健康宣教专项检查表

科室邹城市人民医院健康宣教专项检查表日期检查者

床号姓名

入院宣教住院宣教术前指导术后指导出院指导责任

医生

护士

病区

环境

呼叫

器

病床

使用

腕带

使用

疾病

知识

警示

牌

留置

针

饮食

指导

用药

指导

相关

检查

指导

术前

准备

心理

疏导

术后

注意

事项

用药

指导

仪器注

意事项

首次

下床

时间

康复

宣教

出院

流程

用

药

饮食活

动休息备注：如患者知晓，请在相应栏目打“√”；如患者不知晓，请打“×”。合格率=合格项目数÷检查项目总数×100% 修订日期：2014年7月1日

职业健康安全检查表

本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！ 职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1 组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2 平面检查使用有毒物品作业场所平面布局情况：

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 布局1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3 制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案 4 用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5 监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6 作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8 警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

儿童口腔健康检查结果反馈单

青少年、儿童口腔健康检查结果反馈单 尊敬的家长： 您好！ 经检查，您家孩子口腔健康情况结果如下： 牙列式右上8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左上 V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V 右下8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左下 龋坏牙：；非龋性牙体缺损：；深窝沟牙：；滞留乳牙：；缺失牙：；多生牙：；其他情况：牙列不齐□；“地包天”□；牙龈炎□； 牙好，胃口就好！拥有一口健康正常、洁白漂亮的牙齿，不仅关系到孩子的身体健康， 从某种程度上讲还能起到提高孩子自信的作用。因此，为了孩子，如果他有口腔健康问题， 请及时带其就诊。 成都锦江益民医院（成都市锦江区成龙路社区卫生服务中心）（经天路33号） 年月日 青少年、儿童口腔健康检查结果反馈单 尊敬的家长： 您好！ 经检查，您家孩子口腔健康情况结果如下： 牙列式右上8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左上 V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V 右下8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左下 龋坏牙：；非龋性牙体缺损：；深窝沟牙：；滞留乳牙：；缺失牙：；多生牙：；其他情况：牙列不齐□；“地包天”□；牙龈炎□； 牙好，胃口就好！拥有一口健康正常、洁白漂亮的牙齿，不仅关系到孩子的身体健康， 从某种程度上讲还能起到提高孩子自信的作用。因此，为了孩子，如果他有口腔健康问题， 请及时带其就诊。

环境、职业健康安全管理体系内审检查表格模板

环境/职业健康安全管理体系内部审核检查表 审核部门：陪同人员： 标准条款/内容检查内容检查记录 4.4.1资源、作用、职责和权限（E/O）1.是否为确保管理体系正常运行，所建立职责与权限？ 2.所建立责任和权限是否形成文件，并作出明确规定？ 3.工作场所人员是否在所控区域内，是否遵守相关法律、法规和其他文件要求？ 4.4.3信息交流（E/O） 1.内部信息如何进行交流，并形成文件？ 2.外部相关方信息是否交流、沟通并形成文 件？ 4.4.5文件控制（E/O）1.文件发布前是否进行审批，是否能确保其充分性和适宜性？ 2.必要时是否对文件进行评审和修订？ 3.是否对文件更改和现行修订状态做出标识？ 4.是否对外来文件做出标识，并对其发放进行控制？ 5.是否对过期文件进行处理，并做出适当的标识？ 4.4.6运行控制（E/O） 1.危险源是否可识别，并进行监管？ 2.是否对生产现场设备进行控制？

3.是否对生产现场固体废弃物进行监管？ 4.是否对生产现场污水进行监管？ 5.是否对生产现志噪声进行监管？ 6.是否对生产现场扬尘进行监管？ 7.是否对生产现场易燃易爆品进行监管？ 4.3.1环境因素、危险源辨识、风险评价和风险控制的策划（E/O）1.是否建立环境因素及危险源辨识风险评价清单？ 2.危险源辨识和风险评价程序是否考虑常规和非常活动，所有进入工作场所人员（包括访客），人为因素？ 3.是否对工作区域机械、设备、操作程序及组织机构的设计进策划及控制？ 4.是否对危险源进行标识、警示、并进行管理和控制？ 5.是否按照文件要求进行配戴个人防护用品？ 4.4.7应急准备和响应（E/O）1.是否建立文件，用于识别可能对环境造成影响的紧急情况和事故，并规定响应措施？ 2.是否定期评审其紧急准备和响应文件夹，必要时对其进行修订？ 审核人员：审核日期：

企业职业健康专项检查表

企业职业健康专项检查表 项目1 组织机构和规章制度建设（140分） 内容评分要点及标准检查情况得分1.1企业最高决策者承诺10 分；查阅书面承诺文件； 遵守国家有关职业病防治没有不得分。 的法规政策标准 1.2设立职业病防治领导10 分；查阅书面文件，领导 机构小组包括最高决策者、职能 部门及工会代表；没有不得 分。 1.3设置职业安全卫生管10 分；必须设置专兼职的职 理机构业安全卫生管理机构；没有 不得分。 1.4配备专职或兼职的职10 分； 业卫生专业人员 1.5职业病防治工作纳入10 分；查阅目标中是否涉及 法定代表人目标管理责任职业病防治工作，并有层层 制分解的目标；没有不得分。 1.6制定职业病防治计划10 分；查阅书面的职业病防 和实施方案治计划和实施方案，计划应 当包括目的、目标、措施、 保障条件等内容；缺一项扣 1 分。实施方案应当包括时间 进度、实施步骤、技术要求、 验收方法；缺一项扣 1 分。 1.7建立健全职业卫生管10 分；查阅书面的职业卫生 理制度管理制度；管理制度要明确 职业卫生管理责任人、组织 机构及其职责、人员配备、 经费保障等方面；缺一项扣 2 分。 1.8 设置岗位操作规程10 分；查阅书面的岗位操作 规程；不同的岗位应当制定 相应的操作规程；缺一个岗 位扣 1分。 1.9建立健全职业卫生档10 分；职业卫生档案，应当 案包括基本情况、工艺流程、 所使用的材料清单、生产的 产品、副产品、中间产品、 有毒有害因素动态监测结 果、职业健康监护结果、职 业病人清单、防护设施清单 等内容；缺一项内容扣 1 分。 1.10建立健全劳动者健康10 分；查阅劳动者清单，一 监护档案人一份档案；缺一人扣 1 分。

老年人健康体检反馈表

老年人健康体检反馈表姓名 : 项目结果 血压□正常□异常 血常规□正常□异常 尿常规□正常□异常 血糖□正常□异常 心电图□正常□异常 血脂□正常□异常 肾功□正常□异常 肝功□正常□异常 B 超 □未见异常□异常 饮食指导生活方式指导 健康指导意见 就医指导 责任医师： 编号□□□—□□□□□ 反馈意见 1._______________mmHg 2.建议复查 3.定期监测血压，遵医嘱按时服药。 1.血红蛋白低，贫血可能 2. 白细胞增高，建议就诊3 血小板低，建议复查，必要时血液科就诊 1.尿检可见红细胞 2. 尿检可见白细胞 3. 尿蛋白阳性 4. 尿 糖阳性 5. 建议复查，必要时专科就诊 1.__________mmol/L 2.血糖高 3.建议复查血糖及糖化血红蛋白 4.建议专科治疗 1.ST—T 改变 2. 心房纤颤 3. 室早 4. 房早 5. 完全性右 束支传导阻带 6. 完全性左束支传导阻带7. 预激综合征 8.__________ 9.建议复查心电图 10. 心内科就诊 1.总胆固醇 2. 甘油三酯 3. 高密度脂质胆固醇 4. 低密度脂 质胆固醇 5. 清淡饮食 6. 药物降脂治疗 7. 半年后复查血脂 8. 必 要时心内科就诊 1.肌酐 2. 尿素 3.建议复查，必要时肾病科就诊 1. 总胆红素 2. 谷氨酰氨基转移酶 3. 天冬氨酸氨基转移酶 4.建议复查，必要时消化科就诊 1.肝脏□脂肪肝□肝囊肿□肝血管瘤□ ________ 2.胆囊□胆结石□胆囊炎□切除术后□胆囊息肉 □_________ 3.胰腺 __________ 4.脾脏□副脾□脾大□切除术后□___________ 5.双肾□肾囊肿□肾结石□肾积水□肾脏错构瘤 □___________ 6._______________ 建议：□定期复查□就诊 1.低盐低脂饮食 2.清淡饮食 3.糖尿病自控饮食 1.适量运动 2.戒烟控酒 3.控制体重 1.纳入慢性病患者健康管理 2.建议复查 3.建议转诊 年月日

企业职业健康专项检查表.doc

企业职业健康专项检查表 项目内容评分要点及标准检查情况得分 1 组织机构和规章制度建设（140分）企业最高决策者承诺遵守10 分；查阅书面承诺文件； 国家有关职业病防治的法没有不得分。 规政策标准 设立职业病防治领导机构10 分；查阅书面文件，领导 小组包括最高决策者、职能 部门及工会代表；没有不得 分。 设置职业安全卫生管理机10 分；必须设置专兼职的职 构业安全卫生管理机构；没有 不得分。 配备专职或兼职的职业卫10 分； 生专业人员 职业病防治工作纳入法定10 分；查阅目标中是否涉及 代表人目标管理责任制职业病防治工作，并有层层 分解的目标；没有不得分。 制定职业病防治计划和实10 分；查阅书面的职业病防 施方案治计划和实施方案，计划应 当包括目的、目标、措施、 保障条件等内容；缺一项扣 1 分。实施方案应当包括时间 进度、实施步骤、技术要求、 验收方法；缺一项扣 1 分。建立健全职业卫生管理制10 分；查阅书面的职业卫生 度管理制度；管理制度要明确 职业卫生管理责任人、组织 机构及其职责、人员配备、 经费保障等方面；缺一项扣 2 分。

设置岗位操作规程10 分；查阅书面的岗位操作 规程；不同的岗位应当制定 相应的操作规程；缺一个岗 位扣 1分。 建立健全职业卫生档案10 分；职业卫生档案，应当 包括基本情况、工艺流程、 所使用的材料清单、生产的 产品、副产品、中间产品、 有毒有害因素动态监测结 果、职业健康监护结果、职 业病人清单、防护设施清单 等内容；缺一项内容扣 1 分。 建立健全劳动者健康监护10 分；查阅劳动者清单，一 档案人一份档案；缺一人扣 1 分。 建立、健全工作场所职业10 分；检测及评价制度应当 病危害因素检测及评价制包括检测点的分布、检测周 度期、委托的机构、经费保障 等内容；缺一项扣 2 分。 确保职业病防治管理必要20 分；职业病防治、管理经 的经费投入费纳入成本预算，包括人员、 机构、预防和治理职业病危 害、评价、防护设施配置与 维护、个人防护用品配置与 维护、职业病危害因素检测 与评价、职业健康监护、职 业卫生培训、职业病人诊断 与管理、工伤保险等方面； 缺一项扣 2 分。 依法参加工伤保险10 分；查阅工伤保险号，缺 一人扣 1 分。 2 申报职业病危害项目20 分；查申报回执；不及时 前期申报扣 10 分；未如实申报或预防者不申报不得分。

-美容院顾客反馈表

顾客反馈表 1：您大概多久做一次皮肤护理（在选择项打勾，以下同） A 经常性 B 偶尔 C 不曾做 2：您选择美容院的标准是什么 A 效果 B 专业，档次 C 价格 D 推荐 3：您选择美容院的标准是什么 A 200-300元 B 100-200元 C 100元以下 4：您平时用过那些产品 A 兰寇 B 新生活 C 雅芳 D 小护士 5：为您的皮肤找过专家诊断吗？ A 经常 B 没有 C 没机会 6：您不经常去美容院的原因是 A 不相信 B 没时间 C 家人不支持 D 其他 7：专家免费为您的健康及皮肤做诊断，您有时间参加吗？ A 一定参加 B 看情况 C 没时间 8：您想解决和改善那些皮肤问题？ A 美白 B 细小皱纹 C 弹性 D 祛斑 E 祛痘 F 皮脂 G 色素沉着 H 香味 I 纹唇 J 卵巢保养 K 耳烛 L 体雕 M 健康美容 9：您曾经去过那几家美容院 10：您感觉满意吗？ A 满意 B 一般 C 不好 11：您愿意邀请朋友一起来做美容护理吗？ A 特别愿意 B 愿意 C 不愿意 D 其他 12：如果某某某店铺引进一系列在短期内改善您皮肤的产品，您愿意体验吗？ A 特别愿意 B 愿意 C 看情况 D 其他 13：您经常使用的化妆品是？ A 洗面奶 B 润肤水 C 乳液 D 营养霜 E 眼霜 F 精华液 G 口红 H 唇彩 I 睫毛膏 J 粉底液 K 隔离霜 L 防 晒 M 祛斑 N 祛痘 14：您最希望我们举行什么答谢活动 A 打折促销 B 联欢会 C 美容讲座 D 健康讲座 E 送礼品 15：请您推荐一位您的朋友仅限一名-------我们会为她邮寄一份精美礼物哦！ 姓 名： 年 龄： 单 位： 电 话： 请您填写个人资料： 出生 年 月 日 周岁 身高 CM 体重 KG 皮肤类型： 中 干 油 性 格： 内向 外向 您的联系地址： 电 话： 签 名： 美容顾问： 顾客评定： 组编号： 号 填表日期： 年 月 日

职业健康检查登记表

职业健康检查登记表 姓名：性别：电话（手机）： 身份证号码：婚姻状况： 单位：车间： 工号：总工龄：接害工龄： 户口所在地： 毒害种类和名称： 职业史（由受检本人填写） 受检人签名用人单位签章 年月日年月日 首页

填写说明 一、本表是本中心依据《用人单位职业健康监护管理办法》（国家安监总局49号令）编制，并按卫生部《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查。 二、体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。 三、本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档案长期妥善保存。如需更改，需由劳动者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。 四、职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。 体检须知 请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项： 1、为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：30~11：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。 2、进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。 3、请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。 4、体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。 5、内科检查前必须休息十分钟，方可进行。 6、体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。 7、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。 8、女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。 9、如有晕血、晕针史，请告知抽血护士，以便做好预防措施。抽血后压迫针眼处5分钟，切忌用手揉擦。 10、检查妇科(子宫、附件)、前列腺、膀胱时，须膀胱充盈(憋尿)。 11、放射检查时，请勿佩戴金银首饰，如：耳环、项链等。请勿将硬币、钢笔、打火机等小件物品放在衬衣口袋，避免伪影。 首页附页

职业健康检查表

编号： 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 应急照射（） 事故照射（）放射工作人员职业健康检查表 姓名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 中华人民共和国卫生部印制

填表说明 一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离 岗时及应急照射职业健康检查。 二、请详细填写第1页至第4页，用人单位核实后在封面加盖公章。 三、按照《GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体 检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。 四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。

单位地址： 邮政编码：□□□□□□联系人：电话： （个人基本资料） 姓名：性别：出生日期：年月日 出生地：民族：职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话： 文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中06中专 07大专 08 大学 09研究生以上 职业照射种类：

非放射工作职业史 放射工作职业史 既往患病史（包括职业病史）

月经史 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年 家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 经期（天） 周期（天）

阳光幼儿园家长意见反馈表

董市阳光幼儿园安全晨检记载

阳光幼儿园家长意见反馈表班级：家长联系电话： 贵家长： 您好！在这里祝您工作顺利！家庭和睦！ 谢谢您的信任和支持，把孩子放在我们阳光幼儿园这里。为了使今后的工作做得更好，家长更放心，我们真诚地希望您能把我们存在的问题和您的合理建议反馈给我们，谢谢您对我们的支持！ 1、您的孩子喜欢来幼儿园吗？ A、喜欢 B、不喜欢 2、您的孩子在园一日生活开心、快乐吗？ A、开心 B、不开心 3、您的孩子喜欢班级的老师吗？ A、喜欢 B、不喜欢 4、您对孩子所在班级老师工作能力及态度是否满意？ A、满意 B、不满意 5、您对幼儿园的伙食满意吗？ A、满意 B、不满意 6、您对接车教师的工作态度是否满意？ A、满意 B、不满意 7、您对幼儿园的各项工作有何建议？ 家长签名： 阳光幼儿园 2011年4月21日

幼儿园家长评园表 各位家长，我们请您配合对您我园满意度进行一次评价，希望您为我们指出不足，让我们更好的为您的孩子提供更好的环境和教育。（评价分四个等次：非常好的—优；比较好的—良；存在一些问题的—中；问题较多的——差。）相信在您的支持、配合与努力下，我们孩子的身心一定能够健康茁壮成长！ 幼儿姓名：＿＿＿＿＿＿家长签名：＿＿＿＿＿＿自评日期： 注：评价后请将评价表交回幼儿园，谢谢您的配合！

幼儿园家长行为规范自评表 各位家长，家庭是孩子的第一所学校，家长是孩子的第一任老师，家长的行为可以直接影响孩子一生的成长，为了使您的行为能够给孩子积极的影响，我们请您配合对您的日常行为进行一次自评，希望您能发扬良好行为习惯的同时改掉曾有的不良行为，为孩子树立良好的榜样。（评价分四个等次：非常好的—优；比较好的—良；存在一些问题的—中；问题较多的——差。）相信在您的支持、配合与努力下，我们孩子的身心一定能够健康茁壮成长！ 幼儿姓名：＿＿＿＿＿＿家长签名：＿＿＿＿＿＿自评日期： 注：自评后请将自评表交回幼儿园，谢谢您的配合！

幼儿体检信息反馈表

幼儿体检信息反馈表 尊敬的家长： 为了您的孩子健康快乐地成长，特将本次体检结果予以反馈，若有异常，请及时就诊。 一、营养状况： □正常：定期体检 □消瘦、低体重: 1、合理膳食，增加肉、蛋、奶及新鲜蔬菜、水果的供给； 2、保证充足的睡眠 3、持续消瘦、低体重者考虑各种慢性病，请及时到医院 就诊。 □肥胖： 1、合理膳食，防止饮食过度，少食油炸、肥肉、甜食等高脂高糖食品； 2、加强体育运动。 二、听诊情况： □(心、肺)正常 □(心、肺)异常；及时医院就诊。 三、龋齿情况 □无：保持口腔清洁，预防性氟化治疗，适时窝沟封闭。 □有：1、加强口腔清洁，饭后漱口，早晚涮牙； 2、控制糖及含糖食物、饮料的摄入； 3、局部氟化治疗； 4、严重者及时口腔科就诊。 四、听力筛查情况： □通过(左耳、右耳)；1、定期复筛； 2、远离强声或噪音环境，避免使用耳机； 3、避免使用耳毒性药物 4、避免头部外伤及异物进入。 □未过(左耳、右耳)：1、请到我站儿保科复筛，必要时转上级医院就诊； 2、若有耳部疾病及时治疗。 五、视力情况： □正常定期视力检测，注意用眼卫生，预防眼病及眼外伤。 □异常：(视力低下、斜视、弱视)，及时到眼科就诊。 六、血红蛋白检测；(正常值：110-160g/1) □正常； g/l □异常 g/1 l、注意食物的均衡和营养，纠正偏食、挑食 2、食用含铁丰富的食物，如：肝、瘦肉、鸡蛋、豆 制品、黑木耳、海带等。 七、谷丙转氨酶检测：(正常值：0-40u/L) □正常： u/L □异常： u/L：请及时做进一步检查。 八、骨碱性磷酸酶检测：(正常水平≦200u/L)

□正常： u/L □异常； (预防水平250u/L) (医疗水平300u/L) 1、〉250u/L提示维生素D缺乏和钙营养不良的可能性大； 2、〉300u/L基本可以判断为维生素D缺乏和钙营养不良状态； 3、建议到儿保科复查微量元素和骨密度。

新版职业健康检查表格(标准版)

编号： 姓名： 身份证号： 联系电话： 单位： 填表日期： 类别：上岗前：（） 在岗期间：（） 离岗时：（）职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制

职业健康人员信息登记表 姓名性别年龄（岁） 出生日期总工龄（年）接害工龄（年） 身份证号码电话号码 籍贯 家庭住址 毒害种类和名称： 受检人签名：用人单位（盖章）： 年月日年月日

起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施 二、既往史： 三、急慢性职业病史： 病名：诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 四、月经史： 初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁 周期：（）天 五、生育史： 现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。 六、烟酒史： 不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年； 不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年； （在适合你的项目□内划“√”） 七、其它： 八、 症状项目有持续时间项目有无持续时间

无 1头痛 2头（晕）昏 3眩晕 4失眠 5嗜睡 6多梦-35气短--36胸闷--37胸痛--38咳嗽--39咳痰--40咯血- 7记忆力减退-41哮喘 -8易激动-42心悸- 9疲乏无力-43心前区不适 -10低热-44食欲减退- 11盗汗-45消瘦 - 12多汗13全身酸痛14性欲减退15礼物模糊-46恶心--47呕吐--48腹水--49腹痛- 16视力下降-50肝区痛 -17眼痛-51腹泻- 18羞眠-52便秘 - 19流泪20嗅觉减退21鼻干22鼻堵23流鼻血-53尿频--54尿急--55尿血--56皮下出血--57皮肤瘙痒-

视力 裸视 听力 左 24 流涕 - 58 皮疹 - 25 耳鸣 26 耳聋 27 口渴 28 流涎 29 牙痛 30 牙齿松动 31 刷牙出血 32 口腔异味 33 口腔溃疡 34 咽痛 - 59 浮肿 - - 60 脱发 - - 61 关节痛 - - 62 四肢麻木 - - 63 动作不灵活 - - 64 月经异常 - - 65 - 66 - 67 - 68 医生签名： 陈运荣 年 月 日 说明： 1、有上述症状用“ +”表示，无上述症状用“ - ”表示。 2、持续时间用年或月表述。 九、体征 项 目 检查结果 检查医师（签字） 备 注 一般状况 正常 一般 情况 五官 脉率 次 / 分 血压 /mmHg L R 矫正 L R 晶体 正常 眼底 正常 外耳 正常 5 右 5 鼻 正常 杨守文 严开武