2019年神经外科主治医师考点点评

2015年神经外科主治医师考点点评

2015年神经外科主治医师考试的考点知识，小张老师通过本文特整理其中几个考点如下，供广大考生参考复习。

一、指神经损伤

（一）、损伤原因

在手指或手掌，指神经损伤很常见。大多为锐器伤（如刀、玻璃割伤）及挫伤等所致。

感觉对手的功能很重要，如失去感觉，拿东西易掉，不能作精细工作，易发生烫伤、冻伤和外伤。

（二）、临床表现及诊断

根据外伤史及感觉丧失部位，可判断指神经损伤，有时局部可摸到假性神经瘤，有压痛及过电感，Tinel征阳性。手掌部桡侧有5条感觉神经，系正中神经分枝，供给桡侧3指，尺侧2条感觉神经供给尺侧1指。损伤后相应部位感觉障碍。

（三）、治疗

除手指末节外，均可缝合。

显露时注意正确切口，指部在正侧位切口，掌部切口应与掌纹平行。如缺损过大，可考虑用残指神经转移吻合或行神经移植术。

指神经为纯感觉枝，吻合后效果一般较好。

二、桡神经损伤

（一）、损伤原因

桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。

（二）、临床表现及诊断

桡神经的检查及瘫痪表现

（1）腕背屈、伸指（拇）正常

（2）桡神经伤后发生腕下垂

（3）感觉减退或消失区

一）运动上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。

检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。

二）感觉桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。

（三）、治疗

根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。

如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较

好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。

神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。

三、尺神经损伤

（一）、损伤原因

在腕部，尺神经易受到割裂伤。在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤。尺神经深枝为运动枝，有时受刺伤或贯穿伤。在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。全身麻醉时如不注意保护，使手臂悬垂于手术台边，可因压迫而引起瘫痪。在颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。

（二）、临床表现及诊断

尺神经的检查及瘫痪表现

（1）夹纸试验（2）感觉消退或消失区（3）爪状手畸形

一）运动

在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手指平放时，小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。

肘上损伤爪状畸形较轻；如在指屈深肌神经供给远侧损伤，因指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。

由于桡侧二蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的“O”形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，并失去手的灵活性。

二）感觉

手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。

（三）、治疗

根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。为了获得长度，可将尺神经移至肘前。

尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。桡神经大部分为运动纤维，正中神经大部分为感觉纤维，而尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝，效果良好。如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能