安乐死和医生协助自杀

序内容提要
安乐死和医生协助自杀这些个人行动是否道德以及是否使允许这些行动的政策合法化，是当代道德/社会争论最热门和意见最多种多样的问题。医生协助病人有尊严地死亡的道德问题绝对是医务界、伦理学家以及广大公众都极为关注的中心问题。比起被动安乐死来，由医生考虑进行的主动安乐死案例则大大加剧了这种争论。对争论各方的论证做出详尽而又清晰的阐述显得迫在眉睫。
应运而生的这本《安乐死和医生协助自杀——赞成和反对的论证》，汇集了支持/反对安乐死和医生协助自杀及将其合法化的两位美国卓越哲学家杰拉尔德·德沃金（Gerald Dworkin）、R.G.弗雷（R.G. Frey）和美国最著名的伦理学家之一西塞拉·博克[Sissela Bok，《说谎：在公领域与私领域中的道德抉择》（Lying: Moral Choice in Public and Private）一书的作者]各自对其观点的论证。通过对反对者的观点的有力反驳，杰拉尔德·德沃金（Gerald Dworkin）和R.G.弗雷论证说，在某种情形下由医生提供知识和手段，病人用以结束他们的生命，这在道德上是可允许的，而且应该得到法律的允许。而西塞拉·博克则通过对“选择死亡”、“自杀”、“安乐死” 和“医生协助自杀”的逐一探讨论证说，安乐死和医生协助自杀的合法化将引起巨大社会风险，并且无论如何将无法充分满足临终病人的需要，至少在并不是人人都有医疗保险的社会是如此。
对于任何阅读这本书的人，不管他/她对安乐死和医生协助自杀持何种观点，都一定会对书中论证和反论证的缜密和犀利所折服，从而对双方的观点有更为深入的理解，对安乐死和医生协助自杀也会有更深的认识。
杰拉尔德·德沃金是美国加利福尼亚大学戴维斯分校的哲学教授，R.G. 弗雷是美国鲍林·格林州立大学（Bowling Green State University）的哲学教授，西塞拉·博克是美国哈佛大学人口与发展研究中心的杰出研究员。
赞成和反对的论证
总编辑： R. G. 弗雷
《赞成和反对的论证》丛书独辟蹊径，为我们研究那些复杂的哲学观念以及这些观念对我们思考当代众多道德、社会和政治问题的方式的影响，提供了新的令人振奋的进路。两篇哲学论文以对立的观点探讨了公众感兴趣的热门话题。这种进路给读者提供了有关这一话题的可资对比的视角，它也介绍了支撑着不同观点的深层次的哲学冲突。其结果既是一系列对我们社会所面临的某些最具挑战性问题的重要阐述，也是对道德、社会和政治哲学的介绍。每一篇论文紧凑而且不太专门，然而又避免对这一话题作过分简单和新闻报道式的表述。
本

丛书的其他书籍：
David Schmidtz and Robert F. Goodin, Social Welfare and Individual Responsibility （《社会福利和个人责任》）
序丛书编者序(1)
自从1960年代中叶以来，应用伦理理论于道德、社会、政治和法律问题已经形成公众生活和哲学课程一个日益发展的部分。也许除了在1950年代和日常语言哲学盛行时期以外，道德哲学总是在一定程度上关注它们理论的实际应用。然而，在整体上，他们所做的不过是根据一些他们不太熟悉的经验事实就实际问题勾画一下含义或引出一些暂时的结论。今天情况相反：他们将自己陷入了他们在规范性方面予以关注的问题，不管这些问题来自法律、企业还是社会和政治生活事务。结果，他们终于在应用他们的理论时他们对事实环境有了更广泛和更深刻的理解，而这些问题正是在这种环境内发生的，并成为公众的关注。
现在应用伦理学课在整个哲学课程中地位突出，在专业教育的哲学部分内也一样。越来越多的期刊 － 哲学的、专业的、大众的期刊 － 将版面留给医学伦理学和企业伦理学、环境和动物权利问题，讨论自杀、安乐死和医生协助自杀，代理母亲和儿童权利，战争伦理学以及支持和反对援助饥饿灾民的道德理由等等。确实，已经出版了一些新的期刊，它们完全刊登应用问题的文章，从无数环境季刊到大量医学伦理学杂志，今天已经成为一群哲学、医学，有时甚至是大众作者的特色，他们撰写各种各样问题的文章，但归根结底有关生命、生命质量和死亡。
在所有这些领域的所谓最佳哲学著作（我不得不承认那里是鱼龙混杂的），令人印象深刻的是，这种著作见多识广，方法论上适合要讨论的主题领域，这样在一定程度上使那些领域的专家，不管他们是医生、律师、环境保护主义者，还是其他人，能够看到这种材料既是吸引人又贴切。然而，这种著作适合于受过教育的人的水平，比较摆脱专业细节和行话，并致力于公众关注的问题。不管是哲学家还是其他人，例如经济学家以及政治和社会科学家，知道这种著作是在学院之外，因此就有将哲学引入公众领域的效应。
作为技术/科学发展、已制定的社会政策和政治/法律决策的结果，对应用伦理学的兴趣日益增长。例如，基因工程提出了一系列道德问题，从涉及人类克隆、疾病和治疗的问题到围绕改变动物物种和“创造”新动物的问题。胎儿组织的研究给糖尿病和帕金森病病人带来了希望，但是除了我们如何获得组织以外，即使利用组织也是一个有争议的事情。同样有争议的是，将严重畸形胎儿怀孕到分娩以便利用它们器官进

行移植的问题，这些胎儿几乎一出生就立刻死亡。对异种移植或跨物种移植也有争议，那时动物被当作为人提供器官的仓库。
社会、政治和法律决策总是激起伦理兴趣。例如淫秽、色情出版物和书报检查制度，正如与死刑、平等、多数民主、资本主义的道德评价以及提供社会福利有关的政治/经济问题一样，永远引起人们的兴趣。今天，比较新的问题出现在这一伦理视野之中，从儿童在社会中的地位和对教育政策和实践的种种兴趣，到人口政策和这种政策与各种社会资源分配的关系。而显而易见的是，在全世界，民族主义、政治和司法主权以及移民提出了种种道德问题，受教育的人对之有莫大的兴趣。
序丛书编者序(2)
这一新的丛书《赞成和反对的论证》旨在探讨许多这些应用问题。整个来说，这部丛书将形成一类应用伦理学的书库。
哲学是一种论证的学科：本丛书将突出论证得最好的哲学家，论证是通过对论据的清晰而仔细的阐述、分析和评估进行的。论证、观念、原则、立场和理论的冲突是哲学活力之源。本丛书背后的理念非常简单：就是要捕获这种冲突。在一些道德、社会或政治问题上相对立的两个或更多的哲学家将以尽他们可能的直接的和有力的方式陈述和捍卫他们对这个问题的立场。理论将会涉及到，但一般的目的并不是展示两个作者对某一哲学理论的发展或价值有不同意见。宁可说，这是表明在将哲学应用于实践时，每一位作者尽可能利用必要的理论来陈述和捍卫在这话题上的一种立场。受过教育的人一般应该能够阅读和评估作者成功与否。这部丛书将是论战性的，但是这是在最佳的意义上：每一位作者将通过清晰和仔细的论证就某一有争议的话题进行争论，并为某一立场辩护。显而易见，目的是每一卷书将充分展示每一位作者能够在争论的他或她那一边收集到的最佳论据。
本卷选取临终决策这一非常有争议的问题。在一些情况下我们仍然能够安排我们自己的死亡，而自杀是否道德长期以来是一个争论的主题。然而，在其他情况下，疾病剥夺了我们原来有的能力，为了安排我们的死亡我们要求其他人协助。在今日，这“其他人”当然往往是医生，而安乐死和医生协助自杀这些个人行动是否道德以及使允许这些行动的政策合法化，是当代道德/社会争论最热门和意见最多种多样的问题。在荷兰和澳大利亚北方领土省（最近被中止）安乐死合法化，广为报道的美国一些医生实施安乐死，1997年美国最高法院裁决坚持在华盛顿和纽约州禁止协助自杀的法律，以及在世界许多部分明显增长的感觉，

即临终病人应该能够选择死亡，而不是被迫忍受拖延不决的生命，这一切都见证并且加强了对安乐死和医生协助自杀是否道德和合法化的强烈兴趣。
在第一篇中，德沃金（第1和4章）和我(第2和3章)论证说，在某些情况下，“医生提供知识和/或手段让病人结束她自己的生命在道德上是允许的，并且在法律上也应该是允许的。”在第二篇中博克论证说，“在走向使安乐死或医生协助自杀合法化的过程中”我们要冒“极大的和不必要的风险”，而“这些措施并不会以任何方式合适地满足大多数临终病人的需要，至少在没有合适的医疗保险提供给所有人的社会中如此。”以直截了当的、可理解的，有时充满激情的散文在这里展示的与争论有关的道德和事实问题，应该能够让读者开始在我们如何死亡这个问题下决心。
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R. G. 弗雷
第一部分第1节：导言
杰拉尔德·德沃金
我们想要论证，在某些种情况下医生为病人提供结束其自己生命的知识和／或手段，在道德上是允许的，而且应该得到法律许可。使自杀更为容易正是医生协助自杀的含义。而我们提到安乐死，则意味着医生实施了导致病人死亡即与病人死亡具有因果关系的最后一步，因此可以说是杀死了这个病人。
赞成医生协助自杀的理由并不难确定。这些理由主要是临终病人在死亡过程中的利益，病人希望死亡过程尽可能无痛并保持其尊严，自己决定他们死亡的时间和方式。我们大家也都会同意，自主性和解除痛苦是重要的价值。不过，在很多人看来，尽管这些价值是重要的，但有重要的理由反对允许医生为了这些重要的价值而帮助病人自杀或者杀死他们的病人。我们确信，这些反对理由是错误的，并且一旦人们明白这些反对理由是错误的，赞成医学协助死亡的理由就会导致我们的结论。
我们论证的基本的策略实质上是从个人偏好出发的。也就是说，我们将断言，那些反对医学协助死亡的人本身赞成的那些政策，与我们赞成他们反对的政策在道德上无法区别。我们论证的起点是，我们采取的主张也是那些反对医学协助死亡的人同意的，即一个有行为能力的人有权拒绝任何治疗建议或撤除已经进行的治疗，即使她知道这样做会导致死亡。这总的策略是要论证，如果一个人接受这一点，那么他就应该接受一个病人可请求医生协助自杀，或在某些情况下可请求安乐死，在一定条件下医务人员提供这样的帮助是可允许的，而不应该被认为犯罪。
因此，我们要考虑认为在拒绝/撤除

治疗与协助死亡之间存在道德上不对称的种种论据，并论证这样一种不对称不能成立。下面是支持这种不对称的最重要的论证。
1. 为某种道德上不对称辩护的是在意向性和/或因果性上存在着与道德相关的差别。其中对诸如杀死与听任死亡、有意与预见（与双重效应原则有关）、有作为与无作为等等区别的不同道德意义的种种观点。另外，也有涉及因果性及其道德意义的论证，例如在听任死亡的案例中病人死于疾病，而在杀死的案例中医生是病人死亡的原因。
2. 在两种政策可能的后果中存在着与道德相关的差别。这里主要的论证是种种形式的滑坡论证、楔入论证等。这种观点认为，即使医学协助死亡的一些案例确实是在道德上是可允许的，我们既无法根据道德原则加以区别，也无法制止出现那些我们全都认为是与道德格格不入的事例。
也有些论证认为，当我们考虑制订这样一种政策时，拒绝治疗与医学协助死亡之间区别是重要的。这种主张是，即使我们认为个别的事例在道德上可以允许，但制订一个政策允许他们这样做将是错误的。不管我们关于助死是否道德的观点如何，我们应该通过法律的约束、专业的规范等手段来强化这种不对称。这里我们遇到的问题有：病人选择自杀的压力，确保病人是理性的困难，不允许一个人杀死另外一个人的符号意义等等。
3. 最后，我们有一些来自医学的本性和医学专业本性及其规范的论证。人们声称，这些要求人们在允许病人死亡（每当医生“放弃”治疗病人时他们就那么做）或从病人那里撤除呼吸器与协助或引起病人死亡之间做出并保持明确的区别。
我们要说明的是，有关道德不对称的这些论断，都不能驳倒自主性和解除有行为能力病人痛苦的论断，这些病人正遭受着临终疾病或难以治疗、不可治愈的病症的折磨，病人认为处于这种情况下与其基本价值不相容。
第一部分第2节：医学的本性(1)
G. 德沃金
一个社会让一个人自己做这件事是不体面的。
或许，这是我能够对自己做这件事的最后一天了。
帕西·布里奇曼（Percy Bridgman）：自杀笔记（Suicide note）
在医生中最常听到的反对医生协助自杀的论证是有关医学专业本性的。他们论证说，医学规范禁止医生任何有意杀死病人或者帮助病人自杀的行动。由于这个理由医生们确信，在允许病人死亡，比方说由于病人拒绝心肺复苏措施所致的死亡，与协助病人自杀的行动之间保持明确的区分是至关重要的。
的确，对这一观点进行辩护的最重要且最有影响是列昂·卡斯（Leo

n Kass）的文章1。在主要的医学杂志，诸如《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine），《美国医学杂志》（Journal of American Medical Association）中，几乎不可能找到一篇反对医学协助死亡的文章不引用这篇文章所阐述的医生不可帮助病人死亡的观点。因此，我们打算批判地考查卡斯的论证。
卡斯的论证开始于考虑“将医生杀死病人作为这样一个问题的特殊案例，而不是相同案例”来加以考虑：“人们是否可以或应该杀死一个请求被杀死的人”。2 请注意“可以或应该”这个短语，随着卡斯发展他的论证，这个短语呈现出某种重要性。它们代表着两种截然不同的立场：医生应请求杀人在道德上是可允许的并且要求医生这么做。前一种立场比后一种立场要弱。认为医生杀人没有错的观点与如果医生拒绝杀人他们也没有错并不矛盾。但正是后者（医生拒绝杀人也没有错）被认为医生有义务杀人这种更强的立场排除了。3
卡斯考虑有两类理由支持在某些情况下医生可以或应该杀死病人。他认为这些理由反映了研究医学伦理学的两种主导的进路。第一类理由是自由或自主性。
根据这一观点，医生（或者其他人）一定得不仅默许终止治疗，而且同意用毒药有
意杀死的要求，因为选择 － 自由 － 的权利必须得到尊重。这个权利甚至高于生命本身，即使医生从不会提出这样的建议或者同意所做出的选择。当人们行使他们的选择权，以中止他们形体的存在时，医生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务，而且医生在道义上还一定得主动杀死这个具有形体的人……。4
杀死那些要求死亡的病人的第二个理由与选择权没有什么关系。相反，死亡应立即和迅速给予，因为根据某种实质性的或“客观的”衡量标准，认为病人的生命不值得活下去。极度的疼痛，临终状态，不可逆昏迷，严重老年性痴呆，或极度退化，降低了生命质量，成为－选择或不选择－仁慈地终止生命的辩护理由…。不是他的自主性，而是他躯体或精神的不幸而悲惨的处境证明了对病人这么做的正当性…。不存在这些实质性的退化，要求帮助死亡的请求就不会得到尊重…。不是病人自主的愿望，而是医生对受苦人类的仁慈和同情的爱证明了无痛致死的正当性。5
这些是卡斯认为不能充分证明医生杀死病人是正当的理由。为什么他认为如此？第一个论断是，这两个观点
联合起来反对这样的信念：医学本质上是一种道德的专业，有其固有的原则和行动标准，对医生可以正当地做什么加以限制。每一个观点都谋求弥补专业的

伦理缺陷，而专业则被看作本身是超道德的，在技术上是能胜任的，但在道德上是中立的。6
但如何得出这一结论的？很清楚，这要由支持这些观点的那些人来回答，他们认为尊重病人的愿望并且设法解除病人痛苦已被纳入在医学实践之中。这些观点能够被纳入医学的理想之中，它们能够界定医生的角色，它们能够成为要求医生遵守的道德法典的一部分，成为医生初次进入医学专业宣誓时誓言的一部份。当然，也可以坚持认为这些价值对医学专业而言都是外在的，它们是被嫁接到道德中立的技术上的，但这些观点本身并不要求这么看待。
第一部分第3节：医学的本性(2)
但是也许这不是卡斯论证的核心。因为他继续宣称这些理由导致了道德上令人不快的观点：
对于第一种伦理学派而言，医患关系的不言明的（有时是明言的）模型是一种契约模型：医生…根据需求出卖他的服务…，如果病人想要修理他的鼻子或者改变他的性别，测定他尚未出生孩子的性别或者只是为了寻求刺激而要服用使人欣快的药物，医生能够而且必须照此工作就是了。
对于第二种伦理学派而言，不仅是病人的愿望，而且医生 － 不是作为医生而是作为人 － 的仁慈和同情的动机使医生的行动成为合乎伦理的…。所有的行动 － 包括杀死病人 － 出于爱心都是正当的，甚至值得表扬。良好的和仁慈的意图能够使任何行动神圣化。
在我看来，这些进路中的每一种都不应该视为医学伦理学的基础。首先，它们都不能够理解根据传统医学伦理学长期以来认为绝对不能违反的一些具体义务和约束 － 例如不可与病人有性关系的禁令。现在我们必须说，如果病人希望如此而且代价是合理的，或者从另一方面说，如果医生温文而雅，令人钟情，并且床边服务周到，那么与病人性交就是可以允许的吗？7
如果所说的观点具有这些含义，例如凡是出于爱心的行动都是正当的，或者说医生可以与病人性关系，这就的确对这些观点构成了重要的、决定性的反对意见。但是得不出这些结论。
首先，不太重要的一点是，我们注意到卡斯在陈述他观点的时候，从“可以或者应该”的表述滑向了更强的命题：“医生（或者其他人）一定得不仅默许终止治疗的要求，而且同意有意杀死。”“医生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务，而且医生在 道义上还一定得主动地杀死这个具有形体的人。”因此，即使他的论证很好，这些论证也至多是表明强的命题是错误的。
不过，由于两个理由他的论证并不好。第一，他的论证在中

途转换了目标。第二，他的论证假定，这些立场是排他的，每一种立场都为安乐死提供了充分的理由，然而对这些立场最自然、最合理的理解是提供了必要条件，这些必要条件在合适的情况下可以与充分条件一起使安乐死成为可允许的。
首先是转换目标。当卡斯最初提出他所谓的第二个理由，即是根据通常被称作是对“生命质量”的考虑。正是因为病人的生命根据某种“客观的”衡量标准不值得活下去，因而要求解脱。但是当他考虑出于双方自愿的性交这个“反例”时，他抛弃了这个条件而转向了医生的动机或意向（他对这二者之间的区别从未明白过）。正是良好的动机或慈善的意向才能证明医生行动的正当性。因此，其含义是，如果医生是温文尔雅又钟情于对方，那么性交就是允许的。但这只不过是转到了一个与他初始所设定的完全不同的立场。在他初始观点中重要的是，病人是否极度疼痛，极度的衰老，以及诸如此类。当然，如果医生根据这些条件行动，他的行动就是慈善的。证明医生行动正当的是条件而不是动机。的确，认为意向良好可以证明任何行动正当，这是一个古怪的观点，不过这不是卡斯原先提出的观点。
第二，也是至关重要的一点，是卡斯树立了一个容易击败的假想对手。他所考虑的观点或重视“选择”或重视“生命不值得话下去”。但他并不认为两者都是相关的考虑。的确，如果从这些观点本身考虑，两者中任何一个都有不必要的含义。不过，似乎最合理的观点是病人的选择和病人的病情都使医生的杀人成为可以容许的。这就是为什么这种观点被称为自愿安乐死的理由：自愿是指病人的选择，安乐死是指好的死亡。8当卡斯说“极度的疼痛，临终状态，或……降低了生命质量，成为－选择或不选择－仁慈地终止生命的辩护理由”（斜体为作者所加）时，他是在考虑这样一种很少有人（如果有的话）持有的立场 － 至少对有行为能力的成人而言是如此。而当他说他正在考虑的立场认为，“不是病人的自主性，而是病人躯体和精神上悲惨和可怜的境地证明了杀死病人的正当性。这类病情如果没有发生实质性恶化，则病人请求协助死亡的愿望不会得到尊重”时，第二句话指只有病人的情况才是证明医生协助自杀正当性的必要条件。它并不支持第一句话，第一句话表达这样的观点：病人的情况是证明医生协助自杀正当性的充分条件。9
因此，卡斯所有的主张都是错误的。实际情况是，这些观点并不一定要把医学看作是道德中立的专业。他将供人们评价的立场是作为这样一种观点介绍的：医生“可以

”或“应该”杀死病人，但是然后他仅仅考虑更强的那一种观点。他所介绍的两种观点中的一种有关病人生命质量，但是他紧接着又转向涉及医生动机或意向的观点。最后，最异乎寻常的是他把这些观点看作是每一个独立起作用的，而不是联合起作用的。让我们来看一下他所提出的其他论证运气是否更好。
第一部分第4节：行医的伦理
卡斯断言医学是一种专业，是“一种固有伦理性质的活动，在这种活动中技术和行动都是安排好为了贯穿一切的善，即天然赋予的健康目的。”10卡斯正是以他的这一断言开始了他的讨论。按照卡斯的观点，每一种专业都有其目的，而从医学的目的是为了健康我们可以“合乎论证地推论出某些消极义务的重要性，可将这些消极义务表述为绝对的不能例外的规则。在我服从的规则中有这条规则：医生决不可杀人。”11
在考虑对这个推论的论证之前，有一点是至关重要的，就是人们要注意：这里有一个基本的假定未加讨论：假定每一种专业都有一个约束这个专业的唯一目的。卡斯谈到“贯穿一切的善，…天然赋予的健康目的……专业的目的〔斜体是原来的〕，医学这个专业所献身于的善〔斜体为作者所加〕就是健康”。
他取自其他专业的例子加强了这一假定 － 教师的目的是帮助年轻人学习，律师的目的是为其当事人洗清不白之冤，牧师的目的是照管教区居民的灵魂。12卡斯断言，“由于健康…是很难获得和保持的…要求医生为…健康的目的服务 － 同时也照管虚弱者和特定病人的需要，并解除他们痛苦”，从而证明这个假定能够成立的，这是确实的。13然而解除痛苦不是作为一种目的提出的，甚至不是医学目的的一部分，而是对医生和病人都是“有限的和脆弱的”这一事实的让步。
在考虑他的论证时，我们必须牢记他的论证在遭遇另外一个假定时的命运如何，另外一假定是：像法律、教学以及其他专业一样，医学有多种甚至有时相互冲突的目的，正如律师不仅仅为其当事人洗清不白之冤，而且为其当事人提出与符合法律的行动建议，替当事人协商谈判，当事人清账时为他们提出忠告等等，所以医生不仅仅致力于保持和恢复病人的健康，还要致力于减轻病人的疼痛，当不可能减轻病人的疼痛时，要安慰病人，并且（或许）还要帮助他们设法用他们宁愿选择的方式死亡。14
第一部分第5节：医学的限制
卡斯提出第一个论证建立在任何专业都易于导致的一种“越位”的基础之上：“明智的划界是建立在能够识别这种越位的基础上，不加约束的权力易于导致这种越位。这个原

理应用到专业上，就是要建立严格的外部限制 － 甚至建立不可违犯的禁忌 － 以反对那些每个专业都特别容易有的“职业危害”。15
卡斯将这一点应用于医学上时论证说，存在着一些使医生容易接受的特殊诱惑：病人将自己生活中的秘密和隐私泄露给医生，将自己裸露的身体暴露在医生的目光之下，他们将自己的生命托付给了医生的技能和判断力。因此，正如希波克拉底的誓言所指出的，要有一些特殊的限制来抵抗这些诱惑 － 不泄露病人的秘密，不与病人发生性关系，不给病人致死药物。16
我们对头两条禁令不做评论，除了要注意对第一条禁令人们至少曾考虑有一些例外，17而对第二条禁令人们想到除了医生外还应用到许多专业，例如教师，他们就不存在其服务对象对其暴露身体的问题。（在这两种情况下，虽然禁令似乎有道理，但它们不是基于对专业的诱惑或权力的不平衡的考虑。在第一种情况下，保守秘密有很好的后果论的理由 － 需要让病人能自由地暴露与其健康有关的亲密的和令人感到尴尬的细节。在第二种情况下，情欲干扰了医学专业的目的。）
引人注意的是第三条“不可违犯的禁忌”与另外两条禁忌之间的差别。显然，诱惑的问题是离题的。医生肯定没有受到杀死他们病人的诱惑。如果有诱惑的话，诱惑是维持病人的生命，以致到了没有任何用处的境地。这种诱惑既来自经济上的理由，也来自心理上的理由（医务人员不情愿接受失败）。18
至于权力的不对称，这肯定是正确的。不过要注意这种不对称是一种完全一般的不对等。关于药物、外科技术、副作用，医生要比病人知道得多。不仅病人的生命掌握在医生的手里，而且病人的身体和他未来的能力都掌握在医生的手里。建立在权力和知识不对称基础之上的一般禁令将不会禁止给予病人致死药物，也不会禁止发给病人引起恶心的药物。这种不对称将禁止使用要求毁损身体的外科技术，例如截肢术。如果人们论证说，所有这些都可以用服务于病人健康的目的来证明是合理的，而分发致死药物并没有这样的理由，那么我们回到了我们对卡斯借以开始的初始假定的担心，即医学具有维持病人健康的单一的目的。19
最后的论证依赖于与教师或父母的角色的类比。由于教师的任务是“为学习知识和获得理解能力提供机会”，由此可见“教师决不应该反对学生学习的努力，乃至反对学生学习的机会… － 即使当不听话的学生拒绝努力学习时，教师也不放弃他的工作，而是继续寻找唤醒学生、劝诱学生、激发学生、鼓励学生的途径。”20真正的父母

不会“放弃孩子，他们知道，无论孩子说什么或做什么，否认自己是父母这个事实是极度地自相矛盾的。”21
类比论证是非常容易误用的，这些论证也不例外。教师类比的使用取决于大家一致同意，一个教师“放弃他的工作”是不允许的。不过这肯定是错的。如果一个学生真是不希望继续接受教育，如果一个学生宁愿，比方说，在身体上而不是智力上有所长进，那么坚持继续教育下去就不是教师职责的一个部分。只有狂热的盲信者才会将此时放弃他的工作看作是对他专业的背叛。
至于父母的角色，也许卡斯的观点有些是似乎有道理的。一个人决不应该“放弃”自己的孩子。但是对这种类比的依赖不是一个健康的迹象。关于医生把自己看作是上帝的笑话太多了。我们不再需要把自己看作是病人的父母的医生，也不再需要基于这种比较的类比。
因此，我们拒斥这样的观点：那些源于对医学本性考虑或专业规范，排除了医生参与协助病人死亡。有些人认为，或许这样更可取：让专门一类医学技术人员提供死亡的手段或者实施致死药物的注射。我们有两个理由拒斥这种建议。
第一，更可取的是：让已经与病人携手联盟共同与疾病斗争的同一个人与病人携手联盟到最后。第二，我们认为医生体验他的信念的全部后果也是重要的。如果协助病人死亡在情感上感到困难，医生不能够回避这种困难。
第二部分第6节：公共政策与医生协助自杀(1)
G 德沃金
你不应现在采取公正的行动只是因为担心期望提高
使你将来采取更加公正的行动1
让我们假定我们能够找到较为有理的理由来支持这样的观点：可以允许医务人员在一定条件下向他们的病人提供手段和/或信息，使这些病人能够结束他们自己的生命，或者让他们自己来杀掉他们的病人。让我们也设想，在一定条件下医务人员应该在病人垂死时提供这种协助。我们可认为这种“应该”尽管基于一种要求，但不采取权利的形式。2
我们这样做仍然没有解决有关公共政策的许多不同的问题，例如这样的问题：法律应该承认这种权利吗？医疗机构，例如医院应该有规则要求采取与这种权利相应的行动吗？医学专业准则应该包括这种规则吗？医学界应该惩罚违反这种要求的医务人员吗？这类问题是使死亡权利体制化的问题。
一般来说，确立某种道德要求或权利至多只是确立这种法定权利的一个必要条件。由于以下事实，这种要求不充分这一点，是明显不过的：虽然我们对你说了许多谎是十分错误的，但这样做并不是非法的(除了如商业欺诈等特

殊情况)。而且这种要求甚至不是必要的这一点，根据所谓的法律禁止的违法行为(malum prohibitum，这种禁止是因为法律规定，并不是行动本身不道德—译者注)也是明显不过的，例如不靠路的右边行驶是违法的，这在法律上不要求就不会是一种道德义务。一项道德权利是否应该体制化的问题是一个与对这项权利的论证是否合适是一个不同的问题。
正如在其他情况一样，就医生协助自杀而言，必须讨论一组先验的问题。体制化可采取多种形式，对某些形式合适的论证也许对其他形式不适合，也许同样重要。例如考虑一下医生协助自杀问题。这可包含如下一些措施：
1. 维持现状 – 即医生协助自杀是犯罪 – 但明确地或默许地鼓励检察官行使他们决断力不去起诉。
2. 维持现状，但允许用动机仁慈的辩护作为检举的辩护理由。
3. 维持现状，但允许对动机的考虑在判决时起作用。
4. 医生协助自杀合法化。
这些政策中每一项可具有不同的象征意义，不同的预期后果，成为先例的不同概率等等。为了论述方便，我们将集中于医生协助自杀合法化。如果医生协助自杀被合法化，那么对大多数病人在临终时他们结束痛苦的需要就可以得到满足。那些不能采取措施结束自己生命的人不会得到帮助，这是事实，但由于他们可有另一种选择 – 拒绝人工营养和给水 – 他们不会得不到任何救助。
提出来反对任何形式的医疗助死的最深思熟虑的论证之一包含在前面讨论过的纽约州生命与法律研究组的报告里。3 虽然研究组的成员对协助自杀或安乐死的案例是否合乎道德持不同观点，但一致建议不应该改变纽约州禁止协助自杀和安乐死的法律。尽管有些论据报告未能加以考虑，这些论据还是很周到的，如果我们未能发现它们具有说服力，那么我们对协助自杀应该合法化的判断会有一定的自信。
在美国的法律体系中已经牢固地确立有行为能力的病人拒绝或撤除医疗的权利。一般的策略(一贯如此)是，要看在拒绝治疗与协助自杀之间存在的明显区别是否能保证法律对它们区别对待。
第二部分第7节：公共政策与医生协助自杀(2)
我们将引用研究组报告的八个“结论性判断”并分别加以解释。
1、禁止协助自杀可“因防止错误和滥用的国家利益而得到辩护，如果授权医生和其他人帮助另一个人死亡就不可避免产生错误和滥用。” (68).
2、“禁止医生协助自杀和安乐死的法律是担当了一种责任，他们这样做只是为了那些做出知情的、有行为能力的选择来人工结束他们的生命，但没有他人帮助

不能这样做的人. . . 这样的人很少。”(71). “为了这些少数人而使协助自杀合法化 – 不管什么防范措施写进了法律 – 将危及一大堆人的生命，他们做出这种选择是因为忧郁、被迫或疼痛没有得到治疗。”(74).
3、“禁止协助自杀的法律…服务于有价值的社会目标：它们保护了脆弱的人，否则他们将谋求自杀援助…对于忧郁症、被迫或疼痛，它们鼓励积极关怀和治疗临终病人；并且它们防止杀死那些能够提供知情同意的病人。”(73).
4、如果我们允许协助自杀，那么虽然在名义上请求必须来自病人，医生会进行某种程度的非法的强迫和/或说服。在目前情况下尤其可能，因为人们对日益增加的医疗费用越来越关注。“打一针比在这个垂死过程中照料病人花费要少得多。”(123).
但是如果这些是反对协助自杀的有力论证，那么它们同样适用于反对允许病人拒绝治疗。在两种情况下医生都可以施加一定程度的控制和影响，不顾病人选择的自主性。如果医生能够操纵病人对死亡的请求，他也能够操纵中止治疗。如果病人的死亡对于医疗机构来说花费少一些，那么无论是病人自杀还是撤除生命支持系统，花费也都少。4
区分医生协助自杀与撤除/不给治疗的主要论据是，处于请求撤除/不给治疗地位的病人人数大大少于可获得医生协助自杀的病人数，因此即使在这两种情况下滥用都是可能的，那么在医生协助自杀的情况下滥用的范围要大得多。正如有时人们所说得那样，“我们全都适合于协助自杀。”
但是，这是否正确基本上依赖于如何使用适合这个概念。反对者是这样利用这个概念的：如果一个人住进医院摘除甲刺，他就适合于医生协助自杀。但这是可笑的。相关的人是这样一类人，他们是患有临终的或不可治愈的、无法治疗的疾病，他是有行为能力的，而他并不处于因撤除或不给治疗而死亡的境地。有关的经验证据是，这些人数并不大于，而是少于撤除/不给治疗的人数。荷兰的统计学表明，大约22,500病人死于不予治疗的决定，而只有3,700 人死于协助自杀和安乐死。5
无论如何，拒绝权利的维护者并没有论证说，允许拒绝治疗的益处超过了可能的滥用。相反，他们论证说，病人拥有拒绝治疗的绝对权利。但是为了论证起见，我们要假定病人有医生协助自杀的道德要求。论证说有可能滥用，这是意味着我们不应将其体制化，这意味着必须不给予一个人协助自杀的合法道德要求，因为这种允许有可能使其他人滥或被滥用。为什么这样一种论证在医生协助自杀情况下行得通，而在病人要求拒绝治疗情况下行

不通呢？
有一个答案。关于撤除/不给治疗确实可以提出许多滑坡论证，有一些是关于人们受到压力的论证。但是在这种情况下我们不得不接受这些风险，因为拒绝一个人撤除治疗，例如呼吸器，就是主张将人家不要的对身体的侵入强加在一个有行为能力的人身上。这是犯了伤害罪。而拒绝人们有协助自杀的权利只不过是不管他。这个区别说明了公共政策中的不对称。
我们承认这是两种情况之间道德上有关的区别。问题是份量有多大。拒绝取走生命支持系统的权利涉及对身体的侵犯，而拒绝协助自杀则不是，这一事实有什么意义？在这两种临终决策的案例中，涉及的是病人终止巨大痛苦和控制他们死亡方式的能力。根据拒绝撤除/不给治疗有额外坏处，而拒绝医生协助自杀则没有坏处，社会因而允许前者而禁止后者，这是专断行为。
应该指出的是，在任何情况下不强制干预一个人身体的权利不是一个绝对的权利。例如我们要求强制免疫和强制捐赠血样。
第二部分第8节：公共政策与医生协助自杀(3)
如果问题不那么重要，例如一个人拒绝治疗 – 比方说脊椎穿刺 -- 的理由只不过是害怕针刺，那么确实不要侵袭性治疗的权利可要求我们不将治疗强加于病人，即使这对病人的健康状况有不良影响。虽然，我们可拒绝他请求将他送回家以便避免面对这种境况，人们可能觉得不一定要与一个愚蠢的病人合作。如果人们觉得做任何事情使病人能够死亡是错误的，那么认为在一种情况下人们不得不这样做，而在另一种情况下则不这样做是前后一致的观点。因此我们不是在论证，仅仅是前后一致性要求我们同样对待这两种情况。我们主张的是，如果一个人有理由接受有时使病人能够死亡是合意的论断，那么所说的不对称性并不是说在一种情况下要求不顾滥用的可能性，而在另一种情况下则要顾及滥用的可能性。
如果人们设想这在道德上有区别：例如，如果人们认为违反你的意志将喂饲管插入你的身体，我们是将你当作手段(但为了你好)，但是如果我们拒绝给你食物(违反你的意志)我们就没有将你当作手段，那么不对称性也许正是要点所在。但如果康德是对的，即有时人们拒绝帮助一个人达到他的目的，是利用一个人仅仅作为手段，有时则反对他的目的，也是利用一个人仅仅作为手段，那么这种区别不具有决定性。
还有另一种方式看这个问题。即使我们正在处理应不应该合法问题，即公共政策问题，而不是道德本身问题，那么我们局限于根据道德考虑来做什么这一事实，意味着我们必须能够向我们要限制其

行动的那些人提出一个论据。尤其是，我们必须有一个论据向想结束他认为不能忍受的存在的人提出。向她说：“瞧，沿这条路走下去，对别人是危险的。别人会误用这种选择？”表示异议的人会说，也许并非如此，因为他并不认为，这种答复足以打销想通过撤除呼吸器来结束她存在的诉求。但是，他会继续说，在这种情况下还有另一事实：如果我们拒绝解除她的痛苦，我们就会侵犯她的身体。虽然这表明在前一案例要求我们忽视滥用问题，但它确实并不表明，要是医生愿意而病人对我们有要求 (尊重自主性和解除痛苦)，人们就不要求我们忽视滥用问题
权利要求有时不得不让位于可能滥用的考虑，这是真的。要限制负责的枪支拥有者因为不那么负责的人会伤害人。因此在每一种特定情况下必须考虑论据。在本章结尾我们要这样做。这里指出这一点就足矣：在我们考虑权利的情况下，这个权利是一个非常严肃的权利 – 能够决定人们想要的那种死亡。拒绝它可能将病人留在巨大的苦恼和丧失尊严之中。要克制这种要求，仅仅说因为有滥用的可能，这不是充分的理由。
5.“理想”与“现实”之间的鸿沟。“公共政策不可能依赖于理想，而现实往往十分不同，具有对病人的严重而不可逆的后果。”(131).
这里的论据是，接收或拒绝病人请求自杀的决定要求有很大的技能和敏感性，是一个费力而耗时的过程，对病人非常了解和熟悉。很少医生有这些技能和知识。有一个蒯尔，就会有许多的克沃基安。6 这全是真的，但人们必须再一次注意到，所有这些也适合于是否接受病人拒绝治疗的决定。在这些案例中，实际无疑也远离理想。而对病人的后果既是严重的，也是不可逆的。
第二部分第9节：公共政策与医生协助自杀(4)
6、禁止医生协助自杀的象征和实际意义。“禁止协助自杀和安乐死支撑了人类关系具有局限性这一观念。它反映了我们看待结束一个人的生命或另一个人的生命时将重心放在哪里，也反映了我们不愿意鼓励或促进这些决定。. . .但是将协助自杀和安乐死合法化，我们就模糊了我们的道德敏感性和道德洞察力。”(132).
将我们的注意力限于协助自杀时，社会已经做出了将自杀未遂非刑事化的决定。这个决定在一定程度上反映了这样的事实：我们认为这类行动往往是由不完全理性的人采取的。我们这样做在一定程度上避免了给这个人和其家庭带来侮辱，但是因为这个决定反映了这样的事实：我们认为在某些情况下人们应该有自由结束他们的生命。我们认为，自主性应延伸到继续生命的决定以及缩短

生命的决定。
这些决定是庄严的，也是有关每一个人的决定。即使我们并不相信这适用于所有的自杀案例，但我们可以相信这适用于我们讨论的案例，而且特别适用，因为作出决定的是那些处于最后临终阶段或处于威胁他们尊严和自主性的医疗条件下的人。那么将这类协助自杀合法化，我们如何“模糊我们的道德敏感性和道德洞察力呢？7
重要的是要记住：我们目前认为医生给他们的病人增加吗啡剂量镇痛是合法的，即使知道这种剂量会增加死亡的风险。我们也允许所谓“临终镇静法”，这时病人陷入昏迷状态，允许他死于缺乏食物和水。我们也允许医生撤除有意识的病人的食物和水，知道这肯定会引致病人的死亡。这些做法模糊了我们的道德敏感性和道德洞察力了吗？如果这些做法没有，那么允许医生应病人请求开处方并知道病人想用它来自杀，是否就非常可能模糊我们的道德敏感性和道德洞察力吗？
7、划分界线(I)。“大多数使协助自杀合法化的建议业已拒绝将临终疾病作为一条分界线，因为它没有对许多能引起同样程度的疼痛和痛苦的情况做出回应。然而，只要政策与疼痛和痛苦的概念密切联系在一起，这些政策就是无法控制的，疼痛和痛苦都不能客观地测量，也不能接受制订连贯的公共政策所需要的那种判断。而且，即使在一开始就选择更为狭窄的临终疾病范畴，这条分界线也不是由协助自杀的支持者挑选的 – 这种自杀是处于疼痛或痛苦之中的病人的一种引人同情的选择，这种自杀的逻辑没有限制。”(132).
有一个问题是关于如何起草立法来改革禁止协助自杀的现存法律？除非人们要将所有协助自杀的行动合法化，而且有合法的理由对此犹豫不决（尤其是因为有欺诈和强迫的问题），人们不得不将协助自杀这一子集区分出来。这种区别部分暗含在“医生协助自杀”这个术语中，即医生提供的协助。但是由于人们不想宽恕所有的医生协助自杀，人们需要进一步的标准。正如引文提示的，虽然有有效的方法划分界线，限于临终疾病案例并不能使许多痛苦但不是临终的病人解除痛苦。患有“幽闭”综合征的人 – 完全麻痹但完全清醒 – 是这种情况的一例。人们已经提出了一些建议，这些建议虽说不完善但也适当地满足了上述的反对意见。一组医生在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)提供的意见建议，要求病人患有临终或不可治愈的疾病，以及剧烈的痛苦。8 维多利亚大学克鲁格（Kluge）教授提出的另一个建议要求，存在不可治愈、不可治疗的疾病，病人遭受这种疾病折磨与她的基

本价值不相容。
在这些建议后面的普遍理念是，应该存在某种疾病，这种疾病不能治愈或有效缓解，病人对她的疾病的体验是这种病不允许她过一种她认为有意义或有价值的生活。不清楚的是，为什么法律系统处理这些问题要比处理撤除生命支持、中止人工喂水和营养，以及代理同意和代理判断要难得多。
第二部分第10节：公共政策与医生协助自杀(5)
8、划分界线(II)。“一旦将安乐死作为一种‘可供选择的’办法，有行为能力表示同意的病人与无行为能力的病人之间的界线，对于有些医生说来就是任意的了。对于其他人，由于病人没有能力表示同意就拒绝治疗完全是歧视或不公正。与其他医疗决定一样，有些医生觉得，他们能够并应该给显然不能表示同意的病人，以及表示同意的能力不确定的病人做出符合他们病人最佳利益的决定。”(133)
这种论证显然只能适用于用于安乐死，而不能适用于协助自杀。协助自杀的优点之一是，它要求有行为能力的成人提出请求。如果人们真正担心“楔子的边缘太锋利”，那么边缘要清楚。它既不是通过事先指令或代理同意实现的，更不是由没有行为能力和从来没有表达他们的愿望的人做到的。请求和最后致死那一步都必须是一个表示同意和有行为能力的人的产物。
这种论证仅在反对主动安乐死时才有力量。似乎有一种道德力量赋予那些在有行为能力时事先拟就了指令的病人，与赋予那些有行为能力的病人同样的权利。但是当然，明显的一点是，那些认为有行为能力的病人有权利在某种情况下被杀的人相信，这个权利也适合于那些通过事先指令明确表示自己愿望的人。这要由反对者来澄清为什么他们认为这种特权的延伸要比原来的特权坏。
关于延伸到那些无行为能力和从未表达自己愿望的人，这是道德上更为可疑的一步，不是我们要维护的。然而，应该指出的是，法庭曾经裁定，可利用“最佳利益”标准来撤除生命支持系统。
我们还要考虑一个反对给予请求死亡法定权利的论证， 即维尔曼（David Velleman）的论证。9 维尔曼的论证是指向反对他所界定的“死亡的权利”，他争辩说，“死亡的权利”“不仅会推出许可实施安乐死，而且会推出在病人请求时实施安乐死（或者让愿意实施安乐死的人去实施）的正面义务。”10 因此，他是在反对强的观点，而我们已经明确表明不会去为这种观点辩护的。但结果是，他的某些论证似乎也适用于弱的观点，因此看看这个论证是不是一个好的论证，是很重要的。
维尔曼主要不是担忧病人有可能做出错误的死亡决定

，对此他是一清二楚的。为了方便他的论证，他假定“病人是没有错误的，所以选择安乐死的只能是安乐死对他们有益处的人们。”11 他的论证基于谢灵（Schelling）和德沃金的工作，他们指出提供选项有时可能以这样的方式改变人们面临的选项的性质，以致虽然他们能够从那些可得的选项中选择最佳的，但他们的情况也许因提供了这种选项而变得更糟。12
维尔曼将此应用于安乐死问题时争辩说，如果存在安乐死的权利，病人的福利会因若干因素而受到影响。首先，他的继续存在不再是“既定事实”，人们会认为他正在选择活着还是死去，认为他应对这种选择负责。“除非他能让其他人满意地说明为什么他选择生存，否则留下来的他的生存唯一理由就会消失。”13 一个必然结果是，家庭和朋友可有意无意地对垂死病人施加压力，让他们节约费用和摆脱情感上的悲痛。假如人们有这样的感情，就会认为病人行使他的安乐死权利也许是合乎理性的，即使没有这个权利他本来会更好。
作为这种推理的结果，维尔曼认为，我们应该“让医务人员不提供安乐死这种选项，只要他们认为合适就行，即使病人明确地和自动地请求这样做。只要允许医务人员不提供安乐死选项，病人就没有死亡的权利。”14
第二部分第11节：公共政策与医生协助自杀(6)
虽然提供这些论证是为了反对死亡的权利，但似乎是这些论证的应用扩展到了反对允许实施安乐死。正如维尔曼在最后一段中承认的，“前面的论证使我甚至对明确表述的允许实施安乐死表示担忧，因为明言的法律或条例会引起病人去请求允许实施安乐死，从而可能对他们施加压力要他们提出这种请求，。”15 这似乎是正确的。虽然允许实施安乐死确实要求医生的同意，因而意味着唯一的控制不在病人手里，但医生拒绝这种请求也不大可能减轻被认为由病人提出请求的责任。
毕竟，正如德沃金在他原来的文章中指出的，人工流产现在已经唾手可得这一事实意味着，生出缺陷儿的父母现在被认为要对此负责，而在先前的时代这本来会被认为是“命”。尽管有这样的事实：人工流产“权利”也仅是一种允许，医生有权利拒绝实施人工流产，情况确实如此。
我们在这样的意义上接受维尔曼的论证。他已经指出，在赋予提供或允许接受医学协助死亡的权利时，将牺牲福利。对于一些病人来说，也许考虑全面的权衡将是：失大于得。但对一些病人来说，即使将这些“失”考虑在内，选择医学协助死亡要比拒绝助死更好。那么，支持对所有人都不允许医学协助死亡的论证是什么呢？

至少我们是否必须知道情况更好和情况更糟的病人的分布情况？
设想一下（事实上我们很可能认为这样）因这种选择而情况变好的病人比情况更糟的病人多得多。再设想一下（我们很可能认为这样）这些病人受益 － 在相当长的时期内摆脱巨大的疼痛和痛苦 － 的大小超过了对情况变得更糟的那些人的损失的大小，例如继续活着的人就会感到内疚，处于压力下他们就会比他们愿意的更早结束不幸的存在（记住我们在谈患有临终疾病或不可治愈疾病的人）。
不管根据福利的标尺或自主性标尺来衡量，如果受益以这种方式分布，那么人们如何达到应该对所有人都拒绝允许医学协助死亡的结论呢？
然而，设想一下这样的情况：事实上因没有医学协助死亡这种选项而受苦的人比较少，而因此受益的人很多。对于效用主义者来说，这个问题就解决了。于是，这个问题变成了：对于受益和代价应该如何分配，公平的解决办法是什么。16 由于我们不能设计出一种体制，这种体制不会使其他人受到种种压力，其他人也不会滥用这种允许，从而使少数人遭受巨大痛苦，这是否公正？
这将我们引导到最后一组我们要考虑的事情：在一些人因某种许可的体制化而得益的人而其他人会受到伤害的情况下，受益和负担的合适分布是什么。
让我们提醒读者我们在何处。为了便于论证，我们从提出这样的假定开始，即在某些情况下个别病人有权要求愿意协助病人死亡的医生不干预，并且没有真心诚意反对的医生也许应该在这种情况下提供协助。于是我们考虑一系列的理由反对将这种允许或要求体制化，并且论证说这些理由不是具有说服力的。不管这种论证具有符号意义，还是因为有滥用的可能，还是难以立法，还是因为存在滑坡，我们坚持认为，这种论证并没有提供反对合法化的充分论证。我们考虑的最后论证指出，允许医生协助自杀要付出代价，尤其是某些人可因为有这样一种选项而情况更糟。为了便于论证，我们要承认，立法化的政策有一些危险。对于这种危险有多险恶或有多大可能，我们并没有任何可靠的证据，但否认这种危险是可能的，这就过分乐观了。那么，对于改革的建议，一个合情合理的立法者应该采取什么态度呢？
第二部分第12节：公共政策与医生协助自杀(7)
一种可能的态度是“犯不冒任何风险的错误”。17 但是这个格言有许多可能的解释。它可提示一种最大－最小政策：选择这样一种方针，其最坏的结局比其他可供选择办法的最坏结局要好。然而，这种原则仅当我们对种种结局的可能性没有可靠的

信息时才是合适的。当我们对于现在的境况有一些证据，对未来的种种可能性有一些证据时，这就不是一个合理的政策。无论如何，它要求我们将最坏的可供选择办法加以分级，并且在这种情况下我们是否能够这样做尚不清楚。也许，在目前情况下最坏的可能性是，一些病人将在受尽折磨的疼痛中或在丧失尊严和不近人情的状态中死去。如果沿着所建议的这些思路去进行改革，那么最坏的结局是，那些本来会在合理时间内度过合理生活的人会受到压力去请求自杀。18
要求我们去做的事是，根据实际事实对哪一种情况更糟做出判断，例如病人年龄，病人对各种伤害的态度，病人与朋友和家庭的关系，等等。这里我们同意范因伯格？（Feinberg）的意见，“抽象地说，或者当我们尽可能地接近现实时，将任何一种考虑评判为总比另一种考虑更严重，这是起误导作用的。”19 抽象地说，认为失去生命的另一天总是比严重疼痛的另一天更糟，这根本不是正确的。当然，在特定情况下，我们也许能够做出判断，而这种判断可以朝向不同的方向。但是如果我们不能抽象地做出判断，那么即使我们全然不顾这样的事实：这仅在对概率和结局一无所知的情况下才是合适的，我们也不能使用最大－最小政策。
“犯不冒任何风险的错误”的另一种可能的解释是，我们应该为了避免有所失而不求有所得。根据这种观点，冒比现状更糟的状况的风险，要比冒不改善现状的风险更糟。首先，不要伤害人。然而，这是极端保守的立场。即使现状极端糟，即使改进可能很大，它建议反对任何改革。因为改革有可能使现状更糟。虽然我们可以设想这种情况，但这并不是一般应该采取的合理态度。.
我们没有仔细考查“犯不冒任何风险的错误”的一切可能的解释，因为我们要指出任何解释要以如下论点为前提：潜在的得主和失主处于相同的地位。得主和失主在一开始并没有任何特殊的地位，因此我们可以自由地设法使风险最小化，而不管这样做了以后谁得谁失。但是我们是在假定那些因改革而有所得的人，那些想要结束他们生命的患有临终或不可治愈的疾病的病人，有权要求得到这种协助。如果因改革而有所失的那些人没有那种要求，那么任何计算必须给那些有所得的人以更大的权重。对他们的选择面临越来越大的压力的那些人有权要求不面临这些压力，同样（比方说）面临不自愿安乐死的那些人，肯定也有权要求得到保护而不对他们采取不自愿安乐死。
如果是这样，那么反对改革的论证会采取这样的形式：因为其他人可从这种允许中有所失