电梯使用登记表

附件B

特种设备使用登记表（式样一）

车用气瓶使用登记表（式样二）

注：本式样适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。括号内表述不印制）

特种设备使用登记表（式样三）

注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

附录b

特种设备使用登记表填写说明

b1 登记类别

填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

b2 设备基本情况

设备种类

按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。

设备类别、品种

按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。

产品名称

按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。

设备代码

按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。

型号（规格）

按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。

设备数量

压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

设计使用年限

按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。

设计单位名称

填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。

制造单位名称

填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

施工单位名称

填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。

监督检验机构名称

填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。

型式试验机构名称

填写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范没有规定型式试验的，划“—”。

b3 设备使用情况

使用单位名称

填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。

使用单位地址

填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。

使用单位统一社会信用代码

填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。

邮政编码

填写使用单位所在地的邮政编码。

单位内编号

填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。

设备使用地点

填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。移动式(流动式)特种设备，填写“移动”或者“流动”。设备使用地点不在使用单位内的，应当按照填写设备使用地的详细地址。

投入使用日期

填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期(包括年、月、日)。

单位固定电话

填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的联系电话。

安全管理员

填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。

移动电话

填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职、聘用的安全管理员的移动电话。

产权单位名称、统一社会信用代码、联系电话

填写产权单位名称、社会统一信用代码、联系电话，填写方式和使用单位相同。如果和使用单位为同一单位，则产权单位一栏中填写“同使用单位”，其他相应栏中划“—”。

b4 设备检验情况

办理使用登记时的设备检验情况(制造监检除外)，包括安装、改造、重大修理监督检验、使用前首次检验、定期检验等。

检验机构名称

填写从事检验的检验机构名称。

检验类别

根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造监督检验、重大修理监督检验、首次检验、定期检验、达到设计使用年限检验或者安全评估、基于风险检验、事故检验等。

检验报告编号

填写检验机构检验所出具的检验报告的编号或者安全评估机构出具的安全评估报告编号，没有要求出具检验报告的只填写监检证书编号。

检验日期

填写进行检验的日期，一般是检验完成的日期，即报告出具日期(年、月、日)。

检验结论

按照有关检验规则的要求填写，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、复检合格、不合格等。

下次检验日期

首次定期检验日期由使用单位在首次登记时根据本规则和相关安全技术规范的规定填写，登记机关进行审核；对已经实施检验的，使用单位按照检验报告确定的下次检验日期填写；由于结构原因，设计文件规定无法实施定期检验的特种设备，使用单位填写“设计规定不实施定期检验”。

b5 使用单位申明和填表人员、使用单位公章

本表所示的申明，作为使用单位的承诺，使用单位的填表人员和安全管理人员（一般是指安全管理员）需要签字，并且注明签字日期，填表后盖使用单位公章，并且附特种设备产品数据表(复印件，并加盖使用单位公章)。使用单位是自然人的，应当签字。

b6 登记情况

由登记机关填写。在说明的空白处填写对使用登记的审查情况，包括同意或者不予受理、不予登记等意见。如果不予以受理、不予登记，应当注明原因和处理情况。

登记机关登记人员

由负责登记受理、登记的人员签字，并且注明日期。

登记机关专用章

加盖负责特种设备登记的特种设备安全监督管理部门的特种设备安全监察专用章或者其他能代表登记机关的公章。

使用登记证编号

填写已经同意登记、所颁发的使用登记证的登记编号。使用登记证编号的编制方法见本规则附件A的附录a。

注b-1：《特种设备使用登记表》所列内容仅为特种设备进行使用登记时需要填写的基本数据，不代表特种设备信息化管理要求的数据，如事故数据、现场监督检查等。其他有关设备数据按照信息化建设的要求建立。

压力管道基本信息汇总表——工业管道

使用单位（加盖使用单位公章）：使用单位地址：

工程（装置）名称：安全管理部门：安全管理员：

填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：

《压力管道基本信息汇总表——工业管道》填写说明

c1 使用单位

填写压力管道产权单位、使用单位名称或者业主个人身份证号。

c2 使用单位地址

填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。

c3 工程（装置）名称

填写管道工程或者固定式装置名称。涉及多个工程（装置）的，每个工程（装置）分别填写。

c4 安全管理部门

填写使用单位负责压力管道的安全管理内部机构，如动力处（科）。

C5 安全管理员

填写负责压力管道管理的专职或者兼职安全管理员姓名。

C6 管道名称（登记单元）

工业管道的分段和名称确定原则：

(1)设计管线表编号从始端至终端的所有管段；

(2)物流输送的形式，以物流从流出设备至流入设备之间的每条管道；

(3)装置、系统形式，以装置和系统内、外进行划分，以装置和系统内（或者装置和系统外）每条管道；

(4)工程编号。

有设计资料的，可以按照设计的管道名称填写，使用单位已经编制名称的，可以按照已经编制的名称填写。

c7 管道编号

按照使用单位规定的管道编号填写。

c8 管道级别

按照工业管道级别划分规定填写。

c9 设计单位、安装单位

填写管道的设计、安装单位名称。

c10 安装年月、投用年月

填写管道安装竣工、投用的具体年、月。

c11 管道长度

是管道折合成一条直线管道的长度，也可以采用管道设计的计算长度。

c12 设计/工作条件

填写设计和工作的条件。如设计压力为10MPa，实际使用最高工作压力为4 MPa，则填“10/4”；设计温度为400℃，实际使用最高工作温度300℃，则填“400/300”。

C13 检验结论

按照监督检验、定期检验或者基于风险检验的检验结论填写。

c14 检验机构名称

对新安装的管道，填写进行安装监督检验的机构名称；对在用管道的定期检验，填写进行定期检验的机构名称；对基于风险检验的管道，填写进行基于风险检验的机构名称。

c15 下次检验日期

填写检验报告中确定的下一次检验日期。

C16 备注

填写该压力管道单线图（轴测图）号。

注c-1：《压力管道基本信息汇总表——工业管道》所列栏目，没有该项目的填写“无此项”，暂时无法填写的可划“—”，不要空项。

注c-2：《压力管道基本信息汇总表——工业管道》中管道级别、管道规格、设计/工作条件等涉及多个内容时，例如管道登记单元中同时有GC1、GC2、GC3级管道，则可以在管道级别一栏中填“GC1；GC2；GC3”。

附件C

气瓶基本信息汇总表

注：设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。

现场施工升降机维修保养、检查记录表格模板

工程名称漯河市长申玉项目一期工程（3#地）B-20#楼设备型号使用单位林州市二建集团建设有限公司检查结果代号说明√=正常○=整改后合格 X=不合格 序号检查项目检查结果保养记录 1 外电源箱总开关、总接触器正常 2 地面防护围栏门及机电连锁正常 3 吊笼、吊笼门和机电连锁操作正常 4 吊笼顶紧急逃离门正常 5 吊笼及对重通道无障碍物 6 导轨架连接螺纹栓无松动、缺失 7 导轨架及附墙架无异常松动 8 齿轮、齿条齿合正常 9 上、下限位开关正常 10 极限限位开关正常 11 制动器正常 12 电机和变速箱无异常发热及噪声 13 急停开关正常 14 润滑油无泄漏 15 警报系统正常 16 地面防护围栏及吊笼顶无杂物

施工升降机维修保养、检查记录表施工升降机 维修保养、检查记录表 检查维修人员（签名）： 负责人签名： 2018年 月 日 工程名称大参林医药产业园项目2#综合仓库（一期） 设备型号使用单位 林州市二建集团建设有限公司 检查结果代号说明√=正常○=整改后合格 X= 不合格序号 检查项目 检查结果 保养记录

1 外电源箱总开关、总接触器正常 2 地面防护围栏门及机电连锁正常 3 吊笼、吊笼门和机电连锁操作正常 4 吊笼顶紧急逃离门正常 5 吊笼及对重通道无障碍物 6 导轨架连接螺纹栓无松动、缺失 7 导轨架及附墙架无异常松动 8 齿轮、齿条齿合正常 9 上、下限位开关正常 10 极限限位开关正常 11 制动器正常 12 电机和变速箱无异常发热及噪声 13 急停开关正常 14 润滑油无泄漏 15 警报系统正常 16 地面防护围栏及吊笼顶无杂物 检查维修人员（签名）： 负责人签名： 2018年月日

电梯使用登记表

附件B 特种设备使用登记表（式样一）登记类别：

车用气瓶使用登记表（式样二）登记类别：

注：本式样适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。括号内表述不印制） 特种设备使用登记表（式样三） 登记类别：

注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 施工单位名称

施工升降机月度检查记录表

施工升降机月度检查记录表 工程名称检查时间 生产厂家规格型号SC200/200 安装高度设备编号 检查项目检查内容及要求 检查结果 左笼右笼 电梯结构部分吊笼钢结构无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 笼门开启是否灵活，各部绳轮、门轮及轴有无破损现象。 围栏是否整齐无破损，外龙门开关灵活。 吊杆钢丝绳有无断丝、断股、扭结及严重锈蚀现象，卡扣安装应符合要求。 马道与吊笼双开门距离是否符合安全生产运行要求。 传动部分传动机构运行时是否平稳，有无异常响动，齿顶间隙是否符合设计要求。 传动大板与吊笼联结螺栓是否坚固，有无松动现象。 减速机与各部连接螺栓是否坚固，有无漏油、高温、异响等现象。电机各部连接螺栓是否坚固，制动部分是否灵敏有效。 滚轮、背轮转动灵活，安装间隙是否合格，是否达到报废标准。 安全装置吊笼单、双门限位开关应齐全，灵敏、有效、可靠。 吊笼顶部活板门限位灵敏有效。 极限开关是否灵敏有效。上、下极限碰铁、极限臂安装位置是否符合要求。* 急停按钮是否灵敏、可靠、有效，安全防坠器是否每年定期检测。* 超重限位开关是否灵敏、可靠、有效。* 限位开关是否灵敏、可靠，上、下限位碰铁安装位置是否符合要求。* 吊笼安全钩安装是否齐全。* 外笼门机电联锁是否齐全有效。 电气装置电气系统各个操作开关是否齐全有效。 各部电器元件压线螺丝及接线端子螺丝是否松动。 重复接地电阻≤10Ω，各设备、电线、电缆绝缘电阻≥0.5MΩ，漏电保护动作灵敏可靠。

绳轮系统外笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 吊笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 绳轮及滑轮组防脱槽装置是否齐全有效。 标准节及附着架结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 导轨架及附墙架标准节联结螺栓是否坚固。齿条螺栓是否坚固，齿条是否有咬齿、断齿现象，是否达到报废标准。 附着架联结螺栓及穿墙螺栓是否坚固。 各部位润滑状况。 润滑系统 轨道齿轮及齿条是否缺油、干涩。 变速器及油刹系统油量是否低于正常范围。 现场管理电梯司机基本操作技能掌握情况，含各不安全装置的应知应会。现场询问解答。 电梯外笼、内笼卫生状况，一次线的铺设是否符合要求。（应使用木板将电缆支起，不得没入水中，埋入渣土中）。 其它 检查人安全员“*”为重点项，有一项不合格视为电梯管理不合格。

各类特种设备办理使用登记需要提供的材料

附件1 各类特种设备办理使用登记需要提供的材料 一、锅炉（依据《锅炉压力容器使用登记管理办法》） 办理锅炉使用登记应逐台填写《锅炉登记卡》（一式两份、附电子文档），并逐台提交以下资料： （1）安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明； （2）制造过程监督检验证明； （3）安装过程监督检验证明； （4）进口锅炉安全性能监督检验报告（适用于进口锅炉）； （5）安装质量证明书； （6）水处理方法及水质指标（有水处理要求的需要）； （7）安全阀，压力表等安全附件有效期内检验报告； （8）使用安全管理的有关规章制度。 以上第（1）至（7）项，及第（8）项目录部分应同时提供加盖使用单位公章（或个人所有者签字按手印）的复印件。 办理下列锅炉使用登记只需提交前条第（1）至（4）项文件： （1）水容量小于50L的蒸汽锅炉； （2）额定蒸汽压力不大于0.1Mpa的蒸汽锅炉； （3）额定出水温度小于120℃且额定热功率不大于2.8MW的热水锅炉。 锅炉房内的分汽（水）缸随锅炉一同办理使用登记，不单独领取使用登记证。 二、压力容器（依据《压力容器使用管理规则》） 办理压力容器使用登记时，使用单位应逐台填写《使用登记表》（一式两份、附电子文档），并逐台提交以下资料：（1）使用单位组织机构代码证或者个人身份证明（适用于公民个人所有的压力容器）；

（2）压力容器产品合格证（含产品数据表）； （3）压力容器监督检验证书（适用于需要监督检验的）； （4）压力容器安装质量证明资料； （5）压力容器投入使用前验收资料。 以上（1）至（5）项材料应同时提供加盖使用单位公章（或个人所有者签字按手印）的复印件一份。 使用单位为承租或者承包方时，应当提供与产权所有者签订的明确安全责任的租赁或者承包合同。 对于特种设备安全技术规范没有规定提供产品数据表的压力容器，登记机关可以根据《固定式压力容器安全技术监察规程》附表b的格式，制定压力容器产品数据表，由使用单位根据产品出厂的相应资料填写。 三、气瓶（依据《气瓶使用登记管理规则》） 气瓶充装单位办理气瓶使用登记应按批次填写《气瓶使用登记表》（一式两份、附电子文本），并提供下列文件：（1）使用单位组织机构代码证； （2）气瓶产品质量证明书或者合格证（新气瓶）； （3）气瓶产品安全质量监督检验证明书（新气瓶）； （4）气瓶产权证明（购买凭证或产权转移证明）； （5）检验合格证明（应进行定期检验的气瓶）； 以上第（1）至（5）项应同时提供加盖使用单位公章的复印件。 用户办理车用气瓶注册登记应逐只提供以下资料： （1）气瓶出厂资料（产品质量证明书或者产品合格证）； （2）产品安全质量监督检验证明 （3）安装合格证明； （4）安装监检证书；

电梯使用登记变更申请表

电梯使用登记（变更）申请表 使用登记编号： 注：请参照《填写说明》，没有该项目或不需要填写的可划“/”，不得空项。

《电梯使用登记申请表》填写说明 1．使用登记编号：使用登记证编号（编码规则参考市质监发〔2015〕号附件6）。 2．登记机构：填写具体办理该设备使用登记的监察单位，如：西安市质量技术监督局莲湖分局； 登记日期：按受理日期填写； 更新日期：当设备过户、参数变更时填写，新装设备无需填写。 3．注册代码：填写该台设备按相关规定确定的注册代码。 4．识别码:电梯用于应急救援的定位识别码，编码规则另行通知。 5．登记类别：按新装、过户、变更实际项目填写； 登记人员：填写具体办理该台设备使用登记的监察单位的监察人员。 1-5项及使用登记证编号为监察机构填写，必填。 6．产权单位：填写特种设备产权单位名称，全称，加盖公章。 7．产权单位地址：填写产权单位的注册地址。 8．产权单位法人：填写产权单位的法定代表人姓名。 9．使用单位：填写该台设备的使用单位名称，全称，加盖公章。 10．使用单位地址：填写该台设备的使用单位的通讯地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。11．安全管理部门：填写该台设备的使用单位负责特种设备管理的内部机构，如安技处（科）。 12．安全管理人员：填写该台设备的使用单位主要负责特种设备管理人员的姓名。 13．设备使用地点：填写该台设备使用地点的详细地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。14．应急联络电话：填写安全管理部门或安全管理人员的紧急联系电话，应保证24小时接通。 5-14项为使用单位填写，除第5项外均为必填项。 15．设计单位：填写设计该台特种设备的设计单位全称，没有时填“/”。 16．土建施工单位：如需土建支撑需填写施工单位名称，没有时填“/”。 17．土建验收单位：对土建工程的验收单位名称，没有时填“/”； 竣工验收编号：对土建工程的验收报告编号，没有时填“/”。 18．安装单位：填写设备安装单位名称； 资质证书编号：填写安装单位所取得的资格证书上的编号； 安装日期：安装人员进场开始安装的日期； 项目负责人：该安装项目的安全负责人姓名； 安装告知编号：安装单位把该设备安装行为对特种设备监察部门进行告知的告知书编号。 19．检验机构：填写负责现场安装监督检验的检验检测机构名称； 检验报告编号：检验检测机构对该设备出具的检验报告的编号； 检验类别：检验检测机构对该设备进行检验的类别； 检验周期：该台设备的法定定期检验周期； 下次检验日期：该台设备本次检验日期加上检验周期的日期，或检验机构确定的下次检验日期。 18-19项针对需要现场安装的特种设备，如不需要安装可填“/”。 20．维修保养单位：填写负责该台设备维修保养的单位名称； 资质证书编号：填写维修保养单位所取得的资格证书上的编号； 维保负责人：填写维修保养单位的主要负责人； 维保合同编号：设备使用单位与维保单位签订的维保合同的编号；电梯必填。 21．制造单位：填写该台设备的制造单位全称。必填； 资质证书编号：填写该制造单位所取得的资格证书上的编号。 22．设备种类、设备类别、设备名称：按《特种设备目录》填写，必填。 23．设备型号、设备编号、制造日期及主要性能参数：按照设备种类及类别填写相应的性能参数，参照设备出厂合格证明的信息填写，如与设备实际情况不符应责成制造单位对信息进行更正，必填。

施工升降机日常记录表

施工升降机检查记录表 工程名称：年产7500吨水性建筑涂料项目施工单位：云南云盛达建筑工程有限公司设备型号：SS100/100 设备编号：1# 日期：2016年月

施工升降机每日使用前检查表 工程名称年产7500吨水性建筑涂料项目工程地址易门县陶瓷特色工业园区大椿树片区 使用单位云南云盛达建筑工程有限公司设备型号SS100/100 租赁单位备案登记号 检查日期2016年月日 检查结果代号说明√=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项序号检查项目检查结果备注 1 外电源箱总开关、总接触器正常 2 地面防护围栏门及机电联锁正常 3 吊笼、吊笼门和机电联锁操作正常 4 吊笼顶紧急逃离门正常 5 吊笼及对重通道无障碍物 6 钢丝绳连接、固定情况正常，各引钢丝绳松紧一致 7 导轨架连接螺栓无松动、缺失 8 导轨架及附墙架无异常移动 9 齿轮、齿条啮合正常 10 上、下限位开关正常 11 极限限位开关正常 12 电缆导向架正常 13 制动器正常 14 电机和变速箱无异常发热及噪声 15 急停开关正常 16 润滑油无泄漏 17 警报系统正常 18 地面防护围栏内及吊笼顶唔杂物 发现问题：维修情况： 司机签名：

施工升降机交接班记录表 工程名称年产7500吨水性建筑涂料项 目 使用单位 云南云盛达建筑工程有限公 司 设备型号SS100/100 备案登记号 时间2016年月日时分检查结果代号说明√=合格○=整改后合格×=不合格 序号检查项目检查结果备注 1 施工升降机通道无障碍物 2 地面防护围栏门、吊笼门机电联锁完好 3 各限位挡板位置无移动 4 各限位器灵敏可靠 5 各制动器灵敏可靠 6 清洁良好 7 润滑充足 8 各部位紧固无松动 9 其他 故障机维修记录： 交班司机签名：接班司机签名：

(完整word版)特种设备使用登记表(式样三).doc

特种设备使用登记表(式样三 ) 登记类别： 设备类别设备品种 设备 基本 情况 产品名称设备数量 使用单位名称 使用单位地址 设备 使用设备使用地点单位固定电话 情况使用单位统一社会 邮政编码 信用代码 安全管理员移动电话 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：压力管道 ( 气瓶 ) 基本信息汇总表 使用单位填表人员：日期： ( 使用单位公章) 使用单位安全管理人员：日期：年月日 说明： 登记机关登记人员：日期： ( 登记机关专用章) 使用登记证编号：年月日 注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。 1 / 6

附录 特种设备使用登记表填写说明 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用 单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 设备基本情况 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管 道”“电梯”“起重机械”等。 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设 备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》 ( — ) ］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码( 比制造单位代号多一位 ) 。 型号 ( 规格 ) 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规 格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度( 单位为“M ” ) ，气瓶填写本次登记时的数量 ( 单位为“只” ) 。 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。

电梯使用登记变更申请表

电梯使用登记变更申请表 This manuscript was revised on November 28, 2020

电梯使用登记（变更）申请表 使用登记编号： 注：请参照《填写说明》，没有该项目或不需要填写的可划“/”，不得空项。

《电梯使用登记申请表》填写说明 1．使用登记编号：使用登记证编号（编码规则参考市质监发〔2015〕号附件6）。 2．登记机构：填写具体办理该设备使用登记的监察单位，如：西安市质量技术监督局莲湖分局； 登记日期：按受理日期填写； 更新日期：当设备过户、参数变更时填写，新装设备无需填写。 3．注册代码：填写该台设备按相关规定确定的注册代码。 4．识别码:电梯用于应急救援的定位识别码，编码规则另行通知。 5．登记类别：按新装、过户、变更实际项目填写； 登记人员：填写具体办理该台设备使用登记的监察单位的监察人员。 1-5项及使用登记证编号为监察机构填写，必填。 6．产权单位：填写特种设备产权单位名称，全称，加盖公章。 7．产权单位地址：填写产权单位的注册地址。 8．产权单位法人：填写产权单位的法定代表人姓名。 9．使用单位：填写该台设备的使用单位名称，全称，加盖公章。 10．使用单位地址：填写该台设备的使用单位的通讯地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。 11．安全管理部门：填写该台设备的使用单位负责特种设备管理的内部机构，如安技处（科）。 12．安全管理人员：填写该台设备的使用单位主要负责特种设备管理人员的姓名。 13．设备使用地点：填写该台设备使用地点的详细地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。 14．应急联络电话：填写安全管理部门或安全管理人员的紧急联系电话，应保证24小时接通。 5-14项为使用单位填写，除第5项外均为必填项。 15．设计单位：填写设计该台特种设备的设计单位全称，没有时填“/”。 16．土建施工单位：如需土建支撑需填写施工单位名称，没有时填“/”。 17．土建验收单位：对土建工程的验收单位名称，没有时填“/”； 竣工验收编号：对土建工程的验收报告编号，没有时填“/”。 18．安装单位：填写设备安装单位名称； 资质证书编号：填写安装单位所取得的资格证书上的编号； 安装日期：安装人员进场开始安装的日期； 项目负责人：该安装项目的安全负责人姓名； 安装告知编号：安装单位把该设备安装行为对特种设备监察部门进行告知的告知书编号。 19．检验机构：填写负责现场安装监督检验的检验检测机构名称； 检验报告编号：检验检测机构对该设备出具的检验报告的编号； 检验类别：检验检测机构对该设备进行检验的类别； 检验周期：该台设备的法定定期检验周期； 下次检验日期：该台设备本次检验日期加上检验周期的日期，或检验机构确定的下次检验日期。 18-19项针对需要现场安装的特种设备，如不需要安装可填“/”。 20．维修保养单位：填写负责该台设备维修保养的单位名称； 资质证书编号：填写维修保养单位所取得的资格证书上的编号； 维保负责人：填写维修保养单位的主要负责人； 维保合同编号：设备使用单位与维保单位签订的维保合同的编号；电梯必填。 21．制造单位：填写该台设备的制造单位全称。必填； 资质证书编号：填写该制造单位所取得的资格证书上的编号。 22．设备种类、设备类别、设备名称：按《特种设备目录》填写，必填。 23．设备型号、设备编号、制造日期及主要性能参数：按照设备种类及类别填写相应的性能参数，参照设备出厂合格证明的信息填写，如与设备实际情况不符应责成制造单位对信息进行更正，必填。

电梯施工过程记录全套表格

电梯施工过程记录 建筑名称：电梯编号： 12#梯 工程地点：工程合同号： 建设单位：销售合同号： 制造单位：电梯有限公司电梯型号： PT13/20-19 施工单位：电梯工程有限公司施工队组： 资质证书号：开工日期： 2011年月日 开工告知书编号：竣工日期年月日 注册代码（改造/重大维修填）： 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 2011年月日 2011年月日

电梯工程有限公司 填写说明 1.本安装检查记录表适用于某品牌电梯的安装检查。 2. 根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。 3. 施工自检记录应填写真实、清楚、齐全。“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，填写数据单位mm；，；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”表示未发生。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 4.施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔。 5.自检部分由安装人员按工序项目﹑阶段进行检查，每完成一道工序进行实测，必须填写实际数据。 6. 安装工地负责人必须对安装人员自检的实测数据进行复合。若复 合结果不合格，因限期整改至合格，并经检查人员认可并签字。但在整改合格之前，与此工序相关的工序不能进行。 7. 申报竣工之前，所有项目的自检结果必须填写完毕。并由华升某电梯有限公司品质管理科负责抽检。

电梯安装工程竣工验收证书 建筑名称: 电梯编号:

电梯安装验收条件施工过程记录

电梯使用登记表

附件B 特种设备使用登记表（式样一） 车用气瓶使用登记表（式样二）

注：本式样适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。括号内表述不印制） 特种设备使用登记表（式样三）

注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 施工单位名称

电梯使用登记表

特种设备安全技术规范 TSG 08－2017附件B 特种设备使用登记表（式样一） 登记类别：

注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。 车用气瓶使用登记表（式样二） 注：本式样适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。括

号内表述不印制） 特种设备使用登记表（式样三）登记类别：

注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 b2.5 型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 b2.7设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。 b2.9制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

电梯使用登记申报材料

电梯使用登记申报材料 说明：1、申报材料未注明份数的均为提供1份； 2、申报材料未注明原件或复印件的均为复印件； 3、申报材料为复印件的需加盖单位公章，并提供原件供办理机关 核对，用后归还申请者。 一、使用登记 (1)《特种设备使用登记表（式样一）》(原件 2份)； (2)含有使用单位统一社会信用代码的证明或者个人身份证明(适用于公民个人所有的特种设备)； (3)特种设备产品合格证(含产品数据表)； (4)特种设备监督检验证明(安全技术规范要求进行使用前首次检验的特种设备，应当提交使用前的首次检验报告）。 注： 1、电梯应当按照逐台向登记机关办理使用登记； 2、国家明令淘汰或者已经报废的特种设备，不符合安全性能或者能效指标要求的特种设备，不予办理使用登记。 二、变更登记 说明： 1.按台（套）登记的特种设备改造、移装、变更使用单位或者使用单位更名、达到设计使用年限继续使用的，相关单位应当向登记机关申请变更登记。 2.办理特种设备变更登记时，如果特种设备产品数据表中的有关数据发生变化，使用单位应当重新填写产品数据表。变更登记后的特种设备，其设备代码保持不变。 3.原使用登记证和使用登记表遗失、损毁而无法提供的，原使用单位或者 产权单位应出具遗失、损毁的自我声明，方可办理变更登记。 4.有下列情形之一的特种设备，不得申请办理移装变更、单位变 更： (1)已经报废或者国家明令淘汰的；

(2)进行过非法改造、修理的； (3)无《特种设备使用管理规则》第2.5条中（3）、（4）规定的技术资料的； (4)达到设计使用年限的； (5)检验结论为不合格的或者能效测试结果不满足法规、标准要求的。 1、改造变更 （1）《特种设备使用登记表（式样一）》（原件 2份)； （2）原《特种设备使用登记证》（原件 1份）； （3）原《特种设备使用登记表》（原件 1份） （4）改造质量证明书及监督检验证书； （5）改造后的《产品数据表》（原件）。 注：登记机关应对原《特种设备使用登记表》和《特种设备使用登记证》上作注销标志。 2、移装变更 （1）登记机关行政区域内移装 A、《特种设备使用登记表（式样一）》（原件 2份)； B、原《特种设备使用登记证》（原件 1份）； C、原《特种设备使用登记表》（原件 1份）； D、移装后的检验报告。 注：登记机关应对原《特种设备使用登记表》和《特种设备使用登记证》上作注销标志。 （2）跨登记机关行政区域移装 A、先向原登记机关申请办理注销 （a）原《特种设备使用登记证》（原件 1份）；

特种设备使用登记表(电梯)

特种设备使用登记表（电梯）登记类别：

附录 b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—2016)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。 b2.5 型号(规格) 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。 b2.7 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。 b2.9 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10 施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11 监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录 b4 相协调(除制造监检外，优先满足 b4 填写要求)。 b2.12 型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称(全称)。安全技术规范未规定型式试验的，划“—”。 b3 设备使用情况 b3.1 使用单位名称 填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。 b3.2 使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。 b3.3 使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。 b3.4 邮政编码 填写使用单位所在地的邮政编码。