肾内科病例讨论

病例一

患者：张XX，男，19岁，辽宁沈阳人，学生

主诉：双下肢水肿5个月，加重伴尿少1周

现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24小时尿量约400-600ml，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。

既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。

查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。

辅助检查：

1、尿常规：蛋白4+，红细胞6-8个/HP，红细胞畸形形态80%，白细

胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP

2、24小时尿蛋白定量11.1g/d

3、血常规：白细胞×10∧9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白143g/L

4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L

5、血脂：甘油三酯L，胆固醇 L，低密度脂蛋白胆固醇L，高密度脂蛋白胆固醇L

6、肾功能：尿素氮L，肌酐58umol/L

7、肝炎标志物：HbsAb+，余为阴性

8、胸片：双侧胸腔积液

9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常

讨论：

1、该患者诊断是什么

2、诊断依据是什么

3、应与哪些疾病鉴别

4、应采取怎样的治疗方案

5、如给予患者泼尼松60mg／d口服，1周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗

6、如给予患者泼尼松60mg／d口服，2周后患者水肿消退，尿量明显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐

减量，当减量至30mg时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治疗

病例二

患者：刘XX，男，45岁，辽宁铁岭人，农民

主诉：发现泡沫尿5年，乏力厌食1年，恶心呕吐2天

现病史：患者5年前无意中发现尿中泡沫增多，偶有双下肢水肿，无颜面部水肿，无尿量减少，无血尿，当时未在意，未予诊治。1年前患者出现厌食乏力，偶有恶心，无呕吐，于当地医院行胃镜检查，提示慢性浅表性胃炎，给予药物（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状略有好转，未再系统治疗。2天前患者突然出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，伴胸闷气短，夜内不能平卧，无胸痛，咳嗽，咳白痰，无发热，自觉尿量减少，具体不详，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验血红蛋白72g/L，血肌酐826uoml/L，遂收入院治疗。近来偶有头晕头痛，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲、睡眠差，大便正常。

既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史，否认毒物接触史。

查体：体温36.6℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压180/100mmHg，神志清楚，言语流利，扶入病房，慢性病容，贫血貌，颜面部无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干鸣音，心率102次/分，律齐，

无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。

辅助检查：

1、尿常规：蛋白2+，红细胞20-25个/HP，红细胞畸形形态70%，白细胞0-1个/HP，颗粒管型1-2个/LP

2、24小时尿蛋白定量1.85g/d

3、血常规：白细胞×10∧9/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白72g/L，血小板150×10∧9/L

4、肝功能：白蛋白32g/L，谷丙转氨酶10IU/L，谷草转氨酶6IU/L

5、肾功能：尿素氮L，肌酐826umol/L

6、血气分析：氧分压80mmHg，二氧化碳分压30mmHg，血氧饱和度92%，，碳酸氢根L

7、离子：钾L，钙L，磷L

8、甲状旁腺素：512pg/ml

9、胸片：双肺纹理增强

10、泌尿系统彩超：左肾×3.2cm，右肾×3.6cm，双肾皮质回声增强，皮髓界限不清

讨论：

1、该患者诊断是什么

2、诊断依据是什么

3、应与哪些疾病鉴别

4、应采取怎

样的治疗方案

肾内科病例讨论

病例一 患者：张XX男，19岁，辽宁沈阳人，学生主诉：双下肢水肿5 个月，加重伴尿少1 周现病史：患者5 个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。 1 周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24 小时尿量约400-600ml ，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。 既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。 查体：体温36.8 C,脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg 神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。 辅助检查： 1、尿常规：蛋白4+,红细胞6-8个/HP,红细胞畸形形态80%白细 胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP 2、24 小时尿蛋白定量11.1g/d

3、血常规：白细胞5.8 X 10A 9/L,中性粒细胞百分比65% 血红蛋白 143g/L 4、肝功能：白蛋白1 9g/L ，谷丙转氨酶12IU/L ，谷草转氨酶10IU/L 5、血脂：甘油三酯3.74mmol/L ，胆固醇7.00mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L 6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L ，肌酐58umol/L 7、肝炎标志物：HbsAb+余为阴性 8、胸片：双侧胸腔积液 9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常 讨论： 1 、该患者诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、应与哪些疾病鉴别？ 4、应采取怎样的治疗方案？ 5、如给予患者泼尼松60mg／d 口服，1 周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3 周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗？ 6、如给予患者泼尼松60mg／d 口服，2 周后患者水肿消退，尿量明显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐 减量，当减量至30mg时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治疗？

教学病例讨论记录

教学病例讨论记录

用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇250 mg tid，吡嗪酰胺250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15 kg。 管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。 主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请实习医生孙晓梅做体格检查。 实习医生孙晓梅体格检查结果：T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 135/85 mmHg；营养差, 体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12 cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。 主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。听诊要注意摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有

肾内科病例讨论

病例一 患者:张ＸX，男,１9岁，辽宁沈阳人,学生 主诉:双下肢水肿5个月,加重伴尿少1周 现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿,无明显尿量减少,无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药(具体用药名称及剂量不详)治疗，上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿,伴尿量减少，2４小时尿量约4０0-６00ml，自觉尿中泡沫多，无血尿,活动后略感气短，咳嗽,咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+,遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心,未吐,无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发,无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。 既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。 查体:体温3６.8℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压130／70ｍmH ｇ,神志清楚，言语流利,步入病房,颜面部水肿，无贫血貌,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀,颈软,咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率９０次/分,律齐，无杂音，腹平软，无压痛,肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿,双巴氏征阴性。 辅助检查: １、尿常规：蛋白４＋，红细胞6-8个／HP,红细胞畸形形态80%,白

细胞0－1个/HP，颗粒管型8个/ＬP ２、24小时尿蛋白定量11.1g/d ３、血常规:白细胞5.8×1０∧９／L,中性粒细胞百分比65%，血红蛋白１43g/L 4、肝功能:白蛋白19g/L，谷丙转氨酶１２IU／L,谷草转氨酶１０I Ｕ/L 5、血脂：甘油三酯３.74ｍmol/Ｌ，胆固醇 7.００mmoｌ／Ｌ，低密度脂蛋白胆固醇４.0mmol/Ｌ,高密度脂蛋白胆固醇0．９4ｍｍol／L 6、肾功能:尿素氮４．5mmol／L，肌酐58umol／L 7、肝炎标志物:HbsAｂ+，余为阴性 8、胸片:双侧胸腔积液 9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常 讨论: 1、该患者诊断是什么? 2、诊断依据是什么？ 3、应与哪些疾病鉴别? 4、应采取怎样的治疗方案? 5、如给予患者泼尼松60mg／ｄ口服,1周后患者水肿减轻,尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗? ６、如给予患者泼尼松60ｍg／d口服,２周后患者水肿消退，尿量明

_临床病例讨论规范流程

_临床病例讨论规范流程 临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清

晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

肾内科学篇病例分析1

题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共92.0分) (14分)[1] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (10分)[2] 女，15岁。上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。 (1)试述此病例鉴别诊断之步骤。 (2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 女，25岁，已婚。反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。 (1)最可能的两个诊断? (2)应作哪些检查? (3)该怎样处理? (12分)[5] 女，35岁。近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。1个月来症状加重，步行困难。体检未见明显异常。尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10 /L。血沉21mm/h。血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。胸部X线片正常。 (1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起? (2)应做哪些X线检查? (3)为证实诊断还需做哪些生化试验? (4)应如何处理? (14分)[6] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (12分)[7] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。

肾内科学篇病例分析

题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾

教学病例讨论规范 (2)

教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。

2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择的标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备： （1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果； （2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。

肾内科实习小结

肾内科实习小结 时刻记住,你不是实习生，是住院医师。 这是进肾内科，我的带教老师周老师给我的第一句话,在外五科最后的一段日子里,大家就在猜测接下来会是什么科室,接下来 会是什么老师，享有“小灵通”称号的我，自然搜索到了第一手资料,周老师NO1，只是我没想到，她真的成了我的带教老师。 刚进肾内,大家伙就遇到了分管临床教学的周老师,还在我处于没睡醒的当口,周老师钦点我一个人,成了她的学生,不为别的,就 因为我是成都医学院的，就因为她觉得我看上去挺干练。出来实习这么久,这还是第二次,听到同一所医院,第二位老师夸我们学校, 真的很自豪，自豪的同时，自然鸭梨来了,不能给师兄师姐们丢脸。 肾内科这边属于VIＰ医院，一切自动化办公,省去了我手写病程的麻烦,而且这套医生工作站跟军总那边没差别,所以没半天也 能算个得心应手,刚学会了这套系统,周老师就给我说了开篇所说 的那句话。 比起外五,累很多,不过周老师特负责,每到夜班，就拉着我给我梳理肾内科知识及带我一起检查当日所开医嘱,讲了之后，夜班过后看书,记得牢固,也有不小收获。 一、昨天晚上,主要讲了急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别: ⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多 --

⒉贫血：除外其他脏器出血,慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。 ⒊肾脏大小：正常1０*5*４,最具价值鉴别点,慢性是变小，急性是变大， ⒋指甲肌酐：科研用,升高,提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。 ⒌电解质:慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。 二、查房所得: ⒈长期卧床病人思想汇报专题,注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通) ⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小,无蛋白尿。 ⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液) ⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高,大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。 ⒌肾穿三天内,应注意肾周有无血肿、血尿、尿量、尿色、血压变化。 2０ＸX年1月至２0XX年１月,在院、科室领导的支持下，有幸赴北京大学第一医院肾内科进修学习１年,这是一段充实又难忘的时光，在知识的摄取中磨炼,在不断的学习中提高，在此期间，收获颇多,现将进修体会总结如下。 --

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，

疑难病例讨论记录模版.doc

疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

新版疑难病例讨论模板文件.doc

疑难病例讨论工作手册 科别： 年度： 石嘴山市第二人民医院

疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：

（1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订

疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示

护理病例讨论记录

高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SPO2：98%，R18次/分，BP140/100mmHg。继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。

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病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，

63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、

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护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸

音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价