肺腺癌合并左肺阻塞性肺炎及左下肢深静脉血栓患者治疗药学监护_钱春艳_宋惠珠_蔡小

肺腺癌合并左肺阻塞性肺炎及左下肢深静脉血栓患者治疗药学监护

钱春艳1，宋惠珠2，蔡小军2（1.常州市第一人民医院药学部，江苏常州 213003；2.南京医科大学附属无锡市人民医院药学部，江苏无锡 214023）

[摘要]　1例中年女性患者，因肺癌化疗入院，入院诊断为左肺腺癌（T4N3M0，Ⅲb期），左侧阻塞性肺炎，左下肢深静脉血栓。因患者出现下肢深静脉血栓，先后使用低分子肝素和华法林治疗，临床药师评估了低分子肝素和华法林的重叠使用时间，并通过动态测定INR调整华法林的用量。因甲地孕酮分散片（宜利治）可促进深静脉血栓形成，建议停用。同时，临床药师分析了血栓形成及加重可能是因左下肺阻塞性肺炎治疗所使用的抗生素及肺癌治疗应用的化疗药与华法林的相互作用所致，提示医生予以关注，并就可能影响华法林血药浓度的药物和食物以及INR监测等对患者进行出院教育。

[关键词]　肺癌；深静脉血栓；抗凝治疗；华法林；药学监护

[中图分类号]　R969.4 [文献标识码]　A [文章编号]　1672 – 8157(2016)06 – 0349 – 04

Pharmaceutical care on a patient with lung adenocarcinoma, left lung obstructive pneumonia and left lower extremity deep vein thrombosis

QIAN Chun-yan1, SONG Hui-zhu2, CAI Xiao-jun2(1. Department of Pharmacy, the First People's Hospital of Changzhou, Changzhou 213003, China; 2. Department of Pharmacy, Wuxi People's Hospital Attached to Nanjing Medical University, Wuxi 214023, China)

[ABSTRACT]　One case of middle-aged female patient was admitted to hospital due to left lung adenocarcinoma. Her admitting diagnosis were left lung adenocarcinoma, left lung obstructive pneumonia, left lower extremity deep vein thrombosis. Low molecular weight heparin and warfarin were successively given to the patient for lower limb venous thrombus. Clinical pharmacist evaluated the rationality of the overlapping time of the low molecular weight heparin and warfarin, and adjusted the dosage of warfarin according to INR values. Megestrol acetate dispersible tablets was withdrawn because it might contribute to the formation of deep vein thrombosis. Clinical pharmacists analyzed that developed and aggravated thrombosis might be resulted in the combining use of antibiotics, chemotherapeutic agents and warfarin, which was forwarded to doctors. Discharge education was offered to the patient, such as avoiding taking drugs and foods which can affect the blood concentration of warfarin, monitoring INR values and so on. [KEY WORDS]　Lung cancer; Deep vein thrombosis; Anticoagulant therapy; Warfarin; Pharmaceutical care

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是恶性肿瘤常见的并发症，发生率在4% ~ 20%，是导致住院恶性肿瘤患者发病率和死亡率增加的主要原因之一[1]，其最主要危害是血栓脱落后形成肺栓塞，严重时出现心源性休克甚至猝死。因此，对于晚期肿瘤并发下肢深静脉血栓形成的患者进行适当、合理的抗凝治疗显得尤为重要。本文主要通过临床药师参与1例肺腺癌合并下肢深静脉血栓患者的个体化抗凝治疗过程，为此类患者的临床合理用药及药学监护提供参考。1　病例概况

患者，中年女性，因“肺腺癌再化疗”于2015年5月5日入院。患者4个月余前胸部CT检查：左肺上下叶肺门旁占位累及邻近支气管伴纵隔及左肺门淋巴结肿大，心包少量积液。胸部增强CT示：左肺中央型肺癌伴左肺阻塞性炎症，纵隔及左肺门多发淋巴结转移；支气管黏膜组织病理学检查示腺癌。既往面部色素沉着病史3年余，于外院诊断为“黑变病，未分化结缔组织病”。予“泼尼松龙片、吗替麦考酚酯胶囊”长期口服治疗，具体用量不详。既往以AP方案（培美曲塞二钠0.8 g，d1+顺铂120 mg，d1）化疗两次，化疗后出现白细胞、血小板降低，予对症治疗后好转，左下肢深静脉血栓形成，采用低分子肝素与华法林重叠使用起始治疗，5 d后转为单用华法林口服维持抗

[通信作者]　蔡小军，男，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：cxjleisure999@https://www.sodocs.net/doc/8e15436343.html,

[作者简介]　钱春艳，女，主管药师，主要从事医院药学工作。E-mail：helenaries81325@https://www.sodocs.net/doc/8e15436343.html,

凝治疗至今，华法林目前维持治疗剂量5 mg·d -1，PT-INR 维持在2.0 ~ 3.0。本次病程患者无发热，无咯血，

间断咳嗽，胸痛，左下肢胀痛，食纳较差，大小便正常，今再次化疗入院。入院诊断：左肺腺癌，左侧阻塞性肺炎，左下肢深静脉血栓。

2　主要治疗经过

患者入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合阿奇霉素抗感染。下肢血管超声示：左侧下肢深、浅静脉阻塞血栓形成，予华法林片按原维持剂量5 mg·d -1抗凝治疗，甲地孕酮分散片160 mg·d -1口服改善晚期癌症患者食欲与恶液质状态。入院后第2天（5月6日），复查患者INR 下降至1.61，华法林加量至5.625 mg·d -1。5月12日根据INR 复查结果再次调整华法林为5 mg·d -1口服抗凝治疗。排除化疗禁忌后于5月14日行原方案（AP 方案）进行第3次化疗，同时辅以地塞米松片（3.75 mg ，bid ）抗过敏，盐酸帕洛诺司琼（0.25 mg ，st ）、盐酸甲氧氯普胺注射液（20 mg ，qd ）止吐，注射用泮托拉唑钠（40 mg ，qd ）保护胃黏膜，水化及呋塞米注射液（20 mg ，st ）利尿等治疗。5月15日患者凝血功能检查示：PT -INR 3.72，调整华法林用量为3.75 mg ，qd ，5月17、18、19日PT-INR 分别为2.81、2.43、2.05，经治医生考虑患者PT-INR 进行性下降，将华法林用量再次更改为5 mg ，qd 继续抗凝治疗。经积极治疗后，患者一般症状好转，于2015年5月20日出院并予出院后定期监测凝血功能。患者住院期间主要治疗药物详见表1，PT-INR 监测结果见图1。

表1　患者住院期间主要治疗药物

T ab 1　The main therapeutic drugs of patients during hospitalization

药品名称与剂量

用法用量使用日期哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g + 0.9%NS 100 mL ivgtt ，bid

5.6 – 5.19注射用阿奇霉素+5%GS 250 mL ivgtt ，qd 5.6 – 5.15华法林片5 mg po ，qd 5.5 – 5.6华法林片5.625 mg po ，qd 5.7 – 5.11华法林片5 mg po ，qd 5.12 – 5.14华法林片3.75 mg po ，qd 5.15 – 5.18华法林片5 mg po ，qd 5.19 – 5.20地塞米松片3.75 mg

po ，bid 5.13 – 5.15注射用泮托拉唑40 mg + 0.9%NS 100 mL ivgtt ，qd 5.13 – 5.17注射用培美曲塞二钠（赛珍）0.8 g +　0.9% NS 100 mL

ivgtt ，st 5.14顺铂注射液（诺欣）120 mg + 0.9% NS 500 mL ivgtt ，st 5.14盐酸帕洛诺司琼（欧赛）0.25 mg iv ，st 5.14盐酸甲氧氯普胺20 mg + 5%GS 250 mL ivgtt ，qd 5.14 – 5.17呋塞米注射液20 mg

iv ，st 5.14甲地孕酮分散片（宜利治）160 mg

po ，qd

5.5 – 5.8

3　讨论

3.1　肿瘤性血栓形成的危险因素及原因

静脉血管壁损伤、血流缓慢或血液异常、血液高凝状态是DVT 的基本要素，而肺癌等恶性肿瘤患者发生DVT 的危险因素较为复杂，常常几个危险因素共同参与其血栓形成，并与患者的疾病病程及治疗因素有关[2]。长期卧床、多疗程的放化疗等是促进肿瘤患者静脉血栓形成的因素。研究表明，卧床可导致血液流动缓慢和淤积，而血流瘀滞将导致内皮细胞的缺氧引起氧化应激损害，致内皮细胞的抗凝功能异常，造成血栓前状态。肿瘤患者由于肿瘤细胞本身可分泌多种促凝因子如组织因子等，抑制血管内皮细胞的抗凝活性，致下肢深静脉血栓。有远处转移的肿瘤患者发生静脉栓塞的危险性比一般肿瘤患者高近20倍，提示肿瘤合并远处转移是发生深静脉血栓的危险因素[3]。该患者胸部增强CT 示左肺中央型肺癌伴左肺阻塞性炎症，伴纵隔及左肺门多发淋巴结转移，表明该患者肺癌合并远处淋巴结转移可能促进了其深静脉血栓的形成。

此外，该患者肺部的炎症或感染可改变患者的血流动力学改变，加快血沉，减弱血液流动，并可促进肿瘤坏死因子（TNF ）、CRP 等炎性细胞因子释放，CRP 及TNF 能诱导单核细胞和肿瘤细胞促凝活性物质活性，激活凝血途径，诱发该患者深静脉血栓形成。Khorana 等[4]对住院肿瘤患者进行多因素Logistic 分析也显示，并发感染患者发生血栓性疾病比例较非感染患者高77%。提示感染是晚期肿瘤患者发生DVT 的独立危险因素。

该患者在入院前有长期口服泼尼松龙片、吗替麦考酚酯胶囊免疫抑制药物史，且入院后因化疗需要接受地塞米松抗过敏，其发生血栓栓塞可能是这些免疫抑制药物抑制部分抗凝细胞发挥作用，刺激血小板生成、增加凝血因子浓度、活性，减少肝素释放和纤维蛋白溶解导致。同时，该患者存在食纳差，医生于

P T -I N R

4.003.503.002.502.001.501.000.500.00

5月

5日

5月

6日

5月

7日

5月

8日

5月

9日

5月

10

日

5月

11日

5月

12日

5月

13日

5月

14日

5月

15日

5月

16日

5月

17日

5月

18日

5月

19日

图1　患者住院期间PT-INR 的变化

Fig 1　The change of international normalized ratio of patient during hospitalization

5月5日起给予患者口服甲地孕酮分散片以改善其晚期肿瘤时食欲及恶液质状态，但是该药可能引起血栓栓塞现象，加重该患者的下肢深静脉血栓的病情。3.2　抗凝治疗方案的优化及药学监护

根据《2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识》及NCCN指南推荐的肿瘤并发血栓的药物及治疗方法，对于癌症患者发生静脉血栓栓塞后首选低分子肝素治疗，起始治疗5 ~ 7 d后对于无抗凝治疗相关禁忌证的患者，此后可转为华法林或低分子肝素进行维持抗凝治疗至少3个月，对于该出血风险不高的患者，可口服华法林进行更长期的抗凝治疗。临床药师根据该患者住院期间所使用的部分药物及肿瘤化疗对抗凝治疗的影响，对患者进行全程药学监护。

3.2.1　孕激素类药物对抗凝治疗的影响　甲地孕酮分散片在晚期肿瘤患者的治疗过程中具有促进脂肪细胞分化和蛋白质同化从而增加食欲和体重的作用，可改善患者的生活质量[5]。其在与化疗的联合应用中能减轻化疗所诱发的恶心、呕吐等不良反应。但甲地孕酮分散片有促进凝血的作用，并可增加纤溶活性[6]，致该患者VTE形成及加重。

该患者在入院前因下肢深静脉血栓口服华法林5 mg·d-1抗凝治疗已近1个月，PT-INR稳定于目标值2.0 ~ 3.0范围内，由于患者处于晚期肺癌恶液质状态，食欲欠佳，医生于5月5日给予患者加用甲地孕酮分散片160 mg，qd口服治疗，同时每日监测患者凝血功能提示PT-INR值呈进行性下降，且最低至1.61。5月7日起医生将华法林加量至5.625 mg·d-1口服抗凝，继续每日监测患者的凝血功能，PT-INR仍然呈轻微下降趋势（见图1），临床药师考虑到孕激素类药物甲地孕酮分散片对深静脉血栓形成的影响，积极建议5月9日停用该药，并继续观察患者的PT-INR变化，医生采纳建议。5月9日– 5月11日患者的PT-INR显著上升至3.20，超过目标值范围2.0 ~ 3.0，临床药师考虑华法林剂量偏大可能会增加出血风险，与临床医生商讨后再次将华法林减量至入院前抗凝剂量5 mg·d-1，5月12日– 5月14日监测患者的凝血功能示PT-INR稳定于2.50左右。

3.2.2　化疗对患者抗凝治疗的影响　抗肿瘤药物可能通过不同机制影响患者的凝血状态。顺铂应用后可激活血小板，损害血管内皮导致血栓的形成，或因其胃肠道副反应引起患者食欲下降及呕吐导致血容量相对减少、血液浓缩从而加重血栓的风险。培美曲塞可导致机体内叶酸和维生素B12水平降低进而引起同型半胱氨酸水平升高，它是发生动静脉血栓的独立危险因素。但该患者在5月14日化疗后即出现了INR 持续升高至3.72，且尿常规示隐血或红细胞（+），提示患者的出血风险增加而非静脉血栓加重。临床药师分析认为，顺铂通过肾脏代谢和排泄，而以往的研究未报道过培美曲塞会降低通过CYP3A、CYP2C9、CYP1A2酶代谢的药物的清除率，排除培美曲塞和顺铂与华法林之间通过CYP450代谢相互作用引起INR 升高的可能性。临床药师分析认为该患者化疗后INR 异常升高的原因可能还与下列因素有关：①华法林与血浆蛋白（主要是清蛋白）结合率高达98% ~ 99%，但只有游离华法林能发挥抗凝作用。培美曲塞二钠血浆蛋白结合率约81%，顺铂大部分和血浆蛋白结合，且其代谢呈双相性，在第2相存在的药物90%与血浆蛋白结合，这些蛋白结合率药物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强。②该患者给予化疗药物后可能使机体增强应激反应并处于高代谢状态，使体内凝血因子分解代谢增加，从而增强了机体对华法林的敏感性，间接增强华法林抗凝作用。③培美曲塞和顺铂存在剂量限制性毒性，即以骨髓抑制导致的中性粒细胞或血小板减少为主，血小板的减少会导致患者的出血风险增加。因此，临床药师积极建议医生自5月15日起将华法林及时减量至3.75 mg并每日继续监测患者的INR。同时在化疗后积极给予患者充分水化和呋塞米利尿以加速药物从体内的清除。5月15日– 5月19日患者的INR呈进行性下降趋势（见图1），临床药师协助医生进一步调整华法林的剂量至5 mg，同时积极建议患者出院后给予监测凝血功能，使INR目标值稳定维持在

2.0 ~

3.0。

3.2.3　抗生素对患者抗凝治疗的影响　华法林是S-和R-对映体的消旋混合物，分别被细胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP1A2、CYP3A4所代谢，通过抑制肝脏环氧化还原酶，干扰了依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，从而发挥抗凝作用。该患者因合并肺炎联合应用哌拉西林钠他唑巴坦钠和阿奇霉素抗感染。其中哌拉西林钠他唑巴坦钠长疗程使用能抑制肠道菌群合成维生素K，并减少胃肠道对维生素K的吸收，从而使维生素K依赖性凝血因子的合成产生障碍，与华法林合用可以延长凝血酶原时间，使华法林的抗凝作用增强。此外，阿奇霉素作为大环内酯类广谱抗菌药，除了可杀灭人体肠道内产生维生素K的肠道菌群减少维生素K的摄入量外，还为肝药酶抑制剂，在肝脏内主要经CYP3A4代谢，会抑制R-华法林异构体的代谢，因此两药合用可能产生竞争性

代谢抑制作用，使华法林在体内的浓度不断升高，作用加强。该患者在5月15日发生了INR升高超过目标值范围的上限，临床药师建议将华法林的剂量下调至3.75 mg。由于治疗需要，患者的抗感染治疗一直延续到出院，仅在药师建议下于15日停用了阿奇霉素，故药师指导患者在出院后需要及时复查INR，以免出现去除影响因素后的INR迅速升高。患者出院后一周复查INR稳定维持在2.0 ~ 3.0，患者疼痛及肿胀逐步减轻，深静脉血栓复查显示血管再通增加。

4　总结

恶性肿瘤患者并发深静脉血栓将降低生存质量、缩短生存期。而下肢DVT是引发导致高死亡率肺栓塞（PTE）的主要原因。因此，针对肿瘤患者如何采取有效的预防措施来降低DVT的高发生率和PTE的高死亡率，改善肿瘤患者预后成为临床上迫切需要解决的难题。由于引起肿瘤VTE因素较复杂，对于晚期肿瘤患者，一旦出现肢体疼痛、不对称的肿胀等表现且具有合并远处转移、感染等高危因素者，应行静脉血管彩色多普勒超声检查，以提高早期确诊率，降低误诊率。华法林抗凝作用受到患者基因多态性、年龄、性别、体质量以及疾病状态、药物、饮食等多重因素影响，使得华法林剂量存在明显个体化差异，并且肿瘤患者的治疗较为困难、疗效较差，其静脉血栓复发和抗凝药物诱导出血的发生率均高于非肿瘤患者，临床药师应发挥专业优势，积极参与对此类患者的抗凝治疗并进行合理的药学监护，密切监测INR并观察患者有无出血发生。若有条件，可在严密监测INR情况下通过基因多态性检测协助华法林剂量调整，以减少抗凝治疗的风险。

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（收稿日期：2016-06-12 修回日期：2016-08-30）

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（收稿日期：2016-06-17 修回日期：2016-09-13）

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达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批

达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批 为中国医患提供与华法林同样有效、而且可显著减少 出血事件的简便治疗新选择。?在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯是唯一在DVT和/或PE患者中进行了长达36个 月与华法林比较研究的新型口服抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。勃林格殷格翰日前宣布，国家食品药品监督管理总局 ( CFDA )已批准新型口服抗凝药物达比加 群酯(泰毕全?)新适应症：治疗急性深静脉血栓形成(DVT) 和/或肺栓塞(PE) 以及预防相关死亡；预防复发性深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)以及相关死亡。 目前DVT/PE 患者的常用标准抗凝治疗方案为急性期肝素桥 接华法林长期治疗，但华法林治疗需要频繁验血监测INR 调 整剂量，使用起来十分不便。新型口服抗凝药无需监测、无需调整剂量，多项国际临床研究结果表明，达比加群酯治疗 DVT/PE 疗效不劣于华法林，而出血风险低于华法林。 在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯拥有最长时间的深 静脉血栓和肺栓塞临床试验治疗经验，是唯一在DVT 和/或PE患者中进行了长达36个月与华法林比较研究的新型口服 抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。 达比加群酯此次新适应症在中国获批基于四项国际性临床 研究的结果，这些研究评价了其在治疗DVT 和PE 中的有

效性与安全性。 RE-COVER 研究和RE-COVER II 研究均属于全球性III 期、随机、双盲、平行分组试验，评估达比加群酯相较于华法林应用于急性DVT 和PE 的疗效和安全性。两项试验总共纳入 5107 名患者（包括中国患者），主要疗效结果是复发性、伴有症状的静脉血栓栓塞（VTE ）及相关死亡，安全性终点之 是在6 个月治疗期间观察到的大出血事件。RE-COVER 与 RE-COVER II试验汇总分析显示：达比加群酯150mg （每日 次）用于急性DVT 和/或PE 治疗的疗效与华法林相似； 与华法林相比，达比加群酯150mg （每日二次）治疗急性 DVT 和/或PE 患者显著降低大出血和/或临床相关非大出血 事件的发生风险。 RE-MEDY 和RE-SONATE 两项研究是在以往接受过抗凝治疗的患者中进行的随机化、平行分组、双盲研究。华法林对照研究RE-MEDY 入组了已接受3~12 个月治疗并且具有 VTE 高复发风险的患者（包括中国患者），1430 例随机服用华法林、1426 例服用达比加群酯；安慰剂对照研究 RE-SONATE 入组了已接受6~18 个月规范抗凝治疗的患者，随机分为两组，两项研究 681 例服用达比加群酯、662 例服用安慰剂 结果显示：达比加 群酯可有效地长期预防首次 DVT/PE 发生之后的静脉血栓复发，且具有良好的安全性。 在RE-MEDY 研究中，达比加群酯预防静脉血栓栓塞的效果

下肢深静脉血栓形成并发症

下肢深静脉血栓形成并发症 本病的并发症主要有以下几种： 1、肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高，据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人，英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右，有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%，肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，三大体征为肺啰音，肺动脉瓣区第二音亢进，奔马律，因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞，但安置滤器可发生滤器移位，阻塞，出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症，以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症，②抗凝治疗仍有肺栓塞者，③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术，④首次肺栓塞后残留DVT，⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。 2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道，颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型，血红蛋白，血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜，溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点，皮肤，牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛，黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血，严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗，对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血，鼻腔出血，皮肤粘膜出血，出现黑便等嘱病人不用硬，尖物剔牙，挖鼻孔，耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。 3、血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征，血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿，疼痛，肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维

深静脉血栓和肺栓塞的预防及护理

深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范 山东省千佛山医院护理部 静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括 (1)患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、高脂血症、肥胖（BMI ＞30 kg /㎡）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩 (2)外科因素：手术、创伤 (3)内科因素：恶性肿瘤、慢性心衰、心房纤颤、肾病综合征、静脉曲张、炎性肠病、危重疾病、脑卒中、骨髓异常增生综合征、以及其他急性内科疾病(4)治疗相关因素：肿瘤化疗/放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、低温治疗 2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估 (1)内科长期卧床、肥胖、昏迷、肢体瘫痪或制动、恶性肿瘤、ICU等重症病人入院24h内完成。 (2)外科术后或创伤后6h内，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科。

深静脉血栓风险评估及预防

深静脉血栓风险评估及预防 一、概念 静脉血栓栓塞症（VET）：是指血液静脉在不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。 深静脉血栓塞形成(DVT)：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。 肺运动血栓栓塞症(PE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 二、DVT形成机制 （一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素。 （二）静脉壁的损伤：1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤 （三）血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。 下肢DVT的类型： 1、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。

2、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans(+)，即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛。 3、混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。 三、现代护理的发展方向——防治结合 预防在先，加强评估，及时处理深静脉血栓重在预防 （一）预防DVT首先正确评估病人，评估对象：大手术后、各种卧床病人。 评估内容：1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因 2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。 3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。 （二）DVT的辅助检查：1、血浆D二聚体 2、彩色多普勒超声探查 3、静脉造影：是DVT诊断的金标准 4、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋CT静脉造影 （三）下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表 骨科大手术患者VET的危险分度

下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓和肺栓塞 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。 小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。 深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下： ⑴静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 ⑵静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 ⑶血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。 DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C （activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检

重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防

重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防 静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venouｓｔhromｂosis，DVT) 和肺栓塞（pｕlｍoｎａry ｔhｒomboemboliｓm,PＴＥ)，临床上轻者无症状,严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病,在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来,我国医学界一直将PＴE视为少见病,以致造成大量的漏诊、误诊,许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高,在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达８0%左右。PTE 是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析 1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张,静脉血流减慢; 麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露;术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能;以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态, 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。

由于解剖因素，左下肢DVＴ的发生率高。大于３5岁,肥胖以及术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢，故DVＴ的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生ＤVＴ的风险。 １.2肺栓塞(ｐｕｌmonnａｒy eｍｂｏlism,ＰＥ)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep ｖein tｈｒomboｓis,DVＴ)。在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的３倍。 ２、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现 2．１深静脉血栓的临床表现:约50%~80％的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的ＤVＴ均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流 障碍所引起的,因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVＴ临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 ｃm)，Homa ｎｓ征（直腿伸踝试验) 阳性,Nｅuhoｆ征(腓肠肌压迫试验)阳性。

预防“深静脉”及“肺栓塞”的常规与措施

预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。 一、预防 外科、骨科、妇产科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 二、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施 1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。 （2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。 2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt

下肢深静脉血栓及肺栓塞的常规预防措施

下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的预防的常规措施 神经外二科 静脉血栓形成公认的三大因素： 1、静脉血流滞缓 2、静脉壁损伤 3、血液高凝状态。 高危人群： 1）吸烟、年龄>40岁 2）手术时间>60分钟 3）先前有DVT或肺栓塞 4）恶性肿瘤、化疗病人 5）下肢、下腹、骨盆骨科手术 6）广泛多发损伤，严重骨折 7）肥胖、静脉曲张、糖尿病 8）妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗 9）心衰、心梗、脑卒中 10）长时间制动、卧床者，如术后、偏瘫、截瘫病人 一．预防 长期卧床的病人是下肢深静脉血栓形成的高发人群，故凡是手术、骨折需卧床者及产后妇女，需采取积极的预防措施，以降低其发生率。 1）卧床期间要定时更换体位，每1~2h/次，避免膝下垫枕过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。 2）卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。 3）尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 4）需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

5）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻食品。 6）保持大便通畅，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 7）戒烟——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。 8）勿使用过紧衣物：如腰带、紧张内衣，避免血液瘀滞。 9）应用弹力袜及气压治疗仪；也可以抬高双下肢，以利于静脉回流。 10）高危病人（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 ?（1）.右旋糖酐预防作用在于： ?①削弱血小板活动，降低粘稠性； ?②改变纤维凝块结构； ?③增加血栓易溶性； ?④有扩容作用，能改善血循环。 ?可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。 ?（2.）抗血小板粘聚药物 ?一般用潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。 二．下肢血栓形成的治疗 1）下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床四周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。 ①绝对卧床——在床上进行一切活动，如进食、大小便等，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。 ②抬高患肢——是为了增加静脉回流，效果显著。 2）药物治疗观察：非手术疗法应用溶栓、抗凝、祛聚药物，它们的共同副作用都是出血，因此要严密观察患者有无出血倾向。如注射点青紫、鼻衄、齿衄、尿血，黑便 等。注射部位一般选取腹壁皮下注射。 3）病情观察： ①观察并记录病人生命体征、神志及患肢皮温、色泽、动脉搏动的情况。

深静脉血栓形成血栓及肺栓塞护理常规

深静脉血栓形成患者的护理常规 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷。 4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。 5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。 6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。 肺栓塞患者的护理常规 1.对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。 2.密切观察病情变化。监测呼吸功能，如频率，节律。严密观察心率，心律，血压，血氧饱和度的变化，同时观察有无紫绀，胸闷，憋气，咳嗽，晕厥，咳血及胸痛情况，监测有无烦躁不安，嗜睡，意识模糊，定向力障碍等脑缺血的表现。 3.及时准确记录24小时出入量，控制输液速度，抢救时另外。 4.密切观察各种药物的治疗及副作用，如溶栓药引起的出血现象，血管扩张药引起的体位性低血压等。 5.呼吸道护理，保持呼吸道通畅，取有利体位，如半坐卧位，高枕卧位，必要时吸痰，保持病室清洁及有效温湿度，同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。 6.症状护理。①呼吸困难，可根据血气分析选择合适的氧疗方式及浓度，观察患者口唇、甲床、耳垂等部位有无缺氧症状。②胸痛的护理，取舒适体位，根据疼痛程度应用止痛药，用药15-30分钟后观察用药效果，休克者避免使用。③咳血的护理，密切观察病情变化，注意有无先兆窒息，保持呼吸道通畅。④消除再栓塞的危险因素，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。⑤有功能不全的治疗，遵医嘱予以强心剂，限制水钠摄入。⑥低排血量和低血压，当患者心排血量减少出现低血压甚至休克时，应建立多条输液通路，遵医嘱予以静脉输液和升压药物。 6.落实基础护理，保持床单位整洁，饮食清淡易消化，保持大便通畅。 7. 心理护理，予以心理安慰，缓解焦虑恐惧心理。

深静脉血栓的预防措施肺栓塞的应急处理

深静脉血栓的预防措施 一．严密观察早期症状 1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深； 2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况； 3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 二．做好健康宣教 1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 三.促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动 抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138% 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时 四．防止血液的高凝状态 1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体 2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。 3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量>1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。 4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。

深静脉血栓、肺栓塞预防考核试题

《预防深静脉血栓形成和肺栓塞》 考核试题 科室: ______ 姓名_______________ 分数 _______________ 一、填空题 1、VTE发生率与手术复杂程度及（）相关。 2、ACCf指旨南：合理的预防措施可以使DVT相对风险降低（ ）， PE相对风险降低近（） 3、术前评估及高危患者筛查静脉血栓高危患者：D-二聚体, （）必要时请会诊，指导抗凝治疗，择期手术的静脉血栓 高危患者如缺少上述检查，麻醉科可以拒绝麻醉，手术室不接收患者。 4、我院围手术期病人预防需要填写（）、《肺栓塞WeLLS缶床评分》以及《围手术期深静脉栓塞质量监控抽查用简表》，对围手术期患者进行危险程度的分级，然后根据分级情况采取积极措施。 5、各科室大部门病种的（）都有关于预防深静脉血栓形成的具体措施，各科室应认真学习、严格执行。 二、简答题深静脉血栓和肺栓塞预防策略有哪些?

《预防深静脉血栓形成和肺栓塞》 考核试题答案 一、填空题 1、时间长短 2、50~60%，2/3 3、下肢血管彩超 4、《深静脉血栓WeLLS临床评分》 5、临床路径 二、简答题： 1、建议病人术后早期下床活动 2、建议对低危及以上风险的病人进行VTE 预防 3、动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择 1 种机械或（和） 1 种药物预防措施，并及时调整预防策略 4、一般手术病人推荐预防7?14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤 等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周 5、对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素 或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防 6、对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施

深静脉血栓、肺栓塞预防考核试题

考核试题 科室: ______ 姓名_______________ 分数 _______________ 一、填空题 1、V TE发生率与手术复杂程度及（）相关。 2、A CCP指南：合理的预防措施可以使DVT相对风险降低（ ）， PE相对风险降低近（） 3、术前评估及高危患者筛查静脉血栓高危患者：D-二聚体, （）必要时请会诊，指导抗凝治疗，择期手术的静脉血栓 高危患者如缺少上述检查，麻醉科可以拒绝麻醉，手术室不接收患者。 4、我院围手术期病人预防需要填写（）、《肺栓塞 WeLLS临床评分》以及《围手术期深静脉栓塞质量监控抽查用简表》，对围手术期患者进行危险程度的分级，然后根据分级情况采取积极措施。 5、各科室大部门病种的（）都有关于预防深静脉血栓形成的具体措施，各科室应认真学习、严格执行。 二、简答题深静脉血栓和肺栓塞预防策略有哪些? 答:

考核试题答案 一、填空题 1、时间长短 2、50~60%，2/3 3、下肢血管彩超 4、《深静脉血栓WeLLS临床评分》 5、临床路径 二、简答题： 1、建议病人术后早期下床活动 2、建议对低危及以上风险的病人进行VTE预防 3、动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择 1 种机械或（和） 1 种药物预防措施，并及时调整预防策略 4、一般手术病人推荐预防7?14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤 等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周 5、对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素 或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防 6、对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范静脉血栓栓塞症（(venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonarythromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素) 深静脉血栓Autar评分

2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则 风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》，医生对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h和之后12h等 3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。 (1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动； (2)中危：预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防 ①基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30 分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。 ②物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。 ③药物预防：遵医嘱药物抗凝。 (3)高危：预防措施： ( ①基本预防+②物理预防+③药物预防 (4)超高危：预防措施：①+②+③+④； ④实施三级高危随访监控

下肢深静脉血栓并发肺栓塞的急救与护理体会 李淑英 杨淑玲 贾继华

下肢深静脉血栓并发肺栓塞的急救与护理体会李淑英杨淑玲贾继华 发表时间：2013-12-11T14:28:08.327Z 来源：《中外健康文摘》2013年第30期供稿作者：李淑英杨淑玲贾继华[导读] 急性肺栓塞发病急且凶险，患者入院初期表现为呼吸窘迫、胸痛、濒死感。 李淑英杨淑玲贾继华 (潍坊市益都中心医院呼吸内科 262500) 【中图分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）30-0296-02 【摘要】目的总结18例下肢深静脉血栓并发肺栓塞患者的临床表现、实验室检查、治疗和转归，认为主要护理措施是抗凝治疗时严密监测凝血时间、活化的部分凝血酶时间、皮肤改变，吸氧、加强呼吸道护理，循环功能的监护包括防治低血压、维持有效肾灌流，疼痛的护理，急性期绝对卧床休息、抬高患肢，同时加强营养支持、心理护理及健康教育。 【关键词】深静脉血栓肺栓塞护理 肺栓塞(PE)是指各种栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。文献报道，80%～96%的急性肺栓塞来源于下肢深静脉血栓(DVT)，本病发病凶险，进展迅速。我院自2001年以来共收治18例下肢深静脉血栓并发肺栓塞的患者，现将护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 18例患者中，男16例，女2例，年龄28～65岁，平均45岁，其中双下肢13例，单侧左下肢2例单侧右下肢3例。 1.2 症状体征胸痛、气急、咳嗽、下肢肿胀18例，心悸9例，咯血5例，晕厥2例。呼吸音减低18例，湿啰音12例，胸膜摩擦音3例。 1.3 实验室检查胸片及肺CT表现为肺边缘呈楔形阴影4例，片状模糊影12例，胸腔积液3例；心电图表现呈SⅠQⅢTⅢ型5例，右束支传导阻滞2例，肺形波1例。血浆D-二聚体测定>500Lg/L有16例。 1.4 治疗和转归 18例均用低分子肝素、华法林抗凝治疗，配合吸氧、抗休克、抗感染、止痛、扩血管等综合治疗5例，均好转或痊愈出院。 2 护理 2.1 抗凝治疗的监护患者入院后立即查凝血酶原时间、血气、D-二聚体定量，心脏彩超等，迅速确诊后，立即采用抗凝为主的治疗，低分子肝素皮下注射，5000IU，1次/12h抗凝治疗，疗程7～14天，继续华法林治疗，肝素的主要不良反应是易致自发性出血，用药期间定时监测凝血时间，活化的部分凝血酶时间维持正常的1.5～2.5倍，国际标准比率在2.0～2.5。口服华法林3～6个月。护理上密切观察皮肤、黏膜有无出血点、瘀斑，针眼处有无渗血及血肿，有无血尿、便血，特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等颅内出血迹象，备好鱼精蛋白，以对抗肝素过量。各项护理操作动作轻柔，防止机械性损伤。 2.2 肺功能的监护 2.2.1 持续鼻塞或面罩吸氧，流量5～8L/min，观察呼吸频率、节律、深浅度，同时监测血氧饱和度，并保持在94%以上。 2.2.2 加强呼吸道护理，积极预防肺部并发症每3～4h翻身1次，同时对患者背部进行叩拍，由下往上，由外而内，鼓励深呼吸、咳嗽，或行雾化吸入，使粘滞的痰液松解，有利于排出。每4～6h雾化吸入1次，雾化液为沐舒坦15mg+生理盐水5ml。对分泌物定期作细菌培养，根据结果使用敏感抗生素。 2.3 循环功能的监护 2.3.1 防治低血压急性肺栓塞时,由于肺栓塞受阻,肺动脉压升高,心排血量降低,脑血管和冠状动脉血供不足,以至低血压、晕厥。低血压时多巴酚丁胺以5～25ug/kg维持，多巴胺20～80mg，加用山莨菪碱30～50mg静脉滴注，并补充胶体溶液，补液速度不可过快，以防加重心肺负担。 2.3.2 观察休克有无改善如肢端色泽转红润,末梢皮温转暖,意识由烦躁不安转为安静配合,说明休克已得到有效纠正。 2.3.3 维持有效肾灌流维持每小时尿量>30ml/h，并测尿比重、血肌酐、尿素氮。 2.4 疼痛的护理由于病变累及胸膜，患者均出现不同程度的胸痛。应及时向其解释胸痛的原因，了解胸痛的性质、部位，给予舒适的卧位，根据医嘱肌内注射盐酸罂粟碱30mg或派替啶50mg。 2.5 患肢的护理急性期患者应绝对卧床休息，抬高患肢，并高于肺平面20～30cm，下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，但不能过紧。禁止热敷、针刺、按摩，以防栓子再次脱落。患肢肿胀明显者，可用芒硝500g、冰片1g装入纱布袋内外敷。严密观察患肢肿胀程度、皮肤温度、色泽及足背动脉搏动。急性期过后，可下床适量活动；需长期卧床者，2周后协助定期做下肢主动和被动运动，减少卧床时间，减轻血液淤滞，但避免剧烈运动。 2.6 心理护理急性肺栓塞发病急且凶险，患者入院初期表现为呼吸窘迫、胸痛、濒死感。针对患者的紧张恐惧心理，我们给予心理上的安慰及支持，话语温柔，操作轻柔，各项操作前做好解释工作，增加患者的安全感。待病情有所好转，我们还例举此类痊愈的病例，使其树立战胜疾病的信心。 2.7 健康教育下肢深静脉血栓形成多见于久病长期卧床、下肢静脉曲张、静脉炎或静脉内长期置管的患者，所以对此类患者平时应积极预防血栓的形成，如保持大便通畅，多饮水，多吃蔬菜、水果，保证适量蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入，忌食高脂食物。除静脉炎处于肿胀、疼痛的急性期患者，应进行适当的活动，减少卧床时间，尤其是老年患者应注意加强四肢运动、以改善周围循环，防止血栓的形成。对于导致血栓脱落的两个主要诱因，即用力排便和剧烈运动，应尽量避免，以预防或减少肺栓塞的发生。

深静脉血栓的预防措施肺栓塞的应急处理

神经内科深静脉血栓的应急预案 一、严密观察早期症状 1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深； 2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况； 3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 二、深静脉血栓形成好发因素： 1、吸烟。 2、肥胖、高龄。 3、长期卧床或下肢瘫痪。 4、恶性肿瘤：发生率提高3-5倍。 5、既往有静脉曲张、静脉血栓病史。 6、重大复合性创伤：骨盆骨折和急性脊髓损伤。 7、严重内科疾病：高血压、糖尿病、急性心肌梗死等。 三、做好健康宣教 1、针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士。 2、创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；

保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3、创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发。 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 四、促进血液回流： 1、体位和活动抬高下肢、早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动，抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求：患肢远端足尖应高于心脏水平 2、梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，对增加血流最有效。 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致。 4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时。 五、防止血液的高凝状态 1、有高凝状态的倾向者，应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体。

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范

深静脉血栓肺栓塞预防及护理规范 静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar 评分中包括的危险因素) 深静脉血栓Autar评分

运动能力评分 能走动0 运动受限（需要辅助工具）1 运动严重受限（需他人协助）2 轮椅3 完全卧床4特殊风险种类 口服避孕药：评分20-35岁 1 >35岁 2 激素替代治疗 2 怀孕及产褥期 3 易栓症4

2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则 风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》，医生对每位入院患者入院24小时内应进行VTE风险评估。同时强调针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等 3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。 (1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；

[妇产科手术后并发下肢深静脉血栓形成46例分析]下肢深静脉血栓并发肺栓塞

[妇产科手术后并发下肢深静脉血栓形成46例分析]下肢深静脉血栓并发肺栓塞 LEDVT是妇产科术后最为严重的并发症之一。现将我院妇产科近年来手术后并发LEDVT患者46例临床资料分析如下。 资料与方法 一般资料：xx年6月～xx年6月妇产科手术3960例，其中妇科手术912例，包括恶性肿瘤根治性手术279例；良性疾病手术633例，剖宫产手术3048例。合并LEDVT者46例，占总手术病例%。其中妇科开腹手术并发10例，腹腔镜手术并发14例，阴式手术并发6例，共30例，发病率为%；剖宫产手术并发16例，发病率为%。46例LEDVT患者年龄21～65岁，平均43岁。合并高脂血症16例，高血压病15例，糖尿病6例，输血6例，应用止血药物20例。 临床表现：46例均于手术后2～7天出现突然下肢疼痛、肿胀且有深压痛，站立或行走时加重，下肢水肿，腓肠肌牵拉阳性，浅静脉充盈或怒张；22例出现发热，体温～℃，脉搏加快；5例较重者患肢温度降低，皮肤发绀，足背动脉搏动减弱。 诊断：一般根据临床症状结合体征及辅助检查可做出诊断。该组46例患者，其中42例经彩色多普勒超声检查确诊，3例磁共振确诊，1例静脉造影检查确诊。D-二聚体均阳性。

治疗：①一般性治疗：46例患者均卧床休息1～2周、抬高患肢30°、膝关节处于稍屈曲位，促进血液回流、减轻水肿与疼痛。禁止盆腔检查、按摩、和挤压患肢、保持大便通畅，防止静脉血栓脱落。起床活动时穿弹力袜或用弹力绷带。应用抗生素预防感染。②抗凝治疗：低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时1次，疗程7～10天。③祛聚治疗：46例均给予低分子右旋糖酐500ml加入复方丹参注射液20ml，每日1次，静滴，疗程1周；阿司匹林50mg，每日3次口服，连续服用3个月。血塞通注射液400mg加入5%葡萄糖注射液250ml中缓慢静滴，日1次，连续15天。④溶栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成72小时以内的患者或并发肺栓塞时。该组病例发现较晚，只有1例发生在术后第2天采用溶栓治疗，其余均在术后3天以后发现，未采用溶栓治疗。⑤手术治疗：对于肢体肿胀严重及部分慢性期侧枝循环建立不良的患者采用手术治疗。 结果 46例患者经及时发现、积极治疗，均于7～14天内主要症状消退，下肢疼痛、肿胀症状消失；无一例肺栓塞并发症。 讨论 LEDVT的发病原因：长时间制动、卧床者易发生深静脉血栓，如手术后患者，尤其是盆腔手术不同程度的损伤盆腔血管，损伤的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。长时间卧床可引起血流缓慢而发生血栓。血液高凝状态易发生静脉血栓，除以上