2012年中华消化杂志、内科杂志急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

【实用】消化道出血-诊疗规范

消化道出血 【概述]】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和月中瘤等。非留体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。 【临床表现】 1.上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2.出血量的估计：出血量达60-100ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血〔占全身血容量15%左右）约700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢

冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的3%一 5%)约1500-2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。 【诊断要点】 1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃瘍的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。 (1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。 (2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。 (3)电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越

上消化道出血诊治流程

上消化道出血诊治流程 出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查） 长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板： 1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳

酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素 临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查, 脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病） 反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否， 输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质， 肺结核咯血诊治流程 咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。 二、ANVUGIB的诊断 1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。 2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。 3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 三、ANVUGIB的病因诊断 1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、

肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。 2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。(2)有內镜检查禁忌证者不宜作次检查：如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg(1 kPa＝7.5mmHg)或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者內镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插內镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 4.內镜阴性患者的病因检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合內镜检查，明确出血部位。 四、ANVUGIB的定性诊断 对內镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点作出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的

(完整版)上消化道出血规范

上消化道出血（丙级） 中西医概述 西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。 中医：中医认为上消化道出血为血证，便血、吐血、呕血。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。 中西医结合诊疗的原则 对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。 中西医结合诊断规范 中医辨证诊断规范 1.脾虚不摄证 主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。 2.胃中积热证 主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口 臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。 3.肝火犯胃证 主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦 数。 4.肝胃虚寒证 主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光 白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。 5.气血两虚证 主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自 汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。 西医诊断规范 1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色；如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。 2.上腹疼痛及不适感：大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出血后往往疼痛减轻或消失。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 定义 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10 万，病死率为6％－10％［1，2］。 二、ANVUGIB的诊断 1. 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。 2. 內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。 3. 下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4. 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 三、ANVUGIB的病因诊断 1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔

组织病等也可引起本病。 2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病 史，应激性患者多有明确的外伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 3. 內镜是病因诊断中的关键检查： (1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h 内进行，并备好止血药物和器械。(2) 有內镜检查禁忌证者不宜作次检查：如心率＞120 次/min ，收缩压＜90mmHg(1 kPa＝ 7.5mmHg)或较基础收缩压降低＞30mmH、g 血红蛋白＜50g/L 等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。危重患者內镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3) 应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插內镜至乳头部检查。发现有2 个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 4. 內镜阴性患者的病因检查： ( 1)仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。(2) 在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描 (如99m锝标记患者的红细胞) ，但此检查特异性差。 (4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合內镜检查，明确出血部位。 四、ANVUGIB的定性诊断 对內镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶 性质，对钡剂等影像检查应根据其特点作出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的 诊断。

急性上消化道出血应急预案与流程之欧阳光明创编

急性上消化道出血应急预案与流程（一） 欧阳光明（2021.03.07） （二）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120/min，血压 〈80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。 （三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 （五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4oC，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 （六）严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。

（七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。 （九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 （一十）患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 （一十一）做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

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下消化道出血诊治指南(2020)-推荐意见及推荐级别、证据水平

下消化道出血诊治指南（2020） 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心 推荐意见 1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。 5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。 7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。

8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠( 推荐级别：强；证据水平：中等)。 11. 单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。 12. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。 13. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。 14. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。 15. 对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/ 或抗

上消化道出血诊疗指南

上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；

3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静

外科期刊

外科期刊： 中国普外基础与临床杂志Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery 四川大学华西医院月刊成都 1.中国实用外科杂志中国医师协会月刊沈阳 2.中国普通外科杂志Chinese Journal of General Surgery 中南大学月刊长沙 3. 腹腔镜外科杂志 Journal of Laparoscopic Surgery 山东大学月刊济南 4.外科理论与实践Journal of Surgery Concepts & Practice 上海交通大学医学院附属瑞金医院双月上海 5.结直肠肛门外科 Journal of Colorectal & Anal Surgery 广西医科大学双月南宁 6. 中国现代手术学杂志Chinese Journal of Modern Operative Surgery 中南大学湘雅二医院双月长沙 7. 中华乳腺病杂志(电子版) Chinese Journal of Breast Disease (Electronic Version) 中华医学会双月重庆 8.中国微创外科杂志 Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery 北京大学月刊北京 9.中华显微外科杂志Chinese Journal of Microsurgery 中华医学会双月广州 10.中华消化外科杂志Chinese Journal of Digestive Surgery 中华医学会月刊重庆 11. 肝胆外科杂志Journal of Hepatobiliary Surgery 安徽医科大学双月合肥 12.肝胆胰外科杂志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery 温州医科大学双月温州 13. 中华普通外科学文献(电子版) Chinese Archives of General Surgery(Electronic Version) 中华医学会双月广州 14. 中华外科杂志 Chinese Journal of Surgery 中华医学会月刊北京 15.中国现代普通外科进展 Chinese Journal of Current Advances in General Surgery 山东大学月刊济南 16.中华胃肠外科杂志Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery 中华医学会;中山大学月刊广州 17.创伤外科杂志Journal of Traumatic Surgery 第三军医大学;大坪医院;野战外科研究所双月重庆 18.中华普外科手术学杂志(电子版) Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery(Electronic）中华医学会季刊北京 19. 临床外科杂志Journal of Clinical Surgery 湖北省医学会湖北分会月刊武汉 20.中华创伤杂志Chinese Journal of Trauma 中华医学会月刊重庆 21.腹部外科Journal of Abdominal Surgery 中华医学会武汉分会双月武汉 22. 中华肝胆外科杂志Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery 中华医学会月刊北京 23. 中华普通外科杂志 Chinese Journal of General Surgery 中华医学会月刊北京 24.岭南现代临床外科 Lingnan Modern Clinics in Surgery 中华医学会广东分会双月广州 25.局解手术学杂志 Journal of Regional Anatomy and Operative Surgery 重庆市解剖学会;第三军医大学双月重庆 26.中华实验外科杂志 Chinese Journal of Experimental Surgery 中华医学会月刊武汉 27.国际外科学杂志 International Journal of Surgery 中华医学会;首都医科大学附属北京友谊医院月刊北京 28.浙江创伤外科 Zhejiang Journal of Traumatic Surgery 温州医科大学双月杭州 29. 中华器官移植杂志 Chinese Journal of Organ Transplantation 中华医学会月刊武汉 30. 河南外科学杂志 Henan Journal of Surgery 郑州大学双月郑州 31.中华移植杂志(电子版) Chinese Journal of Transplanation(Electronic Edition) 中华医学会季刊北京 32.中华疝和腹壁外科杂志(电子版) Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery(Electronic Edition) 中华医学会双月北京 33.器官移植 Organ Transplantion 中山大学双月广州 34.中华腔镜外科杂志(电子版) Chinese Journal of Laparoscopic Surgery(Electronic Edition) 中华医学会双月北京 35.外科研究与新技术 Surgical Research and New Technique 同济大学季刊上海 36.中国血管外科杂志(电子版) Chinese Journal of Vascular Surgery(Electronic Version) 人民卫生出版社季刊：北京 37. 创伤与急危重病医学 Trauma and Critical Care Medicine 沈阳军区总医院双月沈阳 38.临床普外科电子杂志 Journal of General Surgery for Clinicians(Electronic Version) 人民卫生出版社季刊北京 39.食管外科电子杂志 Journal of Esophageal Surgery(Electronic Version) 人民卫生出版社季刊北京 40.实用器官移植电子杂志 Practical Journal of Organ Transplantaiton(Electronic Version) 人民卫生出版社双月：北京 41. 中华肝脏外科手术学电子杂志 Chinese Journal of Hepatic Surgery(Electronic Edition) 广州中山大学附属第三医院双月北京 42.中华结直肠疾病电子杂志 Chinese Journal of Colorectal Diseases(Electronic Edition) 哈尔滨医科大学第二医院双月：北京

消化道出血治疗指南

消化道出血治疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、

出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜

2012医学类中华双核心期刊目录解析

医学类中华、双核心期刊目录（最新） 中华医学系列杂志（81种） 1 中华病理学杂志28 中华老年医学杂志55 中华显微外科杂志 2 中华超声影像学 杂志 29 中华临床感染病杂 志 56 中华现代护理杂志 3 中华传染病杂志30 中华流行病学杂志57 中华消化内镜杂志 4 中华创伤骨科杂 志 31 中华麻醉学杂志58 中华消化外科杂志 5 中华创伤杂志32 中华泌尿外科杂志59 中华消化杂志 6 中华创伤杂志英 文版 33 中华内分泌代谢杂 志 60 中华小儿外科杂志 7 中华儿科杂志34 中华内分泌外科杂 志 61 中华心律失常学杂 志 8 中华耳鼻咽喉头 颈外科杂志 35 中华内科杂志62 中华心血管病杂志 9 中华放射学杂志36 中华皮肤科杂志63 中华胸心血管外科杂志 10 中华放射医学与 防护杂志 37 中华普通外科杂志64 中华血液学杂志 11 中华放射肿瘤学 杂志 38 中华器官移植杂志65 中华眼底病杂志 12 中华风湿病学杂 志 39 中华全科医师杂志66 中华眼科杂志 13 中华妇产科杂志40 中华烧伤杂志67 中华医史杂志 14 中华肝胆外科杂 志 41 中华神经科杂志68 中华医学教育杂志 15 中华肝脏病杂志42 中华神经外科杂志69 中华医学科研管理杂志 16 中华骨科杂志43 中华神经医学杂志70 中华医学美学美容杂志 17 中华航海医学与 高气压医学杂志 44 中华肾脏病杂志71 中华医学信息导报 18 中华航空航天医 学杂志 45 中华生物医学工程 杂志 72 中华医学遗传学杂 志 19 中华核医学杂志46 中华实验和临床病 毒学杂志 73 中华医学杂志 20 中华急诊医学杂 志 47 中华实验外科杂志74 中华医学杂志英文 版 21 中华检验医学杂 志 48 中华手外科杂志75 中华医院管理杂志 22 中华健康管理学49 中华糖尿病杂志76 中华胰腺病杂志

晕厥诊断与治疗中国专家共识( 2014 年更新版)

晕厥诊断与治疗中国专家共识( 2014 年更新版) 2014-11-19 10:45 来源：中华内科杂志作者：刘文玲胡大一郭继鸿马长生陈红浦介麟张海澄蒋文平李毅刚杨新春白融中国心律学会中国老年学学会心脑血管病专业委员会 字体大小 - | + 晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的0. 9% ～1. 7%，住院患者的1%～3%。导致晕厥的病因很多,机制复杂, 涉及多个学科。因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。 自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是2009 年欧洲心脏病学学会( ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。 目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。 儿童晕厥的研究略显优势, 在病因、临床特征、诊断治疗方法等方面发表了一系列研究, 使得我们对中国儿童人群的晕厥有了进一步了解。 鉴于上述情况, 本共识主要参照ESC 和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展,由国内本领域的专家集体编写而成, 旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件, 帮助临床医生确立晕厥诊断, 制定恰当的治疗方案。 一、分类及病理生理 ( 一) 定义 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失, 特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。 ( 二) 分类 1.神经介导的反射性晕厥: 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时, 即为血管抑制型, 当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型, 这两种机制均存在时则为混合型。 年轻人的血管迷走性晕厥为典型、单纯性的血管迷走性晕厥。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常, 表现为直立位或餐后低血压, 这种反射性晕厥是病理的, 主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。

急性上消化道出血诊疗指南

急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管 等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1呕血，上消化道出血的特征性症状。 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4、其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止 血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮 浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高

下消化道出血诊治指南(2020)要点

下消化道出血诊治指南（2020）要点 主要推荐意见 1.病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2.病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4.对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。 5.对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6.对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：

极低）。 7.如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。 8.胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9.结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强；证据水平：中等）。 11.单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。 12.胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者

急性上消化道出血急救

北京军区总医院周荣斌 写在课前的话 上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？ 一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。 急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比

较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。 二、上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。 上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。