持续改进记录表

妇产科9月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施整改

责任

人

整改

效果

督查

者

住院患者跌倒/坠床管

理

无患者跌倒坠床风险

评估率，个别护理人员

对跌倒坠床管理相关

制度和规范不熟悉。

原因分析：科室人员对患

者的安全方面的意识较缺

乏，对患者安全隐患疏于

评估。

整改措施：立即加强科室

高危人群的动态评估，做

好记录，提高科室人员的

安全意识，组织学习跌倒

坠床的相关制度与规范，

消除安全隐患。

蒲亚良好程莉

一级护理质

量

护理人员对分级护

理标准不熟悉，责任护

士对患者的情况掌握

不全面。

原因分析：责任制护理落

实不到位。

整改措施：告诉责任护士

熟悉并掌握护理级别，多

与患者沟通，了解其情况

及所需要求，落实好责任

制护理并定期检查。

余润良好程莉

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科2月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

病区环境管理库房不整洁，污染物品

和清洁物品未分开放

置，物品放置凌乱。

立即整改刘芳良好苏里

压疮管理不知晓压疮制度和处理

流程

原因分析：核心制度落实不

到位整改措施：科室加强核

心制度的培训，考核

张密良好苏里

患者

身份识别与沟通操作时未主动邀请患者

或家属陈述姓名，没有

使用姓名、年龄核对患

者身份

原因分析：对患者安全查对

制度、正确识别患者身份概

念不强，核对较差。

整改措施：科室加强核心制

度的培训，考核，要求人人

掌握

刘辉良好苏里

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科3月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

手卫

生管理质量在洗手中、关水过程中

都污染了手

原因分析：医院未配备合

格的洗手设施

整改措施：立即上报医院

安装非手触式水龙头开关

刘燕良好刘芳

患者身份识别操作时未主动邀请患者

或家属陈述姓名，没有

使用姓名、年龄核对患

原因分析：对患者安全查

对制度、正确识别患者身

份概念不强，核对较差。

刘辉良好苏里

与沟通者身份整改措施：科室加强核心

制度的培训，考核，要求

人人掌握

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科4月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

跌倒坠床管理抽查护士对患者跌倒/

坠床管理制度、流程、

规范无培训

原因分析：核心制度培训后

无书面记录

整改措施：立即整改

舒晓林良好舒晓林

护理

人员行为规范个别护士头发染颜色种

类多。

立即整改，将头发颜色恢复

一种颜色，加强仪容仪表相

关内容的培训

曾莉丹良好舒晓林

患者

身份识别与沟通个别护士操作时未主动

邀请患者或家属陈述姓

名，没有使用姓名、年

龄核对患者身份。

立即整改，执行操作前要主

动邀请患者或家属陈述自

己的姓名和年龄，并要给患

者讲解使用药品名称与作

用。

喻艳良好舒晓林

压疮管理对压疮的知识与处理的

知晓率低

科室加强压疮方面知识的

培训

张密良好舒晓林

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科5月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

安全

用药管理药品裸装

药品严格按照药品管

理规范存放，禁止裸

装。

喻艳良好舒晓林

压疮管理对压疮的知识与处理的

知晓率低

科室加强压疮方面知

识的培训

张密良好舒晓林

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科6月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

手卫生管理手卫生各科室都没有对

护理人员提供培训资料

和自查记录

原因分析：加强了各项的

培训，没有评估培训后的

效果。

整改措施：建立自查记录，

并做好考核记录

刘艳良好舒晓林

护理服务质量各科室均未对患者满意

度调查进行统计，并根

据结果改进护理工作

立即进行患者满意度调查

统计，并根据结果改进护

理工作

刘丹舒晓林

护理

人力资源管理护理人员均不熟悉自己

的岗位职责

科室抽晨会或不间断的时

间给护理人员进行各项制

度、流程、预案的培训。

全科人

员

较好舒晓林

护士长管理各科室护士长未对每月

工作完成情况进行数据

为主的小结；未落实质

量小组的分工与职责，

且未对其进行培训。

严格按照质量评价标准开

展好质控工作，并每月作

好总结。

舒晓林良好舒晓林

护理文书输液计划单有加药签名

未写加药时间

立即写上加药时间，科室

每个人加一组液体必须写

加药时间

张密良好舒晓林

院感管理安尔碘无开瓶时间，医

疗废物未分类处置

立即写上开瓶时间

立即将医疗废物分类处置

刘燕良好舒晓林

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科7月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

护理人力

资源管理无入科护士培训记录

立即将入科护士培训记录

补上

苏里良好舒晓林

手卫生规范部分人员不知晓手卫生

管理制度；还有个别人

员接触患者前未洗手；

洗手依从性低。

科室加强培训后考核，人

人过关，责任人随时监督

操作前后的洗手情况，提

高依从性。

刘燕良好舒晓林

院感管理治疗盘内有污渍

治疗巾未及时更换，未

注明更换时间

立即将治疗盘内的污渍清

除

立即将治疗巾更换，写上

更换时间

刘燕良好舒晓林

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科8月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

护理服务

质量评价便民箱内无东西

立即将便民箱内东西

放齐

刘丹良好舒晓林

患者

身份识别与沟通急诊科抽查个别对危急

值的相关制度与流程不

知晓。

科室加强危急值的相

关制度与流程的培训。

苏里良好舒晓林

院感

管理生活垃圾桶内有棉签

立即将棉签放于感染

性医疗废物桶内

刘燕较好舒晓林

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科9月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

院感管理护士口罩佩戴不规范

无菌盘治疗巾过期未及

时更换

立即叫护士将口罩带

好

立即将治疗巾换掉，并

写上更换时间

刘燕良好舒晓林

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科10月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科11月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

复查情况：

复查者：复查时间：

急诊科12月护理质量持续改进记录表

项目检查存在问题分析及整改措施

整改

责任人整改

效果

督查者

复查情况：

复查者：复查时间：

2017护理质量管理与持续改进计划

2017年护理质量管理持续改进计划 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，制订本计划。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 依法执业率100%（100分） 护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位100% 临床教学管理合格率100%（90分合格） 护理核心制度知晓率100%（90分合格） 护理核心制度执行率100%（100分合格） 患者身份识别正确率100%（100分合格） 常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%（90分合格） 重点环节应急预案知晓率100%（90分合格） 围手术期措施落实执行率100%（100分合格） 正确执行医嘱核对程序合格率100%（100分合格） 用药正确率100%（100分合格） 输血操作合格率100%（100分合格） 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%（90分合格）护理安全（不良）事件报告率100%（100分合格） 护理安全（不良）事件分析率100%（100分合格） 急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率100%（100分合格） 治疗室药品管理合格率100%（95分合格） 高危药品、毒麻药品管理合格率100%（100分合格） 管道护理执行合格率100%（95分合格）

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度【最新版】

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度 医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 一、医疗质量管理和持续改进方案及实施 1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 (1)医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 (2)医疗质量管理考核体系和管理流程。 (3)落实医疗质量考核。 (4)对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈 及改进措施。

2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 (1)医疗质量关键环节管理标准与措施。 (2)重点部门的管理标准与措施。 (3)主管职能部门监督。 (4)相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 (5)职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有 定期检查、分析、反馈，有改进措施。 二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊 疗指南。 1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

(1)医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实 际。 (2)有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 (3)能够覆盖本院医疗全过程。 (4)对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统 一流程。 (5)对制度能够定期修订和及时更新。 2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (1) 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2) 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制

全面质量管理和持续改进实施方案

英萃中心卫生院 全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病 房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其 纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制 小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一) 医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况?及时制定措施，不断提高医疗护理 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 (1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

质量信息反馈系统控制程序

质量信息反馈系统控制程序 1.0 目的 通过监视满足客户要求的信息，了解本公司是否正确理解并满足顾客当期和未来的需求；测量质量管理体系的业绩，根据调查结果改进质量管理体系。 2.0 适用范围 本程序规定了质量问题的早期警报需反馈信息的类别、反馈程序、传递、评审处置、收集、归档控制要求及有关职责。 3.0 职责 3.1 质控部负责本程序的质量活动，负责质量信息的传递、评审处置、收集、归档及验 证。 3.2 营销部负责顾客质量投诉信息反馈、管理。 3.3 采购部负责供方及所采购物品品质报警信息反馈、管理。 3.4 制造部负责各自生产中质量报警信息反馈、管理。 3.5 各部门及时发出本部门发现的质量报警信息并及时处理传递到公司的质量信息反馈 系统。 3.6 质控部对收集到的质量报警信息组织评审分析。 4.0 工作程序 4.1满足顾客的要求的信息获取和利用。 4.1.1 需获取信息的内容： a）有关产品质量、交付和交付后活动等方面的顾客反映； b）顾客要求和合同信息； c) 市场需求； d）服务提供信息； e）竞争方面的信息。 4.1.2 收集的方式，可以是口头或书面，包括： a)顾客的抱怨与投诉（调查表、电话、邮件等）。 b）顾客或市场的走访、调研（如问卷等）。 c)顾客质量投诉信息 4.1.3顾客反馈信息（包括抱怨）的处置 →→→→

b)营销部收集到顾客质量反馈信息后，填写《纠正预防措施报告》交由技术部，由技 术部要求相关部门进行原因分析和提出改善措施，并验证措施效果。 c)营销部负责对顾客抱怨的接受，技术部须确保从分配给部门、调查、处置到结束均 处于受控状态，对所有顾客投诉均应进行调查，并保持处理记录。记录内容应包括“ ①产品名称； ②收到投诉的日期； ③产品标识和使用的控制编号； ④投诉人的姓名、地址和电话号码； ⑤投诉的性质和细节； ⑥调查日期和结果； ⑦采取的纠正措施 ⑧对投诉的答复 d)如果没有采取纠正和预防措施应记录其理由，并经部门经理批准。 e)当调查表明与本公司关系松散的（相关）单位开展的活动，已构成对顾客的投诉的 一部分，则相关信息应在本公司及松散（相关）单位间转递。必要时，由其采取相应的纠正/预防措施。营销部负责将处理结果反馈顾客。 4.1.4 对收集到的外部反馈的质量信息必须加以分析、利用，最要是用来制定纠正、预 防措施；评价本公司质量管理体系当前的业绩，与顾客和市场需求的差距，如水平比较，竞争分析在竞争中所处的位置，最终作为改进的决策依据。 4.2 顾客满意程度测量 4.2.1 每年营销部向顾客发送《客户满意度调查表》，调查顾客对本公司产品质量、服务 的满意程度，收集相关意见和建议；调查表的回收率应达到80%以上，以便于统计。 4.2.2 销售部必要时组织其他部门对上述调查表进行统计分析，确定顾客的需求和期望， 及本公司改进的方面，得出定性（形成资料）或定量（如顾客投诉率、产品退货率）的结果，当定量数据接近或低于控制下限时，应采用统计技术寻找主要原因，并填写《纠正和预防措施报告》，由责任部门采取的纠正、预防措施，有技术部监督其实施效果。 4.2.3 对顾客反映非常满意的方面，相关部门应报告总经理，对相关部门或人员及时通报表扬。 4.2.4平时要及时了解顾客的满意程度，当月无顾客投诉，按顾客满意率100%算。接到顾客投诉后应立即采取纠正预防措施。 4.3 质量信息反馈报警系统 本公司建立一个质量信息反馈系统，提供质量问题的早期报警，并为纠正和预防措施

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。 4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。 成员分工及职责： 黄祖容（麻醉医师）： 1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。 2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。 3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。 4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消

客户服务满意度反馈表

客户服务满意度反馈表 1.您的年龄段是_______. A.10岁以下 B.10—20 C.20—35 D.35—50 E.50岁以上 2.您是通过什么途径知道我们的小店的？ A.人人微信等网络平台 B.同学介绍 C.路过看到摆摊 D.其他_______ 3.您曾从我们小店买过什么类型的商品？（可多选） A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 4.您对我们的商品的印象怎么样？ A.很好 B.比较好 C.一般 D.差 E.很差 5.您觉得我们的商品价格与其他商店比怎么样？ A.偏高 B.始终 C.偏低 6.您觉得我们的服务态度怎么样？ A.很好 B.比较好 C.一般 D.差 E.很差 7.在您的印象中，我们的什么类产品最值得买？ A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 8.请问您认为值得购买的原因是什么？ A.产品质量高 B.价格最公道 C.服务态度好 D.进口商品，有新鲜感 E.其他_________ 9.在您的印象中，我们的什么类产品最不值得买？ A.饼干类 B.饮料类 C.蜂蜜类 D.面膜类 10.您认为最不值得购买的原因是什么？ A.产品质量高 B.价格最公道 C.服务态度好 D.其他_________ 11.请向我们提出您宝贵的建议： _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 感谢您的配合，谢谢！

安全生产标准化持续改进工作计划和保障措施

安全生产标准化持续改进工作计划和保障措施为确保公司安全生产标准化建设工作持续有效开展，巩固建设成果，建立安全管理长效机制，确保公司安全管理工作持续稳定改善，特制度有关工作计划和保障措施: 一、安全绩效监测计划。 为观察安全标准化系统运行结果与方针和目标相符性，风险控制的有效性，从系统失败案例中吸取教训，用于改进系统管理和运行状况特制定本制度。 1、监测组的组成 由经理官志刚任组长，司属各单体抽调专业人员组成监测小组，负责对公司安全标准化系统运行情况的绩效监测任务。 2、监测人员能力 1)具有较高政治思想水平，身体健康，作风正派，能够坚持原则; 2)熟悉安全法规、标准、安全技术和劳工卫生工程知识; 3)有五年以上的安全管理工作经验。 3、监测计划 监测计划必须有监测频率、监测范围位置、监测标准、监测秩序、监测设备、监测方法与技术等内容。 4、监测内容 (1)安全标准化系统管理评审; (2)安全标准化系统运行评价。 5、监测方法:问询，现场检查，记录查询。 6、监测频率。每年对安全标准化系统进行一次监测。 7、监测结果

1)对监测的结果进行分析，利用分析结果说明各项指标的完成情况，管理措施的实施情况及系统的持续改进情况; 2)将分析的结果和建议，及时反馈给集团公司主要领导和各部门。 3)分类编目整理监测记录，并分类归档、贮存和保管。 8、沟通与回顾 1)领导层之间要针对各项考核的结果进行交流，采取措施，持续改进公司的安全标准化运行系统。 2)安全部每年对监测记录进行回顾，对比分析监测记录，有针对性进行安全标准化系统地改进。 3)经常进行信息交流，吸收优秀的管理方式方法，及时改进公司安全标准化管理的不足。 二、标准化系统运行评价制度。 为确保系统的持续适用性，充分性和有效性，特制定本制度。 1、评审机构 分公司负责制定管理评审计划、报经理批准，由经理负责主持评审会议，各部门、各班组负责人和内审员参加管理评审会。 2、评审频率 系统评审按《安全标准化系统监测计划》进行，一般一年一次。当安全管理系统有重大调整;市场环境、相关方安全环境期望有较大变化;出现意外情况，严重影响安环系统适应性和时效性时，由经理批准决定。 3、评审的依据 《企业安全生产标准化基本规范》 4、评价人员能力 1)熟悉相关的安全、健康法律法规、标准;

持续改进活动的实施方案

xx医院关于持续改进活动的实施方案 按照国家中医药管理局和省市卫生厅、局的要求，结合我院实际工作，医院决定，xx年x月至xx年x月，在全院范围内深入开展“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，以推动我院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。现就这项活动提出如下实施方案： 一、充分认识持续改进活动的重要意义。 近年来，国家中医药管理局在全国范围内组织开展了中医医院的管理年活动和新一轮中医医院评审工作，对引导中医院保持发挥中医药特色优势起到了重要作用。为进一步加强中医医院内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务，国家中管局决定开展中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动。我院要切实加强此次持续改进活动的组织领导，把此次活动和等级医院评审工作紧密结合起来，通过各部门制定的详细措施方案，把改进活动的要求落到实处，真正提升医院中医建设的内涵质量，进一步发挥中医药优势，服务于广大患者。 二、全面落实持续改进活动的目标。 我院开展持续改进活动的总体目标是：在全院范围内进一步扩大中医药服务的范围，不断建立完善行为规范体系，形成中医药特色鲜明的服务文化和管理文化，结合等级医院评审要求，进一步完善并落实相关措施。 三、准确把握持续改进活动的主要内容。 此次开展“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的主要内容有按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强临床科室建设与管理，加强重点专科建设，实施管家中管局制定的中医临床路径，制定中药饮片质量控制体系，制定落实处方点评制度以及中医护理、对口支援、医师考核等。我院结合实

持续改进记录表.doc

妇产科 9 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 无患者跌倒坠床风险评估住院患者跌倒率，个别护理人员对跌倒坠/ 坠床管理床管理相关制度和规范不熟 悉。 护理人员对分级护理标准 一级护理质量不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。 整改整改 督查者分析及整改措施 效果 责任人 原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺乏，对患者安 全隐患疏于评估。 整改措施：立即加强科室高危人 蒲亚良好程莉群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。 原因分析：责任制护理落实不到 位。 整改措施：告诉责任护士熟悉并 良好程莉 余润 掌握护理级别，多与患者沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 2 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 整改整改 分析及整改措施督查者 责任人效果 病区环境管理 压疮管 理 患者身份识别与沟通库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物立即整改刘芳良好苏里品放置凌乱。 原因分析：核心制度落实不到位整 不知晓压疮制度和处理流程改措施：科室加强核心制度的培张密良好苏里 训，考核 原因分析：对患者安全查对制度、 操作时未主动邀请患者或家正确识别患者身份概念不强，核对 属陈述姓名，没有使用姓名、较差。刘辉良好苏里年龄核对患者身份整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要求人人掌握

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 3 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改整改 督查者责任人效果 手卫生 原因分析：医院未配备合格在洗手中、关水过程中都的洗手设施 管理质刘燕良好刘芳污染了手整改措施：立即上报医院安 量 装非手触式水龙头开关 原因分析：对患者安全查对 患者身操作时未主动邀请患者或家制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 份识别属陈述姓名，没有使用姓名、刘辉良好苏里 整改措施：科室加强核心制 与沟通年龄核对患者身份 度的培训，考核，要求人人 掌握

持续改进记录表

妇产科9月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任 人 整改 效果 督查 者 住院患者跌倒/坠床管 理 无患者跌倒坠床风险 评估率，个别护理人员 对跌倒坠床管理相关 制度和规范不熟悉。 原因分析：科室人员对患 者的安全方面的意识较缺 乏，对患者安全隐患疏于 评估。 整改措施：立即加强科室 高危人群的动态评估，做 好记录，提高科室人员的 安全意识，组织学习跌倒 坠床的相关制度与规范， 消除安全隐患。 蒲亚良好程莉 一级护理质 量 护理人员对分级护 理标准不熟悉，责任护 士对患者的情况掌握 不全面。 原因分析：责任制护理落 实不到位。 整改措施：告诉责任护士 熟悉并掌握护理级别，多 与患者沟通，了解其情况 及所需要求，落实好责任 制护理并定期检查。 余润良好程莉

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科2月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者

病区环境管理库房不整洁，污染物品 和清洁物品未分开放 置，物品放置凌乱。 立即整改刘芳良好苏里 压疮管理不知晓压疮制度和处理 流程 原因分析：核心制度落实不 到位整改措施：科室加强核 心制度的培训，考核 张密良好苏里 患者 身份识别与沟通操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 者身份 原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。 整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人 掌握 刘辉良好苏里

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科3月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者 手卫 生管理质量在洗手中、关水过程中 都污染了手 原因分析：医院未配备合 格的洗手设施 整改措施：立即上报医院 安装非手触式水龙头开关 刘燕良好刘芳 患者身份识别操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 原因分析：对患者安全查 对制度、正确识别患者身 份概念不强，核对较差。 刘辉良好苏里

持续改进工作计划

七、加大力度，持续改进 通过安全社区创建工作，辖区整体安全水平得到提高，“安全社区”理念普遍推广，居民安全文化素质明显提升。但我们还要清醒地认识到存在的问题，根据相关职能部门、各项目组及专家的评审及安全社区建设绩效评估，结合各促进项目实际，制定以下持续改进计划： （一）交通安全项目：一是继续深入开展交通安全宣传，提高社区居民对交通伤害的认知水平。二是加强对街道机动车驾驶员交通安全教育，提高驾驶员交通法制观念。三是进一步完善辖区内道路安全设施，改善道路通行条件。四是加强道路交通督导，严厉整治酒驾行为，规范汽车和行人的交通行为。五是全力推进交通安全综合整治，最大限度减少路面交通违反行为，遏制重大交通事故得发生。 （二）消防安全项目：一是继续加强消防安全宣传培训教育工作；二是认真排查各类安全事故隐患，努力把事故隐患和苗头消除在萌芽状态；三是深入开展“三合一”场所消防安全集中整治工作；四是加大消防安全管理力度，全力推行社区消防网格化管理工作；五是完善街居两级及部门联动应急救援体系，提高应对重特大事故处置能力。 （三）工作场所安全项目：一是健全完善健康教育组织(机构)和工作网络，形成人人齐参与的局面；二是落实责任，把健康教育纳入各级工作目标考核；三是进一步开展职业安全与健康宣传教育活动，努力提高职工的卫生知识水平、卫生保健能力和健康素质。四是继续开展职业安全与健康大检查，努力消除安全隐患及职业危害。 （四）家居安全项目：一是不断加强辖区居民居家安全知识的宣传教育工作，进一步提高居家安全常识的普及率以及居民的安全防范能力；二是加强社区治安队伍建设，加大防控设施投入，减少治安事件的发生；三是持续利民工程开展，不断推进安全社区的有效开展；四是加强对辖区流动人口的管理，提高辖区生活环境的安全度；五是持续动员社会力量开展扶残助残活动，让无障碍设施走进每一个残疾人家庭。 （五）学校（儿童）安全项目：一是完善由学校、家庭、社会组成的跨界组织，从各个方面共同承担学生的安全工作；二是完善各项制度。建立、完善各项安全制度，如校内公共活动场所安全管理制度、食品卫生安全管理制度、疾病防治安全管理制度、教务安全管理制

妇产科护理质量管理与持续改进(科内自查)

XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：

护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日

科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。

医院全面质量管理和持续改进实施计划方案

医院全面质量管理和持续改进实施案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全面质量管理和持续改进实施案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，防差错事故。 （2）审校医院医疗、护理面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人

体检科持续改进实施方案

体检科持续改进实施方案 This manuscript was revised on November 28, 2020

健康体检持续改进实施方案 健康体检医疗质量是体检事业发展之本，优质的服务质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在市场竞争中保持优势、不断发展，根据**市健康体检质量控制中心《关于开展**市医疗机构健康体检基本情况调查的通知》（**体检中心通知〔2017〕001号）文件要求，结合具体情况，制定健康体检持续改进实施方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立全程质量控制流程和全程质量管理体系明确管控内容并实施动态监控，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度为依据，并不断修订完善。 （三）每月配合医务科、护理部、药剂科、院感办开展质量监控。 （四）有针对性地对体检环节中的质量问题，进行专门调研，加强监管。 二、组织机构 组长： 副组长： 成员： 二、持续改进整改措施

（一）针对各项制度进行健康体检医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 （二）抓好环节质量管理 1、自觉履行岗位职责。自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科室责任人要狠抓落实，及时发现并纠正体检过程中的质量问题。 三、加强质量持续改进考核与奖惩 1、科室每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。 2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。 4.实行责任追究，上级检查反馈的质量问题，如果检查组长在质检中未发现，负连带责任，进行相应处罚。 体检科质量管理小组

持续改进计划

编号：TCTY-ZLB-2016-0-08 咸阳天成钛业有限公司2016年度质量体系持续改进计划 编制： 审核： 批准： 2016年1月8日

公司所属各部门： 根据质量管理体系标准要求和为实现质量管理体系的持续改进，特制订2015年度质量持续改进计划。望各部门认真学习，严格执行。 2016年度质量体系持续改进计划 一、目的与意义 制定本年度质量管理体系改进计划的目的是公司进一步落实GB/T19001-2008/ISO9001:2008、GJB9001B-2009、AS9100C-2009质量管理体系的持续改进，不断增强顾客满意的程度，实现质量方针和目标。通过制定和实施质量管理体系改进计划有利于明确质量管理体系改进方向和目标，有利于实现质量方针和目标，有利于落实质量管理体系的要求，有利于质量管理体系的持续改进，有利于进一步提高产品和服务质量，增强顾客满意，有利于企业长期发展目标的实现。 二、工作任务 1、依据通过质量方针和质量目标的建立，确定改进的方向和追求；通过数据分析，识别改进机会；通过内部审核和管理评审，发现的薄弱环节和改进的机会；通过纠正措施或预防措施的实施，避免不合格的发生或再发生。 2、改进方向和过程依据“组织应策划并实施以下方面所需的监视、测量、分析和改进过程”的要求，应实施如下改进方向和过程： a ）证实产品的符合性； b ）保证质量管理体系的符合性； c ）持续改进质量管理体系的有效性。 三、具体措施 1、认真贯彻实质量管理体系人力资源的配备和培训：对全体工作人员进行合理配置, 根据岗位职责要求对人员进行培训, 制订出培训计划, 确保员工得到与其工作岗位相适应的质量管理体系培训, 满足岗位专业工作的要求。 2、加强对标准的学习和理解采取纠正措施是组织用于持续改进的主要方法。任

儿科护理质量持续改进实施计划与管理目标.docx

儿科护理质量持续改进 实施计划与管理目标 一、指导思想 坚持以病人为中心的服务宗旨，强化护理质量及服务理念，为病人提供优质护理服务，为了更好地提高我科护理服务水平，切实抓好服务质量，特制定以下方案： 二、质量控制指标 1.基础护理质量合格率≥100%（合格分90分） 2.特、一级护理质量合格率≥95%（合格分80分） 3.护理“三基”理论考试合格率≥100%（合格分80分） 4.护理技术操作合格率≥100%（合格分90分） 5.护理文件书写合格率≥98%（合格分80分） 6.急救物品完好率100% 7.医疗器械灭菌合格率100% 8.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 9.经处理后待灭菌物品合格率≥98% 10.护理严重差错发生率0 11.病房整洁、安静、舒适、安全、美观。各项护理规章制度完善 三、护理质量控制小组 1.成立护理质量控制小组。 2.定期组织检查及随机检查每月至少1次，发现问题及时进行原因分析，提出整改，不断持续改进病区护理工作质量。 四、具体实施方案 （一）进一步完善护理质量标准与工作流程 1.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文书书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月一次进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。 2.护士长、质控小组成员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士指导存在的问题及解决

的方法。 3.每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品，以保证医疗护理安全。 （二）建立有效的护理质量管理体系，组建一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 1.实行以科护士长、病区护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2.发挥护理质量监控小组的作用，注意环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 3.加大落实、监督、检查力度，注意对护士操作流程质量的督促。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 4.完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督促各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 6.加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权利。 7.加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时进行纠正。 8.各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。 9.每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主管护士初审，护士长最后复审后交病案室。 10.建立护理安全管理制度，进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，并进行分析，提出改进措施。

2019年医疗质量管理与持续改进实施方案

2019年沈北新区中心医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级医院评审标准及实施细则（2011年版）》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.环节质量：医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急诊会诊）。 3.终末质量：医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：疾病诊断准确率、入院诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。 二、基本原则 .

医疗质量管理和持续改进实施方案

宁洱人民医院 医疗质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》 3、卫生部《2008--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量管理职能部门，具体组织机构和职责分述如下： 1. 医疗质量管理委员会： 主任：高宇 副主任：詹世斌范云 成员：熊文斌郭峰欧阳立菊张丽陈婕郭林胡忠琼董伟韦林袁建忠赵俊勇郭力李克谢凯杨晓萍杨美琼李琼芬张文明白丽江李晶陈秋宇孙军泽胡忠明 办公室主任：李晶（兼） 职责：