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乳腺癌的社区干预及综合防控

乳腺癌的社区干预与综合防控

段学葵1,2综述罗志勇3审校

[摘要]乳腺癌是一种严重影响女性身心健康,甚至导致女性死亡最常见的恶性肿瘤之一。近年来,乳腺癌的发病呈全球逐年上升趋势,是少数几个能够通过早期筛查而降低病死率的恶性肿瘤之一。乳腺癌的社区干预在乳腺癌防治方面有很多优势,是降低乳腺癌发病率和死亡率、提高生存质量的关键;通过加强、规范乳腺癌的社区干预,才能有效地、切实地预防和控制乳腺癌,使患者得到全程的、全方位的、个性化的医疗服务。

[关键词] 乳腺癌;社区干预;综合防控

中图分类号: R730.1 R737.9

Community-based Intervention and Comprehensive Prevention and Control for Breast Cancer

Duan Xue Kui(Kunming Medical College)

[Abstact]As one of the most serious health problems, female breast cancer threatens both physical and mental well-being of women, even becoming a leading cause of death. Recently, although the incidence of breast cancer is going up year by year worldwide, it is one of a few malignant tumors which can be detected through mammographic screening and well treated at the early stage, reducing mortality from the cancer. Community-based intervention for breast cancer has become an accepted strategy for the early prevention, detection and treatment. It has showed significant impact on reduction of morbidity and mortality, and improvement of quality of life as well. By doing and promoting community-based interventions, the problem can be preventable and detectable, and the women with early-stage breast cancer are able to receive systemic therapy and individual specialized medical care.

[Key words]Breast cancer; Community-based interventions; Comprehensive prevention and control

作者单位:1、昆明医学院,云南昆明,650031;2、云南省农业科学院卫生所,云南昆明,650231;3、昆明医学院第一附属医院普外科,云南昆明,650032

作者简介:段学葵(1977-) ,女,云南昆明人,主治医师,在读硕士,研究方向—乳腺癌的社区预防。

通讯作者:罗志勇,教授,Tel:139******** ,Email: xglzy@https://www.sodocs.net/doc/812073107.html,

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,每年全世界约有135万妇女被诊断为乳腺癌,其中42万死亡[1]。据中国人口协会2010年2月1日发布的《中国乳腺疾病调查报告》显示,与10年前相比,我国主要城市妇女乳腺癌的发病率增长了37%,死亡率上升了38.91%。在乳腺癌发病率持续上升的同时,欧美等国家的乳腺癌死亡率呈下降趋势,而强化社区干预是其实现的途径之一[2] [3]。《中国癌症预防与控制规划纲要》(2004—2010年)中确定乳腺癌为我国癌症防治重点,但长期以来我国存在着重治轻防的倾向[4],本文就有关乳腺癌的社区综合干预和综合防控措施作一综述。

1健康教育及促进当前乳腺癌的早期诊断和治疗水平还需进一步提高,如何普及乳腺癌的防治知识是一个值得重视的课题[5]。借助社区卫生资源,开展相关知识包括乳腺癌的危险因素、自我检查、早期症状等,进行科普讲座、展板宣传、健康手册教育,对重点人群入户调查、跟踪观察并建立定期联系咨询、指导制度,以达到早期发现,早期诊断,早期治疗的目的,真正提高乳腺癌患者生存质量与生活质量[6]。在社区对患者进行功能锻炼、饮食调理、自我护理、日常生活等指导,并介绍放、化疗知识及副作用的预防措施,对患者、配偶及家属进行相关知识宣讲,以得到相互的理解与配合,在心里层面积极干预,使患者融入正常的社会活动[7]。

2 定期乳房自检美国癌症学会建议[8]妇女从20岁开始每月进行一次乳房自我检查。方法为[9]:在月经干净后沐浴时面对镜子看两侧乳房外形是否对称、乳头及乳晕有无抬高和回缩,两臂插腰看乳房皮肤有无酒窝征;平卧时左臂高举,右手指平放左乳房,轻轻滑动,自外上、外下、内下、内上、乳头、腋下查有无肿块,挤捏乳头有无血水流出,腋下有无淋巴结肿大,同法查右侧。“定期乳房自检”因个体认知及感知差异性大,对有效降低乳腺癌的死亡率有局限性,目前国际上更提倡专业医疗普查[10]。但是,我国医疗资源相对匮乏,乳腺自检仍是早期干预的途径之一[11]。另有研究表明[12]女性乳房自检的实施情况不理想,被调查对象中48. 6% (451 /928)实施乳腺自检,但仅有10. 6% (48 /451)坚持每月乳腺自检。

3 乳腺癌的普查所谓乳腺癌普查是指应用成熟的诊断方法,在自然人群中对乳腺癌进行普遍检查[13]。乳腺癌是WHO建议的应开展人群普查的两种恶性肿瘤之一[14]。有研究认为, 建立一个全国性的早期诊断和早期治疗的体系, 对乳腺癌进行普查, 就有可能使死亡乳腺癌人数减少1 /3[15]。2003 年美国癌症协会的乳腺癌筛查指南建议40岁开始进行1年1次的乳房钼靶摄片检查[16]。我国目前乳腺癌普查项目的管理方案为对接受检查的妇女(35-59岁)均进行乳腺的视诊、触诊,对乳腺临床检查可疑者和高危人群进行乳腺彩超检查,对

乳腺彩超检查可疑或阳性者,进行钼靶X线检查[17]。有专家认为我国乳腺癌的发病年龄较小,不同于西方国家,因此,乳腺癌普查宜在中等以上城市的35~70 岁妇女中有计划地开展,我们在学习西方国家的成功经验开展乳腺X线摄片做乳腺癌普查时,必须同时探索适合我国妇女乳腺较小又致密的特点的方法[18]。

3.1社区临床乳腺检查(clinical breast examination, CBE) Joshua 等研究表明[19]在社区由临床经验丰富的医生实施一个高质量的CBE对乳腺癌的发现具有很高的特异性(97.8%),但其结果和诊断准确率与医生的经验有很大关系,对于无症状女性乳腺癌的普查是既经济又实用的手段,尤其重视乳腺的一些特殊体征,如乳腺局部皮肤下陷,周边及乳头乳晕区的小结节、乳头溢液、乳头皮肤改变、乳头外观不对称等。

3.2 乳腺X线摄像检查(mammography,MAM)在早期乳腺癌的发现手段中,钼靶X

线检查是较为敏感而特异的,大宗乳腺普查案例显示,乳腺摄影能够使50岁以上妇女的死亡率降低30%,对40~50 岁妇女大约降低18% [20]。Schopper 等[21]于2009 年对澳大利亚、加拿大、丹麦、瑞士等10 个国家乳腺癌筛查数据进行Meta分析发现,采用MAM 进行乳腺癌筛查可以使乳腺癌死亡率下降24%~48%,可以减少误诊、漏诊,及早发现早期癌病,MAM 应用于筛查对降低乳腺癌死亡率的作用得到了大多数学者的认可。尽管MAM 的受照量极小,但X线对人体作用有累积效应,年轻妇女乳腺组织处于敏感期,应尽量避免或减少X线摄影检查[22]。近年来,计算机数字化结合钼靶摄影产生的数字化钼靶X 线机拍摄的乳腺影像更清晰,有望进一步提高早期乳腺癌的检出率,但在社区有技术条件及专业人员经验的限制[23]。

3.3其他目前比较公认可行的普查方法还有[16]乳腺超声检查(ultrasonic,us) 、乳房近红外线扫描检查、乳管内视镜检查、乳腺组织活检病理学检查等,新的普查技术有CT、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)、BRCA1 和BRCA2(为两个已被确认的乳腺癌易感基因)、新的细胞学诊断方法和血液检测(主要有流式细胞术、自动图像分析、体外基因扩增技术和细胞凋亡与增殖等)。Uchida 等[24]报道在日本,乳腺超声可以发现15%MAM 阴性的肿瘤,联合MAM和CBE乳腺癌检出率可以达到99%,建议MAM与US联合用于乳腺癌筛查。Kriege等[25]报道有80%的浸润性癌由MRI检出。目前各个国家都在尝试使用这些新的普查方法,如日本正在尝试把MRI作为筛查手段,但还没有文献支持这些技术对早期乳腺癌筛查的有效性[26]。

4 乳腺癌风险评估模型应用乳腺癌风险评估模型是对个别女性患乳腺癌风险程度进行量

化的数学模型,如Gail、Frank、Claus等,其中Gail模型已经在发达国家得到广泛应用且为美国国家综合癌症网(NCCN)乳腺癌防治策略采用[27]。在社区干预模式中,Gail乳腺癌风险评估模型是一种简便、快速、有效的筛查评估工具,能够帮助社区妇女更好地了解乳癌发病风险及帮助临床医生评估采取预防性化疗或手术的必要性。但该模型在年轻妇女(40~44 岁)及亚洲和拉美裔妇女的群体中乳腺癌发病率的预测上略有估计不足,Gail 乳腺癌风险评估模型大范围的推广应用,还有待于立足于社区人群的前瞻性研究[28]。

5 乳腺癌化学预防的应用 1976年Sporn[29]提出化学预防概念,即应用自然的、合成的或生物化学物质来逆转、抑制或阻止肿瘤发生。乳腺癌的发生与雌激素的长期作用密切相关,所以乳腺癌的化学预防主要应用内分泌干预的方法[30]。对于健康妇女进行化学预防[31],首先要对高风险妇女筛查,高风险主要是指通过Gail模型计算得出5年的患乳腺癌的风险大于1.66%。临床上乳腺癌高危人群是指月经初潮年龄小于12岁或绝经年龄大于55岁;第一胎生育年龄大于35岁或未生育或产后未哺乳;月经周期短;绝经后肥胖或采用雌激素替代疗法的妇女。他莫昔芬(TAM)是目前广泛应用的内分泌治疗药,可用于绝经前和绝经后,连续服药5年,超过5年弊大于利,长期服用不仅可以产生耐药性,还可使血栓栓塞、子宫内膜癌等副反应发生率增加[32]。尽管化学预防能够大大降低乳腺癌的风险,但它并没有被广泛利用,尤其在社区很少有属于高危人群的妇女被提供乳腺癌化学预防,由于其发展的历史较短,就如何减少药物的副作用,提高药物的预防效果,ER阴性乳腺癌的预防及新药的开发等都是我们今后的研究目标[33]。

6 疫苗的使用有研究表明[34]乳腺癌疫苗是有效的,但乳腺癌疫苗的研究目前仍处在早期试验阶段。其中可预防HER-2型乳癌分子增生的刺激免疫系统新疫苗,已在老鼠身上实验成功[35]。目前,乳腺癌疫苗开始进入人体试验阶段,已进行癌末病人和高危妇女临床试验[36] [37]。

7 社区患者的综合干预乳腺癌患者的心理因素较其他癌症病人复杂[38],乳腺癌患者在带病生存期间,需要承受自身疾病、家庭、社会等多方面的压力[39]。有研究表明82.7%的患者认为社区医生的随访是有用的, 88.6%的患者表示愿意接受康复照料[40]。社区综合干预包括[41]专业支持、家庭支持和乳腺癌康复志愿者支持,正确指导使用中医中药、针灸、康复治疗,改善乳腺癌手术后的上肢运动受限,进行推拿按摩保健治疗,适时指导皮肤护理等,专业支持包括医学信息和心理支持,使患者正确地理解疾病和康复,定期进行身体检查及心理访谈,同时,将家庭支持贯穿于整个社会支持中,志愿者支持包括病房探视、病例康复示晚期范教育和新病友座谈会。社区综合干预能促进患者正确认识疾病、提高自我尊重的程度,从而提高其社会适应性和生存质量[42]。

8 讨论乳腺癌对女性健康的威胁日益严重,尽管社区干预对降低乳腺癌风险的作用是明显的而且很多社区干预措施,比如健康教育及促进、随访、定期乳房自检、乳腺癌风险评估模型应用、乳腺癌化学预防及疫苗的的应用,社区患者的综合干预等是可及的,但现实中却做的很少而不规范。乳腺癌的普查规范及疫苗的应用有待深入研究,所以乳腺癌的社区干预任重而道远。

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附:

1、详细通讯地址:云南省昆明市建设路116号文华苑8-1-702, 650031,段学葵(收)

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