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检测登记表

基本资料

姓名__________ 年龄 ______ 身高(CM) _______ 出生年月__________________ 体重(KG) _______ 性别_______ 联系电话__________________ 预检信息:

风险因子：

□吸烟

□糖尿病

□高血压

□胆固醇

□家庭病史

□先天性心脏病

□癌症史

现象描述：

□心绞痛

□心慌、心悸

□无心绞痛

□无症状

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日期：编号: □心肌供血不足□

□心肌供血不足启并动动态代偿□

□心肌缺血□

□传导异常□

□传导异常或左室功能不良□

□传导系统异常可能存在小血管疾病□

□有心肌损伤史或疤痕□

□心动过缓□

□心动过速□

微

初检血流紊乱多数见：复检

微

初检血管形状多数见：复检□线流、粒流□□麻花状□循□絮状流□循□交叉状□环□袢顶瘀滞□环□管袢窄□检

□输出支瘀滞□

检

□短小状□□管袢瘀滞弹性差□□鱼钩状□测□输出支驰张□测□打交状□□冒状出血□□角状、纤细状□CQS检测医师：

微循环操作员：

□

老

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