事故根本原因分析的必备工具!!事故根源分析表 Comprehensive List of Causes

事故调查分析报告范本及填写说明

（样本） **公司“XX·XX”安全事件 调 查 报 告 书 事故部门：**公司XX部门/车间 事故日期：20XX 年XX 月XX 日 伤亡情况：X 死X重伤X 轻伤X 轻微伤事故级别：机械伤害 **公司“XX.XX”安全事件调查报告

一、事故概况 事故发生单位：**公司XX车间（或部门） 事故发生时间：20XX年XX月XX日星期X （XX：XX左右） 事故发生地点： XX车间XX岗位作业种类： 起因物：XX事故类别： 事故原因： 事故严重级别：XX事故 事故损失工作日总数：XXX天 二、伤亡人员情况：死亡人、重伤人、轻伤人。 三、本次事故经济损失（万元）：XX万元 （1）直接经济损失（万元）：XX万元 ①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补 助及救济费用、歇工工资等； ②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、 事故罚款及赔偿费用； ③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。 （2）间接经济损失（万元）：XX万元 ①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值： ③源损失价值： ④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用： 四、事故简要经过： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。 五、事故原因分析和事故性质认定 （对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分） （1）事故发生的直接原因 直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： ①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。 所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。 ②环境原因。指由于环境不良所引起的。 ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为 是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。 （2）事故发生的间接原因 间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有： ①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检 查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。 ②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危 险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。 ③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。 ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、 不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。 ⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明 确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。 （3）事故发生的主要原因

事故根源综合分析表 Comprehensive List of Causes

1体力 Physical Capbility2身体状况 Physical Condition3精神状态 Metal State4精神压力 Metal Stress 1-1视力低下 Vision Deficiency 2-1原先受伤或得病 Previous injury or illness 3-1判断力差 Poor Judgement 4-1全神贯注于别的问题 Preoccupation with problems 1-2听力低下 Hearing deficiency 2-2疲劳 Fatigue 3-2记忆力丧失 Memory Failure 4-2受到挫折 Frustration 1-3其他感官缺陷 Other sensory deliciency 由于工作量 due to workload 3-3协调不好或反应时间长 Poor coordination or reaction time 4-3对工作方向及要求模糊不清 Confusing directions/demands 1-4肺活量下降 Reduced respiratory capacity 由于缺乏休息 due to lack of rest 3-4情绪干扰 Emotional Disturbance 4-4目标或要求相冲突 Conflicting directions/demands 1-5其他永久性身体残疾 Other permanent physical dsiablities 由于感官超载 due to sensory overload 3-5恐惧 Fears or phobias 4-5无意义的或品味低的活动 Meanningless or degrading activities 1-6暂时残疾 Temporary disability 2-3操作能力降低 Deminished performance 3-6缺乏机械知识 Low mechniacal aptitude 4-6情绪超负荷 Emotional overload 1-7无力支撑身体姿势 Inability to sustain body position 由于温度极限 due to temporature extremes 3-7理解能力差 Low learning aptitude 4-7国际的评价决定要求 Extremed judgement/decision demands 1-8身体活动范围受限 Restricated range of body body movement 由于缺氧 due to oxygen efficiency 3-8受药物影响 Influenced by medication 4-8过度的精力集中 Extreme concentration perception demands 1-9物质过敏症 Substence sensitivities or allergies 由于大气压变化 due to atmosphere 3-9其他因素 Other 4-9极度的乏味 Extreme boredom 1-1身高不够或体力不足 Inadequate size or length 2-4血糖降低 Blood sugar insufficency 不适用 Not Applicable 4-10其他因素 Other 1-11由于药物疗法造成能力下降 Diminished capacity due to medication 2-5由于使用药物或酒精而使能力减弱 Imparement due to drug or alcohol use 不适用 Not Applicable 1-12其他因素 Other 2-6其他因素 Other 不适用 Not Applicable 不适用 Not Applicable 人 为 因 素 PERSONAL FATORS 1 遵守工作程序方面Following Procedure 1-1 个人违规 Violation by individual 1-2 集体违规 Violation by group 1-3 监督违规 Violation by supervisor 1-4 未经许可操作设备 Operation of equipment without authority 1-5 工作位置或姿态不正确 Improper position or posture for the task" 1-6 超体能工作 Overexertion of physical capability" 1-7 工作或运载速度不适宜 Work or motion at improper speed" 1-8 吊装欠妥 Improper lifting" 1-9 加载欠妥 Improper loading 1-10 走捷径 Shortcuts 2 工具或设备使用Use of Tools or Equipment 2-1 设备使用欠妥 Impreoper use of equipment 2-2 工具使用不当 Improper use of tools 2-3 使用有缺陷设备（明知） Use of detective equipment(aware) 2-4 使用有缺陷工具（明知） Use of detective tools (Aware) 2-5 工具、设备和材料放置欠妥 Improper placement of tools, equipments and materials 2-6 设备操作速度欠妥 Operation of equipment at a improper speed 2-7 对正在运行的设备进行维修 Servicing of equipment in operation 2-8 其他因素 Other

有限空间作业事故原因分析

编号：SM-ZD-14003 有限空间作业事故原因分 析 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

有限空间作业事故原因分析 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 有限空间内可能残存有毒、窒息、易燃、易爆物质，在检修中易发生着火、爆炸、中毒和窒息事故。此外，有些设备内有各种传动装置和电气照明系统，若检修前没有彻底分离和切断电源，或者由于电气系统的误动作，会发生机械伤害、触电等事故。因此，必须对进入有限空间作业实行事故原因分析，采取控制措施，以避免意外事故的发生。 （1）生产过程中的事故原因分析 生产过程中进入有限空间作业事故的发生率较低，此类事故的发生往往是人的不确定性产生的。主要原因在于生产过程中，人们将全部注意力集中在生产进程中，考虑较多的是如何尽快将设备维修后投入使用，确保生产的正常运行。对生产设备的检修往往采取抢修，而忽略生产过程中手续的简化，生产系统物料或生产用气等原因，造成互串引发作业期间的伤害，是导致事故发生的根本原因。主要表现在：①

电梯厅门事故原因综合分析及其预防措施

编号：AQ-JS-00334 ( 安全技术) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 电梯厅门事故原因综合分析及 其预防措施 Comprehensive analysis and preventive measures of elevator hall door accident

电梯厅门事故原因综合分析及其预 防措施 使用备注：技术安全主要是通过对技术和安全本质性的再认识以提高对技术和安全的理解，进而形成更加科 学的技术安全观，并在新技术安全观指引下改进安全技术和安全措施，最终达到提高安全性的目的。 故障现象 电梯厅门事故原因综合分析及其预防措施，以杜绝这类事故的发生 梯型 原因分析 根据目前国内外电梯事故有关的统计资料显示，现在所有的电梯事故中，80％发生在电梯的出入口―厅门处，即剪切、挤压、坠落重大伤亡事故。而且这类事故对当事人有较大的伤害，大部分危及生命。因此应对电梯厅门事故进行分析，使所有从事电梯维保人员对厅门处事故从思想上重视，工作上认真负责，并采取必要的措施，以杜绝这类事故的发生

排除方法 在电梯维修期间发生的这类事故，多数是由于检修人员不按规范进行检修工作。如开启厅门而不设立危险标志或派人看守，短接安全回路行车等造成厅门处事故。这方面可以通过加强对维修人员的培训管理，提高检修人员的安全意识等手段来控制。但一台正常运行的电梯，导致电梯出入口伤害事故的因素也很多，具体有以下原因。(1)导致剪切、碰撞事故的因素有人为因素和非人为因素。①人为因素：a、门锁开关被短接；b、应急按钮被短接；c、门锁电路短接。②非人为因素：a、门锁开关触点不断开；b、门锁继电器延时断开或不断开；c、门锁电路故障短接。由于上述人为因素或非人为因素造成门联锁失效，而电梯在层门开启即未完全关闭时仍可以运行，这种情况下，如果有人在层门与轿门之间，就可能发生剪切、碰撞事故。2)导致坠落井道事故的因素也分为人为因素和非人为因素。①人为因素：a、门锁电路被短接且门开启的情况下电梯运行至其它楼层；b、利用紧急开锁装置开启层门；c、在门锁损坏或门锁啮合尺寸过小的情况下用力扒开厅门。②非人为因素：a、层门损坏；

顶板事故原因综合分析及防止对策的探讨(标准版)

( 安全技术 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 顶板事故原因综合分析及防止对策的探讨(标准版) Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people make mistakes

顶板事故原因综合分析及防止对策的探讨 (标准版) 顶板事故是煤矿多发性事故。我局十三年来共发生顶板事故28起死亡34人。占死亡人数的37.78％。故此总结教洲，针对现实采取积极措施，防止类似事故重复发生，对降低事故率具有十分重要意义。 (一)推垮型冒顶事故一起死亡四人 一、原因分析 1、支柱失稳，该面采用HZWA一2600型金属摩擦支柱和HDJW 一1000型铰接顶梁配套支护以螺旋升柱器，升柱，其初撑力只能达到800Kg，再加上留底煤O．8m左右开采，底煤强度仅为55Kg／Cm。，因此造成支柱失稳。 2、支柱失稳，造成顶板离层，由于支柱初撑力小顶板下沉，软

硬岩层下沉不同步，产生离层。 3、离层后断裂呈六面体，下面由不稳定单体支架支撑，周围没有约束，出现不稳定结构。 4、支柱的迎山角不够，不能支撑六面体下推力，工作面稍有动静，特别是在回柱放顶时，最易产生推垮型冒顶事故。 二、防推垮型冒顶事故措施； 我局推垮型冒顶事故曾多次发生，来势凶猛，威力最大，因此必须采取坚决措施杜绝类似事故重复发生。 1．改进支柱材料，增加初撑力，(参考矿大89年2月版66页)外注式单体液压支柱每根初撑力可达78KN，在下位软岩层厚度不大于2．Om，煤层倾角不大于30。时，基本上可以防止推垮型冒顶事故。 2．改进巷道布置，煤层运输机巷沿下分层布置，摸清上下分层赋存情况，在有条件的地方(夹矸在o．3m以上)实行分层开采，一方面可增加回采率，二是可以解决软底“支柱下沉失稳”问题。 3．必须严格工程质量，接顶排柴按规定背齐背牢，连结成为整

交通事故分析报告

交通事故分析报告 导读：本文交通事故分析报告，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 交通事故分析报告 一、水上交通事故概况 2010年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估计）。与2009年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。 其中，运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与2009年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。 二、水上交通事故特点 （一）沿海货船事故多 辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。

（二）事故水域分布 今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。 （三）触损事故多 全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。 （四）事故发生时间相对集中 按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。 （五）等级以上的事故比率明显增加 今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。 三、水上交通事故分布情况（运输船） 四、事故原因分析 从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区2010年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。 （一）主观原因 船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我

顶板事故原因综合分析及防止对策的探讨通用版

安全管理编号：YTO-FS-PD325 顶板事故原因综合分析及防止对策的 探讨通用版 In The Production, The Safety And Health Of Workers, The Production And Labor Process And The Various Measures T aken And All Activities Engaged In The Management, So That The Normal Production Activities. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

顶板事故原因综合分析及防止对策 的探讨通用版 使用提示：本安全管理文件可用于在生产中，对保障劳动者的安全健康和生产、劳动过程的正常进行而采取的各种措施和从事的一切活动实施管理，包含对生产、财物、环境的保护，最终使生产活动正常进行。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 顶板事故是煤矿多发性事故。我局十三年来共发生顶板事故28起死亡34人。占死亡人数的37.78％。故此总结教洲，针对现实采取积极措施，防止类似事故重复发生，对降低事故率具有十分重要意义。 (一)推垮型冒顶事故一起死亡四人 一、原因分析 1、支柱失稳，该面采用HZWA一2600型金属摩擦支柱和HDJW一1000型铰接顶梁配套支护以螺旋升柱器，升柱，其初撑力只能达到800Kg，再加上留底煤O．8m左右开采，底煤强度仅为55Kg／Cm。，因此造成支柱失稳。 2、支柱失稳，造成顶板离层，由于支柱初撑力小顶板下沉，软硬岩层下沉不同步，产生离层。 3、离层后断裂呈六面体，下面由不稳定单体支架支撑，周围没有约束，出现不稳定结构。 4、支柱的迎山角不够，不能支撑六面体下推力，工作

事故原因分析控制措施范本

整体解决方案系列 事故原因分析控制措施（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-81861事故原因分析控制措施 Accident cause analysis and control measures 说明：为明确各负责人职责，充分调用工作积极性，使人员队伍与目 标管理科学化、制度化、规范化，特此制定 从传统的经验管理过渡到科学安全管理，需要对事故原因进行科学的分析和控制。 事故致因理论证明，造成事故的直接原因不外乎人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。在现代社会生产生活中，物的不安全因素具有一定的稳定性，而人则由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故发生的主要因素。有资料表明:有70%~80%的事故是由于人为失误造成的。人为失误是事故发生的首要原因，研究人为失误规律，对控制事故发生具有重要意义。 一、基本行为模式 行为科学在安全管理中的应用，推动了安全科学的发展。行为科学是专门研究人的行为规律，以便实现预测和控制人的一门科学。行为科学认为，人在生产生活及生存的过程中，

遵循着“人的原理”而行动。人的原理包括生物学、心理学、文化学及社会学等许多原理。人的行为模式可表示为(刺激)→(人体)→(反应)，这是一个不断循环的过程。 人是管理中的决定因素，而且人是非常复杂的，会对各种刺激作出反应，而这种反应必然对他从事的工作和生活乃至生存活动产生影响。当人的内在因素与外部环境相“匹配”时，表现为“正确”，当人的内在因素的某些要素与外部环境的某些要素发生冲突时，其行为表现为“失误”。 行为科学另一主要理论是人的需要层次论。在人的需要中，安全需要是最基本的需要，安全需要产生安全动机，进而实现安全目标。然而，安全生产作为安全综合需要的一个原因子，常常并未得到足够的重视，相反在受到各种刺激时作出错误反应。人的安全表现模型可用下图表示。 是否能坚持安全目标，实现安全目的，问题的根本在于受到“挫折”后的反应。 二、人为失误系统分析 人为失误，或通常称之为人的不安全行为，就是指不符合安全规程，有可能导致伤亡事故和财产损失的行为。

安全事故的原因分析

安全事故的原因分析 杜邦实践中有96％以上的事故由人为因素造成的，而我们国内有80％的事故是由人为因素造成的，假如片面强调投入，消除了所有工艺上的隐患，而不解决员工行为，也只能解决20％事故隐患。 不抓人的因素，就不可能实现零事故。 投入很重要，是保障，但也要重视行为安全管理。行为安全抓的是人，员工的意识，各种各样的不安全行为，如不用劳保用品、对事故的反映、所处位置危险、使用不当工具、工作场所杂乱无章等，都是造成事故的原因，这些原因是人的行为，不是技术。杜邦有96％事故是人为因素造成的，因为它的投入比较大，工艺、设备上较为过关，国内80％事故是人的行为造成的，如果不抓人的行为，永远不可能杜绝事故。 在安全事故分析上有个冰山理论。浮在海面之上的，是表现出来的安全事故，有死亡，有工伤，有医疗事故，有损工事件，这些是看得到的。 而在海面之下的，是看不到的，是支撑事故的深层原因，这些海面之下的是不安全行为、不安全状态、不安全环境，底下的因素是不容易看到的。如果等到事故发生了才去抓，找到原因，解决了事故，就是解决了这一个问题。然而根本的行为因素没有得到解决，还会有新的事故发生，直到事故

足够多，一点点解决。因为事故出来解决的是表现出来的，而海面下的、深层次的是大部分，是看不到的。反过来，假如解决了不安全行为，冰山自然下去了，这些是还没有导致事故，还没有造成损失。 所以，安全管理就是要找到这些不安全行为，直到消除到零，安全事故才能为零。这就是安全管理的重要理论。 根据统计，每三万次不安全行为，就会有造成一次死亡。如果等紧急事故已经发生，只能调查原因，不能改变事实。我们的重点是找出不安全行为，对行为进行教育，对行为进行系统管理。这就是“防患于未然”。

最新事故原因分析及整改措施

事故原因分析及整改 措施

一、事故的分类 为了对事故进行调查和处理，必须对事故进行归纳分类，至于如何分类，由于研究的目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。主要有以下分类方法： 1．依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类 责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成的事故。 非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。 2．依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故 造成人身伤害的事故称为伤亡事故。只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。 3．依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。每个行业对事故都有详细的分类。 4．企业职工伤亡事故(工矿商贸企业事故)分类

《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下几种分类方法。 (1)按事故类别分。 1)物体打击。 2)车辆伤害。 3)机械伤害。 4)起重伤害。 5)触电。 6)淹溺。 7)灼烫。 8)火灾。 9)高处坠落。 10)坍塌。 11)冒顶片帮。 12)透水。 13)放炮。 14)火药爆炸。 15)瓦斯爆炸。 16)锅炉爆炸。 17)容器爆炸。 18)其他爆炸。 19)中毒和窒息。

安全生产事故原因分析的基本步骤

编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 安全生产事故原因分析的 基本步骤 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-5757-59 安全生产事故原因分析的基本步骤 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 (一)事故原因分析的基本步骤 在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析: (1)整理和阅读调查材料。 (2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。 (3)确定事故的直接原因。 (4)确定事故的间接原因。 (二)事故直接原因的分析 在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因: (1)机械、物质或环境的不安全状态。 (2)人的不安全行为。

两者在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》中有规定，具体如下: 1.机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止"跑车"的挡车器或挡车栏;其他。 (2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。 (2)强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

坍塌事故的原因分析与预防措施

坍塌事故的原因分析与预防措施建筑施工中，坍塌事故对建筑安全的危害程度最为严重。为了探索坍塌事故的规律， 我对178起坍塌事故发生的原因进行了综合分析，并提出预防坍塌事故的主要对策。 一、造成坍塌事故的主要原因 1.在178起坍塌事故中，由于防护、保险信号等装置缺乏或有缺陷的为29起，占事故总数的16396。例如某建筑工程公司在施工中，一排刚搭好高54m、长17m的双排脚手架，由于架子基础不平不实、架子与建筑物连接不牢靠、剪刀撑薄弱等原因而突然坍塌，12名架子工随即坠落，被压在垮塌的架子下面，当场死亡5人，重伤2人，轻伤5人。 2、由于工人违反操作规程或劳动纪律而发生的坍塌事故为70起，占事故总数的39.%。例如某建筑公司对两个塔楼同时进行外装修作业，在两塔楼间搭设了长13.35.m、宽6m、高24m分8层的井架运料平台，连接两个塔楼的架子，由于平台各层分别堆放着水泥、花砖、砂桨等，总重量近40t，加上平台搭设小橫杆间距3m过大，平台严重超载，立杆失稳，当砂泵运至第6层平台时，平台倒塌，将两塔楼的双排外架拉垮，使正在第4层至第8层平台上

作业的20名工人随架坠落，造成2人死亡、3人重伤、15人轻伤的特大伤亡事故。 3、由于不懂操作知识，而造成坍塌事故的有18起，占事故总数的10.1%。例如某建筑队在清理边坡混凝土残渣时，由于新工人违章掏挖“神仙土”，造成塌方，当场压死运土工人2名。 4、由于设备、工具、附件有缺陷的为1起，占事故总数的0.56%。 5、由于劳动组织不合理而造成坍塌事故的为5起，占事故总数的2.8%。例如某建筑工地雇用聋哑人人覃XX拆除商店大门上的雨篷，由于聋哑人语言不通，操作错误，踏上悬挑雨篷板外沿，致使雨篷倾覆，造成1人死亡、1人重伤的重大事故。 6、由于对现场工作缺乏检查或指导有错误的为17起，占事故总数的9.6%。例如某钢结构工棚，由于多年来装卸预制构件，汽车、拖拉机多次碰撞砖柱，导致钢屋架产生位移，而且多年来从未进行安全检查，工棚周围因土建三面打桩，震动很大，破坏了屋架结构，工棚突然倒塌,造成1人死亡、2人重伤的重大事故。 7、由于设计有缺陷而造成坍塌事故的有37起，占事故总数的20.8%。例如某地区施工建造的一座大桥，是一座

事故原因分析及整改措施

事故的分类 为了对事故进行调查和处理，必须对事故进行归纳分类，至于如何分类，由于研究的目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。主要有以下分类方法： 1 ?依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类 责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成的事故。 非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。 2. 依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故 造成人身伤害的事故称为伤亡事故。只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。 3 .依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故（工矿商贸企业伤亡事故）、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。每个行业对事故都有详细的分类。 4. 企业职工伤亡事故（工矿商贸企业事故）分类 《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下几种分类方法。 （1）按事故类别分。 1）物体打击。 2）车辆伤害。 3）机械伤害。 4）起重伤害。 5）触电。 6）淹溺。 7）灼烫。 8）火灾。 9）高处坠落。 10）坍塌。

11）冒顶片帮。 12）透水。 13）放炮。 14）火药爆炸。 15）瓦斯爆炸。 16）锅炉爆炸。 17）容器爆炸。 18）其他爆炸。 19）中毒和窒息。 20）其他伤害。 （2）按伤害程度分。 1）轻伤。2）重伤。3）死亡 5 ?按事故所属行业分类 事故的调查取证 事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定，主要有以下几个方面。 （一）现场处理 1. 事故发生后，应救护受伤害者，米取措施制止事故蔓延扩大。 2 ?认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 3. 为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 （二）物证搜集 1. 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。 2. 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 3. 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 4. 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 （三）事故事实材料的搜集 1. 与事故鉴别、记录有关的材料 （1）发生事故的单位、地点、时间； （2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、

事故原因分析及整改措施

一、事故的分类 为了对事故进行调查和处理，必须对事故进行归纳分类，至于如何分类，由于研究的目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。主要有以下分类方法：1．依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类 责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成的事故。 非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。 2．依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故 造成人身伤害的事故称为伤亡事故。只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。 3．依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。每个行业对事故都有详细的分类。 4．企业职工伤亡事故(工矿商贸企业事故)分类 《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下几种分类方法。 (1)按事故类别分。 1)物体打击。 2)车辆伤害。 3)机械伤害。 4)起重伤害。 5)触电。 6)淹溺。 7)灼烫。 8)火灾。 9)高处坠落。 10)坍塌。 11)冒顶片帮。 12)透水。 13)放炮。 14)火药爆炸。

15)瓦斯爆炸。 16)锅炉爆炸。 17)容器爆炸。 18)其他爆炸。 19)中毒和窒息。 20)其他伤害。 (2)按伤害程度分。 1)轻伤。2)重伤。3)死亡。 5．按事故所属行业分类 二、事故的调查取证 事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定，主要有以下几个方面。 (一)现场处理 1．事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 2．认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 3．为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 (二)物证搜集 1．现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。 2．在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 3．所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 4．对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 (三)事故事实材料的搜集 1．与事故鉴别、记录有关的材料 (1)发生事故的单位、地点、时间； (2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式； (3)受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况； (4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)； (5)受害人和肇事者过去的事故记录。 2．事故发生的有关事实

用行为科学分析事故原因和责任示范文本

文件编号：RHD-QB-K6827 （安全管理范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 用行为科学分析事故原因和责任示范文本

用行为科学分析事故原因和责任示 范文本 操作指导：该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 (1)事故原因的分析。行为科学的理论指出：人的行为受个性心理、社会心理、社会、生理和环境等因素的影响。因而，生产中引起人的不安全行为、造成的人为失误和“三违”的原因是复杂的。有了这样认识，对于人为事故原因的分析就不能停留在“人因”这一层次上，应该进行更为深入的分析。例如在分析人的不安全行为表现时，应分清是生理还是心理的原因；是客观还是主观的原因。对于心理、主观的原因，主要从人的内因入手，通过教育、监督、检查、管理等手段来控制或调整；对于生理或客观的原

因，除了需要管理和教育的手段外，更主要的是从物态和环境的方面进行研究，以适应人的生理客观要求，减少人的失误。行为科学中的人的行为模式、影响人行为的因素分析、挫折行为研究、注意与安全行为、事故心理结构、人的意识过程等理论和规律都有助于研究和分析事故的原因。? (2)分析事故责任。根据心理学所揭示的规律，人的行为是由动机支配，而动机则是由于需要引起的。需要、动机、行为、目标四者之间的关系是很密切的。例如安全管理中开办的特种作业人员的培训工作，学员来自各个企业，都表现出积极的学习热情。这种热情是来源于其学习的动机。因为在工作中，一个特种作业人员，缺少应有的安全技术知识和技能，就不可能胜任工作，甚至会引发事故。就是这种实际工作的需要产生了学习的动机，进而导致了学习的热

不良事件报告及根本原因分析制度

不良事件报告及根本原因 分析制度 The latest revision on November 22, 2020

1目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部 门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明 确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件

指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡 （如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀 等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失； 4.1.1.3 手术部位错误、操作错误和患者错误； 4.1.1.4 因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾 病或绝症； 4.1.1.5 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家； 4.1.1.6 强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀 （蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。 4.1.2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。 4.1.3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。 4.1.4临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行 为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如： 用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错，但 在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊 疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作 被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。 4.2根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。 5程序 5.1根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告： 5.1.1医疗医技相关不良事件 非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。 是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 5.1.2 用血不良事件 5.1.3药品不良事件

参加《事故调查与根源分析技术》培训心得

参加《事故调查与根源分析技术》培训心得 9月19日上午，中海实业公司组织学习了《事故调查与根源分析技术》，主要内容是结合典型安全事故案例,以“事”为鉴。通过对事故的调查与根源分析，影响着生产与安全管理人员的管理技能、意识与理念上的认识。一桩桩的安全事故历历在目，当我看到在事故调查后分析出来事故的根源，我的心里是很沉重的，正是这些我们曾经不在乎的、被遗忘的安全措施，让一个个家庭失去了欢笑的权利。 通过学习事故引发机制与事故预防这一章节后，我深深的感觉到，事故的发生具有偶然性，同时又带有一定的必然性。这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因或是设备的原因?在事故发生后，我们又该如何去着手呢？“三大误区”给了我很多启示。我们绝不能仅仅只追究负责人，事故的发生不仅仅是某个人的过失；对事故的调查也要有根据，系统的去分析，绝不能主观臆断；事无大小，出了问题就要认真对待，对小事故的调查与纠正可以预防大事故。纵观案例，大部分的生产事故的发生与自我安全意识淡薄，违反操作规程，安全措施未落实等因素有关。可见做好事故的调查与分析，并及时纠正总结，采取更为全面的安全措施是减少事故发生的有效途径。 通过这次学习，我深刻的认识到提高自身安全意识的重要性，同时也要加强班组员工安全技术能力上的培训，提高安全防范意识，提高自身素质。这不仅仅是安全生产管理的要求，也是企业发展的需要，并把员工的安全知识，安全技能，业务能力与班组绩效考核相结合，

使员工增强责任感、危机感，实现人人都有较高的技能，较强的分析判断和紧急情况处理能力。 在今后的工作中，我将会认真贯彻落实公司的安全生产方针，认真执行公司“无似有，有似无”安全生产管理理念，并将安全生产工作放在自己的职业价值中去。