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个人健康信息调查表

一、基本情况

1.姓名身份证号

2.性别口男口女

3.出生日期

4.民族口汉口回口壮口满口其他

5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他

6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上

7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员

口工人口农民口待业口离退休口家务口其他

8.通讯地址9.联系电话

二、目前健康状况

1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差

2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳

3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚

4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是

5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过

6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是

8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史

口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病

口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征

10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口

母亲口口口口口口口口

三、膳食与运动

1.膳食结构

1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两

1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃

1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个

1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两

1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤

1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两

1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上

2.体力活动及锻炼

2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：

口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有

2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？

口≤10 口11-30 口31-60 口＞60

2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳

口上下楼梯口球类口游泳口其他

2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次

2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60

四、行为习惯

1.吸烟情况

1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无

1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒

1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上

1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上

2.饮酒情况

2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒

2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他

2.3每日平均饮酒量ml/日

3. 精神和睡眠情况

3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否

3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好

3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时

3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无

五、体格检查

1.一般检查

2.实验室检查

身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）

体重（kg）甘油三酯（mmol/L）

腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）

血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）

空腹血糖（mmol/L）

餐后2小时血糖（mmol/L）

糖化血红蛋白（%）

3.其他检查

B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度

六、病史及用药情况

记录日期年月日

个人健康信息调查表88789

个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7 两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4 两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2 个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7 两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5 两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

客户信息调查表

客户信息调查表公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

客户信息调查表尊敬的客户：您好！为了准确把握您需要的店铺服务，满足您的店铺运营功能要求，为您提供尽量完善的服务，我们的工作人员应当对您的店铺基本资料以及运营方向有所了解，我们会充分尊重您的隐私，充分了解您的店铺运营方向，才能满足您的需要，请您理解。非常感谢您的密切配合，我们会针对我们店铺的需求给出具体以及可实施的运营指导方案，为您提供更加全面的服务，谢谢。记录日期：___________ 记录者：_________ ①基础信息 1：店铺的每天的客流量大约多少？□ A:1-30 □ B:30-80 □ C:80-150 □ D:150以上 2：发型师有没有做一些作品宣传？□ A:有朋友圈□ B:没有□ C:其他 3：发型师对客户是怎么进行维护的？□ A:微信□ B:电话□ C:其他 4：发型师有没有做客户记录？□ A:有做客户档案□ B:没有□ C:其他 5：店铺月营业额分别占比是多少呢？ A:劳动服务 % B:烫染服务 % C:外卖 % 6：店铺目前使用系统品牌？□A:盛传□B:美管加□ C:博卡□ D:其他□ E:没有用7：店铺目前使用系统是什么版本？□ A:单机版□ B:网页版□ C:联网安装版 8：店铺目前使用系统是否有移动端版本？□ A:有□ B:没有 9：店铺目前使用系统使用时间？年

10：店铺目前使用系统最需要哪些功能呢？□ A:店面运营管理□ B:权限配置□ C:会员管理□ D:预约管理□ E:营销服务管理□ F:客情、反预约管理□ G:发型师学习频道 □ H:其他 11：店铺是否有微信公众号？公众号是否可以进行客户预约？□ A:有不可预约□ B:有可预约□ C:无公众号□ D:其他 12：您选择合作伙伴的关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:服务□ D:其他 13：选购店面外卖产品关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:质量□ D:服务 14：对于美业O2O资源整合□是□否有了解，通过什么渠道了解？□ A:网络自媒体 □ B:电视媒体□ C:报纸□ D:杂志□ E:新闻客户端□ F:其他 14：对于我们的服务改进与建议（您的回馈与意见是我们进步的原动力）谢谢您在百忙之中抽出时间填写以上信息，我们将根据您的需求进行店面定制化服务，为您提供店面运营管理以及客户维护全面的一站式解决方案，我们将竭诚为您服务，谢谢。

软件公司客户满意度调查表样版

客户满意度调查表尊敬的客户：力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。客户信息：姓名及职务：电话：传真： E-mail: 单位：址址及邮编： 1.您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是：（多选）诚信热情耐心友善高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令您满意（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 3.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令您满意（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 4.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面的表现表现是否令您满意（单选）

5.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何？（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何？（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何？（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何？（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何？（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 10.对于我公司的实施及培训您还有哪些要求（请说明）： 11.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何？（单选）非常满意满意一般不满意非常不满意 12.您认为我公司客服在问题响应速度方面表现如何？（单选）

个人健康信息调查表88489

个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征

父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞60 2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他

个人健康信息采集表

个人信息采集表为了更好地了解您的身体特质与健康情况，以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！ 1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变） □20岁以下□20-40岁□40-60岁□60岁以上 2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关系） □吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时 3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联，可能会提高某些疾病的发生风险） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________ 4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿 □中风□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________ 5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一） □头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸□排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状）□视力下降 □白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛 □体重持续下降□心慌□其他_______________ 6、您特别关注的健康问题 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

客户信息调查表

客户信息调查表尊敬的客户：您好！为了准确把握您需要的店铺服务，满足您的店铺运营功能要求，为您提供尽量完善的服务，我们的工作人员应当对您的店铺基本资料以及运营方向有所了解，我们会充分尊重您的隐私，充分了解您的店铺运营方向，才能满足您的需要，请您理解。非常感谢您的密切配合，我们会针对我们店铺的需求给出具体以及可实施的运营指导方案，为您提供更加全面的服务，谢谢。记录日期：___________ 记录者：_________ ①基础信息 1：店铺的每天的客流量大约多少？□ A:1-30 □ B:30-80 □ C:80-150 □ D:150以上2：发型师有没有做一些作品宣传？□ A:有朋友圈□ B:没有□ C:其他 3：发型师对客户是怎么进行维护的？□ A:微信□ B:电话□ C:其他 4：发型师有没有做客户记录？□ A:有做客户档案□ B:没有□ C:其他 5：店铺月营业额分别占比是多少呢？ A:劳动服务 % B:烫染服务 % C:外卖 % 6：店铺目前使用系统品牌？□A:盛传□B:美管加□ C:博卡□ D:其他□ E:没有用7：店铺目前使用系统是什么版本？□ A:单机版□ B:网页版□ C:联网安装版 8：店铺目前使用系统是否有移动端版本？□ A:有□ B:没有 9：店铺目前使用系统使用时间？年 10：店铺目前使用系统最需要哪些功能呢？□ A:店面运营管理□ B:权限配置□ C:会员管理□ D:预约管理□ E:营销服务管理□ F:客情、反预约管理□ G:发型师学习频道

□ H:其他 11：店铺是否有微信公众号？公众号是否可以进行客户预约？□ A:有不可预约□ B:有可预约□ C:无公众号□ D:其他 12：您选择合作伙伴的关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:服务□ D:其他13：选购店面外卖产品关键因素有哪些？□ A:价格□ B:品牌□ C:质量□ D:服务14：对于美业O2O资源整合□是□否有了解，通过什么渠道了解？□ A:网络自媒体 □ B:电视媒体□ C:报纸□ D:杂志□ E:新闻客户端□ F:其他 14：对于我们的服务改进与建议（您的回馈与意见是我们进步的原动力）谢谢您在百忙之中抽出时间填写以上信息，我们将根据您的需求进行店面定制化服务，为您提供店面运营管理以及客户维护全面的一站式解决方案，我们将竭诚为您服务，谢谢。

个人健康信息调查表模版

知己个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 | 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 } 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗口否口是 5.您近半年内测过血压吗口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 \ 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口

三、膳食与运动 1.膳食结构每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 … 平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两您常吃早餐吗口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃您通常一日吃几餐口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有：近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟口≤10 口11-30 口31-60 口＞60 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有您参加体育锻炼吗如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他您平均每周锻炼的次数口≤2次口3-4次口≥5次平均每次锻炼时间是多少分钟口≤20 口21-40 口41-60 口＞60 [ 四、行为习惯 1.吸烟情况有无被动吸烟口经常口偶尔口很少口从无是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上 2.饮酒情况是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒】主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他每日平均饮酒量 ml/日

个人健康及生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表欢迎您加入天年健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。天年健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一般信息姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□ ⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□ ⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤是□否□ ②左心室肥大是□否□ 医生签字：______________ 日期：_______________

3、如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个 2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□ 您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年 4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□ 前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□ 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 4、表兄妹是□否□不知道□ 冠心病1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□ 中风1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□ 高血压1、父母是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□ 肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□

健康采集表

基本信息采集表基本情况姓名：_______________ 性别：?男?女出生日期：______年____月____日星座：________ 属相：________ 年龄：_______岁身高:________ cm 体重：________ kg 籍贯：____________ 民族：_________ 职业：_________ 出生地：__________ 常住地______________（三年以上）出生情况：?足月顺产?剖腹产?早产联系电话：______________________ 家庭住址： ___________________________________________________________________ 婚姻状况：?未婚?已婚?分居?离异?丧偶教育程度：?小学?初中?高中?大学?硕士?博士宗教信仰：?无神论者?佛教?道教?基督教?天主教?伊斯兰教?其他：____________________ 语言：?粤语?普通话?其他______________________ 工作情况职业：___________________ ?赋闲在家?离退休周末及节假日：?能休息?部分时间能休息?基本不能休息每日平均工作时间：_____ 小时；每周工作日：______天；加班频率：每周 ____ 天；每次 _____ 小时出差频率：?基本不出差 ?较少出差：约___月一次，每次停留___天 ?经常出差：约 ____ 月一次，每次停留约 ____ 天出差主要目的地：1._________ 2._________ 3._________ 生活规律食物过敏史：?未发现?有 __________________ 药物过敏史：?未发现?有 __________________ 吸烟：?否?是（ ____ 支／日；烟龄 ____年）饮酒：?否?是（____ 杯／日；每天 ____ 次；____ 天一次；酒龄：____ 年）

个人健康信息调查表

精品文档 . 个人健康信息调查表一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼

个人信息采集表

证（应届毕业生可暂不提交）复印件。

《个人信息采集表》填写说明 “出生年月”栏填写时，年份一律用位数字表示，月份一律用位数字表示，如“1972.05”。表格中凡涉及年份填写的，一律参照以上表示。 “民族”栏中填写民族的全称（如汉族、回族等），不能简称“汉”、“回”等。 “籍贯”栏中填写祖籍所在地的省、市或县的名称，如“广东广州”。 “出生地”栏中填写本人出生的省、市或县的名称，如“广东吴川”。 “政治面貌”栏填写加入何种党派或群众。如“中共党员”、“无党派民主人士”或“群众”、“民建”、“九三”等。 “专业技术职务”栏中，填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务，如“水产养殖专业副教授”、“化学专业教授”等。 “专业技术职务等级”栏填写只有三种情况：正高级、副高级、中级。 “学历学位”栏为全日制大学、研究生教育情况。填写的具体要求是：（）“全日制教育”栏应填写获得学历、学位情况。获得学历同时也获得学位的，应同时填写，并写明何学科学位。如，通过全日制教育时获得大学本科学历、文学学士学位，就在“全日制教育”栏中填写“大学文学学士”。见下表（）“毕业院校及专业”栏填写与学历相对应的毕业院校、系和专业，（）填写以上学历、学位的依据。国民教育学历、学位，以国家教育行政部门承认的学历证书、国务院授权的高校或科研机构颁发的学位证书以及按规定应进入个人档案的相关材料为依据；国外学习取得的学历、学位，以国家教育行政部门的认证为依据。 “熟悉专业有何专长”栏中填写所熟悉的工作业务及专长。 “奖惩情况”栏，填写近三年受校级以上的奖励；受处分的，要填写何年何月因何问题经何单位批准受何种处分，何年何月经何单位批准撤销何种处分。没有受过奖励和处分的，要填“无”。 “培训情况”填写近五年来受过校级以上批准同意的培训机构天以上的培训。要求：培训起止日期填至日。如果没有参加培训，请填写“无”。 “简历”从大学教育学历填起，学校、学习形式、专业、学位均需清楚表述，学习形式分为“全日制”、“函授”、“自考”。如“广东外语外贸大学英语专业全日制本科毕业，获文学学士学位”。简历的起止时间填到月（年份用位数字表示，月份用位数字表示），前后要衔接，不得空断（因病休学、休养、待分配等都要如实填写）。职务以

个人健康信息调查表

1. 总体来讲，您的健康状况是： 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 3. 同一年前相比，您的体重是： 4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 5. 您近半年内测过血压吗？ 6. 您近半年内测过血脂吗？ 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢性口非常好口无疲劳口增加口好口一般口差口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳口基本不变口下降口不清楚口否口是口未测口测过口未测口测过 □否 □是 □否 □是口肥胖口冠心病口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征个人健康信息调查表、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话二、目前健康状况 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口V 2两 1.5 平均每天吃水果：口》5两口 3－4两口W 2两口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋：口》3个口 2 个口1个口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口w 1两 1.8每人每月植物油消费量：口〉 4斤口 3-4 斤口 2-3 斤口V 2斤 1.9 每人每月食盐消费量：口》8两口 6-7 两口 4-5 两口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11 您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼

个人健康信息调查表

个人健康信息调查表、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话二、目前健康状况 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口V 2两 1.5 平均每天吃水果：口》5两口 3－4两口W 2两口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋：口》3个口 2 个口1个口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口w 1两 1.8每人每月植物油消费量：口〉 4斤口 3-4 斤口 2-3 斤口V 2斤 1.9 每人每月食盐消费量：口》8两口 6-7 两口 4-5 两口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11 您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 1. 总体来讲，您的健康状况是： 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 3. 同一年前相比，您的体重是： 4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 5. 您近半年内测过血压吗？ 6. 您近半年内测过血脂吗？ 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢口非常好口无疲劳口增加口好口一般口差口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳口基本不变口下降口不清楚口否口是口未测口测过口未测口测过 □否 □是 □否 □是口肥胖口冠心病口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征

客户基本信息调查表

客户基本信息调查表填写人：__ ____填写日期： __________ 第一部分客户所在公司信息公司名称_____________________ 客户姓名_________________ 性别客户所在地址____________________________________ 客户联系方式电话________________________________ QQ_____________________________________ 微信_________________________________ 公司网址□无□有网址__________________________________ 公司微信公众号□无□有 □未认证□已认证□订阅号□服务号公司性质：___________________________ □国有□集体□外资□合资□民营所属行业：__________________ □贸易/进出口□批发/零售□快消品□服装 □家具/玩具□办公用品□机械/设备□汽配 □酒店/餐饮□美容/保健□娱乐/休闲□制药/医疗 □房地产/建筑□物流/运输□能源/原材料□环保□化工 □计算机/互联网□通信/电子□金融□保险 □广告/媒体□教育/培训□政府/公共事业□农林牧渔 □其他________________ 员工人数：__________________ □ 50人以下□ 51-100人□101-500人□501-1000人□1001-3000人□3001人以上公司简介(可上网查找)：客户具体需求：

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住 3 流动 4 其他民族1汉族 2 少数民族血型1 A 型 2 B 型 3O 型 4AB型 5不详/RH阴性：1 否 2是 3 不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中 /技校 / 中专 5 大学本科及以上 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3 办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 学生9 不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚生活状态1独居 2空巢 3 其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困支付方式救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8 其他特殊人群 1 否是： 2 0-6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5育龄妇女药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺4 链霉素 5 其他 1无 2高血压3 糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中8 严重型精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染疾病病12 其他 □ 确认时间年月/□ 确认时间年月 /□ 确认时间年月 □ 确认时间年月/□ 确认时间年月 /□ 确认时间年月既往史手术1无 2 有：名称 1时间 /名称 2 时间外伤1无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间住院1无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间输血1无 2 有：原因 1时间 /原因 2 时间父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□ 家族史 1无2高血压3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中 8严重型精神障碍9 结核病 10肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称：残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7精神残疾8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 填表人：填表时间：年月日

电子商务客户需求调查表

网站建设客户需求分析调研表尊敬的客户：十分感谢您选择广州逸飞网络有限公司作为贵网站建设的服务提供商，为了方便我们高质量、快捷地做好服务，请您协助我们做好以下问题的确认，以便我们的设计和开发人员开始网站的制作，谢谢！基本信息：您的姓名：您的部门与职位：贵企业名称：地址：邮编：固定电话：传真：手机号码：一、企业信息化状况 1. 您是否进行过网上购物？ □否 □是，经常使用的购物网站有： 2.新建电子商务网站，你希望 □只是进行在线直销□做一个集成公司所有商务活动的信息平台 3.对于用户权限的分配，你希望重要客户拥有：其它一般客户拥有：其它

A搜索商品B预览商品C在线询问D下订单F选择支付方式G在线支付H退换货申请I在线评论J在线积分K在线注册 L预写订单M折扣优惠N延迟付款申请O申请会员P其它管理者拥有：其它在职员工拥有：其它 A权限管理 1 添加/删除权限2查看操作记录3填写个人信息4其它 B库存管理 1仓库划分2商品分类3商品信息修改4查看库存5库存报表管理 6库存成本管理7库存调整8库存盘点 C入货管理 1供应商设置2计划入库3收货验收确认4代加工、包装5智能上架 6入库历史查询7收货报表汇总 D出货管理 1订单管理2配送发货 3 出库历史4SO单退货管理 4是否可以超权操作 □不可以□可以，但需提交申请表经相关部门审核 5图书管理功能应包含： A商品分类B商品类型C商品品牌D商品回收站 E图片批量处理F商品批量上传G商品批量修改H生成商品代码I标签管理J商品批量导出K商品自动上下架L商品冻结/解冻M商品转移N商品缺货处理O其它 6图书分类你希望按照顶级分类：二级分类：三级分类：

客户情况调查报告

客户情况调查报告（红字部分不填，资料尽量完整）客户全称: 客户所属行业（集团公司）：合作开始时间：报告目的：客户申请业务模式：申请额度：报告日期: 报告填写要求: 1、调查报告中的事实和数字必须通过调查取得，不能虚构。所有外部获得信息须在文中注明信息来源、出处、时间。 2、本报告样本根据一般业务情况制定，属调查的基本内容。项目考察人可根据客户及业务本身特点的不同适当增加内容，对不适用的部分注明后可不填写。 3、数据列举如不注明的单位均为万元、万吨，币种均为人民币，与上述单位不同的需注明币种、单位。 4、对报告要求填报的问题未能解答或不能充分说明客户实际情况的，需要说明原因。 5、项目考察人需要在报告“考察人声明”的指定位置上签字（手书）。 6、项目考察人在调查时须最大限度地掌握并了解客户信息，以使各权限者能够依据此文件而做出最合理的决定。 7、项目考察人现场考察时，需要提供客户的相关照片，并就客户情况附加主观认识。

第一部分客户综合评价

第二部分现场考察简述 1、现场考察客户需对如下事项进行说明（文字介绍，根据实际情况进行相关说明）：生产情况介绍：库存数量是否符合其上报数据：库存产品的存储方式：客户出入库流程介绍（提供相关单据样板）：客户与其上下游客户的货物交付流程： 2、现场考察时需提供客户现场的相关照片（将照片剪切在空白处，并配以相关文字说明）（1）客户办公所在地照片：感观认识：（2）客户厂区照片感观认识及与其他同类企业的比较：（3）生产线照片：感观认识及与其他同类企业的比较：（4）原料库照片: 大概位置：大概库存数量：存储条件如何：

企业信息调查表

企业信息调查表企业名称（公章）：地址：邮政编码：联系：传真：企业法人代表：上级主管部门：信息化主管：信息化主管：填表人：填表人所在部门：填表人：填表人Email：填表人职务：填表时刻：中国生产力促进中心协会

二○○六年六月

一、企业差不多情形 1.1 企业类型,按照企业性质划分： A、外资 B、合资 C、国企 D、私营/民营 1.2 企业规模：（按所属职员人数统计） A、1～50人 B、50～100人 C、100～300人 D、300～500人 E、500～1000人 F、1000～5000人 G、5000～10000人 H、10000人以上 1.3企业主营（核心）业务所属行业：； C13 农副食品加工业C14 食品制造业 C 15饮料制造业 C 16烟草制品业 C 17纺织业 C 18纺织服装、鞋、帽制造业 C 19皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业C 20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业 C 21家具制造业C 22造纸及纸制品业 C 23印刷业和记录媒介的复制 C 24文教体育用品制造业 C 25石油加工、炼焦及核燃料加工业 C 26化学原料及化学制品制造业 C 27医药制造业 C 28化学纤维制造业 C 29橡胶制品业 C 30塑料制品业 C 31非金属矿物制品业 C 32黑色金属冶炼及压延加工业 C 33有色金属冶炼及压延加工业 C 34金属制品业 C 35通用设备制造业 C 36专用设备制造业 C 37交通运输设备制造业 C 39电气机械及器材制造业 C 40通信设备、运算机及其他电子设备制造业 C 41仪器外表及文化、办公用机械制造业 C 42工艺品及其他制造业 C 43废弃资源和废旧材料回收加工业 Q1流通行业Q2 零售业Q3教育、培训业 1.4 企业生产过程类型： A、流程型 B、离散型 C、混合型

个人健康信息调查表

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客户信息调查表

软件公司客户满意度调查表样版

个人健康信息调查表88489

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