欧洲麻醉后恢复安全与质量管理指南

Quality and safety guidelines of postanaesthesia care Working Party on Post Anaesthesia Care(approved by the European Board and Section of Anaesthesiology,

Union Europe′enne des Me′decins Spe′cialistes) Laszlo Vimlati a,Fernando Gilsanz b and Zeev Goldik c

Postanaesthesia care units are standard parts of hospital care in most European Union countries.Their main purpose is to identify and immediately treat early complications of surgery or anaesthesia,before they develop into deleterious problems.This review,prepared by the Working Party on Post Anaesthesia Care of the European Board of Anaesthesiology.M European Union of Medical Specialists (Union Europe′enne des Me′decins Spe′cialistes)and approved by the European Board and Section of Anaesthesiology,gives recommendations on relevant aspects of organization,responsibilities,methods,safety and quality control of postanaesthesia care.Eur J Anaesthesiol26:715–721Q2009European Society of Anaesthesiology.European Journal of Anaesthesiology2009,26:715–721

Keywords:audit,postanaesthesia care unit,recovery,safety and quality, standards of care

?The areas of expertise of anaesthesiology are perioperative anaesthesia care, emergency medicine,intensive care medicine,pain medicine and reanimation; EBA Honorary President,Jannicke Mellin-Olsen,Norway;Vice President,Seppo Alahuhta,Finland;Honorary Secretary,Ellen O’Sullivan,Ireland).

a Department of Anaesthesia and Intensive Care,University of Szeged,Szeged, Hungary,

b Hospital Universitario La Paz,Madrid,Spain and

c Carmel Medical Center,Post Anaesthesia Care Unit,Haifa,Israel

Correspondence to Laszlo Vimlati,Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,University of Szeged,Semmelweis str.6,6725Szeged,Hungary

E-mail:vimlati@orto.szote.u-szeged.hu

Received13March2009Accepted16March2009

1.Purpose of guideline for postanaesthesia care:

To improve postanaesthesia care outcomes for patients who have just had anaesthesia or obstetric care or sedation or analgesia care.This is accomplished by evaluating available evidence and providing recommendations for patient assessment,monitoring and management with the goal of optimizing patient safety.It is expected that each recommendation will be indivi-dualized according to the needs of each patient. 2.De?nition of postanaesthesia care:

Activities undertaken to safely manage the patient following completion of a surgical procedure and the concomitant primary anaesthetic care,including identi?cation and immediate treatment of early complications of both anaesthesia and surgery before they develop into deleterious consequences.

3.De?nition of postanaesthesia care unit:

A unit located as close to operating theatres as possible

in order to avoid unnecessary time loss for transfer of unstable patients,staffed and equipped for serving for treatment and care of patients during their immediate postanaesthesia or post surgery period,regardless of the type of interventions,before they are scheduled to be admitted to general wards,other units of the hospital or discharged home.Postanaesthesia care units(PACUs)have to be standards in most hospitals of European countries[1,2].4.Functions of PACU[1–4]

–immediate postoperative treatment in the PACU,–preoperative optimization of severely ill patients’conditions in special situations,

–titration and optimization of acute pain therapy,–buffer before intensive care unit(ICU),high dependency unit(HDU)or ward admission,–evaluation and determination of further treatment on ICU,HDU or ward,

–improve or optimize patient’s condition for further treatment at ICU,HDU or ward.

–responsibilities:separated by profession and by responsibilities although cooperative as well:

–the anaesthetist:during the recovery period,the patient should still be under the supervision of

the anaesthetist.His or her main tasks during

recovery period:

–monitoring and maintenance of vital func-tions,

–professional and organizational responsibil-ities in the PACU,

–to be present or urgently available immedi-ately if it seems necessary.

–the surgeon:

–should be noti?ed whenever any possible surgical complications may require his

intervention,

Guidelines715

0265-0215?2009Copyright European Society of Anaesthesiology DOI:10.1097/EJA.0b013e32832bb68f

–has to be available for urgent consultation if it seems necessary.

5.Who runs the PACU?The majority of PACUs in

Europe are run by anaesthesiologists,and the responsibility for care is also devoted to the anaesthesiologist[4].

6.Patients admitted to the PACU:exclusively post-

anaesthesia or post(peri)operative patients.

7.Transfer from operating room to PACU:

–By suitably trained staff,

–Under the supervision of an anaesthetist,

–Portable monitoring is recommended if alteration or deterioration of patient’s condition may be

anticipated or the distance of operating room and

PACU makes it reasonable,

–Steps should be taken to protect the patient during transfer mainly from:

–traumatic injury,

–hypoxia,

–hypothermia,

–soiling of the airway,

–accidental disconnections or removal of drains, lines,and catheters.

–Properly designed transfer trolleys or beds are needed[5],equipped with:

–oxygen cylinders,masks,and tubing,

–infusion poles,

–equipment(s)to secure and support airway and assist ventilation;

–provision of clamps for drainage tubes,

–protective‘sides’,

–a means to produce head-down tilt.

–Handover:on arrival to the receiving unit[6]–full and formal handover should take place from professional to professional,

–with a completed anaesthetic record together with important details of surgery,

–with speci?c verbal and written instructions for postoperative care,

–drugs and?uid regimens must be written on appropriate charts,

–the anaesthetist should ensure that recovery staff is taking over the responsibility before

leaving the patient.

–Observation and record keeping:each patient must be kept under continuous clinical observation

during transport.Physiological parameters should

be measured and recorded at regular intervals.

8.Transfer from PACU to the ward:

–A formal‘checklist’is highly recommended for the staff to satisfy themselves that the

patient is?t to be discharged from recovery area

[7].

–Documentation accompanying the patient should include instructions for:

–supplemental oxygen,

–?uid therapy,

–analgesic and antiemetic regimens,

–monitoring,if it differs from normal practice of the receiving unit,

–physiotherapy,

–nursing care provisions.

9.Minimal requirements and recommendations:

9.1.Area,location,capacity and working time[1,4,5]:

–Generally,12–15m2per bed as a minimum is recommended in order to provide undis-

turbed access to beds for nursing,therapy and

emergencies.Open areas provide better view

and access to all patients,whereas bays

provide more privacy.Equipments can also

be used more economically in an open area.

–Location:as close to the operating theatres as possible in order to avoid unnecessary time

loss for transfer of unstable patients if

interventions are necessary.If a hospital

has more separated operating suites,each

suite needs to have its own PACU,staffed

and equipped properly.

–Capacity:generally and on an average,1.5–2 patients for each operating table but strongly

and inversely dependent on typical duration

of surgery:less if long-lasting procedures are

dominant with slower patient turnover and

more if short procedures or day case surgery

is performed.

–Length of stay:strongly dependent on dominating type of surgery and capacity of

other wards of the hospital,usually less than

6–12h but usually no more than24h,(but the

last rule may sometimes be overwritten by

special needs).

–Working time:24h working time is recom-mended but not necessarily.It depends on the

ratio of elective surgery and availability of ICU

or HDU.PACU can be closed at a certain time,

usuallyduringnight,ifsurgicalschedulemakes

it possible and duties can be taken over

temporarily by other units such as ICUs.In

questionable situations,the responsibility of

decision should concern the anaesthesiologist.

9.2.Equipments and facilities[5,8,9]:

–Bedside monitoring devices at place:

–pulse oxymeter,

–ECG,

–noninvasive blood pressure(BP)monitor.

–Immediately available monitoring devices:

–ECG recording,

–capnograph,

–nerve stimulator,

–means of measuring temperature.

–Speci?c additional monitoring(e.g.vascular or intracranial pressures,cardiac output or some

biochemical variables):

–may be required and should be performed on a case-by-case basis for selected

patients or selected procedures.

716European Journal of Anaesthesiology2009,Vol26No9

–Mobile monitoring:

–If PACU is not immediately adjacent to the operating theatre,or if the patient’s

general condition is instable,adequate

‘mobile monitoring’of above parameters is

needed during transfer.

–It is the anaesthetist’s responsibility to ensure that transfer is accomplished safely.

–Central monitor station:

–It controls and records all warnings and alarms of bedside monitors and provides

documentation in the form of hard copies,

and is therefore recommended.

–Facilities needed:

–de?brillator and resuscitation trolley appropriately supplied,

–dif?cult airway devices,

–immediate access to blood gas analysis and acute laboratory testing,

–access to mobile radiograph and ultrasound imaging and endoscopies,

–warming blankets,

–forced air-warming devices for each bed,

–suf?cient air condition system providing a minimum of15air change rate per hour for

suf?cient scavenging of anaesthesia gases

and other disinfectant vapours.

9.3.Staf?ng:dependent on the praxis of individual

hospitals and on the circumstances in which patients are admitted to the PACU[9,10].

–No fewer than two nurses should be present when there is a patient in the recovery room.

–There should be an anaesthetist,super-numerary to requirements in the operating

theatres,immediately available for the recov-

ery room.

–If it is a local standard to extubate patients in PACU,practised often for increasing surgical

turnover,one-to-one nursing is necessary

until a well tolerated extubation can be

performed or cardiovascular function stability

achieved.

–The extubation manoeuvre itself is the responsi-bility of the anaesthetist!

–If patients are admitted to PACU in awake or arousable state,nurse–bed ratio may increase

up to1:4,depending on the type of surgery.

–The skill mix of the nursing staff usually varies,but it is advisable to have specially

trained nurses,including anaesthesia or

intensive care nurses.

–Satisfactory quality of care during recovery from anaesthesia and surgery relies heavily

on investment in the education and training

of recovery room staff.Maintenance of

standards requires continuous update in

resuscitation skills,application of new tech-

niques,and advances in pain management.9.4.Postoperative assessment and monitoring[5,11]

–Patient should be observed continuously by adequately trained(PACU)nurses and

an anaesthesiologist.

–Respiratory function:

–Oxygen saturation:it is recommended that monitoring of airway patency,respiratory

rate and continuous oxygen saturation

should be controlled in emergence and

recovery.Particular attention should be

given to monitoring oxygenation and

ventilation.

–Capnography:it is strongly recommended if patient is ventilated or drug-induced

hypoventilation can be anticipated for

any reasons.

–Cardiovascular function:it is agreed that pulse rate,BP and ECG monitoring detect cardio-

vascular complications,reduce adverse out-

comes and should be done during emergence

and recovery.

It is recommended that routine monitor-

ing of pulse rate and BP should be done

during emergence and recovery,and ECG

monitors should be available.

–Neuromuscular function:assessment of neuro-muscular function primarily includes physical

examination.On occasions,it may include

neuromuscular blockade monitor,as it is

suggested to be effective in detecting

neuromuscular dysfunction.It is agreed that

assessment of neuromuscular function ident-

i?es potential complications,reduces adverse

outcomes and should be done during emer-

gence and recovery.

It is recommended that assessment of

neuromuscular functions should be per-

formed during emergence and recovery

for patients who have received non-

depolarizing neuromuscular blocking

agents or who have medical conditions

associated with neuromuscular dysfunc-

tion.

–Mental status:assessment of mental status can detect complications and reduces adverse

outcomes.

It is recommended to assess mental status

periodically during emergence and recov-

ery.

–Temperature:routine assessment of patient temperature detects complications and

reduces adverse outcomes.

It is recommended to assess patient

temperature periodically during emer-

gence and recovery.

–Pain:routine assessment and monitoring of pain detects complications and reduces

adverse outcomes.

Guidelines Vimlati et al.717

It is recommended to assess pain period-

ically during emergence and recovery and

manage it accordingly.

–Nausea and vomiting:routine assessment of nausea and vomiting detects complications

and reduces adverse outcomes.

It is recommended to assess nausea and

vomiting routinely during emergence

and recovery.

–Hydration status and?uid management:routine perioperative assessment and monitoring of

patient’s hydration status and?uid manage-

ment detects complications,reduces adverse

outcomes and improves patient’s comfort and

satisfaction.

It is recommended to assess postoperative

hydration status routinely and manage

accordingly during emergence and recov-

ery.Certain procedures involving signi?-

cant loss of blood or?uids may require

additional?uid management.

–Urine output and voiding:assessment and monitoring of urine output and urinary

voiding detects complications and reduces

adverse outcomes during emergence and

recovery.

It is recommended that assessment of urine

output and urinary voiding should be done

on a case-by-case basis for selected patients

or selected procedures during emergence

and recovery.

–Drainage and bleeding:assessment and monitoring of drainage and bleeding detect

complications and reduce adverse outcomes.

It is recommended that assessment of

drainage and bleeding should be a routine

component of emergence and recovery

care.

9.5.Treatment methods during emergence and

recovery[11]:

–Prophylaxis and treatment of nausea and vomit-ing:single or multiple antiemetic agents may

be used for prevention and treatment of

nausea and vomiting.

It is recommended,when indicated.

–Administration of supplemental oxygen:effective in preventing and treating hypoxemia,there-

fore,

it is recommended for all patients to

administer during transportation or in the

recovery room for patients at risk of

hypoxemia.

–Normalizing patient temperature by active warming is suggested by the literature to

be effective and the use of forced-air warming

devices is supported.It is suggested that their

use reduces recovery time and shivering and

increases comfort and satisfaction of patients.

Consequently normothermia should be a goal during emergence and recovery.

Forced-air warming systems should be

used for treating hypothermia when avail-

able.

–Pharmacologic agents for reduction of shivering:it is cautioned that hypothermia,a common cause of shivering,should be treated by active rewarming.Advantages of pharmacologic agents as additive methods may be con-sidered for select patients when shivering is known to be seriously harmful.

In these patients,meperidine is recom-

mended as?rst-line drug for treatment of

shivering during emergence and recovery

for select patients.Other opioids may be

considered if meperidine is contraindi-

cated or not available.

–Antagonism of benzodiazepines:speci?c antagonists should be available whenever benzodiazepines are administered.

Flumazenil should not be used routinely,

but may be administered to antagonize

respiratory depression and sedation in

select patients.After pharmacologic

antagonism,patients should be observed

long enough to ensure that cardiorespira-

tory depression does not recur.

–Antagonization of opioids:speci?c antagonists should be available whenever opioids are administered.

Opioid antagonists should not be used

routinely but may be administered to

antagonize respiratory depression in

selected patients.After pharmacologic

antagonism,patients should be observed

long enough to ensure that cardiorespiratory

depression does not recur.It is reminded

that acute antagonism of the effects of

opioids may result in pain,hypertension,

tachycardia or pulmonary oedema.

–Reversal of neuromuscular blockade:T4:T1ratio is the single and proven objective measure of safe neuromuscular function up to now.

It is recommended that assessment of

restoration of neuromuscular function

(e.g.by train-of-four monitor)should be

checked during emergence and recovery

on a case-by-case basis,and speci?c anta-

gonists are recommended to administer for

reversal of residual neuromuscular block-

ade whenever indicated.

–Postoperative pain management:anaesthetists are usually involved in the provision of pain relief in the days following surgery.If so,they have to ensure that:

–If patient-controlled anaesthesia systems are to be used,all staff who are likely to

718European Journal of Anaesthesiology2009,Vol26No9

come into contact with them should have

undergone training in their use and be able

to recognize complications should they

arise.

–The same principles apply to those

required to look after patients receiving

continuous epidural or other regional

blockade.

–Drug prescription charts should be

reviewed and annotated.

–to highlight the administration of neur-

axial opioid infusion

–and help eliminate the risk of uninten-

tional,simultaneous administration of

opioids by other routes.

10.Special considerations[5]

10.1.Critically ill patients

–Critically ill patients,if being transiently managed in the recovery area,need special

care:

–The primary responsibility for the patient

lies with the ICU staff.

–All the standards of medical and nursing

care as well as monitoring requirements

should be equal to that within the ICU.

–A special action plan should be worked

out in order to facilitate the transport of

this patient to the ICU as soon as

possible.

10.2Regional anaesthesia

–The principles of management for any patient undergoing regional anaesthesia,

either alone or as part of a general

anaesthetic technique,are the same as for

any other patient.

–Information and instructions given on hand-over to recovery staff should include:

–site and type of local block,

–drug and dosage used,

–anticipated duration of action,

–instructions for further pain relief and

positional restrictions for the patient.

–Information for the patient includes the anticipation of return of sensation,motor

function,or both.

–Considerations after spinal and epidural anaesthesia include noting the level of

analgesia achieved,cardiovascular status,

sitting up(when and how much),bladder

care,details of any continuous infusions,

degree of motor block and time of likely

recovery.

–Many of these considerations also apply to plexus block.

10.3Children

–Children have special needs,best met by having a designated paediatric recovery area

that is child friendly and staffed by nurses

trained in the recovery of paediatric

patients.

–Equipment must include a full range of sizes of facemasks,breathing systems,airways,

nasal prongs and tracheal tubes.

–Essential monitoring equipment includes a full range of paediatric noninvasive BP cuffs

and small pulse oximeter probes.

–Children require one-to-one supervision throughout their recovery room stay.

–Postoperative vomiting,bradycardia and laryngeal spasm are more common.The

latter can have devastating effects as small

children become hypoxemic much faster

than adults.

–Children should not be denied adequate pain relief because of fear of side effects.It

can be dif?cult to assess pain;however,

suitable techniques are available.

–In general,intramuscular injections should be avoided.

11.Documentation:each patient must be kept under

continuous clinical observation[5,9].

–Data of clinical observations should be recorded regularly.

–Physiological parameters should be measured and recorded at regular intervals.

–Drug prescription or medication charts should be recorded‘on line’and annotated.

–Laboratory tests,radiographs or other diagnostics as well as consultation results should be recorded.

12.Transfer from recovery area to the wards

–A formal checklist should be established to document that patient is?t to be discharged from

the recovery area safely[5,9,12,13].It is advisable

that the checklist should include:

–Vital parameters as relevant,such as:

–pulse rate,

–BP,

–arterial O2saturation,

–train-of-four ratio,

–end-tidal CO2(mandatory if patient is ventilated).

–Instructions for the immediate post-PACU period as required,at least:

–supplemental oxygen,

–?uid replacement,

–analgesic or antiemetic regimens,

–monitoring if different from the normal practice of the receiving unit,

–physiotherapy,

–others if relevant.

–A formal handover should be performed to a quali?ed nurse and documented.

13.Discharge criteria

13.1Each patient care facility should develop suitable

recovery and discharge criteria based on well de?ned

principles and should be designed to minimize the risk

Guidelines Vimlati et al.719

of cardiorespiratory or central nervous depression

after discharge[5,7,11,13].

–The requirement of a minimum mandatory stay in recovery area is a frequent dilemma.The

literature is insuf?cient to evaluate the

bene?ts of requiring a minimum mandatory

stay in the recovery area.

It is recommended that a mandatory

minimum stay should not be required,

but the length of stay should be deter-

mined strictly on a case-by-case basis[11].

13.2Patients to be discharged to the wards should ful?l

well de?ned discharge criteria[11],including:

–fully conscious,able to maintain a clear airway and exhibit effective protective

re?exes;

–respiration and oxygenation are returned to preoperative base level;

–stable cardiovascular function on acceptable level with no unexplained irregularity or

uncontrolled bleeding;

–pain and emesis should be properly con-trolled and analgesic or antiemetic regime

prescribed;

–use of well de?ned scoring systems have proven value on patient safety and quality

control in this respect[5,7,10,12,13];

–if discharge criteria are not achieved,the patient should remain in the PACU area and

the anaesthetist informed,who anyway must

be available at all times when a patient who

has not reached the criteria for discharge is

present in the recovery room.If there is any

doubt as to whether a patient ful?ls the

criteria,or if there has been a problem during

the recovery period,the anaesthetist with

special duties in the recovery room must

assess the patient.Patients who do not ful?l

the discharge criteria may be transferred to

an HDU or ICU but not to normal wards[5].

13.3Patients to be discharged home

–Patients who are discharged home directly from the PACU area require special arrange-

ments to ensure street safety and an

adequate level of after-care[12,14–16].

–Routine use of special scoring systems [Aldrete,PADSS(postanesthesia discharge

scoring system),etc.]are proven helpful and

therefore recommended.

–Pain and emesis should be properly con-trolled and analgesic or antiemetic regime

prescribed[10].

–Further supply of analgesics and antiemetics as well as handling of other unexpected

events should be advised with particular

attention.

–A signed note outlining any advice given should be placed in the medical record.

–If discharge criteria are not achieved,the patient should remain in the recovery room

and the anaesthetist informed.

–If there is any doubt as to whether a patient ful?ls the criteria,or if there has been a

problem during the recovery period,the

patient should remain in the PACU area and

the anaesthetist must be informed and he has

to assess the patient.

14.Quality control

14.1Audit and critical incident systems should be in

place in all recovery rooms[5,7].An effective

emergency call system should be in place in all

recovery rooms.

14.2Monitoring the quality of immediate post-

operative care and audit for compliance with

local and national standards[17]include,for

example:

–recovery room staf?ng,

–monitoring in recovery room,

–oxygen therapy,

–record keeping,

–discharge protocols,

–postoperative visiting by the anaesthetist,

–critical incidents(there should be a local system for the documentation of critical

incidents as well as for the response to

them),

–airway problems,

–hypertension and hypotension,

–postoperative nausea and vomiting,

–unplanned admissions to HDU and ICU,

–acute pain management(starts in the PACU and the quality of pain relief on arrival and

on discharge to the ward should be recorded

and audited),

–education and training of PACU staff.

14.3.Conduct audit for compliance with local

protocols:

–quality of recovery[14,17,18],

–violation of discharge protocol,

–documentation of critical incidents. References

1Ilias W.,Postoperative care:logistics,liability and practical guidance.In: APICE,Ed.:A.Gullo,Fogliazza Editore Milano;1994.pp.453–464.

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15Chung F.Are discharge criteria changing?J Clin Anesth1993;5:64S–

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18Myles PS,Hunt JO,Nightingale CE,et al.Development and psychometric

testing of a quality of recovery score after general anesthesia and surgery in

adults.Anesth Analg1999;88:83–90.

麻醉质量与安全管理制度详细版

文件编号：GD/FS-2367 （管理制度范本系列） 麻醉质量与安全管理制度 详细版 The Daily Operation Mode, It Includes All Implementation Items, And Acts To Regulate Individual Actions, Regulate Or Limit All Their Behaviors, And Finally Simplify The Management Process. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________

麻醉质量与安全管理制度详细版 提示语：本管理制度文件适合使用于日常的规则或运作模式中，包含所有的执行事项，并作用于规范个体行动，规范或限制其所有行为，最终实现简化管理过程，提高管理效率。，文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 （一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所有医务人员 二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

医疗质量的管理小组及其岗位职责.doc

成都市XXXX康复医院 关于成立医疗质量管理小组的通知 各科室： 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：XXX 副组长：XXX XXX 成员：XXX XXX XXX 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责拟定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人员提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月一次或根据需要，由院长XXX带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： XXX 负责院内各种培训计划的制定与实施以及院内各种医疗质量检查标准的制定与落实。 XXX 负责院内护理质量、医院感染培训、检查标准的制定与实施。 XXX 负责住院病区医疗质量、医疗文书质量控制。 XXX、XXX分别负责康复科、妇科的医疗质量管理。医疗质量管理小组办公室设院办公室，XXX负责日常工作。 成都市XXXXX康复医院 二〇一六年八月二十四日

中医科医疗质量安全管理方案

中医科医疗质量安全管理方案 一、医疗质量管理目的医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。 二、医疗质量管理组织及职责（1）质控小组及成员组长：吴朝玉副组长：杨桂红唐晓丽成员：古华母晓明唐忠胜贾联斌王凯忠左晓东（二）质控小组职责为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1、教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 2、审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况、及时制定措施，不断提高医疗质量。 4、定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 7、组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。（3）职责分工 1、组长职责（1) 全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。（2) 组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。（3) 每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。（4) 负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。（5) 及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。 2、成员职责（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。（2）组织医师进行三基三严的培训考核。（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。（4）抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。 三、质量管理控制目标 1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。 2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使病历合格率达95%以上。 3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。 4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

(完整版)麻醉科质量控制与管理制度

淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度 第一节麻醉质量控制 一、麻醉质量评估 1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； 2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。 二、麻醉医疗质量基本指标 1．各种神经组滞成功率≥90％； 2．硬膜外阻滞成功率≥95%； 3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4．年医疗事故发生率0； 5．非危重病人死亡率≤0.02%； 6．术前访视、术后随访率100％； 7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8．“三基”考核合格率100％； 9．麻醉记录单书写合格率＞98％； 10．技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11．硬膜穿破发生率＜0.6％； 12．抢救设备完好率100％； 13．消毒灭菌合格率100％； 14．麻醉机性能完好率100％； 15．麻醉效果评级标准。 三、全麻效果评级标准 (一)Ⅰ级： 1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤； 2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定； 3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；

4．麻醉后随访无并发症。 (二)Ⅱ级： 1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； 2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； 4．难以防止的轻度并发症。 (三)Ⅲ级： 1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显； 2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强； 3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； 4．产生严重并发症。 四、椎管内麻醉效果评级标准 1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； 2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； 3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 五、神经阻滞效果评级标准 1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； 2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； 3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 第二节麻醉科规章制度

麻醉质量与安全管理制度标准版本

文件编号：RHD-QB-K2150 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 麻醉质量与安全管理制 度标准版本

麻醉质量与安全管理制度标准版本操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 （一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：高宝柱副组

长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋 （二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所有医务人员 二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%； 6.药品比例≤28%； 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率≥90％； 10.硬膜外阻滞成功率≥95%； 11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 12.年医疗事故发生率0； 13.非危重病人死亡率≤0.02%； 14.术前访视、术后随访率100％； 15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 16.“三基”考核合格率100％； 17.麻醉记录单书写合格率≥98％； 18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率

中医科医疗质量管理小组

中医科医疗质量管理小组 一、中医科质量与安全管理小组成员名单 组长: 成员: 质控员: 院感员: 信息统计员: 二、中医科质量与安全管理小组职责 组长职责: 1、全面负责医疗安全管理工作,按照部署,督促各成员认真履行职责。 2、指导科内医疗工作的开展,组织科内医务人员完成各项医疗工作。 3、每月组织科内医务人员进行一次业务学习,完成低年资医师的带教。 4、负责科内门诊工作的开展,每月做好各项质量检查及分析总结。 5、每月组织召开科内医疗质量控制工作会议,传达医院各项会议精神,收集各医务人员的意见,对出现的质量问题制定改进措施,严格奖惩。 成员职责: 1、在科主任的带领下,积极学习相关法律法规及各项诊疗操作规范,高质量完成各自相关

医疗工作。 2、按照医院要求进行“三基”的培训及考核。 3、参与制定本科诊疗常规,在日常工作中查漏补缺,及时自查总结。 4、参与抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。 质控员职责: 1、在科室质量管理小组及科主任的领导下,根据医院总体工作要求,协助科主任落实科室 质量管理方案、目标、措施和奖惩。 2、负责科内医疗质量管理的具体事务,抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量,做好科室 质量自查工作,每月至少抽查1次,对发现的问题进行分析,制定整改措施并督促落实,监督整改效果。 3、主动带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。 4、积极参与医院医疗质量安全工作。协助科主任开展每月科室医疗质量安全小组会议,对安全隐患进行评价、分析及制定整改措施,详细记录会议内容及时上交医院质控科。 院感员职责: 1、在科主任领导下负责本病区医院感染管理工作。

麻醉科质量管理方案

麻醉科手术室质量管理方案 质量管理目标：我科麻醉质量管理目标是麻醉质量的持续改进，注重在麻醉的全过程和重视患者对麻醉的满意度。提高麻醉医师的知识和技能水平，提高麻醉质量和麻醉安全性以及提高病人满意度和降低麻醉风险。 质量管理指标：我科的麻醉质量管理指标遵循国家有关的麻醉标准和指南和法律法规及医院制定的各项指标，我们确定病人发生中枢神经并发症、周围神经损伤、急性心肌梗塞等数项围术期重大事件作为严重事件调查的指标。根据年龄、性别、ASA分级、疾病严重程度和伴发疾病、手术时间(通常作为外科手术的严重程度)和急症状态等进行多因子分析，把发病率或死亡率作为测量指标来评估质量结果。发生率较高的指标如硬膜外穿破后头痛直接监测其发生率。 质量管理计划： 1.完善麻醉结构管理： 按二级学科的要求与标准建设麻醉科，麻醉专业人员的结构水平与麻醉质量密切相关，人的因素在质量管理过程中发挥至关重要的作用。我科通过我们进行科内每周一次业务学习、每月一次病历讨论、参加省市及医院级学术活动、选派人员进

修等继续教育、知识更新、开展科研及撰写论文等多种形式提高麻醉专业人员的知识和技能水平。 我科麻醉设备现在比较完备，有些必备设备正在请购中，重点做好设备的保养和维护工作。我们根据种麻醉机和监测设备的原理、各参数的临床意义及其正确的使用方法等内容开展多种形式的学习，保证麻醉医师能重视和正确使用各种监测设备。对每一例麻醉，必须监测心电图、无创动脉血压、脉搏和脉搏氧饱和度；当进行气管插管全麻要求监测呼气末二氧化碳。在特殊情况下，根据病情需要与可能，还应该实行与此相适应的特殊监测，如有创动脉血压，中心静脉压等。 我们设立科秘书、仪器设备管理员、文体生活委员、科质量控制小组、科医院感染小组、科应急小组等麻醉科的组织形式。2.严格实施麻醉过程管理： 过程管理分为术前、术中和术后三大部分。⑴术前管理包括：术前访视及病情评估、病人知情同意、麻醉实施方案、特殊准备和伴随疾病的处理等。⑵术中管理包括：麻醉监测、麻醉记录和麻醉实施。⑶术后管理包括：麻醉后恢复、术后随访、并发症处理和重大事件讨论及报告等。 3.注重麻醉结果管理： 结果管理包括结果测量、重大事件报告、建立数据库。 结果测量：包括⑴经济结果，单病种成本、人均成本等的成本和效益分析；⑵行为结果，病人的满意度测定；⑶临床结果，

麻醉科医疗质量控制管理规范内容

麻醉科医疗质量控制管理 目录 第一节麻醉科药品、设备管理制度 1．麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度2．麻醉设备管理、维护、物品消毒登记制度 3．麻醉科特殊危险物品管理制度 第二节各级人员岗位职责 1．科主任职责 2．主任医师职责 3．主治医师职责 4．总住院医师职责 5．住院医师职责 6．助理医师职责 7．麻醉护士职责 8．工程技术人员职责 第三节麻醉科工作制度 1．岗位责任制度 2．麻醉科主治医师负责制 3．麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度

4．麻醉术前知情告知签字制度 5．危重疑难病例讨论制度 6．死亡病例讨论制度 7．麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防） 8．麻醉并发症登记制度 9．麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 10．麻醉记录单书写规范（管理）规定 11．麻醉科值班、交接班制度 12．会诊制度 13．抢救工作制度 14．麻醉科手术安全核查制度 15．医德医风考评制度 第四节临床麻醉工作程序 1．临床麻醉工作流程 2．麻醉科手术安全核查流程 3．手术患者术前确认工作流程 4．重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序第五节麻醉分级操作规定

麻醉科医疗质量控制管理 第一节麻醉科药品、设备管理制度 1、麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度 1、麻醉科执业医师应当进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核，必须取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具该种处方。 2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。 3、麻醉药品和第一类精神药品使用保险柜储存，实行双人双锁管理，储存指定专人负责，明确责任，交接班有记录。 4、麻醉科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。 5、麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉药品注射剂型仅限于本科内使用。 6、麻醉医师应当根据患者病情、手术情况以及所选择的麻醉、镇痛方法合理选择麻醉药品、第一类精神药品的种类、剂型、剂量，并在手术日晨向管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员提出申请，由管理专职人员发放相应的麻醉药品、第一类精神药品，并有记录在案。 7、麻醉结束后，执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。 8、执业医师对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的，应当在麻醉结束后交回原批号的空安瓿，并记录收回的空安瓿数量。 9、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数，并同处方一起交回住院药房，凭空安瓿和处方领取新的麻醉药品、第一类精神药品。 10、值班医师应当和管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员交接班，当面核对麻醉药品、第一类精神药品的数量、剂型，并签名记录在交接班本上。值班期间随时锁上储存专柜，专柜钥匙随身携带，值班完毕交回专柜钥匙。节假日期间，值班医师之间相互交接班，并签名记录在交接班本上。 11、发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向院医务科、院保卫科以及上级公安机关、卫生行政部门、药品监督管理部门报告。 12、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，违反规定开具麻醉药品、第一类精神药品处方，或者未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品、第一类精神药品的，报医务科取消其麻醉药品、第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，报上级机关处理。未取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师不能擅自开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 2、麻醉设备管理、物品消毒登记制度 麻醉科设备管理制度 1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。 2.设备设置专门管理人员

医疗质量管理工作小组制度#精选.

医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教

医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：中医科住院处 年度：2019年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员：

组长：闫计涛主任 成员；李伟诺，李伟然 质控员：周淑肖 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2019年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

麻醉科质量控制内容及其标准

一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范

麻醉科质量控制内容及准则

麻醉科质量控制内容及准 则 The latest revision on November 22, 2020

一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用

指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。 (二)门诊医疗质量与持续改进 1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。

年度麻醉科医疗质量安全工作总结

2013年度麻醉科医疗质量安全工作总结 本年度科室以提高医疗质量，保障医疗安全为前提，在医疗安全和管理方面又迈进了一步，麻醉科是高风险科室，医疗质量和安全永远是科室工作的重中之重，医疗安全工作事关手术患者生命安全和身体健康，现将一年来的医疗工作安全总结如下： 1、科室成立了医疗质量和安全管理小组，对各小组成员明确职责和分工，并不定期检查，每月召开一次医疗质量和安全管理小组会，对科室出现的问题进行评价、分析、反馈、整改，不断持续改进。 2.制定了严格的科室规章制度、奖惩措施和责任追究制、制定了科室岗位职责、诊疗规范、操作常规，麻醉意外及并发症的处理、术后镇痛的规范、麻醉苏醒评分表，建立了麻醉科与输血科的沟通制度并不定期进行培训、考核，在每月一次组织的科务会上针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝医疗差错事故和医疗纠纷的发生。 3、依据医院质量与安全管理计划，制定了科室质量与安全培训计划，对科室医护人员进行培训，知晓率达95%。 4、利用科室晨会对当天择期手术患者根据个人业务水平能力进行合理安排，对在术前访视中出现的疑难病人进行术前讨论，以便制定出最佳麻醉方案，必要时亲自参加手术，保障病人在围手术期的安全，对急危重症病人成立抢救小组，分工明确，相互协作，保障病人的安全最大化。 5、加强围手术期的管理，今年，我科在术前访视、术后访视，手术安全核查、术前病人评估、麻醉效果评定、麻醉知情同意书的告知、麻醉意外和并发症的处理、麻醉文书的书写等，不断提高了围手术期病人的安全。 6、做到“三准确”，加强对病人家属的沟通，特别是对一些危重病人，随时告知家属手术进行的进行情况，让家属感到满意的同时也杜绝一些医疗纠纷，加强对手术科室医生的沟通，对病人的情况有一个清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手术，完成手术。 7、保持急救药品和器械的完好率为100%，交接班时认真核对，遇到

麻醉质量安全管理工作职责 - 制度大全

麻醉质量安全管理工作职责-制度大全 麻醉质量安全管理工作职责之相关制度和职责，一、科室质量控制小组管理职能1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特... 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度,落实各项法律法规和规章制度,确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。 冲床安全操作规程安全生产操作规程行车安全操作规程 欢迎下载使用，分享让人快乐

医疗质量管理小组及其岗位职责

关于成立医疗质量管理领导小组的通知各科室 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长： 副组长： 组员： 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）： 1、负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 2．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 3．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 4．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的

问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 5．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 6．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 7．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 8．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： 医务科负责院内各种培训计划的制定与实施 医务科质控科负责院内各种医疗质量检查标准的制定与实施 院感科负责院内医院感染培训、检查标准的制定与实施

麻醉科医疗质量与安全管理制度(新版)

麻醉科医疗质量与安全管理制 度(新版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0523

麻醉科医疗质量与安全管理制度(新版) 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。 组长：王世平 副组长：刘运彬 成员：鲁雪梅陈利吴炉霜王冰梅

由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%； 6.药品比例≤28%； 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率≥90％；

临床麻醉质量管理规范

麻醉质量管理规范 第一部分麻醉科基本条件 一、麻醉科设置标准 (一)麻醉科为独立的临床科室。承担临床麻醉和麻醉后重症监测治疗，参与院内急救等医疗任务。 (二)开展麻醉学相关临床工作的二级以上(含二级)医疗机构须设麻醉科。其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作，应由麻醉科主治医师或以上职称者负责承担。 (三)各医院可根据实际情况设立临床麻醉专业、麻醉重症监测治疗专业、体外循环专业等亚专业。 二、麻醉科人员配备 (一)麻醉科应配备主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师。 (二)手术室内麻醉：手术台数与麻醉科医师比例不少于1: 2;手术台数与从事麻醉辅助工作的护士比例不少于4-5: 1。连台或长时间手术较多，麻醉科应酌情增加医师和护士的数量。 (三)手术室外麻醉(包括由麻醉科医师进行的内镜麻醉、介入治疗麻醉、影像检查麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔治疗、无痛人工流产和分娩镇痛等) :每个实际岗位至少配备麻醉科主治医师或以上职称医师和护士各1人。 (四)麻醉科医师在手术台旁连续工作时间每日不能超过7 小时。 (五)麻醉后恢复室：配备主治医师1人。护士配备比例为观察床: 护士1: 0.5 - 1。麻醉重症监测治疗室配备麻醉科医师和护士。医师的配备应

满足三级医师查房和值班的需求，护士配备参见卫生部有关ICU护理人员的配备标准。 (六)体外循环：每台体外循环机需配备麻醉科主治医师或以上职称者1人，体外循环技师1 - 2人。 (七)承担教学工作较多的麻醉科，应适当增加医学教学人员1 - 2人。 (八)开展血液回收的医疗机构，应配备取得血液回收专项培训的技师或护士。 三、麻醉科技术人员资质要求 (一)从事临床麻醉工作的医生具有《医师执业证书?；护士应具有有效的《中华人民共和国护师执业证书?；医技人员应具有专业技术资格证书。 (二)独立从事临床麻醉工作的医师，必须取得麻醉科主治医师资格。 (三)麻醉科主任应由高级职称的麻醉科医师担任。 四、基本设备和抢救药品要求 (一)基本设备和急救药品:每个手术问、麻醉场所必须配备以下设备、器材和药品： 1.麻醉机：1台/手术台。 2.监护仪：1台/手术台，至少能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。 3.机械或电动吸引器。 4.气管插管器具:喉镜、牙垫、合适的气管导管、导丝、 听诊器、通气道和喉罩等。 5.氧气及吸氧装置。 6.简易人工呼吸器。