NT-proBNP临床应用中国专家共识

中国心血管病研究２０1１年６月第９卷第６期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａｒｃｈ，Ｊｕｎｅ２０1１，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ.６

序

当前，我国心血管疾病的防控形势依然严峻，冠心病与脑卒中等疾病的发病率与致死致残率仍未得到有效控制。其原因主要有两方面：第一，随着我国居民物质生活水平不断提高，缺乏运动、营养过剩、吸烟等不健康生活方式的流行趋势日渐严重，客观上增加了动脉粥样硬化性心血管病的发病风险；第二，“重治疗、轻预防”的传统理念。目前，我国９０％以上的卫生资源用于终末期疾病的防治，“上游防治”（零级预防及一级预防）策略尚未引起广大医务工作者的充分重视。通过倡导健康文明的生活方式推动全民健康，促进预防危险因素和遵循证据、贯彻指南等综合干预多种心血管危险因素，芬兰心血管疾病的死亡率已显著下降，其成功经验很值得我国借鉴。我国卫生部新近启动的“健康中国２０２０”规划为我国心血管疾病的防治提供了有利契机，将心血管疾病的预防战线进一步前移，从心血管疾病的一级预防和二级预防前移到心血管疾病的零级预防，不仅是治疗已具有危险因素的高危人群和患病人群，同时更要改善我们的健康水平。通过坚持健康生活方式和改变不健康生活方式，如培养及坚持适度的运动和健康的饮食习惯，保持理想体重，不吸烟或戒烟，控制精神心理紧张以达到理想健康状态，从而大幅度减少危险因素和疾病的发生以及疾病治疗的相关费用，这是解决公共医疗费用巨大负担的根本出路。

促进疾病防治措施的规范化是提高心血管病防治水平的关键环节，而制定并推广落实疾病防治的指南性文件将对此起到积极作用。近年来，中华

医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会以及中国老年学学会心脑血管病专业委员会等学术机构一直致力于此项工作，先后推出了一系列中国专家共识。由于我国相关研究证据较少，这些指南及专家共识所参照的大部分研究证据来自于西方国家，但这仍对我国临床实践具有指导价值。与欧美国家指南性文件有所不同，中国专家共识更加注重简洁性与实用性，便于我国广大临床医生应用。

现阶段我国医疗行业人数众多，不同层面医生接受继续教育和临床诊疗水平参差不齐，所以参照国外研究证据并结合我国国情，重视“本土化”，形成对我国临床医生有所帮助和指导，坚持公益性（保护公众健康和广大患者利益）、科学性和实用性的专家共识是有效且务实的做法。在制定共识的过程中，有关专家与时俱进，积极收集临床研究证据，贯彻循证医学的基本原则，最大限度地保证共识的科学性。

制定专家共识，不但组织相关专家讨论，也要发动广大临床医生的参与。专家共识的制定应更重视过程，中国医生对一些重大疾病的防治问题需要一些长期对话与互动的平台和机制。通过制定专家共识的流程发动各个领域的专家和广大医生，尤其是乡村医生参与讨论和评论，只有参与其中并关注才会更有利于这些共识性文件的广泛推广与应用。

在指南与共识的制定和推广中我们应始终坚持保护公众健康与广大患者的利益，指南与共识的文字还有一定程度的“译文色彩”，也反映了需要加强我们这一代医务工作者文学修养的必要性，不但

【关键词】脑钠肽；Ｎ末端Ｂ型利钠肽原；心力衰竭；心血管疾病

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ＢＮＰ；ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ；Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ

ｄｏｉ：１０．３９６９/ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５３０１．２０１１．０６．００１

中图分类号Ｒ５４１；Ｑ５１６文献标识码Ａ文章编号1672-5301(20１１)０６-０４０１－０８

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中国心血管病研究２０1１年６月第９卷第６期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａｒｃｈ，Ｊｕｎｅ２０1１，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ.６

要学好英文，更要学好中文。对于已经发表的指南和共识推广的力度还不够，亟待继续加强。我们衷心希望在今后的工作中能够有更多的临床医生参与到中国专家共识的制定工作中来，更希望此项工作能够对我国心血管疾病的防治起到积极促进作用。

１前言

１９８８年，日本学者ＴｅｔｓｕｊｉＳｕｄｏｈ首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命名为脑钠肽或称钠尿肽（bｒａｉｎnａｔｒｉｕｒｅｔｉｃpｅｐｔｉｄｅ，ＢＮＰ）[1]。以后的研究表明，包括ＢＮＰ在内的一组多肽在生物进化的过程中逐渐发展产生（ＡＮＰ、ＢＮＰ、ＣＮＰ、ＤＮＰ、ＶＮＰ和Ｕｒｏｄｉｌａｔｉｎ等），称为利钠肽（ＮＰ）家族。其功能是维持循环系统的容量、渗透压和压力调节的稳态。ＢＮＰ主要存在于心室隔膜颗粒中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。作为心功能紊乱最敏感和最特异的指标，ＢＮＰ具有重要的临床意义。最早在ＥＳＣ慢性心力衰竭指南[2]（２００１年），继而在美国ＡＣＣ/ＡＨＡ慢性心力衰竭指南[3]（２００５年）中推荐将血液ＢＮＰ水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。２００８年ＥＳＣ的急性和慢性心力衰竭指南[4]和２００９年ＡＨＡ心力衰竭指南[5]对此作了进一步的推荐。

Ｎ末端Ｂ型利钠肽原（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）和ＢＮＰ同属利钠肽家族，均用于临床检测。虽然两者有相同的生物学来源，但生物学效应和临床意义不完全相同。心肌细胞受刺激后，产生含１３４个氨基酸的Ｂ型利钠肽原前体（ｐｒｅ－ｐｒｏＢＮＰ），随后形成含１０８个氨基酸的ＢＮＰ前体（ｐｒｏＢＮＰ），后者在内切酶的作用下裂解为含有７６个氨基酸、无生物活性的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ和含有３２个氨基酸、有活性的Ｂ型利钠肽（ＢＮＰ）。ＢＮＰ的清除主要通过与ＢＮＰ清除受体结合，而ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ则主要由肾小球滤过，因此，其血浓度受肾功能影响大于ＢＮＰ。ＢＮＰ半衰期短（２２ｍｉｎ），体外稳定性差，而ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ半衰期较长（１２０ｍｉｎ），体外稳定性强，在心力衰竭患者中的浓度较ＢＮＰ高，在有些情况下更有利于心力衰竭的诊断。在应用基因重组技术产生的重组人Ｂ型利钠肽（ｒｈＢＮＰ）进行治疗时，测定ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ不受干扰。美国在２００４年和２００８年分别发表了ＢＮＰ临床应用专家共识和国际ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ专家共识[6]，系统阐述了ＢＮＰ和ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的生物学和临床应用特点。

ＢＮＰ和ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测在21世纪初先后进入我国，10年来已经被各级医院和医师广泛用于临床实践，成为心血管病尤其是心力衰竭诊断和评估十分有用的生物标志物。我国２００７年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[７]和２０１０年《急性心力衰竭诊断治疗指南》[８]也推荐将ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ和ＢＮＰ用于心力衰竭的诊断和预后判断。有关ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的应用，国内尚无系统的专家共识。２００８年１２月１６日，由胡大一教授和黄峻教授主持在上海举行了ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ共识的专家研讨会，就国内外有关资料和观点进行了交流和讨论。本建议书系在此次专家研讨会的基础上吸取国内有关专家的意见多次修改而形成，为国内同道提供目前有关ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ临床应用的背景和现状，旨在进一步规范和优化这一生物标志物的临床应用。

２ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测方法及其参照值

２．１ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测方法及其注意点目前临床上用于ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ测定的方法有多种，其中ＦＤＡ批准使用的检测系统包括：ＲｏｃｈｅｐｒｏＢＮＰⅠＥｌｅｃｓｙｓ，Ｅ１７０；ＲｏｃｈｅｐｒｏＢＮＰⅡＥｌｅｃｓｙｓ，Ｅ１７０，６０１，２０１０；Ｓｉｅｍｅｎｓ（Ｄａｄｅ）ＤｉｍｅｎｓｉｏｎＲｘｌ，ＳｔｒａｔｕｓＣＳ，ＤｉｍｅｎｓｉｏｎＶＩＳＴＡ；ＯｒｔｈｏＣｌｉｎｉｃａｌＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｓＶｉｔｒｏｓＥＣｉ；Ｒｅ－ｓｐｏｎｓｅＢｉｏｍｅｄｉｃａｌＲＡＭＰ；ｂｉｏＭｅｒｉｅｕｘＶＩＤＡＳ；Ｍｉｔ－ｓｕｂｉｓｈｉＫａｇａｋｕＩａｔｒｏｎＰａｔｈｆａｓｔ；ＮａｎｏｇｅｎＬｉｆｅＳｉｇｎＤｘ－ｐｒｅｓｓＲｅａｄｅｒ等。国内电化学发光法采用Ｒｏｃｈｅ公司的Ｅｌｅｃｓｙｓ２０１０电化学全自动免疫分析仪和相应试剂盒。与其他测定方法相比，其检测线性范围更宽，精密度更好，测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性，适合临床不同的需求[９]。

床旁检测（pｏｉｎｔｏｆcａｒｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＰＯＣＴ）测定ＮＴ－ＢＮＰ可方便快速地提供可靠检验结果，有助于医生更早制订治疗策略，并节省治疗费用；它作为中心实验室的扩展，能够增加检测能力，并减轻实验室检验人员的压力；管理人员也能更合理地使用资源。

ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的检测基本不受体位改变和日常活动影响，且不存在日间生理学波动，故无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动。检测ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ既可以选择血清也可以选择血浆（ＰＯＣＴ方法还可用全血），但ＥＤＴＡ抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低１０％～１３％。抽血后宜尽快送检、尽快检测，但ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ离体后稳定性远好于ＢＮＰ。２５℃可稳定３天，４℃稳定５天，－２０℃或以上至少可以稳定６个月。

２．２健康人ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的影响因素及参考值研究显示，影响正常人血ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平的生理因素包括年龄、性别、肥胖和肾功能。

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!!!!!!美国ＦＤＡ和Ｒｏｃｈｅ公司建议健康人群ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的参考值为：７５岁以下者＜１２５ｐｇ/ｍｌ，７５岁或以上者＜４５０ｐｇ/ｍｌ。

健康女性的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平明显高于健康男性，其机制尚不清楚。欧洲对男、女性有不同的参考值，即：男性，５０岁以下者＜８４ｐｇ/ｍｌ，５０岁以上者＜１９４ｐｇ/ｍｌ；女性，５０岁以下者＜１５５ｐｇ/ｍｌ，５０岁以上者＜２２２ｐｇ/ｍｌ。

肥胖人群的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平比非肥胖人群低，其机理尚有争议，但其差别程度尚不足以影响正常参照范围的界定。

随着肾功能的减退，血中ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平逐渐升高。普通人群的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平与肾小球滤过率呈相反关系，此与ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ主要通过肾脏清除有关。伴随增龄而产生的肾小球滤过率下降是年龄与ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ关系的主要机制之一，其对ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ正常参照值的作用已经在年龄校正的参照值中得到体现。

这些生理学的影响因素在ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ用于心血管病的临床诊断、预后判断，以及藉以指导治疗时必须加以考虑。

除了生理因素之外，地域和种族差异也可能影响ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的参照值，在分析检测结果的意义时也需要注意。目前有研究显示，中国健康人群的参考值略低于欧美人群的水平。北京、上海和青岛体检健康人群的调查显示[１０-1２]，年龄、性别和肾功能对ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平的影响与国外结论相似。２．３小结与摘要电化学发光法检测ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的线性范围宽，精密度好，测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性，可以适合临床不同的需求。

ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的检测基本不受体位改变和日常活动影响，一日之中和日间生理波动小，故无需固定体位和检测时间，但要避免剧烈运动。

随着年龄的增长，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ逐渐增高，健康女性的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平明显高于健康男性，肥胖人群的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平比非肥胖人群低，因此，在确定健康人群的参考值时要考虑这些因素。我国健康人群正常参考值略低于国外人群数值。

３ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在急性呼吸困难鉴别诊断、预后判断和指导治疗中的应用

临床研究证实，无论是新发的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭的病情恶化，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平均会显著上升，其幅度与心力衰竭的严重程度平行；病情缓解或有效治疗后回降，但难以完全恢复到健

康人水平。这些发现构成了ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测在心力衰竭患者鉴别诊断、预后评定和指导治疗中的应用依据。

３．１ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在急性呼吸困难鉴别诊断中的应用在早期临床观察发现心力衰竭患者血中ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平升高后，随后的临床研究侧重观察因急性呼吸困难急诊就医的患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平在心力衰竭鉴别诊断中的作用。

新西兰Ｃｈｒｉｓｔｃｈｕｒｃｈ研究[1３]（２００３年）显示，急性心力衰竭患者的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平明显高于其他原因所致的急性呼吸困难（ＣＯＰＤ、肺炎、哮喘、肺癌并发症、肺栓塞、间质性肺病等）患者。

西班牙Ｂａｒｃｅｌｏｎａ研究[1４]（２００４年）与新西兰的研究结果相同，显示ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测用于诊断急性呼吸困难病因有意义。并提出双截点策略，即ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ值＜２５３ｐｇ/ｍｌ可“排除”急性心力衰竭（即测值低于此则急性心力衰竭所致呼吸困难的可能性很小），以及ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ值＞９７３ｐｇ/ｍｌ可“诊断”急性心力衰竭（即测值高于此则急性心力衰竭所致呼吸困难的可能性很大）。

ＰＲＩＤＥ研究[1５]（２００５年）进一步证实了上述发现，指出急性心力衰竭患者的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平远高于非急性心力衰竭引起的呼吸困难者（４４３５ｐｇ/ｍｌ比１３１ｐｇ/ｍｌ），ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平与心力衰竭严重程度相平行，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ是急性心力衰竭最强的预测指标。该研究得出用于评价急性心力衰竭的最佳截点，＜３００ｍｇ/Ｌ用于排除诊断，阴性预测值９９％；＞９００ｐｇ/ｍｌ可诊断急性心力衰竭，阳性预测值为７９％。与健康人群的情况不同，用于急性呼吸困难人群时，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的最适截点不受性别的影响。

为了进一步明确与年龄相关的最佳截点，ＩＣＯＮ研究[1６]（２００６年）将上述研究综合分析，指出ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ诊断心力衰竭的最佳截点为１２４３ｐｇ/ｍｌ。由于年龄对其有明显的影响，随后对不同年龄组分层，分别采用４５０ｐｇ/ｍｌ、９００ｐｇ/ｍｌ和１８００ｐｇ/ｍｌ为截点（表１），可将总体阳性预测值提高至８８％，并不降低总的敏感性或特异性。这样虽然比单一截点策略更复杂，但使ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ用于年轻心力衰竭患者的敏感性增高，老年心力衰竭诊断的特异性提高。应用年龄分层后，存在肾功能损害时无需再作进一步的调整，除非偶尔有年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病。体重对ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ诊断截点的影响在采用年龄分层的截点后也无需再作调整。

应注意以上研究有特定的适用范围，由于鉴别

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的对象不同，此截点也不能直接用于慢性心力衰竭的鉴别诊断（见后文）。

目前尚无适合我国患者的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ最佳截点。国内有研究报道[1７,1８]最佳的“排除”截点（分别为３００ｐｇ/ｍｌ和５０ｐｇ/ｍｌ）和较合适的诊断截点（９００ｐｇ/ｍｌ），但都强调排除截点比诊断截点更可靠。国内对ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ截点的研究尚未作过年龄分层研究和其他因素对截点影响的研究，急需大样本的前瞻性观察。

ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ介于“排除”和“诊断”急性心力衰竭截点之间的区域为“灰区”或“中间值”。虽然按年龄分层的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ截点可减少灰区值出现的可能，但仍有２０％左右的急诊呼吸困难患者的诊断难以避免受其局限性影响。许多心力衰竭以外的疾病（如心肌缺血、心房颤动、感染/炎症性肺部疾病、肺癌和其他导致右心室压力升高的心脏病包括肺动脉高压或肺栓塞）都可能是检测值处于“灰区”的原因。在急性心力衰竭引发的呼吸困难中，灰区值更多见于症状较轻的心力衰竭（ＮＹＨＡⅡ级）、舒张性心力衰竭，以及体重指数增高者。对ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ处于灰区者，应当结合传统的临床指标，如有无咳嗽、是否已经接受利尿剂治疗、有无夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张、既往心力衰竭史等。

３．２ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在急性呼吸困难患者预后判断中的作用对以急性呼吸困难急诊就诊的患者，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的检测有助于判断其近期和远期预后，对心源性和非心源性呼吸困难均有帮助。３．２．１住院期预后国内阜外医院报道[1９]，采用奥地利Ｂｉｏｍｅｄｉｃａ公司生产的ＥＬＩＳＡ试剂盒和美国ＢＩＯ－Ｔｅｋ、ＥＬｘ８００型自动酶标仪检测８０４名急性失代偿性心力衰竭患者（其中３６６例为收缩性心力衰竭）入院时的血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ浓度，以评价住院期间死亡风险。结果显示，血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平越高，死亡风险越大。血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ是失代偿心力衰竭患者住院死亡的独立预测因素。

３．２．２近期预后ＩＣＯＮ研究[1６]报道ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ对

急性心力衰竭近期预后的判断能力。该研究中７２０例就诊于急诊室的急性心力衰竭患者，就诊后７６ｄ内死亡者的就诊时ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平（中位数１０４２６ｐｇ/ｍｌ）显著高于存活者（中位数４８７３ｐｇ/ｍｌ）（Ｐ＜０．００１）。预测７６ｄ内死亡的最佳截点为５１８０ｐｇ/ｍｌ。３．２．３远期预后ＰＲＩＤＥ研究[1５]显示，急性心力衰竭患者中，就诊后1年内死亡风险与就诊时ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平相关（中位数３２７７ｐｇ/ｍｌ），显著高于存活者（２９９ｐｇ/ｍｌ，Ｐ＜０．００１）。将此队列按ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的十分位数细分，发现患者病死率于９７２ｐｇ/ｍｌ处明显上升。进一步的ＲＯＣ曲线分析显示，预测１年内死亡的最佳截点为１０００ｐｇ/ｍｌ（９８６ｐｇ/ｍｌ）。３．３ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在急性呼吸困难患者治疗监测中的作用ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平还可用于住院期间心力衰竭治疗的疗效评价。有数据显示[２０]，连续检测ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ对判断住院期预后有价值。ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平升高的各种病理情况很不一致，同一个体也有显著的生物学变异，建议用治疗前后ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平变化的百分比作为是否有效的依据。急性心力衰竭治疗后的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平较治疗前下降达３０％较为合理；如果没有基线时ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平的信息，也可将急性期治疗的目标定为ＮＴ－ＰｒｏＢＮＰ＜４０００ｐｇ/ｍｌ[２１]。如果治疗后患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平未下降，则需加强治疗措施和出院后监测。

３．４小结与建议无论是新发生的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭的急性加重，血中ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平均有非常显著的上升，上升的程度与心力衰竭的严重程度平行，在病情缓解或有效的治疗后回降。

对急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、体征、胸片、超声心动图和实验室检查发现，就诊时检测ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ对鉴别呼吸困难的原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。

采用“双截点”策略：如就诊时ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＜３００ｐｇ/ｍｌ，则该患者急性心力衰竭的可能性很小（“排除”截点）；如高于相应年龄层次的截点（５０岁以下、５０～７５岁和７５岁以上者分别为４５０、９００和１８００ｐｇ/ｍｌ），则该患者急性心力衰竭的可能很大（“诊断”截点）。如检测值介于上述两截点之间（“灰区”），可能是程度较轻的急性心力衰竭，或是非急性心力衰竭原因所致的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ轻度增高（如心肌缺血、心房颤动、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其他检查结果进一步鉴别诊断。

急性心力衰竭患者就诊时和治疗后的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平具有重要的预后（预测近期或远期心

表１鉴别急性呼吸困难者心力衰竭是否为其病因的NＴ－ｐｒｏＢＮＰ的最佳截点（按年龄分层）

项目年龄（岁）最佳截点（ｐｇ/ｍｌ）

“诊断”心衰

＜５０４５０５０～７５９００＞７５１８００

“排除”心衰非年龄依赖性３００·404·

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中国心血管病研究２０1１年６月第９卷第６期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａｒｃｈ，Ｊｕｎｅ２０1１，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ.６

血管病死亡或心力衰竭加重住院）价值，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ越高，患者预后越差。

急性心力衰竭治疗有效者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平迅速降低。因此，建议在患者就诊时（治疗前）和治疗后病情稳定时做ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ系列检测，如治疗后ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ下降３０％以上，则考虑患者预后良好。如无治疗前ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测数据，则＜４．０００ｎｇ/ｍｌ也可作为治疗后预后得到改善的指标。

４ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在慢性心力衰竭诊断、预后判断和治疗指导中的作用

４．１ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在有症状的初诊患者中辅助诊断评价心力衰竭慢性心力衰竭是临床常见的心血管症候群，以往无理想的诊断金标准，临床诊断主要根据病史、临床表现、超声心动图、胸片而综合确定。20世纪90年代后，ＮＴ－ＢＮＰ和ＢＮＰ因其与心功能关系密切被认为是心力衰竭检测中的客观指标。目前认为，慢性心力衰竭患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平增高的程度与ＮＹＨＡ心功能分级和左室射血分数（LVEF）存在相关性：ＮＹＨＡ分级越高、ＬＶＥＦ越低，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ增高越显著。

４．１．１“排除”心力衰竭国外一些研究[22，２３]探讨了应用ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平评价来门诊就诊的有症状提示心力衰竭的患者的价值，一致认为ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ可作为排除心力衰竭的指标，对门诊患者有较高的阴性预测值。排除心力衰竭ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的最佳范围为１００～１６０ｐｇ/ｍｌ，可以达到９２％～１００％的阴性预测值，此时保留的阳性预测值为１５％～７６％（取决于该人群中心力衰竭的患病率）。

４．１．２“诊断”心力衰竭慢性心力衰竭的“诊断”截点难以确定，这是因为慢性心力衰竭患者的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平总体低于急性心力衰竭，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种可以伴有ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。临床应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果进行分析，以进一步提高诊断的准确性。

２００８年ＥＳＣ《欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南》提出，心力衰竭诊断应遵循相关流程，推荐在临床检查、心电图、胸片和超声心动图检查的基础上检测ＮＴ－ＢＮＰ和ＢＮＰ，其中ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＜４００ｐｇ/ｍｌ者可除外心力衰竭，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＞２０００ｐｇ/ｍｌ者可诊断，而ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ介于４００ｐｇ/ｍｌ和２０００ｐｇ/ｍｌ之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊断。４．２ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在慢性心力衰竭预后判断和危险分层中的应用ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ对慢性心力衰竭预后价值的证据首先来自澳大利亚－新西兰心力衰竭研究[24]。研究显示，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ高于中位数者，意味着在以后１８个月随访期间发生失代偿性心力衰竭事件和全因死亡的风险较高。Ｖａｌ－ＨｅＦＴ试验[25，２６]发现，慢性心力衰竭患者入组时的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ每增加５００ｐｇ/ｍｌ，病死率增高３．８％，心力衰竭住院率增加３％。ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ是主要的独立预后因素。

我国研究也显示，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ对慢性心力衰竭患者的近期预后有预测作用，是预测心力衰竭患者是否发生终点事件的独立预测因子[2７-29]。患者入院即检测ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ还有助于远期风险的评估[30，３１]。血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ浓度＞２００００ｐｇ/ｍｌ者死亡的相对危险性是＜２００００ｐｇ/ｍｌ者的４８．８倍。

对于慢性心力衰竭患者，任何时间单次测定的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ均有助于危险分层。但重复测定会提供更多的预后信息，还可监测心力衰竭的进展。

在慢性心力衰竭患者中，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的预后判断价值通常优于其他的生物标记物，如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、Ｃ－反应蛋白、去甲肾上腺素和促红细胞生成素等。将ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ与心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）及影像技术相结合，能获得较ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ更多的预后信息。

４．３ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测指导门诊慢性心力衰竭患者的监测和治疗临床观察显示，有效的心力衰竭治疗（包括ＡＣＥ抑制剂或ＡＲＢ、利尿剂、螺内酯、运动疗法和ＣＲＴ）会伴随ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平的降低。现认为心力衰竭治疗应设定要达到的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ靶目标，有可能减少心血管事件，此即“ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测指导下的心力衰竭治疗”，但目前该领域临床试验结果并不一致。

Ｃｈｒｉｓｔｃｈｕｒｃｈ新西兰预试验[32]显示，将门诊心力衰竭患者（ＮＹＨＡⅡ～Ⅲ级，ＬＶＥＦ＜４０％）随机分组，接受ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平指导下的治疗或根据临床症状和体征评分指导下的治疗，前者接受的治疗方案逐步加强，直至ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ达到靶目标（＜１６９１ｐｇ/ｍｌ）。研究结果显示，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导组的联合终点（心血管死亡、住院或心力衰竭失代偿）发生率显著低于对照组（１９比５４，Ｐ＝０．０２）。两组间生活质量、肾功能或心力衰竭症状比较差异无统计学意义。

ＴＩＭＥ－ＣＨＦ研究[33]旨在比较老年心力衰竭患者对ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导策略或症状指导下的治疗的结果。显示ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导组的患者经过治疗，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ达到正常上限的2倍（７５岁以下者＜

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４００ｐｇ/ｍｌ，≥７５岁者＜８００ｐｇ/ｍｌ），较症状指导组全因住院率和生活质量均无明显改善。但ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导组患者因心力衰竭住院率低，主要见于７５岁以下的患者。而７５岁以上的患者未见从ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导的治疗策略中获益。

ＢＡＴＴＬＥＳＣＡＲＲＥＤ研究[34]将心力衰竭患者随机分为普通治疗组、强化临床治疗组和ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导下的治疗组。治疗１２个月后，强化临床治疗组和ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导治疗组全因死亡情况接近，均较普通治疗组减少５０％。ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导组中７５岁以下者３年内病死率低于普通治疗组；而７５岁以上者未显著增加得益。

ＰＲＩＭＡ试验[35]纳入了３４５例住院伴有ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ增高（≥１７００ｐｇ/ｍｌ）的心力衰竭患者。与其他试验不同，该试验未排除肾功能不全的患者。在治疗心力衰竭后ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平下降≥１０％（＞８５０ｐｇ/ｍｌ）时，患者被随机分配接受ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导下的治疗或临床指导治疗。在ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导治疗组，并不是对所有患者采用统一的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ靶目标，而是要求临床医师根据患者出院时或随访２周后的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ（取决于哪个更低），决定其ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平的靶目标。在随访期间（中位数２３个月），两组患者生存天数和未住院天数差异无统计学意义，两组间病死率差异亦无统计学意义；但ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导治疗组内ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ治疗达标的患者心血管获益（无住院生存率及死亡率）优于临床指导治疗组的患者。

４．４小结与建议慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。

总体上，慢性心力衰竭患者血中ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平高于健康人和非心力衰竭患者，但增高程度不及急性心力衰竭。

慢性心力衰竭患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性：心功能分级越高、ＬＶＥＦ越低，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ增高越显著。ＬＶＦＥ降低的收缩性心力衰竭ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平总体上也低于ＬＶＥＦ正常的心力衰竭。

我国目前尚无较大病例数的比较研究，因此建议采用２００８年ＥＳＣ《欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南》推荐的慢性心力衰竭ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ排除和诊断截点：ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＜４００ｐｇ/ｍｌ者慢性心力衰竭可能性甚小，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＞２０００ｐｇ/ｍｌ者慢性心力衰竭十分可能，而ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ介于４００ｐｇ/ｍｌ和２０００ｐｇ/ｍｌ之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊断试验。需强调，应当结合患者的临床表现、心电图、胸片和超声心动图检查进行多指标的鉴别诊断，不宜将ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ作为唯一的诊断依据。

ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者。对慢性心力衰竭，重复检测ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。

ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ治疗监测方面的研究结果并不一致。绝大多数治疗监测研究的入选患者已处于心力衰竭终末期，疾病本身就有很高的病死率，这也是难以出现阳性试验结果的原因。我国尚未有ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ用于治疗监测方面的研究，建议今后能进行相关研究。

５ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在冠心病中的应用

急性心肌缺血可迅速激活心肌的利钠肽系统，导致ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ分泌增多。其机制涉及多方面，其中缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉是最重要的因素，而心肌缺血缺氧也能刺激ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ的产生。其他因素还包括心率增快、血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等。

５．１急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）时的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰＡＣＳ患者血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平增高的程度和持续时间，与心肌梗死范围和左心室功能不全的程度成正比。ＡＣＳ后ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平与心脏事件有关的报道[36]最早见于１９９８年，研究对象主要是ＳＴＥＭＩ患者。以后的一些研究发现，不稳定型心绞痛患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ增高，在ＰＣＩ术后恢复正常，由此推论ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ对各种类型的ＡＣＳ均有预后意义。２００２年以后，一系列大样本的观察性研究明确显示，ＮＳＴＥＭＩ患者的急性期ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平与近期或远期心血管死亡和（或）全因死亡密切相关，其作用独立于其他危险因素（肌钙蛋白水平、临床心力衰竭或左心室功能不全）。国内一项研究[37]入选了１６４例急性心肌梗死患者，入院时测定ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平，发现基线水平在７５百分位数以上者１个月、６个月和≥１２个月的死亡风险分别为７５百分位数以下者的４．１0、５．５６和４．０0倍。多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ仍为ＡＣＳ患者近期、中期和远期不良事件的独立危险因素（Ｐ＜０．０５）。ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ越高，死亡危险越大。研究也发现，其预测

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死亡的能力与预测以后泵衰竭发生的能力有关，而不是预测缺血事件的再发。

５．２ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ与慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病患者心肌缺血发作后ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平可以升高。一些研究[38-40]发现，稳定性冠心病患者的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平与远期的全因死亡相关，且独立于左室收缩功能不全和其他传统危险因素之外。另一研究显示，一组就诊时无心力衰竭临床表现的稳定性冠心病患者的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平与以后发生的心血管事件（死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭）相关。ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ提供的预后信息结合临床判断和超声心动图参数，可以进一步提高患者的预后判断能力。对进行择期ＰＣＩ的冠心病患者，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ也能提供重要的预后信息。

５．３小结与建议ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ是稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预后因素，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的危险。

因此，建议对ＡＣＳ患者在就诊时应检测ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ，作为患者预后判断和治疗决策的依据。并建议在２４～７２ｈ后和３个月后复查ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ。

对稳定性冠心病患者，建议间隔６～８个月测定一次ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ，作为预后判断的参考。在临床考虑病情有进展时，建议复查。

关于名称：ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ（Ｎ－ｔｅｒｍｉｎａｌｐｒｏ－Ｂ－ｔｙｐｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ或Ａｍｉｎｏ－ｔｅｒｍｉｎａｌｐｒｏ－Ｂ－ｔｙｐｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ/Ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ）Ｎ末端Ｂ型利钠肽原。

ＢＮＰ（ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ）Ｂ型利钠肽（脑钠素、脑钠肽、脑利尿钠肽、脑利钠肽、Ｂ型利钠肽、Ｂ型钠利尿肽、Ｂ型钠尿肽、Ｂ型促尿钠排泄肽、Ｂ钠尿肽）[41]。

发起专家

胡大一

共识起草专家

范维琥刘梅颜

核心专家团（按汉语拼音排序）

陈鲁原陈韵岱丛玉隆丁云秋董吁钢关瑞锦胡大一华琦黄峻柯元南李春盛李虹伟李小鹰李勇廖晓星廖玉华刘梅颜潘柏申戚文航沈洪施海明吴学思吴宗贵徐顶立徐国斌鄢盛凯杨新春叶平张凤如张健张抒扬张真路周京敏朱继红朱文玲诸骏仁

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（收稿日期：２０１１－０５－２３）

·408·

万方数据

NT-proBNP临床应用中国专家共识

作者：NT-proBNP临床应用中国专家共识小组

作者单位：

刊名：

中国心血管病研究

英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CARDIOVASCULAR REVIEW

年，卷(期)：2011,09(6)

被引用次数：6次

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本文链接：https://www.sodocs.net/doc/8b3846143.html,/Periodical_zgxxgbyj201106001.aspx