滴七叶皂甙3～5天后肿胀消退，水泡吸收。全部病例经3个月～3年随访，皮瓣质地良好，弹性及色泽正常，无明显色素沉着，耐磨，指腹饱满。两点辨别觉6～10 mm。手功能按TAM法评定，优79例，良13例，可5例，优良率94.8%。 3 讨论 指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣是一种包含指背神经的深筋膜蒂皮瓣，经数年发展和改进已基本成熟，但具体手术细节尚需进一步改良。我院参考文献并结合临床经验，对手术细节进一步改良，使指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣在临床上的应用更加满意。 3.1吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣的优点 （1）手术操作简便，易于普及。（2）供区与受区皮肤颜色、质地、厚度相近。（3）不损伤知名血管和神经，创伤小，术后肢体血运和感觉不受影响。（4）手术在同指进行，不损伤指动脉，不损伤其他手指，患者易于接受。（5）皮瓣转移后感觉恢复良好。（6）对于伴有一侧指动脉损伤者应用不受限制。（7）皮瓣供区和蒂部形成范围宽大，能满足临床需要。 3.2手术方法的改良和体会 早期的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣存在的问题：（1）筋膜蒂开放旋转移位时，未形成带皮肤的筋膜蒂部（即“球拍”状皮瓣），旋转后筋膜蒂部皮肤缝合紧张，术后蒂部形成卡压。（2）皮瓣转移后2～3天经常会出现皮瓣呈暗紫色，肿胀、水泡形成。 针对以上问题我们对手术方法和术后处理做了改良：（1）筋膜蒂开放旋转移位时，皮瓣远侧缘蒂部携带3～5 mm宽的皮桥（即“球拍”状皮瓣），使旋转后筋膜蒂部皮肤缝合较宽松，不致形成蒂部卡压。（2）皮瓣下放置引流条，避免创面出血形成压迫。（3）指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣转移后静脉回流障碍是影响皮瓣术后恢复的重要因素，我们采取间断拆除蒂部缝合线数针，抬高患肢，或在皮瓣远端小切口放血2～3天、静滴七叶皂甙3～5天的方法，使皮瓣的静脉危象全部得以解决。（4）筋膜蒂内的肉眼可见静脉均应结扎。我们在做带血管蒂皮瓣转移时，临床上有时出现皮瓣瘀血、肿胀、起水泡等静脉回流障碍现象。究其原因一般为动脉供血丰富，静脉回流不畅所致。但指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣则不同，由于指背有丰富的静脉网，皮瓣切取后蒂部一般含有1～2条较粗的指背静脉，而它们的正常回流恰巧是皮瓣形成瘀血的原因，皮瓣切取后的毛细血管反应其实大部分是静脉回流所致，而非筋膜蒂内的动脉血管网的血供。因此应结扎筋膜蒂内的肉眼可见静脉。但不能分离后结扎，以免影响皮瓣的血供。 参考文献 [1] 朱通伯，戴克戎．骨科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：145-150，338-341. [2] 王学谦，娄思权，侯筱魁，等．创伤骨科学[M].天津：天津科技翻译出版公司,2007：1936.
逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损
逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损 发表时间：2016-07-25T11:23:01.887Z 来源：《航空军医》2016年第11期作者：周天宝1 吴松2 王健2 鲁安洁2 刘晓敏3 [导读] 皮瓣血管蒂及交通支恒定存在，一次完成手术，能最大程度保留拇指长度，不影响拇指关节活动等优点。 周天宝1 吴松2 王健2 鲁安洁2 刘晓敏3 中南大学湘雅三医院骨科湖南长沙 410013 【摘要】目的：探讨逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损手术方法的临床效果，评价此类皮瓣临床应用的可行性。方法：利用逆行拇指桡背侧或尺背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指缺损创面手术15例，术中观察拇指背侧皮神经、营养血管与指固有动脉的交通血管网的解剖，术后观察皮瓣血运及皮瓣成活情况。结果：15例皮瓣均观察到恒定的指背皮神经及营养血管，且与指固有动脉存在广泛的交通血管网，15例皮瓣术后未出现血运障碍，皮瓣全部成活，经6—12个月随访，拇指外形和功能恢复良好。结论：逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损创面手术方法具有简单实用，皮瓣血管蒂及交通支恒定存在，一次完成手术，能最大程度保留拇指长度，不影响拇指关节活动等优点，是急诊手术修复拇指外伤性缺损创面的理想方法，值得推广。 【关键词】外科皮瓣；拇软组织缺损；逆行皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣 Abstract：OBJECTIVE： To investigate the clinical results of repairing soft tissue defects in the thumb with dorsal thumb neurocutaneous vasotrophie island flap and evaluate its clinical feasibility.Methods：15 patients with soft tissue defect in the thumb were treated with dorsal thumb neurocutaneous vasotrophie island flap. During operation， we observed the anatomy of cutaneous nerve，nutrient vessel and the communication vasoganglion of digital proper artery.After operation ，we observed the blood supply and survival conditions of the flaps. Results： In all these 15 flaps we found constant cutaneous nerve and ，nutrient vessel， which share wide communication vasoganglion with digital proper artery.All the 15 flaps survived post operation without blood circulation disorder.． All the 15 patients were followed up for 6～12 months．The length of thumb was restored，and sensor and motor function was recovered with good profile．Conclusions： The operative method of repairing the soft tissue defects in the thumb with the dorsal thumb neurocutaneous vasotrophic island flap is simple， pratical， can be simultaneously fulfilled . The vessel pedicle and the communication branches exists constantly. It can retain the length of the thumb and has little influence on the joint function， is an ideal method for repairing the thumb soft tissue defect by emergency surgery. Key words：surgical flaps；thumb／injuries；neurocutaneous vasotrophic island 皮瓣血管蒂及交通支恒定存在，一次完成手术，能最大程度保留拇指长度，不影响拇指关节活动等优点，是急诊手术修复拇指外伤性缺损创面的理想方法，值得推广。 前言 拇指外伤后软组织缺损，指骨外露，是临床工作中经常遇到的一类创伤，伤者多为从事冶金、磨具工作者，也有不慎被切割受伤者。如为拇指离断，离断指体完整，挫伤不重，有再植条件的，尽量行断指再植。本组研究的对象是拇指外伤后无再植条件的病例，这类病例伤后大多创面不整齐，皮肤软组织缺损，急症处理的方法包括1、直接缝合，往往需继续短缩0.5cm以上指骨，使拇指继续缩短，而拇指功能在手的功能中最重要，功能的发挥有赖于拇指长度的保留，因此拇指的残端修整包埋方法是不可取的。2、拇指再造，拇指再造不适于急诊进行，且手术难度大，技术要求高，有时需牺牲第二足趾，不宜在基层医院推广。3、皮瓣修复，用皮瓣修复创面很重要，不用短缩拇指，急诊手术中以往有多种皮瓣修复拇指创面，包括腹部带蒂皮瓣、上臂带蒂皮瓣、食指背皮瓣、推移皮瓣、指动脉岛状皮瓣等，各有优缺点。其中腹部带蒂皮瓣、上臂带蒂皮瓣术后需固定上肢 3周，3周后再次手术断蒂，皮瓣较臃肿，需二次修整；食指背皮瓣不适于修复拇指偏桡侧软组织缺损；推移皮瓣不适合修复较大面积的缺损；指动脉岛状皮瓣须损伤一侧指固有动脉。因此我们于2005年10月-2010年8月应用逆行拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指缺损创面手术15例，急诊一次完成手术，不需二次断蒂及修整，拇指桡侧或尺侧缺损均可修复，且修复面积较大，最大可达2.5cm*3cm，不损伤主干动脉，取得良好效果。 1 病例与方法 1.1病例资料本组15例，男11例，女4例，其中一男性患者双侧拇指受伤，年龄2岁-51岁，冲床压伤10例，机器绞伤2例，切割伤3例，软组织缺损面积1.5cm* 2.5cm—3cm*4cm。 1.2手术方法 1.2.1麻醉及术前处理一般选择臂丛阻滞麻醉，小儿选择静吸复合麻醉并指根阻滞麻醉，仰卧位，上臂外展于手术台上，上臂缚气压止血带，术中充气加压，每小时松气15分钟，保持术野清晰。先清洗伤口周围皮肤，反复泡洗创面，常规消毒，铺无菌巾单，再清创，确定创面清洁新鲜。 1.2.2皮瓣设计先测量创面大小，设计皮瓣面积较创面大15%左右，根据拇指缺损创面偏桡侧或尺侧选择拇指桡背侧或尺背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣。皮瓣的轴心线为拇指甲根部桡、尺侧缘，与指间关节桡、尺侧的连线，位于伸肌腱和指固有动脉之间，皮瓣的旋转点可选择在近节指骨中段，最远不超过指间关节，根据缺损创面大小，皮瓣切取的近端可达腕横纹处，宽度在第一腕掌关节两侧至拇指掌指关节两侧范围内（图1）。 A B 图1 A 拇指尺背侧皮瓣示意图 B 拇指桡背侧皮瓣示意图 1.2.3皮瓣的切取根据皮瓣设计，先切开皮瓣一侧及近端，切开皮肤、皮下组织，于皮瓣近端显露皮神经及伴行的营养血管，即拇指桡
拇指背尺侧逆行岛状皮瓣的应用解剖
?应用解剖?拇指背尺侧逆行岛状皮瓣的应用解剖 何葆华1, 朱 2, 周吉林2, 严 晟1, 叶 坡1 (1.杭州市整形医院整形外科,浙江杭州310014; 2.浙江大学医学院解剖学教研室;浙江杭州310006) 【摘要】目的:报道拇指背尺侧逆行岛状皮瓣的解剖学基础和手术方法。方法:21只新鲜尸体手标本 分别血管灌注染料解剖及动脉铸型标本对照观察,7个拇指背尺侧皮肤组织学切片检查。结果:(1)拇指 背尺侧动脉在甲襞近侧与甲襞动脉弓相吻合,又在拇指近节指骨颈水平通过穿支与拇指掌侧动脉吻合,并 与拇指背尺侧皮神经呈节段伴行;拇指背尺侧动脉又通过“微小血管吻合”连接第1掌骨背处尺侧皮神经 旁血管。(2)拇指背尺侧动脉无紧密伴行的静脉。结论:Bertelli的“拇指背尺侧(带)皮神经岛状皮瓣”和 Brunelli的“拇指背尺侧皮瓣”均以拇指背尺侧动脉逆向供血,静脉回流赖以拇指背浅静脉及指深静脉逆向 返流,但前者是后者的拓展。 【关键词】拇指; 背侧; 岛状皮瓣; 应用解剖 【中图分类号】R323.71;R616.2 【文献标识码】A 【文章编号】1001-165X(2003)01-0044-03 Applied anatomy of the reverse island flap in dorsoulnar thumb HE B ao2hua3,ZHU Xi,ZHOU Ji2lin,et al. 3Depart ment of Plastic S urgery,Hangz hou Plastic S urgery Hospital,Hangz hou310014,China 【Abstract】Objective:To report the anatomical basis and operating method for the reverse island flap in dorsoulnar thumb.Methods:Twenty2one fresh cadaveric hand s pecimens were observed after vascular dyestuff perfusion and arterial casting.Seven specimens of skin in dorsoulnar thumb were underwent HE staining for his2 tological test.R esults:(1)The dorsoulnar artery of thumb was derived from principal artery and anastomosed with the palmar arteries of thumb at the dorsal arcade of the proximal nail fold and at the level of the first pha2 lanx neck,collateralled with dorsoulnar cutaneous nerve.Furthermore,the dorsoulnar artery of thumb linked with the vessles beside the ulnar cutaneous nerve of the thumb by“microvascular anastomosis”.(2)The dorsoul2 nar artery of thumb had no closed veins to accompany with.Conclusion:Both Bertlli’s dorsoulnar island cuta2 neous flap of thumb and Brunelli’s dorsoulnar flap of thumb are reversely supplied by the dorsoulnar artery of thumb and venous blood flows back through superficial and deep veins at thumb dorsum.But the former has been developed for the latter. 【K ey w ords】thumb; dorsum; island flap; applied anatomy 有关拇指背尺侧逆行岛状皮瓣Bertelli(1992)首先报道“逆行(带)皮神经岛状皮瓣”(reverse neurocuta2 neous island flap)[1],此后,Brunelli(1999)又报道了“拇指背尺侧皮瓣”(dorsoulnar flap of the thumb)是以拇主要动脉发出的拇指背尺侧动脉逆行供血的岛状皮瓣[2]。两者关系如何?未见报道。作者通过对21只新鲜尸体手标本的解剖及7个组织学切片检查加以探讨。 1 材料和方法 成人新鲜尸体手标本25只,分别:(1)8只墨汁胶浆灌注后,解剖观察拇指背尺侧动脉及相关吻合血管来源、行径、分布,拇指背尺侧皮神经的伴行血管和营养血管情况。(2)10只动脉灌注ABS(丙烯腈丁二烯塑料)动脉铸型标本和上述结果进行对照观察。(3)3只静脉灌注染料解剖拇指及第1掌骨背静脉分布情况。(4)上述3只动脉墨汁灌注标本和4只新鲜尸手标本取拇指背尺侧皮肤组织作HE染色组织学切片检查。 2 结果 2.1 拇指背尺侧动脉 【收稿日期】2001-06-11 【作者简介】何葆华(1962-),男,浙江杭州人,副主任医师,主要从事整形美容外科临床工作,Tel:(0571)85937716。 拇主要动脉在穿出第1骨间肌处发出一支拇指背尺侧动脉,外径0.3～0.9mm。本组8只墨汁灌注解剖标本仅1只例外,其由桡动脉腕背段主干经第1骨间背侧肌浅面直接发出(图1,2)。拇指背尺侧动脉较为恒定,位于拇指背面的尺侧,由第1掌骨颈下行至近侧甲襞动脉弓。其在近侧甲襞近端0.5～1.0cm处,通过近侧甲襞动脉弓与拇指掌侧动脉的分支吻合;又在近节指骨颈水平通过交通支与拇指尺掌侧动脉、桡掌侧动脉吻合(图3)。 2.2 动脉与拇指背尺侧皮神经伴行情况 拇指背尺侧动脉经过第1掌指关节后与拇指背尺侧皮神经紧密伴行至甲根(图2),由桡动脉腕背段的小分支形成的拇指背尺侧皮神经旁血管丛与拇指背尺侧动脉之间通过微小血管网互相吻合。 2.3 拇指背侧的静脉 拇指背侧浅静脉起始于甲沟和甲襞处的小静脉,在甲根至指间关节之间合成4～8条,这些小静脉行至掌指关节水平逐渐合成2～3支直径为2～3mm的静脉,并在近节指骨背近1/2内相互交通;静脉过掌指关 ? 4 4 ?CHIN ESE JOURNAL OF CL IN ICAL ANA TOM Y VOL.21 NO.1 2003
拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损23 例临床
拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损23 例临床分析23 例临床分析 发表时间：2012-10-11T15:56:46.793Z 来源：《医药前沿》2012年第11期供稿作者：闻红贵 [导读] 探讨拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损的临床疗效。 闻红贵（云南省曲靖第一人民医院烧伤科云南曲靖 655000） 【摘要】目的探讨拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损的临床疗效。方法回顾性分析2006 年9 月～ 2010 年9月在我科采取拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复治疗的23 例拇指末节部分缺损及指腹皮肤缺损的临床资料，观察其手术方法及临床效果。结果本组23 例患者，皮瓣均成活，成活率100%。23 例患者中，优19 例，良3 例，差1 例，总优良率为95.65%。全部患者均在术后4 ～ 7 月皮瓣外形接近正常，且质地良好，未见皮肤创面感染及皮瓣坏死病例。结论拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损，具有疗效好、并发症少等诸多优点，是目前修复拇指末节软组织损伤的一种较佳治疗方案，值得临床推广应用。【关键词】拇指末节软组织损伤皮神经营养筋膜皮瓣修复 拇指末节皮肤缺损是临床常见的一种手指皮肤损伤，由于手指皮下的脂肪相对较少，皮肤没有很好的延展性，手术软组织一旦损伤，及易影响到手指的正常功能[1]。因此，对于手指软组织损伤较为严重的患者，临床多采用植皮治疗。手背皮神经营养皮瓣治疗手指软组织损伤是近年来新型的一种植皮方案，它是通过手背尺、桡侧皮神经的血管区域选择合适的皮瓣进行修复的一种治疗方法[2]。我科近年来对拇指末节部分软组织缺损及指腹皮肤缺损患者采用了拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复方案，临床上取得了满意效果，尤其在患者合并有指骨及肌腱外露时，对保留拇指长度有较好的临床效果，本文回顾性分析了2006 年9 月～ 2010 年9 月在我科采取拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复治疗的23 例拇指末节部分缺损及指腹皮肤缺损的临床资料，并对其手术方法及临床效果进行了分析和总结，旨在为临床治疗拇指末节软组织损伤提供一种更为科学、有效的理论依据，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本次观察对象共23 例，均来自2011 年4 月～ 2012 年1 月在我科接受治疗的手指软组织损伤患者，其中：男18 例，女5 例；年龄12～58 岁，平均（36.42±4.21）岁；致伤原因，锐器损伤7 例，电击伤6 例，爆炸伤8 例，挤压伤2 例；损伤部位：指腹皮肤缺损7 例；拇指末节部分缺损16 例。损伤面积：1×2.5×4.2cm ～ 2×3×4.5cm。 1.2 手术方式 本组23 例患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，手术时，先将表面血迹驱除，并在上臂上段用止血带止血固定，设计皮瓣：以拇指掌指关节尺桡侧与指间关节尺桡侧连线为轴线，旋转点以拇指指间关节尺桡侧近端0.5c m 为蒂部，蒂部带皮下筋膜组织宽度0.5 ～ 1.0c m，解剖平面位于手背筋膜下，伸肌腱表面浅层，切取范围比受区面积大约20%。切取时将浅深筋膜缝合防止分离，皮瓣带有神经，经明道转移缝合，共区直接缝合。术后均常规给予抗炎、镇痛等对症处理，患者患肢用石膏拖固定制动，并将患肢抬高30°。术后密切观察患者患肢皮瓣血运情况、皮瓣色泽、质地等情况。14d 后拆除石膏托，并指导患者进行功能锻炼。 1.3 观察指标及疗效评定 本组23 例患者均给予5 ～ 12 月随访，随访期间观察本组患者皮瓣成活率、皮瓣色泽、质地等情况，并进行疗效评定，本次研究评定标准参照闻红贵等[3] 研究标准进行评定：优：移植的皮瓣血液供应良好，皮瓣色泽红润；良：移植的皮瓣血液供应良好，皮瓣色泽呈暗红色；差：患者术后肿胀明显，且压迫皮瓣蒂部，皮瓣血液供应及静脉回流受到影响。 2 结果 本组23 例患者，皮瓣均成活，成活率100%。23 例患者中，5 例因静脉回流障碍皮瓣出现青紫，经过皮瓣按压后缓解，其他患者未见明显不良反应。经疗效评定，优19 例，良3 例，差1 例，总优良率为95.65%。全部患者均在术后4 ～ 7 月皮瓣外形接近正常，且质地良好，未见皮肤创面感染及皮瓣坏死病例。 3 讨论 手背皮神经营养皮瓣治疗手指软组织损伤是近年来新型的一种植皮方案，它是通过手背尺、桡侧皮神经的血管区域选择合适的皮瓣进行修复的一种治疗方法。由于手部皮肤感觉主要是由桡神经和尺神经来支配，皮瓣的血运来自深部主干动脉的血管穿支，围绕皮神经在深筋膜皮下组织及真皮层形成丰富的血管网，由于皮神经是纵向分布，体被组织的这些血管之间不仅有共同的血供来源，而且相互间吻合丰富，形成错综复杂的三维立体交通网络，且这些动脉血管网中无瓣膜阻挡，血液可根据血管两端的灌注压力变化而发生双向流动，其静脉回流可通过静脉交通支和旁路侧支来实现，亦可通过失活的经脉瓣膜直接回流。从而构成了皮神经静养筋膜皮瓣的解剖学基础。 皮瓣的蒂部处理是手术成功的关键，在切取皮瓣时蒂部保持约1.5c m 连同浅深筋膜，蒂部的穿支血管不必过细的分离，手背部血管细小，蒂部最好带1 ～ 2 条浅静脉，皮瓣须明道转移，留置皮片防止血肿，可将皮瓣近端皮神经游离并与指神经吻合以建立皮瓣感觉功能。皮瓣移植的主要并发症是皮瓣坏死和创面感染[4]，皮瓣的坏死影响手术成功率的重要因素，导致皮瓣坏死的原因较多，笔者认为有以下几点：（1）术后对筋膜蒂部组织损伤严重；（2）由于局部肿胀致使血液供应不佳或回流发生障碍；（3）皮瓣被卡亚；（4）术后药物应用不合理；（5）创面发生感染。因此，减少术中创面感染、预防皮瓣坏死是手术成功的关键。笔者认为：皮瓣的设计应注意以下几点：（1）皮瓣的设计长轴走向要与皮神经保持一致；（2）设计皮瓣面积要大于受区面积，保持皮瓣能够无张力的覆盖于创面；（3）皮瓣切去时，一定要达到深筋膜下，尽量将深筋膜内的血管丛带上，从而增加皮瓣内的血供，提高植皮成活率；（4）手术操作要稳、准、柔，尽量避免钳夹损伤局部组织，以免导致局部水肿和坏死。本组23 例患者均拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复治疗，术后移植皮瓣均成活，成活率100%。23 例患者中，5 例因静脉回流障碍皮瓣出现青紫，经过皮瓣按压后缓解，其他患者未见明显不良反应。经疗效评定，优19例，良3 例，差1 例，总优良率为95.65%。全部患者均在术后4 ～ 7 月皮瓣外形接近正常，且质地良好，未见皮肤创面感染及皮瓣坏死病例，这与国内有关研究结果基本一致[5]。 总之，拇指背侧逆行皮神经营养筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损，具有疗效好、并发症少等诸多优点，是目前修复拇指末节软组织损伤的一种较佳治疗方案，值得临床推广应用。 参考文献 [1] 郑和平，徐永清，张世民. 皮神经营养血管皮瓣[M]. 天津：天津科学技术出版社，2006：24-27.
新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南
新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南 加拿大Ailon等医师介绍了的超声引导下桡动脉穿刺置管，并在视频中呈现了具体步骤及注意事项。相关内容于2014年10月发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。 超声引导下可视桡动脉插管在重症监护治疗病房非常常见，具有较好的安全性且成功率较高。本文旨在介绍横断面定位及纵向定位下超声引导的可视桡动脉插管在成人中的正确应用。 适应证 动脉内导管临床用途较多，便于进行有创血压的持续动态监护，也可用于调节危重患者血管活性药物剂量，维持其血流动力学稳定；较易获取用于血气分析和实验室检查的血液样本。 桡动脉通常较易触及，插管后并发症少，通常是动脉插管首选部位。盲法穿刺有时可能需多次尝试，易使患者不适，导致出血及动脉痉挛等。而且，对于肥胖、低血压及血管异常（如血管较迂曲）的患者而言，盲法插管存在很大挑战，而超声引导下可视插管可能效果更好。 盲法插管的风险也越来越被人们所了解，床旁超声技术的诊断及操作准确度较高，能减轻患者焦虑及不适度，减少操作相关并发症。相比盲法插管，超声引导下桡动脉插管，穿刺尝试次数少，节省时间且成功率更高。 禁忌证 一般而言，超声引导技术并无禁忌证。但是，插管部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者禁行桡动脉插管。 装置的选择及准备 获取患者知情同意后，开始操作物品的准备，包括：2双无菌手套、口罩、无菌手术衣，消毒皮肤的物品，包括氯己定、无菌巾、不添加肾上腺素的1%的利多卡因。还需准备5 mL注射器及25 G细针，用于输注局部麻醉药物。桡动脉穿刺可选择标准留置针或安全留置针。准备用于包扎、固定导管的材料、无菌纱布及应用于超声波探头的无菌凝胶。还需准备压力袋、压力传感器以及相匹配的监护仪。为评估血管，超声波探头的频率范围保持在5~13 MHz。
指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端部分组织缺损
指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端部分组织缺损 摘要目的研究利用指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端部分组织缺损的临床疗效。方法采用指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣，修复指端部分组织缺损46例患者（65指）。观察其临床效果。结果术后皮瓣全部成活，其中8指的皮瓣远端部分表皮坏死，经换药后逐渐自行愈合，皮瓣存活良好。随访5～11个月，平均随访8个月，临床效果满意。结论指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣手术操作简单，易推广，解剖部位恒定，是修复指端部分组织缺损的理想方法。 关键词修复；外科皮瓣；外伤；指端部分组织缺损 手部指端部分组织缺损，是临床工作中较常见的创伤。以往各种皮瓣修复方法并不理想。本院2010年3月～2013年8月，采用指背神经筋膜蒂逆行岛状修复指端部分组织缺损46例（65指），取得了满意的临床疗效。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本组患者46例（65指），其中男36例，女10例；年龄19～55岁，平均年龄34岁；手指末节指腹软组织缺损35例，末节部分缺失伴骨质外露11例，均采用指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复上述皮肤软组织缺损创面。供区均利用中厚游离植皮修复。 1. 2 手术方法首先指端部分组织缺损创面常规清创处理，皮瓣的旋转点为远指间关节处掌横纹与指侧正中线交点，皮瓣轴心线为动脉背侧支处的起点至近指间关节横纹的顶点间连线，皮瓣轴心线在指背设计锯齿形切口，受区创面具体的形状、大小设计皮瓣，皮瓣面积需要较受区放大约10%[1]。皮瓣的旋转点至受区远端的距离为皮瓣蒂部的长度，并适当加长约0.5 cm，以利于皮瓣旋转覆盖创面时无张力。蒂部近基底部需带宽约0.3 cm皮肤，以利于皮瓣通过开放性隧道修复创面。首先切开皮瓣近侧部分，依次切开皮肤及皮下组织，解剖并游离出指背神经背侧支及伴行营养血管。切断指固有神经背侧支及伴行营养血管，确认指背神经背侧支及伴行营养血管完全包含于皮瓣内[2]。皮瓣切取平面为伸指肌腱腱膜的表面，尽量避免损失伸指肌腱腱膜，以保證供区游离植皮的成活率。然后切开皮瓣的两侧部分，切开后两侧需保留3 mm筋膜组织，浅表的静脉需要切断、结扎。至皮瓣蒂部近基底部时需要尽可能保留筋膜组织，带宽约0.3 cm皮肤，并防止皮肤与筋膜组织分离影响皮瓣血运。至远侧指间关节处，避免损伤指背神经背侧支及伴行营养血管与指固有动脉背侧支形成的交通网。皮瓣完全游离掀起，观察皮瓣边缘渗血及毛细血管返流快慢情况。皮瓣的旋转点至受区间皮肤给予切开，形成开放性隧道。创面内确切止血，皮瓣旋转覆盖创面。确保皮瓣蒂部无明显牵拉、压迫及扭曲，缝合修复创面，防止缝合过紧影响皮瓣血运[3]。供区取上臂内侧中厚皮片移植修复。 2 结果
指背筋膜岛状皮瓣修复手指软组织缺损
指背筋膜岛状皮瓣修复手指软组织缺损 发表时间：2012-09-24T15:28:26.077Z 来源：《医药前沿》2012年第8期供稿作者：董建忠文艳艳 [导读] 外伤性手指皮肤缺损，尤其是残端骨外露很常见。 董建忠文艳艳（甘肃兰州炭素集团有限责任公司职工医院骨科甘肃兰州 730080） 外伤性手指皮肤缺损，尤其是残端骨外露很常见，常伴有骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，通常需皮瓣移位，甚至残端骨短缩，才能完成创面的覆盖。2008 年5 月～ 2011 年10 月，我们应用带指背神经筋膜逆行岛状皮瓣转移修复手指软组织缺损22 例，取得了比较满意的效果，报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料本组22 例，男18 例，女4 例；年龄18 ～ 50岁，平均28 岁。手指近中节软组织缺损面积为1.2cm×1.5cm ～ 2.5cm×2.0cm, 末节软组织缺损面积为1.0cm×1.5cm ～ 1.2cm×2.0cm，为切割伤、压砸伤、机器致伤，同时伴有肌腱或骨外露。 1.2 手术方法采用臂丛或指神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。（1）带指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣设计：根据创面情况在伤指近节指背或中节指背设计四边大于创面0.1 c m 的皮瓣。首先确定皮瓣的蒂部，以指间关节掌横纹与侧中线的交点处为血管蒂旋转点，以指动脉背侧远端穿支为蒂的指神经背侧支神经营养血管及其周围宽0.5c m 的筋膜蒂为血管蒂，长度为1.0cm ～ 1.2cm。轴线为以原点向近端引出与指侧方中线成30°～ 40°角的射线，指间关节背侧支及其周围宽0.5c m 的筋膜蒂为血管蒂，长度为1.0cm ～ 1.2cm。示、中指损伤皮瓣设计于手指的尺侧，环、小指设计于桡侧，但均以损伤程度较轻的一侧为先。指动脉背侧远端穿支为蒂的指神经背侧支神经营养血管皮瓣范围：近端可达掌骨头远端，远端可达远侧指间关节近端，两侧均不能超过手指侧中线。创缘的近端与旋转点之间的距离即为血管蒂的长度；（2）皮瓣切取：按设计线于近端切开，在伸肌腱膜浅面游离，保留薄层腱膜，将皮瓣与深部组织缝合一针，按此层面切开皮瓣四周并游离，边切取边缝合固定数针以防止皮瓣与基底营养血管分离。指背静脉近端予以结扎，远端带入皮瓣内。游离血管蒂应携带约0.5c m 宽的筋膜组织，远端指背静脉应尽可能包含于蒂部以增加皮瓣学运。皮瓣全部掀起后，松止血带，观察皮瓣血运，如血运良好，则将皮瓣与创缘作间断缝合。切取皮瓣时，注意携带指神经背侧支，术中与指神经作端端吻合，有利于皮瓣的感觉恢复。供区创面取前臂全厚层皮片植皮，打包加压包扎。 2 结果 术后22 例皮瓣全部成活。随访15 例，随访时间4 ～ 12 个月。皮瓣感觉恢复S2 5 例，S3 8 例，S4 2 例；皮瓣色泽红润、质地柔软、不臃肿，无色素沉着，手指指间关节活动无明显影响。供区植皮无明显瘢痕挛缩。 3 讨论 3.1 以指动脉背侧支远端穿支为蒂的指神经背侧支神经营养血管逆行岛状皮瓣的优点：（1）供血动脉尽管细小，但较为恒定，变异较少，构成岛状皮瓣便于应用；（2）手术操作层次较浅，视野清晰，不用解剖血管蒂，对供区外形、功能影响较小；（3）皮瓣与指掌面皮肤在厚度、质地和颜色等方面都极相似，术后效果好；（4）不牺牲主干血管，创伤小；（5）皮瓣感觉可恢复。缺点：（1）供区在暴露部位，手指近节或中节背侧留有明显的瘢痕；（2）植皮区偶有轻度挛缩，颜色外观不佳。 3.2 术中注意事项：（1）因皮瓣的供血动脉为微小动脉，术中可同时切取宽约0.5cm 至1.0cm 的筋膜蒂，同时注意保护指动脉关节支血管，皮瓣蒂部设计时一般切取至指间关节以近约0.3c m，以该处为旋转点；（2）注意蒂部切口的缝合，将皮瓣的蒂部设计成三角尖皮瓣，移位时嵌入蒂部可减少皮肤缝合张力，有利于皮瓣的供血及静脉回流；（3）皮瓣切取范围不要超过指间关节关节横纹，否则会引起术后关节功能的障碍；（4）皮瓣游离后，放于原位，送止血带后观察皮瓣血运；（5）供区采用全厚层皮片植皮，术后对手指功能影响较少。 参考文献 [1] 宋建良，李松春，范希玲，等. 皮神经逆行岛状皮瓣修复指端及指部损伤. 中华手外科杂志，1994，10：233-235. [2] 芮永军，徐建光，顾玉东. 以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究. 中华手外科杂志，1997，13：226-230. [3] 芮永军，寿奎水，徐建光，等. 以手部皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的临床应用. 中华手外科杂志，1998，14：70-71. [4] 张世明，王保山，曹艳，等. 远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损. 中华显微外科杂志，2006，29：331-334. [5] 柴益民，林崇正，邱郧永，等. 带皮穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的临床应用. 中华整形外杂志，2006，22：34-37.