心脏瓣膜术后抗凝桥接期应用肝素类药物的疗效论文

?临床经验?心脏瓣膜术后抗凝桥接期应用肝素类药物的疗效

梁凯锋　姜力骏　倪一鸣　马量　李任远

３１００００　杭州，浙江大学医学院附属第一医院心胸外科

通信作者：姜力骏　Ｅｍａｉｌ：ｌｉｊｕｎ．ｊ＠１６３．ｃｏｍ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４４９７．２０１６．０２．０１１

Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎｉｎｇｅｆｆｅｃｔｏｆｈｅｐａｒｉｎａｎｄｗａｒｆａｒｉｎｄｕｒｉｎｇｔｈｅｂｒｉｄｇｉｎｇｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｐｅｒｉｏｄａｆｔｅｒｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ

ＬｉａｎｇＫａｉｆｅｎｇ，ＪｉａｎｇＬｉｊｕｎ，ＮｉＹｉｍｉｎｇ，ＭａＬｉａｎｇ，ＬｉＲｅｎｙｕａｎ

ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３１００００，Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＪｉａｎｇＬｉｊｕｎ　Ｅｍａｉｌ：ｌｉｊｕｎ．ｊ＠１６３．ｃｏｍ

抗凝桥接期（ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｂｒｉｄｇｉｎｇｐｅｒｉｏｄ）指心脏瓣膜术后华法林开始服用至达到抗凝强度水平的一段时期。在此期间，国际标准化比值（ＩＮＲ）还未达标，患者发生血栓栓塞的风险较高。在抗凝桥接期是否需要加用肝素类药物加强抗凝，一直存在争议。本研究旨在探讨心脏瓣膜术后抗凝桥接期应用肝素类药物干预对患者术后早期血栓栓塞与出血事件发生比例的影响。

资料和方法　收集２００９年至２０１２年我们施行的１６２５例瓣膜手术患者资料（表１）。二尖瓣置换７１３例，主动脉瓣置换（包括带瓣人工血管）３４５例，三尖瓣置换８例，双瓣或三瓣手术４２９例，余为二尖瓣或三尖瓣成形手术。机械瓣膜置换１３２４例，生物瓣膜置换１７１例，单纯成形环置入１３０例。

表１　１６２５例心脏瓣膜术后患者临床资料

项目肝素组（９１０例）对照组（７１５例）收集时间（年．月）２０１１．３～２０１２．６２００９畅７～２０１１畅３年龄（岁）５３畅１±１１畅３５２畅１±１０畅９

性别（男／女）０畅９０７０畅８０６

体外循环时间（ｍｉｎ）６３畅５±２６畅１６６畅３±２８畅９

主动脉阻断时间（ｍｉｎ）４１畅５±２１畅８４３畅１±２１畅６

合并房颤３２５ ２９８

同期房颤射频消融９８ ７５

术后转复窦性心律６５（６６％）１８（７２％）

排除标准：术前血小板少于８０×１０９／Ｌ而未纠正、合并凝血功能障碍、术后抗凝用药未符合规范。

全部手术由单中心５位外科医师完成。手术方法为采取含血晶体冷停搏液顺行灌注，房间沟切口进路，二尖瓣瓣环内间断褥式缝合，主动脉瓣瓣环上间断缝合，置换机械瓣膜均为Ｃａｒｂｏｍｅｄｉｃｓ瓣膜，生物瓣膜均为ＭｅｄｔｒｏｎｉｃＨａｎｃｏｃｋ２瓣膜，成形环均为ＥｄｗａｒｄｓＰＨＹＳＩＯ二尖瓣环或ＭＣ３三尖瓣成形环。

心脏瓣膜术后第１天即刻开始华法林治疗，两组均服用芬兰产华法林，均以３ｍｇ为起始剂量。华法林一般口服，如气管插管未拔除，则用鼻饲。肝素组术后６ｈ开始每３ｈ评估循环和引流情况，如循环稳定，心包纵隔引流量＜５０ｍｌ／ｈ，即开始加用肝素或低分子肝素。肝素组病例随机应用肝素或低分子肝素。普通肝素０畅５～０畅７５ｍｇ／ｋｇ，微量输液泵静脉滴注６ｈ１次；低分子肝素选用速碧凝，４１００单位（１支／０畅４ｍｌ），皮下注射１２ｈ１次。当ＩＮＲ达到１畅６时，停用肝素或低分子肝素。华法林规格为（芬兰进口）每片３ｍｇ。华法林抗凝目标值为ＩＮＲ达到１畅８～２畅５。

应用ＳＰＳＳ１６畅０统计分析软件处理数据。全部数据使用Ｆｉｓｈｅｒ精确χ２检验。Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

结果　全组栓塞事件共１９例，总体血栓栓塞事件发生比例１畅１７％。其中肝素组６例，血栓栓塞事件发生比例０畅６６％，空白组１３例，血栓栓塞事件发生比例１畅８２％（Ｐ＝０畅０３８）。肝素组因栓塞死亡１例（栓塞相关死亡比例０畅１１％，占肝素组栓塞事件１６畅７％），为大面积脑梗塞；致残１例，为左眼动脉栓塞失明。空白组因栓塞死亡６例（栓塞相关死亡比例０畅８３％，占对照组栓塞事件４６畅２％），致残１例，７例均为脑梗塞。两组栓塞事件相关死亡比例差异有统计学意义（Ｐ＝０畅０４８）。

出血事件共７例，总体出血事件发生比例０畅４３％，肝素组５例，出血事件发生比例０畅５５％，死亡２例（出血事件相关死亡比例０畅２２％），其中１例消化道出血，１例脑出血。空白组２例，出血事件发生比例０畅２８％，死亡１例（出血事件相关死亡比例０畅１４％），为术后继发胸腔内出血。两组出血事件发生比例及相关死亡比例差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）。

讨论　心脏瓣膜术后桥接抗凝期是否应用肝素类药物存在争议。２０１２年美国胸科医师协会循证医学指南（ＡＣＣＰ指南）认为在机械瓣膜术后桥接抗凝期可使用肝素或低分子肝素，推荐证据级别为ⅡＣ级［１］。国内有单位支持桥接期加用肝素类药物抗凝［２］，也有单位主张单用华法林［３］。但是，国内研究样本量小，证据强度较弱，临床上是否需要应用肝素类药物进行桥接期抗凝尚未达成共识。

在研究设计时我们采用历史对照，是为了避免增加瓣膜术后血栓风险，同时，也为了可以更快收集足够大的样本数。毫无疑问，随机对照研究的说服力更强。在本研究基础上，我们考虑采用随机对照方法进行随后的研究。

本研究发现在心脏瓣膜术后桥接抗凝期应用肝素类药物可降低患者血栓栓塞事件发生比例。Ｋｕｌｉｋ等回顾关于２７０３例心脏瓣膜术后抗凝桥接期使用肝素类药物桥接的总体栓塞比例为０畅６％～１畅１％［４］。Ｋｉｎｄｏ等单中心前瞻性研究

发现心脏瓣膜术后桥接期以低分子肝素抗凝干预的栓塞事件发生比例为１％［５］。本研究肝素组栓塞发生比例０畅６６％，与国外报道结果相近。Ｔａｌｗａｒ等研究比较加用低分子肝素与单用华法林两种抗凝方案对心脏瓣膜术后血栓栓塞事件的影响，发现应用低分子肝素可降低心脏瓣膜术后栓塞事件的发生比例［６］。本研究结果与Ｔａｌｗａｒ等报道的结果相一致，支持抗凝桥接期使用肝素类药物抗凝干预的有效性。

另外，本研究中肝素组栓塞事件相关死亡比例显著低于对照组，提示在心脏瓣膜术后抗凝桥接期使用肝素类药物有利于改善栓塞事件预后。肝素类药物能改善卒中事件的预后，降低栓塞相关死亡比例，可能与低分子肝素对脑梗塞灶周围缺血区域有保护作用，能防止栓子向缺血区扩展，维持缺血区的血流，从而减少梗塞量，一定程度上防止缺血进展有关［７－９］。

研究还发现抗凝桥接期应用肝素类药物不增加心脏瓣膜术后出血事件发生比例。国外统计心脏瓣膜术后单纯使用华法林的出血事件发生比例为３畅３％［４］，而桥接期使用肝素类药物的出血事件发生比例在４畅１％～７畅２％之间［４－６］。与国外研究结果相比较，本研究出血发生比例较低，推测有几点原因：本研究华法林维持剂量起始（３ｍｇ）、ＩＮＲ治疗靶值较低（１畅８～２畅５）、ＩＮＲ达到１畅６即停用肝素类药物。而国外术后华法林起始剂量相对大（５ｍｇ）［４，１０］，ＩＮＲ靶值设置较高（２畅５～３畅５）［５，１０－１１］，桥接期肝素抗凝直到达到ＩＮＲ靶值连续两天才停用［４，５，１１］，有些研究还在桥接期额外加用小剂量抗血小板药物［４，１０］。

肝素和低分子肝素干预对瓣膜术后血栓或出血事件的发生比例的影响无显著差异，说明两者预防瓣膜术后血栓事件均安全有效。但是，国内外仍缺乏比较两者在瓣膜术后早期血栓出血事件的大样本随机对照研究。

本研究中房颤射频消融例数少，无法评价转复窦性心律对血栓事件的影响。术前血栓高危因素未作量化评分，缺乏术后引流量、凝血功能、凝血药物应用情况等因素削弱了本研究的证据强度。入组患者绝大多数为浙江省周边人群，具有明显的地域性。对于桥接期是否使用肝素类药物抗凝干预，仍需要多中心随机对照研究来提供更高级的循证医学证据。

参考文献

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ＺａｎｇＳＹ，ＣｈｅｎＺＲ，ＬｉＺＨ．Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒａｌｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｄｒｕｇａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＲｅｈａｂｉｌｉｔ，２００３，７（２２）：３０９２－３０９３．ｄｏｉ：１０．３３２１／ｊ．ｉｓｓｎ：１６７３－８２２５．２００３．２２．０３４．

［８］ＫａｙＲ，ＷｏｎｇＫＳ，ＹｕＹＬ，ｅｔａｌ．Ｌｏｗ－ｍｏｌｅｃｕｌａｒ－ｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９５，３３３（２４）：１５８８－１５９３．

［９］丁秀兰，杨乃众，薛小燕，等．大剂量低分子肝素治疗进展性重症脑梗死的临床研究［Ｊ］．北京大学学报（医学版），２００２，３４（３）：２９８－３０１．ｄｏｉ：１０．３３２１／ｊ．ｉｓｓｎ：１６７１－１６７Ｘ．２００２．０３．０２３．

ＤｉｎｇＸＬ，ＹａｎｇＮＺ，ＸｕｅＸＹ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｎｌａｒｇｅｄｏｓｅｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｇｓｅｖｅｒｅｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＨｅａｌｔｈＳｃｉｅｎｃｅｓ），２００２，３４（３）：２９８－３０１．ｄｏｉ：１０．３３２１／ｊ．ｉｓｓｎ：１６７１－１６７Ｘ．２００２．０３．０２３．

［１０］ＬａｆｆｏｒｔＰ，ＲｏｕｄａｕｔＲ，ＲｏｑｕｅｓＸ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙａｎｄｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ（ｏｎｅ－ｙｅａｒ）ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆａｓｐｉｒｉｎａｎｄｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｏｎｔｈｒｏｍｂｉａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｆｔｅｒｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｗｉｔｈｔｈｅＳｔ．Ｊｕｄｅｍｅｄｉｃａｌｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ：ａｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅｃｈｏｃａｒ－ｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ．２０００，３５（３）：７３９－７４６．［１１］ＦａｎｉｋｏｓＪ，ＴｓｉｌｉｍｉｎｇｒａｓＫ，ＫｕｃｈｅｒＮ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅｆｆｉｃａ－ｃｙ，ｓａｆｅｔｙ，ａｎｄｃｏｓｔｏｆｌｏｗ－ｍｏｌｅｃｕｌａｒ－ｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎｗｉｔｈｃｏｎｔｉｎｕ－ｏｕｓ－ｉｎｆｕｓｉｏｎｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｒｉｎｆｏｒｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｆｔｅｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２００４，９３（２）：２４７－２５０．

（收稿日期：２０１５－０３－３０）

（本文编辑：贾晓兰）

房颤抗凝药物选择的15个要点

房颤抗凝药物选择的15个要点 房颤患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物（OAC）可大大降低这种风险。随着多种新型口服抗凝药物（NOAC）投入临床使用，临床医生面临着不同的选择。研究者对几项NOAC关键试验进行了回顾。以下是非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中预防中OAC的选择要点： 1、NVAF患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物可显著降低这种风险。 2、四项NOAC关键性随机试验中有30%的NVAF患者患有冠状动脉疾病（CAD）。联合使用OAC和抗血小板药物会显著增加大出血风险。 a．对于NVAF合并CAD的患者，单用一种NOAC最好（适用于所有的NOAC）。在选定的患者中，根据个体风险和冠脉解剖情况长期加用阿司匹林仍为适应症。 b．对于接受PCI且需要三联抗栓治疗（OAC+阿司匹林+第二种抗血小板药物）的患者，需良好的控制维生素K拮抗剂的剂量（TTR＞70%，INR范围2.0-2.5）或选择NOAC。c．NVAF合并外周动脉疾病（PAD）患者的药物选择与NVAF 合并CAD患者相似。 3、对于未接受充分OAC治疗的NVAF患者，复律与1月内临床栓塞事件风险升高5-7%相关。NVAF消融后无症状脑

部病变较常见（10-15%的患者），但其临床意义和影响尚不确定。 a．维生素K拮抗剂仍为NVAF复律患者的标准治疗。NOAC 在安全性和有效性方面有特殊的优势，正在进行的试验将提供更多关于安全性和有效性的信息。 b．华法林仍为接受NVAF消融患者的OAC标准选择。不间断的达比加群、阿哌沙班或利伐沙班可作为替代方案，使用华法林的患者在复律时需要用肝素桥接。 4、植入机械瓣膜的患者或中重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者不适合接受NOAC治疗，应给与维生素K拮抗剂。a．伴有其他瓣膜异常（如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄）的患者使用NOAC（特别是阿哌沙班或利伐沙班）或维生素K拮抗剂是安全的。 5、接受高质量维生素K拮抗剂治疗（TTR＞70%）的患者发生血栓和出血的风险较小。 a．TTR＞70%的患者继续接受华法林治疗是合理的。既往有并发症、SAMe-TT2R2评分较高或基于患者个人偏好，可考虑将华法林换成NOAC。 6、存在1个卒中危险因素（除了性别）的NVAF患者发生卒中的风险为中等。 a．除了性别存在1个卒中危险因素的患者，基于有限的达比加群或阿哌沙班临床试验数据可考虑OAC治疗。

低分子肝素与普通肝素的抗凝对比

低分子肝素与普通肝素的 抗凝对比 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂。 与普通肝素相比,其特点在于:1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；3.半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;4.所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。我个人觉得最后一点最重要，最实用：我所在的肾内科应用低分子肝素的时候很多，比如透析插管，应用低分子肝素可以防止插管部位血栓形成，同时又不用太担心出血的危险，所以只要病人经济允许（低分子肝素比普通肝素贵），就推荐使用海普宁、立迈青等低分子肝素制剂。 肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交联而成的粘多糖酯，分子量为O.5~3万。由于其生物活性不一，仅低分子的1/3部分有较强的抗凝作用，高分子部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，临床范围应用受限。为此，近年国内外致力于低分子肝素的开发，将肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000~6500间的肝素片段。因分子量较小，不易被在血栓形成中血小板释血的血小板第Ⅳ因子中和，抗凝效果和纤溶作用得以增强，而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，对脂质代谢的影响极小，加之生物利用度高达98%，量效关系明确、固定剂量时抗凝效果易于预测，血浆半衰期较普通肝素长2~3倍，不透过胎盘屏障，给药更为方便而禁忌症少，因而倍受临床青睐，目前广泛用于下列疾病：血液透析：普通肝素虽为透析时的常用抗凝剂，但抗凝效价欠稳定，易致血小板减少、出血危险性大，久用尚有骨质疏松和脂类代谢紊乱之虑。近年尝试低分子肝素，发现该药抗凝血作用良好，不发生出血和脂代谢紊乱。推荐为普通肝素的安全、有效替代品。 需要注意的是，该药各制品之间，因分子量、血浆清除率、剂量、用法及临床疗效和安全性各不相同，彼此间应视为明显不同的制剂，不可混用。

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗原则

1、机械瓣置换术后需终生抗凝,生物瓣置换术后需抗凝6月;抗凝治疗一般使用口服得华法林。 2、目前常见得华法林分为进口与国产剂型,进口剂型每片剂量为3mg,国产机型通常每片2、5 mg。 3、抗凝治疗期间,需定期复查凝血酶原时间,检查结果会给出国际标准化比值(INR),根据国际标准化比值调整华法林剂量。 抗凝目标值(国际标准化比值): 机械二尖瓣 1、8～2、2 机械主动脉瓣 1、6～2、0 机械三尖瓣 2、5～3、0 生物瓣 1、5 华法林完全起效需2～3天,当天检查得凝血酶原时间反映得就是2～3天前口服华法林得疗效。华法林钠服用后7－14天左右能达到稳定得血药浓度。INR 低于目标值时需要加大华法林剂量,反之,INR高于目标值时需要减少华法林剂量。具体调整方法请咨询医生。如您调整剂量或换用剂型,请注意复查凝血酶原时间直至INR稳定于目标值范围内。 4、服用华法林期间,不要大量进食富含维生素K得食物或药物,富含维生素K得食物得包括韭菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、动物肝脏;富含维生素K得药物包括复合维生素、部分补血药物(应用需向医生咨询)。 5、生活中避免磕碰等损伤,如发现鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮肤大面积青紫,应及时到当地医院就诊,及时复查凝血功能,以免药物过量。并告知医生自己因瓣膜置换服用华法林钠,以免耽误病情。如需要进行其她手术,也要告知医生自己因心脏瓣膜置换手术在服用华法林钠。 6、若您需要服用其它药物,请详细阅读药物说明书,了解对华法林有无影响 第六节人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 人工心脏瓣膜置换术后,病人均应接受抗凝治疗,以防血栓形成。机械瓣膜需终身抗凝,生

物瓣膜需抗凝3～6个月.通常在术后36～48h拔除纵隔引流管后开始口服抗凝剂,同时每日测定病人得凝血酶原时间,调节药量,使凝血酶原时间达正常对照值得2～2、5倍(即延长1～1.5倍).一般应用香豆素类药物:华法令(苄丙酮香豆素)、新抗凝以及新双香豆素(双香豆素乙酯)(方2461～3).抗凝期间注意不要同抗血小板聚集作用得药物(如阿司匹林,保泰松、潘生丁及消炎痛等)合用,否则会使抗血凝作用增强而造成出血得危险.若发生少量出血,应减量或减药;严重出血者可静脉注射维生素K1(方2464). [2461] 华法令片5mg×40 用法: 首次服10～15mg,以后5～10mg／d。 [2462] 新抗凝片1mg×40 用法:首次服4～5片,以后每日1～2片. [2463] 新双香豆素片5mg×40 用法:首次服600～900mg,以后100～200mg,每日2～3次。 [2464] 维生素K1注射液1ml:10mg×4 用法: 50mg,静脉注射,立即。 换瓣得育龄妇女,其妊娠期得抗凝治疗较为复杂。香豆素类药物可能引起胎儿畸形,流产,早产与死产等,而肝素不能通过胎盘屏障,无此作用,故有人主张在妊娠头3个月与后3个月改用肝素,或在妊娠第36周改用肝素(方2465). [2465] 肝素注射液1ml: 12500U 用法: 6250U,皮下注射,每日2～3次:或2.5 万U加糖水或生理盐水lOOml静脉缓滴, 20～30滴／min,每日1次 由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚,形成血栓,严重者可能发生血栓脱落,造成各脏器血管栓塞,导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等,甚至会卡住人工瓣叶,使瓣膜不能开启,导致心衰或猝死。 故换瓣术后非常重要得环节就就是恰当得抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果,抗凝过量,则导致出血,主要有鼻出血、牙银出血、胃出血、血尿、月经不止等。所以抗凝就是关系生命得大事,一定要与医护人员密切合作处理好。 关于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗得知识 1、抗凝药及其使用: (1) 目前抗凝药主要有华法林。华法林口服抗凝,60kg体重患者,一般需要每日1次3mg 左右得华法林(国产每片为2、5mg,进口每片为3mg)。但不同得患者对抗凝药得灵敏度不一样,故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。

抗凝药物

抗凝药物的临床应用 一、普通肝素和低分子量肝素 （一）静脉血栓栓塞（VTE）的预防 静脉血栓栓塞性疾病是第3位常见的血管疾病，其发病率与脑卒中相似，单纯深静脉血栓形成的发病率高达145/10万，伴或不伴深静脉血栓形成的肺栓塞的发病率高达69/10万，致死性肺栓塞的病例死亡时只有不到一半得到诊断，肺栓塞的病死率极高，3个月高达17％，严重威胁生命。因此，静脉血栓栓塞性疾病的干预策略应该重在预防，而抗凝治疗是其重要手段之一。 抗凝治疗在二十一世纪以前主要以普通肝素为主，但普通肝素有很多局限性，低分子量肝素（LMWH）因其生物利用度高、无需实验室监测、可根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作用少等优点有取代普通肝素之势。 1．普通外科和妇产科手术 对于普外科和妇产科手术病人，普通肝素（UFH）5000IU，SC，q8-12h 能减少有症状的深静脉血栓形成（DVT）和肺梗塞（PE）的危险和因PE造成的死亡。LMWH的效果至少与UFH等同，出血的发生率相似，其优点是较少发生肝素诱导的血小板减少症（HIT），而且每日一次给药即可。 2．大的选择性矫形外科手术 对于矫形外科手术病人进行血栓预防的有明显的益处。荟萃分析显示，在矫形外科手术病人，抗凝治疗使临床DVT、临床PE和致死性PE减少约2/3，有显著的统计学意义。抗凝治疗使所有外科手术病人的总死亡率降低21％。许多临床研究和一些荟萃分析将LMWH 与UFH作了比较，认为LMWH在疗效和安全性方面至少等同于UFH甚至更优。阿司匹林被认为效果比较差，不主张使用。 在髋或膝置换手术后抗栓治疗要持续多久最合适，还没有明确的结论。现在这类手术的住院时间通常少于５天，DVT的危险在髋置换后２个月仍然存在。延长预防时间（通常到５周），无症状的总DVT和近端DVT以及有症状的VTE发生率至少减低50％。ACCP建议LMWH预防至少到手术后7-10天，高危险病人还要更长些。 有随机对照试验显示，在大的选择性矫形手术病人，术后使用磺达肝素与术前开始用其它LMWH比较，无症状VTE的发生率降低，出血发生率不增加，而且磺达肝素与血小板因子４／肝素抗体无交叉反应。 3．髋骨折 与选择性全髋或全膝置换病人比较，髋骨折病人VTE和致死性PE的风险更高。肝素（UFH 或LMWH）能降低无症状VTE的风险，但预防有症状VTE和降低死亡率的作用还没有足够的证据。一些研究显示阿司匹林能减少VTE的危险，但是对死亡率没有影响。有一项随机对照试验表明，磺达肝素比其它LMWH更有效。更近的一篇研究显示，延长磺达肝素抗凝治疗对于减少无症状和有症状VTE均有好处。ACCP第七次抗栓和溶栓治疗指南建议，髋骨折手术的病人使用LMWH，不主张使用阿司匹林，因为效果比较差。 4．大的创伤 目前没有证据说明在创伤病人使用肝素能降低有症状的VTE或致死性PE的危险。有一项荟萃分析显示使用肝素没有益处。有一篇比较LMWH和UFH的研究发现，LMWH可减少创伤病人无症状VTE的危险。 下肢石膏固定的门诊病人，使用LMWH能减少无症状DVT的发生率，不过是否减少致死性PE还不确定。 5．神经外科手术

肝素类抗凝药物

抗凝药物的种类及合理使用 1、分类（见表1） 肝素是机体自身存在的物质。临床使用的肝素是由猪肠粘膜或牛肺组织纯化制得的一种多功能的酸性黏多糖，体内、体外均有强大的抗凝作用，口服无效，常用皮下注射或静脉注射，可分为三类。 第一代普通肝素，平均分子量较大；第二代为将普通肝素经化学或酶裂解制得的低分子肝素，平均分子量较第一代小；第三代为合成的肝素戊糖，分子量最小，仅1728道尔顿。 2、作用特点 3、常用药物 我院现有的肝素类药物有：肝素钠、低分子肝素钙（万脉舒）、依诺肝素钠（克赛）、达肝素钠（法安明）、磺达肝癸钠（安卓）。肝素钠为普通肝素的钠盐，低分子肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠则为低分子肝素的钙盐或钠盐。不同的低分子肝素是不同的药物。（见表3）

4 、药代动力学 由于普通肝素和LMWH相对分子量的不同，使两者的抗凝作用靶点和强度有所不同。不同的LMWH制备工艺不同，因此化学结构上，它们虽有相同的主链，但末端侧链都不相同，低分子肝素钙和达肝素钠均为5元环，而依诺肝素钠为6元环。因此肝素类抗凝药物有着不同的药代动力学特性。（见表4） 5 、适应症、用法用量和禁忌症 5.1 肝素钠适应症、用法用量、禁忌 适应症：血栓形成或栓塞性疾病；各种原因引起的DIC；血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝。 用法用量：①深部ih：首次5000~10000U，以后每8h 8000~10000U或每12h 15000~20000U；24h总量30000~40000U；② iv：首次5000~10000U后，或每4h100U/kg，NS 稀释；③ ivgtt：20000~40000U/d，加至NS1000ml持续滴注；滴注前先iv5000U作为初始剂； ④预防性治疗：防止腹部术后深部静脉血栓，术前2h先5000U皮下注射，但应避免硬膜外麻醉，然后每隔8~12h 5000U，共约7日。 禁忌症：对本品过敏、有自发出血倾向、血液凝固迟缓、活动性出血及严重肝功能不全者禁用。

人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范

人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范 人工心脏瓣膜置换术后，由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成。如发生血栓脱落，则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发症。严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。（一般而言，生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣则须终生抗凝。）如何正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症，提高病人生活质量的一个重要环节。 一、抗凝药物的选择 当前瓣膜置换术后使用的抗凝药物主要有四类：（1）香豆素类药（华法林）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3）肝素/低分子肝素。（4）凝血酶抑制剂（西米拉坦）。研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临床试验的观察以确定其疗效。 二、华法林的药理作用 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。 华法林水溶性好，口服后迅速由胃肠道吸收，其生物利用度>95%，健康人于90min后血浆药物浓度即可达到最高峰，其半衰期为36~42h。在服用过程中，血浆中97%以上的药物与血浆蛋白结合，并且很快聚集于肝脏，通过不同代谢方式形成R-华法林(R-W)和S-华法林(S-W)两种同分异构体。在体内，发挥药理作用的是华法林的游离型，它被肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏排出体外。 三、华法林的给药方法 华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人，为术后1~2天开始静脉使用肝素(0.5mg/kg，Q4~6h)和口服华法林共同抗凝，华法林每天5~10mg，连续应用3天，当4 ~5天后PT/INR达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的4

血液抗凝剂的特点及应用

实验室常用血液抗凝剂的特点及应用 在实验室检验中，有许多检测项目的血液标本是需要抗凝才可以检测的。而抗凝剂种类较多，实际应用中要根据不同的需要进行选择，才能获得理想的效果。实验室中常用的抗凝剂有肝素、乙二胺四乙酸盐（EDTA盐）、枸橼酸盐、草酸盐等4种，现将它们的特点及应用分别叙述如下： 一、肝素 抗凝是用于血液化学成分检测的首选抗凝剂。肝素是一种含有硫酸基团的粘多糖，是分散相物质平均分子质量为15000。其抗凝原理主要是通过与抗凝血酶Ⅲ结合引起抗凝血酶Ⅲ构型发生变化，加速凝血酶-凝血酶复合体形成而产生抗凝作用。此外，肝素还能借助血浆辅助因子（肝素辅助因子Ⅱ）来抑制凝血酶。常用肝素抗凝剂是肝素的钠、钾、锂、铵盐，其中以肝素锂最好，但其价格较贵，钠、钾盐会增加血液中的钠、钾含量，铵盐会增加尿素氮的含量。通常用肝素抗凝的剂量为10.0～12.5 IU/ml血液。 肝素对血液成分干扰较少，不影响红细胞体积，不引起溶血，适用于做红细胞渗透性试验、血气、血浆渗透量、红细胞压积及普通生化测定。但肝素具有抗凝血酶作用，不适合做血凝试验。另外，肝素过量可引起白细胞聚集和血小板减少，所以不适合做白细胞分类和血小板计数，更不能用于止血检验。此外，肝素抗凝血不能用于制作血涂片，因为Wright染色后出现深蓝色背景，影响显微镜减产。肝素抗凝血应于短时间内使用，否则放置过久血液又可凝固。 二、乙二胺四乙酸盐(EDTA盐) EDTA能与血液中Ca2+结合成螯合物，凝血过程被阻断，血液不能发生凝固。EDTA盐有钾、钠、锂盐，国际血液学标准化委员会推荐使用的是EDTA-K2，其溶解度最高，抗凝速度最快。EDTA盐通常配成质量分数是15%的水溶液，每ml血液加1.2mgEDTA,即每5ml血液加0.04ml 15%EDTA溶液。EDTA盐可在100℃下干燥，抗凝作用不变。 此抗凝剂不影响白细胞计数及大小，对红细胞形态影响最小，并且可以抑制血小板的聚集，适用于一般血液学检测。但如果抗凝剂浓度过高，渗透压上升，会造成细胞皱缩。EDTA溶液pH与盐类关系较大，低pH可使细胞膨胀。EDTA-K2可使红细胞体积轻度膨胀，采血后短时间内平均血小板体积非常不稳定半小时后趋于稳定。EDTA-K2使 Ca2+、Mg2+下降，同时使肌酸激酶、碱性磷酸酶降低，EDTA-K2的最佳浓度为1.5mg/ml血液，如果血少，中性粒细胞会肿胀分叶消失，血小板会肿胀、崩解，产生正常血小板的碎片，使分析结果产生错误。EDTA由于能抑制或干涉纤维蛋白凝块形成时纤维蛋白单体的聚合，不适于血凝和血小板功能检测，也不适用于钙、钾、钠及含氮物质的测定。此外，EDTA能影响某些酶的活性和抑制红斑狼疮因子，故不适合制作组化染色和检查红斑狼疮细胞的血涂片。 三、枸橼酸盐 枸橼酸盐主要是枸橼酸钠，其抗凝原理是能与血液中的Ca2+结合形成螯合物，使Ca2+失去凝血功能，凝血过程被阻断，从而阻止血液凝固。枸橼酸钠有Na3C6H5O7·2H2O和2Na3C6H5O7·11H2O两种晶体，通常用前者配成3.8%或3.2%的水溶液，与血液按照1:9体积混合。 大部分凝血试验都可用枸橼酸钠抗凝，它有助于Ⅴ因子和Ⅷ因子的稳定，并且对平均血小板体积及其他凝血因子影响较小，可用于血小板功能分析。枸橼酸钠细胞毒性较小，也是输血中血液保养液的成分之一。但是，枸橼酸钠6mg才能抗凝1ml血液，碱性强，不适用于血液化验和生化测验。 四、草酸盐 草酸盐也是常用的抗凝剂，优点是溶解度大，作用原理是溶解后解离的草酸根与标本中的Ca2+形成草酸钙沉淀，使Ca2+失去凝血功能，凝血过程被阻断。常用的草酸盐抗凝剂种类有草酸钠、草酸钾和草酸铵，草酸钠的常用浓度为O.1 mol/L，与血液按1:9比例使用。但是，高浓度k+或Na+易使血细胞脱水皱缩，而草酸铵则可使血细胞膨胀，故测定血细胞比容时用草酸铵与草酸钾或草酸钠两者适当比例混合的抗凝剂，恰好不影响红细胞的形态和体积。常用于血液生化测定，但不适用于K+、Ca 2+的测定。由于生成草酸钙沉淀，红细胞会出现锯齿状，白细胞出现空泡，淋巴细胞及单核细胞会变形，不宜做血片检查。草酸盐可使血小板聚集，并影响白细胞形态，不能用于白细胞和血小板分类计数。 附录四常用抗凝剂的配制及用法 在医学实验中常需动物的全身抗凝，采出的全血或血浆有的也需加入适当的抗凝剂抗凝。对抗凝剂的要求是：用量少、溶解度大、不带进干扰实验的杂质。 一、肝素 （1）肝素抗凝作用原理 肝素的抗凝作用很强,作死亡复苏等实验时,常用它作动物全身抗凝剂，肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，从而使血液不发生凝固。

LMWH在抗凝方面较普通肝素的优势

低分子肝素在抗凝方面较普通肝素的优势 北京大学人民医院心内科许俊堂 肝素类药物抗凝作用机制 临床常规应用的肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子量5-30kDa，含17-100个糖单位的片段。肝素类药物发挥作用的基本机构单位是戊糖（pentosaccharide）序列，通常只要三分之一的肝素分子含有戊糖序列。 肝素类药物本身不具有直接的可能活性，其作用在于和抗凝血酶（antithrombin）特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，灭活血浆中的凝血因子IIa(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，能够同时抑制凝血酶的产生和活性。 肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。 普通肝素的缺点 肝素如果皮下注射，许多肝素分子被细胞外基质结合灭活，余下者才能进入血液；肝素入血后与多种血浆蛋白，与内皮细胞和巨噬细胞上的受体结合而灭活，导致小剂量肝素的生物利用度明显下降；与肝素结合的血浆蛋白许多是急性反应蛋白，在不同个体和同一个体的不同状态下（如疾病的急性期和慢性期），这些血浆蛋白的浓度和结合力会发生变化。基于以上情况，小剂量皮下肝素的效果非常差或者无效；同一剂量肝素在不同个体甚至同一个体的不同情况，达到的抗凝活性（APTT）明显不同；有的病人甚至较大剂量的肝素也不能达到有效的抗栓水平，称为肝素抵抗，肝素抵抗的另一个原因可能是体内抗凝血酶缺乏。 由于细胞外基质、细胞表面的受体和血浆蛋白对肝素的结合会逐渐接近饱和，使得在结合接近饱和之前，肝素的生物半衰期是随着剂量的加大而延长的，结合与灭活饱和后半衰期保持不变。一个剂量的肝素，其得到的抗凝活性很难或者根本无法预测。 肝素与血小板相互作用，激活的血小板释放的血小板第4因子是天然的肝素灭活剂，另外，肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因子Xa不起作用。肝素可和vWF因子结合抑制vWF因子诱发的血小板聚集，也可直接与血小板结合抑制血小板聚集，并使微血管通透性增强，是肝素引起出血的主要原因。另一方面，肝素可使血小板聚集、破坏，是肝素引起血栓形成和血小板减少，继发出血的主要原因。以上情况更多见于大分子肝素，其作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ。 肝素制剂的另一缺陷是无法灭活和纤维蛋白或细胞外基质结合了的凝血酶，一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的凝血酶造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的主要原因。 肝素分子结构和大小的不同、代谢和清除的复杂性以及多种生理功能的存

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗原则

1.机械瓣置换术后需终生抗凝，生物瓣置换术后需抗凝6月；抗凝治疗一般使用口服的华法林。 2.目前常见的华法林分为进口和国产剂型，进口剂型每片剂量为3mg，国产机型通常每片2.5 mg。 3.抗凝治疗期间，需定期复查凝血酶原时间，检查结果会给出国际标准化比值（INR），根据国际标准化比值调整华法林剂量。 抗凝目标值（国际标准化比值）： 机械二尖瓣 1.8～2.2 机械主动脉瓣 1.6～2.0 机械三尖瓣 2.5～3.0 生物瓣 1.5 华法林完全起效需2～3天，当天检查的凝血酶原时间反映的是2～3天前口服华法林的疗效。华法林钠服用后7－14天左右能达到稳定的血药浓度。INR 低于目标值时需要加大华法林剂量，反之，INR高于目标值时需要减少华法林剂量。具体调整方法请咨询医生。如您调整剂量或换用剂型，请注意复查凝血酶原时间直至INR稳定于目标值范围内。 4.服用华法林期间，不要大量进食富含维生素K的食物或药物，富含维生素K的食物的包括韭菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、动物肝脏；富含维生素K的药物包括复合维生素、部分补血药物（应用需向医生咨询）。 5.生活中避免磕碰等损伤，如发现鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮肤大面积青紫，应及时到当地医院就诊，及时复查凝血功能，以免药物过量。并告知医生自己因瓣膜置换服用华法林钠，以免耽误病情。如需要进行其他手术，也要告知医生自己因心脏瓣膜置换手术在服用华法林钠。 6.若您需要服用其它药物，请详细阅读药物说明书，了解对华法林有无影响

第六节人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 人工心脏瓣膜置换术后，病人均应接受抗凝治疗，以防血栓形成。机械瓣膜需终身抗凝，生物瓣膜需抗凝3～6个月．通常在术后36～48h拔除纵隔引流管后开始口服抗凝剂，同时每日测定病人的凝血酶原时间，调节药量，使凝血酶原时间达正常对照值的2～2.5倍(即延长1～1．5倍)．一般应用香豆素类药物：华法令(苄丙酮香豆素)、新抗凝以及新双香豆素(双香豆素乙酯)(方24-6-1～3)．抗凝期间注意不要同抗血小板聚集作用的药物(如阿司匹林，保泰松、潘生丁及消炎痛等)合用，否则会使抗血凝作用增强而造成出血的危险．若发生少量出血，应减量或减药；严重出血者可静脉注射维生素K1(方24-6-4)． [24-6-1] 华法令片5mg×40 用法: 首次服10～15mg，以后5～10mg／d。 [24-6-2] 新抗凝片1mg×40 用法：首次服4～5片，以后每日1～2片． [24-6-3] 新双香豆素片5mg×40 用法：首次服600～900mg，以后100～200mg，每日2～3次。 [24-6-4] 维生素K1注射液1ml:10mg×4 用法：50mg，静脉注射，立即。 换瓣的育龄妇女，其妊娠期的抗凝治疗较为复杂。香豆素类药物可能引起胎儿畸形，流产，早产和死产等，而肝素不能通过胎盘屏障，无此作用，故有人主张在妊娠头3个月和后3个月改用肝素，或在妊娠第36周改用肝素(方24-6-5)． [24-6-5] 肝素注射液1ml: 12500U 用法: 6250U，皮下注射，每日2～3次:或2．5 万U加糖水或生理盐水lOOml静脉缓滴， 20～30滴／min，每日1次

常用抗凝剂的配置、用法和选择资料

精品文档 精品文档常用抗凝剂的配置、用法和选择 常用抗凝剂大致分为三类，一类为化学药品。其作用为消除钙离子作用。使血液中的钙转变成可溶性的，但不离子化的络合物，药物如枸橼酸钠，草盐酸和二乙胺四乙酸二钠等。另一类为生物制剂，如肝素，其作用是阻止凝血酶的生成，从而抗凝。第三类为离子交换剂，系采用物理性方法防治血液凝固。 1.枸橼酸钠（Sodium citrate）：溶于水，不溶于醇。可直接用本品粉末，每ml血液加3~5mg，用于红细胞沉降率测定。按30mg/ml的枸橼酸钠溶液1份，血液9份比例混合剂可使血液不凝固。 因本贫碱性较强，可用枸橼酸调节pH接近7.0，所含成份为枸橼酸钠56mg/ml，枸橼酸5mg/ml和葡萄糖29mg/ml，成为复方枸橼酸钠抗凝剂，常用于各种动物连接血压计时的抗凝。现用的枸橼酸钠有两种：（1）枸橼酸三钠（Trisodium citrare）：有两种结晶水含量不同的成品,一种是2Na3C6H5O7·11H2O,其与血浆成等渗浓度为 3.8%;另一种是Na3C6H5O9·2H2O与血浆成等渗浓度为3.2%（2.5%~4.0%），均为碱性，枸橼酸或其盐与钙作用生成可溶性络合物，当制成2.5%溶液时，Ph为7.5。最低的抗凝浓度为0.2%，一般在血液中的最终浓度应为0.4%~0.6%，是长久以来国际上最通用的抗凝剂。 （2）枸橼酸二钠（Disodium citrare）:因其中含有大量的枸橼酸离子，属于酸性的枸橼酸。3.5%溶液的pH为4.5，其优点是：简化了配置保存液的处方及其配制手续；防止高压消毒时葡萄糖的焦化现象，但大量输血时，枸橼酸钠可能产生毒性反应。 2.草酸钾（Potassium oxalate）和草酸钠（Sodium oxalate）:草酸溶于水，微溶于醇，具有溶解度大，抗凝作用强的特点。体外抗凝时1ml 血液用草酸钾1~2ml,微量检验用血较少时，可配成20mg/ml溶液。也可根据需要，用100mg/ml草酸钾溶液放入试管中摇动，使其分散浸湿管壁周围，置60℃烘箱内烤干。草酸钾溶液0.1ml（相当于固体10mg）可阻抗5ml血液凝固。烘烤温度若超过80℃，可使草酸钾分解成碳酸钾而失去抗凝作用。由于本品抗凝系于血液内的钙离子结合形成不溶性草酸钙而阻止血凝，故含钾、钙的血样不能用其作抗凝剂。此外，草酸钾对乳酸脱氢酶、酸性磷酸酶及淀粉酶也有抑制作用。 草酸钠抗凝作用于草酸钾相似常用于凝血因子的测定；不适用于含钠、钙的血样检查。 3.二乙胺四乙酸二钠 （Disodium ethylenediaminetera-acetate,EDTA-2Na）

临床实验室常用血液抗凝剂的特点及应用

临床实验室常用血液抗凝剂的特点及应用 在实验室检验中有许多检测项目的血液标本是需要抗凝才可以检测的，而抗凝剂种类较多，实际应用中要根据不同的需要进行选择，才能获得理想的效果。目前我科常用的抗凝剂有肝素、乙二胺四乙酸盐（EDTA 盐）、枸橼酸盐、氟化钠等4种，现将它们的特点及应用分别叙述如下: 一、肝素（绿色头试管） 肝素是用于血液化学成分检测的首选抗凝剂，是一种含有硫酸基团的粘多糖，其抗凝机理主要是与抗凝血酶Ⅱ(AT-Ⅱ)一起，在低浓度能抑制因子Ⅸa、Ⅷ和PF3之间的作用，并能加强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）灭活丝氨酸蛋白酶的作用，从而阻止凝血酶的形成，还有抑制凝血酶的自我催化及抑制因子Ⅹ的作用，在高浓度时可阻断凝血酶与纤维蛋白的反应，并有阻止血小板聚集等多种抗凝作用。通常用肝素抗凝的剂量为10.0－12.5 IU/ml血液。肝素对血液成分干扰较少，不影响红细胞体积，不引起溶血，适用于做红细胞渗透性试验、血气、血浆渗透量、红细胞压积及普通生化测定。但肝素具有抗凝血酶作用，不适合做凝血试验。此外，肝素抗凝血不能用于制作血涂片，因为Wright染色后出现深蓝色背景，影响显微镜计数。肝素抗凝血应于短时间内使用，否则放置过久血液又可凝固。 二、乙二胺四乙酸盐（EDTA盐）（紫色头试管） EDTA能与血液中Ca2+结合成螯合物，凝血过程被阻断，血液不能发生凝固。EDTA盐有钾、钠、锂盐，国际血液学标准化委员会推荐使用的是EDTA-K2，其溶解度最高，抗凝速度最快。EDTA盐通常配成质量分数是15%的水溶液，每ml血液加1.2mgEDTA，即每5ml血液加0.04ml 15%EDTA溶液。EDTA盐可在100℃下干燥，抗凝作用不变。此抗凝剂不影响白细胞计数及大小，对红细胞形态影响最小，并且可以抑制血小板的聚集，适用于一般血液学检测。但如果抗凝剂浓度过高，渗透压上升，会造成细胞皱缩。EDTA溶液pH与盐类关系较大，低pH可使细胞膨胀。EDTA-K2可使红细胞体积轻度膨胀，采血后短时间内平均血小板体积非常不稳定半小时后趋于稳定。EDTA-K2使 Ca2+、Mg2+下降，同时使肌酸激酶、碱性磷酸酶活性降低，EDTA-K2的最佳浓度为1.5mg/ml血液，如果血少，中性粒细胞会肿胀分叶消失；血小板会肿胀、崩解，产生正常血小板的碎片，使分析结果产生错误。EDTA由于能抑制或干涉纤维蛋白凝块形成时纤维蛋白单体的聚合，不适于凝血和血小板功能检测，也不适用于钙、钾、钠及含氮物质的测定。此外，EDTA能影响某些酶的活性和抑制红斑狼疮因子，故不适合制作组化染色和检查红斑狼疮细胞的血涂片。 三、枸橼酸盐（蓝色头试管1:9、黑色头试管1:4） 枸橼酸盐主要是枸橼酸钠，其抗凝原理是能与血液中的Ca2+结合形成螯合物使Ca2+失去凝血功能，凝血过程被阻断，从而阻止血液凝固。枸橼酸钠有Na3C6H5O7·2H2O和2Na3C6H5O7.11H2O两种晶体，通常用前者配成3.8%或3.2%的水溶液，测定血沉用3.8%枸橼酸钠抗凝，抗凝剂与血液比例为1:4；凝血试验需用3.2%枸橼酸钠抗凝，比例为1:9。大部分凝血试验都可用枸橼酸钠抗凝，它有助于Ⅴ因子和Ⅷ因子的稳定，并且对平均血小板体积及其他凝血因子影响较小，可用于血小板功能分析。枸橼酸钠细胞毒性较小，也是输血中血液保养液的成分之一，但是枸橼酸钠6mg才能抗凝1ml血液，碱性强，不适用于血液化验和生化测验。

抗凝剂的选用

常用抗凝剂阻止血液凝固的原理 抗凝----应用化学或物理学的方法，抑制或除去血液中的某些凝血因子以阻止血液凝固的方法。 抗凝剂----能阻止血液凝固的化学试剂。 一、枸橼酸钠 【原理】枸橼酸钠（柠檬酸钠）是枸橼酸钠的三钠盐。它能与血液中的钙离子形成可溶性的螯合物，使Ca2+失去凝 血作用，从而阻止血液凝固。 【应用范围】血沉、凝血象、血小板功能检查及血液保养液。 【用量】凝血象: 109mmol/L水溶液,与血液之比为1:9；血沉: 106mmol/L水溶液,与血液之比为1:4。 二、乙二胺四乙酸盐 【原理】乙二胺四乙酸（EDTA）盐可与血液中的钙离子结合形成配位化合物，从而阻止血凝。 【应用范围】一般血液学检查和血液粘度测定。不适于凝血象及血小板功能检查。 【用量】其有效抗凝浓度为1～2mg/ml血液。血细胞分析仪用EDTA-K2作抗凝剂，用量为EDTA-K2?2H2O 1.5～2.2mg/ml 血液。

三、肝素 【原理】通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶的作用，灭活丝氨酸蛋白酶，从而可阻止凝血酶的形成和阻止血小板聚集，阻止 血液凝固。 【应用范围】血细胞比容测定、血液粘度测定和多种生化分析。 用量通常用肝素的钠盐或钾盐粉剂配成1g/L肝素水溶液。 取0.5ml置小瓶中，37～50℃烘干后，能抗凝5ml血液。四、草酸盐 草酸盐也是常用的抗凝剂，优点是溶解度大，作用原理是溶解后解离的草酸根与标本中的Ca2+形成草酸钙沉淀，使Ca2+失去凝血功能，凝血过程被阻断。 血液采集中用何种抗凝剂 1、乙二胺四乙酸（EDTA）EDTA有二钠、二钾和三钾盐。均可与钙离子结全成螯合物，从而阻止血液Na2C10H14O8N2+CA2+CAC10H12O8N2+2NA++2H+ EDTA盐经1000C烘干，抗凝作用不变，通常配成15g/L水溶液，每瓶0.4ml，干燥后可抗凝5ml血液。EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，根据国际血液学标准公委员会（International committee standard of hematology ,ICSH）1993年文件建议，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂，用量为EDTA-K2。2H2O1.5-2.2Mg （4.45±0.85μmol）/ml血液。EDTA-NA与

肝素类抗凝血药物

肝素类抗凝血药物 摘要：肝素类药物是目前使用最广泛一类的抗凝血药物，并具有较好的抗血栓的疗效。低分子肝素和合成肝素是现在最常用的一类肝素药物[1]。但肝素类药物会有血小板减少症和出血的副作用。如何减少副作用的发生是目前肝素类药物研发的一个重要方向。 Abstract:Heparin drugs is currently the most widely used class of anti-clotting drugs, and has good antithrombotic efficacy.Low molecular weight heparin, synthetic heparin is now the most commonly used type of heparin drugs.But heparin drugs has thrombocytopenia and bleeding side effects,How to reduce side effects is an important direction of research and development of the heparin drugs. 关键词：肝素；抗凝血；抗血栓；血小板减少症； Keywords: heparin; anticoagulant; antithrombotic; thrombocytopenia; 一.肝素的结构 肝素是硫酸化的糖胺聚糖，由糖醛酸和葡萄糖胺以1→4 键连接起来的重复二糖单位组成的多糖链的混合物[2]。含10—30 个二糖单位不等,分子量3000—30000, 平均分子量12000.整个结构变得异常复杂因其与硫酸和羧酸共价结合，故为强酸带有很强负电荷,每个糖单位之间可产生排斥力,使肝素分子链不易卷曲和交叉连接，因此呈线形结构,称为线形阴离子聚电解质体[3]。 [4] 只有部分肝素分子（约三分之一）含核心五糖[5]。

心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗指导

心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗指导 心脏瓣膜置换术是根本解决瓣膜病的手段，能有效解决心脏瓣膜病变所导致的循环动力学改变，能明显改善患者的生活质量，因此已在临床广泛应用。人工瓣膜可分两大类，一类为生物瓣，一类为机械瓣。生物瓣具有术后所需抗凝时间短、耐久性差的特点，在临床的应用受到一定的限制。机械瓣的特点为，耐力好、持久性，在临床得到了广泛的应用，但患者必须终身抗凝治疗是机械瓣最突出的问题，从而使患者存在潜在性血栓栓塞或出血的危险。由于患者文化水平的高低，对医学知识的缺乏，术后不能正确的自我保健。可能会发生一些意外现象，因此出院指导十分重要，可以保证患者在出院后，正确的抗凝治疗，并能使患者自我保健和自我护理的能力得到提高。 标签：心脏瓣膜置换；术后；抗凝治疗 心脏瓣膜机械瓣膜置换术后，因人造瓣膜作为异物置入心脏，易形成血栓引起栓塞，掌握适当的抗凝治疗是巩固术后疗效与患者安全的保证。笔者所在科室通过对594例心脏瓣膜置换术后进行抗凝治疗患者的护理和观察，发现合适的抗凝治疗及抗凝强度对术后避免血栓并发症的发生有重要的意义。 1临床资料 2008年1月~2010年12月笔者所在科室进行人工瓣膜置换术患者594例，其中男259例，女335例，年龄16~74岁，平均50岁。 2抗凝治疗指导 2.1对凝血酶原时间进行定时检查，并及时对抗凝药用量进行调整。华法令和新抗凝片是目前常用的抗凝药，一般术后2~3 d，开始对患者进行抗凝治疗，延长凝血酶原时间至正常人的1.5~2倍，（18~24 s）活动度在35%左右。笔者所在科室常用进口华法令片，首次口服4 mg，次日服3~4 mg，以后根据凝血酶原时间服用维持量（华法令2~4 mg），特殊体质患者除外。在抗凝早期，需检测凝血酶原时间，一般每日进行测定，从而确定抗凝药的最佳服用剂量。稳定后，一般1次/周测定凝血酶原时间；出院半年内，一般1次/月复查；半年后，1次/3个月复查；2年后，6个月复查1次。应用正常血液标本对每次检验结果进行对照，更换抗凝药批号或更换药物种类时，应对凝血酶原时间进行及时复查。 2.2减少或避免干扰抗凝作用（1）药物干扰。抗生素、阿司匹林、磺胺类、液体石蜡、酒精、奎尼丁、苯妥英钠、安妥明、保泰松、氯丙嗪、消炎痛等，均能使抗凝作用增加。消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药、维生素K1（包括富含维生素K1的食物和蔬菜）、止血药等药物，可使抗凝作用降低，应慎服或忌服。（2）疾病影响。导致抗凝药敏感性增强的疾病有肝病、充血性心力衰竭、发热、甲亢等。能使抗凝药效果减弱的疾病，呕吐、腹泻、肠道吸收差等，应及时给予治疗［1］。

心脏瓣膜置换手术

心脏瓣膜置换手术相关问题 心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获得满意解决，多数患者面临二次手术；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能，给患者的工作、生活带来诸多不变。故出院后患者是否能做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义。 术后注意事项 专家表示，对心脏瓣膜病病人而言，做"换瓣"手术可有效改善心脏功能，提高生活质量。不过，手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生。 1 术后3月内充分休息 一般情况下，"换瓣"手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。 一般来说，病人在术后2周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在术后3个月内不要开车。 2 术后3~6个月逐渐恢复常态 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以"无心慌、气短"为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。 3 饮食清淡，戒烟戒酒 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，"加强营养"并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。"换瓣"病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另外，为避免加重心脏负担，病人不要吃太咸的食物，绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。 4 遵医嘱服药，不擅自停药 由于大多数"换瓣"病人都存在一定程度的心功能损害，而手术对其脆弱的心脏而言，无疑是一次沉重"打击"。为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药。同时，病人还应密切留意自己的尿量变化，观察是否有水肿或四肢沉重感，还要监测自己的脉搏，若脉搏小于每分钟60次，应暂停服用地高辛。一般地说，病人在术后需服药3个月，以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。停药前，病人一定要去医院复查，绝不能