院感质控科室自查自纠项目

项目自查内容科室备注

1、本科室设有医院感染管理小组，专人负责。（指定兼职医师和兼职护士各

一

名）

2、文书齐全:

包括：A: （一册）医院感染管理制度汇编手册;

B: （两本）医院感染知识培训记录本；（附

一）

医院感染质量控制会议记录本；（附二）

（一

）

综合管理

C: （两表）院感监控自查记录表；（附三）

院感督查反馈记录表；（附四）

3、标识齐全:

A: 垃圾分类: 医疗废物、单独处理生活垃圾（输液瓶、安瓿）、生活垃圾B: 分区布局: 无菌区、清洁区、污染区

C: 清洗分区: 清洗区、酶洗区、终末漂洗区（手术室、透析室）

D: 上墙制度挂图：无菌操作制度、消毒隔离制度、医疗废物流程图、传染病

报告流程、锐器伤应急处理流程、预检分诊流程（门诊）

1、四级风险区划分: A-低危险区：行政管理区科室备注

B- 中等危险区：普通病房

C- 高危险区：透析室、生物实验室、重症监护室。

D- 极高危险区:手术室

2、治疗室分区: A-相对无菌区：无菌物品存放柜、配液台。

B- 清洁区：洗手池、治疗车、药械柜、输液瓶。

C- 污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。

分区布局3、处置室分区: A-相对无菌区：无菌物品存放柜、操作台。

B- 清洁区：洗手池、换药车、药械柜、诊查床。

C- 污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。

4、透析室分区: A-相对无菌区：透析治疗室

B- 清洁区：医护人员办公室、水处理间、清洁库房

C- 污染区：透析间、候诊室、污物处理室。

5、病房布局:

A- B- C- D- 平行两床净距》米

靠墙病床床沿同墙面净距》米单排病床通道净宽》米

双排病床（床端）通道净宽》米

1

、

手卫生设施: A:感应水龙头性能良好科室备注B: 配备洗手液、手消毒剂、一次性干手纸

2、

C: 张贴手卫生指征图及七步洗手图

病床单位消毒设施: A:查房推车（配备：快速手消，清洁桶、污物桶）B: 湿式床扫（医用床扫、含消毒液刷套）

C: 医用物表消毒湿巾

D: 次性床单、被套、枕套

消毒隔离E:病床终末消毒登记本（附五）（患者出院即刻进行终末消毒）

3

、

消毒液浓度测试卡: A:84消毒液浓度测试卡

B: 戊二醛浓度测试卡

4

、

日常消毒记录登记本: A:紫外线空气消毒记录本（每天）

沁州医院感染质控科室自查自纠活动项

目表

2017 年10 月

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：

肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日

存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科:病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施: 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人:李芹 2015年 6月 1日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年6月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。

检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施: 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年 4月 29日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年5月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。

病区院感质控自查表

病区院感质控自查表 ***医院病区院感自查表 科室： 查核日期______年____月____日一、科室管理 查核项目 查核结果 补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资 料齐全。4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防 护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前 预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。6、导尿管相关尿路感染防控 措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不 常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集 尿袋同时更换。）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管 ，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消 剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫 生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。10、无菌物品管理：科 室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未 使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内 使用。11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清 洁消毒后才能放入指定位置。12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸 检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环 境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、

护理二级质控组反馈模板

南京市浦口医院 护理质控委员会检查反馈表 2016_年 1- 2月护理安全、急救、院感质控组 一、检查时间：2015年01月—02月 二、检查人员：楼巧珍、郭金焕、王志斌、林小娟、费为奎 三、检查标准：按院“专科护理质量考核标准”、院“护士综合素质考核标准” 省“年轻护士素质行动方案考核标准”等 四、检查形式：采取现场查看、口头提问的形式 五、检查结果 （一）全院共检查11个病区，11个护理单元，其中5个手术病区、6个非手术病区，总体较好，检查结果合格率100% 各病区成绩 注：“”表示平均分98.42

较好的病区、有较大上升空间的病区: （二）主要存在问题及原因分析 1.水瓶、便盆等物品随意放置 （1）责任护士整理床单元流于形式； （2）护士宣教不到位致病人及家属不配合管理；

（3）水瓶放在柜中使用不方便； （4）病人物品多，部分病区提供的摆放区域小。 2.输液速度快，与记录不符 （1）护士未根据病人病情调节滴数； （2）护士责任心不强，希望尽快完成工作； （3）护士宣教不到位，导致患者自行调节滴数； （4）护士工作繁忙，未调节滴数； （5）输液巡视卡记录不严谨，不按实际情况记录。 3.心电监护仪设置不正确，导联线乱 （1）护士不知晓心电监护仪报警数值设置规定； （2）护士工作繁忙，未能及时整理好导联线； （3）护士未做到根据病人的具体病情进行合理设置，一味按正常值设置； （4）护士长及责任组长培训不到位、督查力度不够。 4.病情变化未及时处理（脉氧低、血压高等情况未及时处理，也没通知医生）（1）护士规避风险隐患意识不强，只知道完成各项工作内容，忽视了病情观察；（2）护士工作繁忙，对于病情相对稳定的病人缺少重视； （3）医护沟通欠佳，未能及时交流病人情况。 5.体内置管未标明深度（胃管、颈内静脉置管、PICC等） （1）护士未协助医生测量置管深度； （2）护士缺少该方面的知识与培训； （3）对于长时间置管的病人，未做好管道护理。 （三）床单元物品随意放置鱼骨图分析

医院感染管理质量检查表普通病区.doc

医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要

月院感检查汇总分析反馈一.docx

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 一、本月检查的亮点 二、存在的共性问题 科室 一病区 三、各科检 查问题汇 总 二病区 三病区1、无菌包按时间顺序规范放置。 2、医疗废物管理规范。 3、诊疗活动时防护措施有显著提高。 4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。 1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。 2、抗生素未合理使用。 3、加药未写时间及姓名。 4、医务人员院感知识及意识薄弱。 存在问题 得手册合 分得分计 1、治疗车未配备速干手消毒剂。7592167 2、手消毒剂过期。 3、加药未写时间、姓名。 4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。 5、洁具未分区使用。 6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处 置流程。（林良东）。 7、抗菌药物未合理使用。 8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。 9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。 1、病房前缺 7 瓶速干手消毒剂。8096176 2、未配备干手设施。 3、洁具未分区使用。 4、纱布储槽无打开日期。 5、500ml 碘伏未写开瓶日期。 6、加药未写时间、姓名。 7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中 单，污染床单。 8、抗菌药物未合理使用。 1、速干手消毒剂过期。7982161

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 手 科室存在问题得册 合计分得 分 三病区2、未配备干手设施。7982161 3、考核一护士（陈连玲）不符合要求。 4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、 处置流程。 5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。 6、碘伏、酒精未写开瓶日期。 三、各科检 7、处置室未正常使用。 查问题汇内镜室1、无干手设施。9298190总2、医生操作未带口罩、帽子。 3、注射器未及时处置，放置于窗台上。 4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。 门急诊1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。8896184 2、无菌物品未按时间顺序放置。 3、无影灯有灰尘。 4、拖把未分区放置。 5、标准预防未掌握。 6、水池无洗手液。 检验科1、碘伏、酒精味写开瓶日期。 2、棉签未写开袋日期。 3、物品表面及地面未进行常规消毒。 4、 500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期。 5、未采用手触式水龙头开关。 6、洗手指征回答不全。 7、无干手设施。 8、医疗废物袋封口不正确。 9、未使用专用医疗废物桶。 产房1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。8896184 2、未使用过的手套放置于治疗车下层。 3、速干手消毒剂过期。

《病区院感质控自查表》

***医院病区院感自查表 科室：查核日期______年____月____日 一、科室管理 查核项目查核结果补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程， 有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资料齐全。 4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、 医用垃圾桶、防护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用 织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。 5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手 术当天备皮，术前预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷 料放置正确）。 6、导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔 管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀 胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通 导尿管定期更换、集尿袋同时更换。） 7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管； 手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉； 宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管； 怀疑感染、无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物 检测。） 8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦 手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.） 手卫生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从 性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大 于60%。 9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护 用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。 10、无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌 物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物 品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开 启在有效期内使用。 11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层 放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天 清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放 入指定位置。 12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检 测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普 通病房每年一次医院环境监测。环境卫生学监测资料齐全，包 括物表、手、空气、消毒液。 13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒 到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、干燥保存； 终末消毒规范；病房床帘定期清洗；血液体液污染的环境时处

《病区院感质控自查表》

《病区院感质控自查表》 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日 一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3.落实科内院感培训.培训资料齐全。 4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。 5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。 6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。） 7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；

怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8.手卫生： 1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备 充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。 2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手） 3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。 9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防 护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。 10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品 应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。 11.诊疗用品的清洁与消毒： 1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。 2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位 置。 12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普

消毒供应室医院感染管理质量检查表

贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表 年月日实得分： 项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分 组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项 制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作 的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。 各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分， 制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全 科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不 得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未 按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或 记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用， 清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记 录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用 品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫 生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区 使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时 消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效 浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分； 手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭 菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分 标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品 （护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、 安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措 施执行情况，查看职业暴露登 记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。 工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务 人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全 过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后 按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车 辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未 按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。

2018-4院感质控检查存在问题反馈

2018年4月院感质控检查存在问题反馈 1.口腔科：医生操作时防护不到位。使用后口腔器械未保湿存放。综合治疗椅及其配套设施未能做到每日清洁、消毒，漱口痰盂未能做到上下午诊疗结束后消毒。通风不好的房间未能做好每日紫外线空气消毒。部分洗手池干手纸和皂液配备不齐，快手消过期。启封的生理盐水未写开瓶时间。牙科手机清洗质量不过关，有污迹。医疗废物交接登记不及时。一般包装的高度危险的口腔器械未能按照规定4h 内使用。 2.胃镜室：医生诊疗操作时着装不规范，防护不到位。护士清洗消毒内镜时个人防护不到位。内镜清洗、消毒未能严格按照流程操作。洗手池有污迹。 3.支气管镜室：清洗消毒未登记具体时间。戊二醛使用不正确，不需要一用一换。戊二醛消毒时间不正确。清洗消毒间摆放较多物品。 4.血透室：个别洗手池无干手纸。保洁拖把不清洁。透析机背面滤网有较多灰尘。 5.泌尿外科：1护士、1工友口罩佩戴不规范，1护士静脉输液操作时未戴口罩。一次性注射器使用后未及时处置。防护用品箱无外科口罩。 6.骨2科：2实习生口罩佩戴不规范。保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。 7.心内科：1实习生医疗废物分类处置不规范，可回收输液瓶（袋）与使用的输液器未及时分开放置，静脉输液针头回插输液瓶，使用后的输液器挂在治疗车旁，未及时装进黄色垃圾袋。 8.内分泌科：1实习生口罩佩戴不规范。快手消过期，存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 9.眼科：快手消过期，存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 10.肿瘤科：治疗室台面不清洁。科室院感小组活动记录不及时，自

查不到位。 11.消化科：2实习生口罩佩戴不规范。 12.肾内科：保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。锐器桶使用不规范，存在二次倾倒现象。科室院感小组活动记录不及时，自查不到位。 13.医疗废物暂存处：部分病理性废物未进冰箱。所有转运医疗废物保洁人员未能做到每年健康体检。暂存处存放桶、垃圾转运车不符合要求。保洁人员医疗废物知识掌握不熟练。

院感质控检查表.doc

医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分

院感质量检查反馈表教学内容

2015年10月份院感管理质量考核月汇总表 检查 项目科室 1.医院感染病例上报 2.制度措施落实 3.科室的消毒隔离执行情况 4.医疗用品的使用 5.消毒剂的使用 6.医疗废物管理情况 7.人员职业防护 8.各种登记情况 9.院感知识掌握情况 得分 内一科输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及时封口。 96 内二科控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医疗废物封口不合要求，9月份业务学习未记录。 95 内三科医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。 95 内四科处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，注射器用后未及时毁形。 96 内五科治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。97 外一科洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。 96 外二科医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。 97 骨科输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。 95 妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手消毒液、吸引器管道处理不彻底。 96 五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗盘脏、乱，储药间内物品摆放乱。 95

二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表

附件1 二级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质 政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单 位主办□营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理 组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□

其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□ 2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□

2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□

2018-3院感质控检查存在问题

2018年3月院感质控检查存在问题反馈 1.产房：无菌镊缸无盖；产床有血迹、污迹，未及时清洁；窗台灰尘较多。 2.ICU:一台空气消毒机滤网灰尘较多。 3.手术室：部分医生、护士外科手消毒搓揉步骤不规范，搓揉时间较短；无菌包摆放贴到墙；2名麻醉师口罩未遮住口鼻；手术期间部分手术间门频繁开关。 4.心内科：无菌棉球暴露放于胶布纸盒内；1名护士口罩戴反了，2护士口罩未遮住口鼻；部分快手消过期，存在重复贴标现象。 5.骨2科：部分快手消过期，存在重复贴标现象；1名护士静脉输液未戴口罩。 6.骨1科：治疗室台面不清洁，部分病房床底、卫生间不清洁；个别医生换药不戴口罩，手卫生依从性较差；治疗室与处置室门长期处于开放状态。 7.呼吸科：呼吸机表面不清洁，有灰尘、污迹；病房环境不够清洁，窗台灰尘较多；治疗室台面、治疗车不清洁；保洁人员一床一巾未使用。 8.肛肠科：1护士静脉输液未戴口罩；换药器械裸露时间较长。 9.儿科：封针的生理盐水抽在注射器中时间过长。 10.耳鼻喉科：无菌镊缸、棉球缸无开启时间；病房未备快手消，治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加。 11.产科：部分快手消过期，存在重复贴标现象。

12.外2科：治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加；科室医疗废物交接未能如实称重和签字。 13.外1科：治疗室洗手池缺干手纸，未及时添加；病房有异味，房间地面不清洁，保洁一室一巾、一床一巾落实不到位，紫外线消毒车表面有污迹；2护士口罩未遮住口鼻，PICC置管未戴外科口罩。 14.胸外科：治疗室水池备肥皂块洗手，未使用皂液；处置室拖把未悬挂；一次性注射器使用后未及时处置。 15.肿瘤科：PICC置管室不清洁，紫外线消毒车表面有污迹；医疗废物登记不规范。 16.消化科：医疗废物登记不及时，未做好每日称重、双签字。

科室医院感染质控要求

各科室医院感染质量控制要求 1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。 2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。 3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。 4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。 5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。 6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。 说明： 1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：eygrglk@https://www.sodocs.net/doc/8f7258830.html,密码： 6218008 2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》 以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行

8、。 加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单

组长： 副组长： 监控医师： 监控护士： 科室医院感染管理小组职责 各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：

院感质控反馈汇报

2015.4.23区院感质控工作汇报 2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容及结果 1、查阅相关资料： 1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。 2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。 3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。 4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。 5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。 7）查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。 8）查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。 2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。 3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快 速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒 剂浓度监测记录。 5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量 杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装 袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、 科室来源为护士站。

院感质量检查反馈表.doc

检查 项目科室 内一科 内二科 内三科 内四科 内五科 外一科 外二科 骨科 1. 医院感染病例上报 2. 制度措施落实 3. 科室的消毒隔离执行情况 4. 医疗用品的使用 5. 消毒剂的使用 6. 医疗废物管理情况 得分 7. 人员职业防护8. 各种登记情况9. 院感知识掌握情况 输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及96 时封口。 控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医95 疗废物封口不合要求，9 月份业务学习未记录。 医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录95 不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。 处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，96 注射器用后未及时毁形。 治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。97 洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置96 笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。 医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无97 菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。 输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有95 灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。 妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手96 消毒液、吸引器管道处理不彻底。 五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗95 盘脏、乱，储药间内物品摆放乱。 临产室碘伏、生理盐水注射液打开未记录开启时间，备用的吸氧装置未按要求消毒、更换，96 喉镜存放容器有灰尘，空气消毒机出风口有灰尘，吸引器管道脏、处理不彻底。

院感自查报告

河北省内丘县人民医院 内二科医院感染管理自查报告 为全面加强内二科医院感染管理工作,规范医疗护理行为,排查医院感染隐患,保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求,我科张世贵主任亲自组织,对科室医院感染管理进行了全面的自查。 通过自查,发现我科存在的问题主要有以下几点: 1、科室人员对院感防控重视不够,科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。 2、医护人员执行手卫生依从性差,诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。 3、医疗废物处理不规范,药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。 4、职业卫生安全防护措施落实不到位。 5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。 针对以上问题,我科组织全科人员认真讨论,提出了以下整改措施: 1、加强科室院感质控小组活动张世贵主任任科室院感管理小组组长,护士长王振刚任副组长,质控医师高军芳副主任医师,质控护士石晔然护师,明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动,指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度,严格执行有关技术操作规范和行业标准,有效预防和控制医院感染。培训内容主要有:手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。

2、完善医院感染管理规章制度制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程,做到切实可行。内容包括:清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 3、强化医院感染预防与控制基础管理 (1)培训医务人员手卫生规范,提高医务人员手卫生依从性和正确率,掌握手卫生的指证,特别是在诊断、治疗、护理等操作前后 严格实施手卫生。 (2)使用后的锐器(针头、刀片、药品玻璃安剖)应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器,落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。 (3)医务人员应当按照《医院感染诊断标准(试行)》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报;如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时,立即向院感科报告。 (4)严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则,合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。 (5)医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。 4、加强重点环节的管理对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。 5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率,认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。

院感质控

检查内容? 第四节、执行手卫生规范2项?1、第三章?患者安全? 2、第四章?医疗质量管理与持续改进? 第二十节?医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。? 每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。?? 检查资料：? 医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。?? 检查制度：? 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。? 现场检查：? 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，

病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况， 医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况， Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。?? 随机询问? 监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责； 随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、 重点部位医院感染防控、 医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。? 检查现病历：? 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。?? 追踪检查? 医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制

《院感质控反馈汇报》

《院感质控反馈汇报》 xx年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容 及结果 1、查阅相关资料： 1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有 照片、有考核、有试卷。 7）查阅消毒隔离管理情况。有制度、流程、操作规范。 8）查阅医疗废物管理情况。有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加 盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。 5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内 部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。 查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。 提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。 二、专家反馈： 1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。 2、不足方面。考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。