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主动脉全弓置换联合冠状动脉旁路移植术的早期治疗效果论文

万方数据

主动脉弓置换+象鼻子术的术后观察与护理

主动脉弓置换+象鼻子术的术后观察与护理主动脉全弓置换是将血栓清除后，先切除主动脉弓，将人造血管和患者体内的主动脉断端进行吻合。象鼻子手术是行全弓置换的同时向远端胸降主动脉内放置一段一端游离的人造血管。此种手术风险大，术后有发生各种并发症的危险，因此要加强患者的观察与护理。 1 病例介绍我进修的心外科于2010年12月15日进行了1例深低温体外循环下行主动脉弓置换同时行象鼻术。患者，男，60岁。于2010年11月无明显诱因出现呼吸气促，胸背部疼痛，体力下降，行MRI诊断为升主动脉夹层，于11月26日收入院，经充分术前准备后于12月15日在全麻深低温体外循环下行主动脉弓置换同时行象鼻术。停循环20 min，手术时间达6 h。术后患者出现意识障碍、呼吸功能障碍、电解质紊乱、高血压、急性应激性溃疡等多种危急生命的并发症，通过综合治疗和精心护理，患者4 d撤离呼吸机，6 d转回普通病房，10 d康复出院。 2 护理 2.1 呼吸系统观察护理患者返监护室给予Bear1000呼吸机辅助呼吸，呼吸模式选容量控制，氧浓度60%。根据患者体重调整潮气量，根据血气分析结果调整呼吸机各项指标。持续血氧饱和度监测于术后5 d停止呼吸机辅助呼吸改雾化罐面罩吸氧。针对患者黄色黏稠痰量多，我们采取了气道湿化勤吸痰，加强扣背，很好地预防了坠积性肺炎的发生。 2.2 循环系统的观察与护理持续心电监护，每5 min标记一次心率、血压值，监测动态心电图的变化，及早发现心率失常，患者术后血压达180/140 mm Hg,中心静脉压为10 cm H2O遵医嘱给于利喜定25 mg分两次静脉推注，心痛定10 mg每6小时一次注入胃管，保持血压在130/80 mm Hg左右。测量尿量及中心静脉压每小时一次，保持尿量1 ml/h。定时测试肢端温度，注意保暖，防止血管收缩，外周阻力增大，而加重心脏负担，根据血压中心静脉压及尿量的变化，及时调整输液速度，保证充足的血容量，以免低血压引起脑血管痉挛，患者术后第三天出现窦性心动过缓达50次/min，给于阿托品0.5 mg缓慢静脉推注后症状缓解。 2.3 神经系统观察护理密切观察患者的意识和瞳孔，患者术后8 h昏迷记分为8分，处于蒙胧状态头置冰袋降温，有效降低脑细胞代谢和耗氧量，增加了脑细胞对缺氧的耐受力，有助于减轻脑水肿，根据医嘱应用甘露醇。 2.4 切口及引流管观察护理由于术中大量使用肝素，术后24 h内严密观察切口有无出血或渗血，及时更换伤口敷料，保持引流管通畅，观察引流的量、性质、颜色。

冠状动脉旁路移植术116例分析

冠状动脉旁路移植术116例分析发表时间：2011-09-27T08:50:38.220Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第8期供稿作者：黎一峰1盖书甲（通讯作者1）李锋锐1李宝英1宋宏宇1张欣妹1 [导读] 大隐静脉是本组应用的主要血管，它具有取材方便、便于吻合的特点。【关键词】冠状动脉疾病；外科学；冠状动脉分流术；体外循环【中图分类号】R332【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0250-02 对我院2004.1-2010.6冠心病行冠状动脉旁路移植术（CABG）116例分析如下。 1临床资料本组男性67例，女性49例，年龄46-81岁，平均63.5岁。均为不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死32例，并发糖尿病26例，高血压病54例，合并室壁瘤6例，合并瓣膜病4例，合并动脉瘤1例，冠状动脉造影显示为三支病变96例，两支病变20例。既往有脑血管病变4例，心功能一级6例，二级52例，三级56例，四级2例。左室射血分数（EF）0.36-0.73，平均54.5。本组均在手术前3天停阿斯匹林类药物，改为皮下注射速避凝0.4毫升/12小时，其他抗心绞痛药物及β受体阻滞剂等药物维持至术前，手术开始时根据情况给予抑肽酶200-500万单位，全组均在气管插管、静脉复合麻醉下，经胸骨正中切口进胸，部分病人取左侧乳内动脉，同时取双侧或单侧大隐静脉。体外循环下冠状动脉旁路移植术11例，全量肝素化（3毫克/公斤）行主动脉右房插管建立体外循环。主动脉阻断后在其根部灌注冷血含钾停跳液（1：4），首次灌注量为15-20毫升/公斤；使心脏停跳，处理其他病变后，显露靶血管，用7-0Prolene线做旁路血管与靶血管吻合，远端吻合完毕后开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，在主动脉加侧壁钳，并打孔做旁路血管与主动脉吻合。非体外循环下冠状动脉旁路移植术105例，静脉内注射肝素1mg/kg，保持激活全血凝时间（ACT）200-300s，在左下肺静脉入口处的心包壁层缝合置牵引线，拴紧后抬高心脏，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉及后降支，用心表固定器（美国DC-topusIII）将靶血管固定，切开血管置入分流塞维持供血，首先用7-0prolene 线作左侧乳内动脉与前降支吻合，之后再依次行其他靶血管的吻合。本组冠状动脉旁路移植术（CABG），平均搭桥支数2支，体外循环时间92-100分钟，阻断时间69-83分钟，平均76分钟，术后呼吸机辅助平均15小时，术后15小时平均引流320ml，其中1例术后1小时引流过多（>500ml），立即行二次开胸，术中见大隐静脉桥排气孔出血。本组患者术后均无心绞痛发作，术后10-15天出院，1个月后复查，均能参加适当的活动及工作。 2讨论 CABG手术自1974年在我国首例成功以来，至今已有近30年的历史，该项技术在我国逐渐推广，已成为治疗冠状动脉阻塞性病变的重要手段，特别是对内科治疗（药物，PTCA）无效的冠心病患者有较好的临床效果，已被越来越多的患者所接受。高龄多支病变、心肌梗塞后，心功较差等均为手术适应证。外科手术技术的提高是获得满意疗效的关键，针对不同患者术前作好充分的准备，仔细分析冠状动脉造影所见，结合术中探查结果明确搭桥部位和劫数，选择好靶血管，心肌的完全再血管化，恢复心肌供血，保持血管桥通畅是最终目的。多支病变的完全再血管化对降低围手术期心肌梗塞，减少心绞痛复发，控制手术死亡率和改善心功能至关重要。大隐静脉是本组应用的主要血管，它具有取材方便、便于吻合的特点。乳内动脉由于是带蒂血管，又具有不发生粥样硬化的特点。近期及远期通畅率高，本组均用于与前降支吻合。在多支冠状动脉吻合，再依次完成右冠状动脉、回旋支、对角支到主动肪依次吻合，正确选择血管桥的吻合角度，走行方向及适当的长度是十分重要的［1］。 CCAB术中应注意心肌保护，尽量减少冠状动肪捐伤，心肌应保持静止无蠕动，切开冠状动脉后，手术术野应无血，这些是做好吻合所必备的条件。因此始终保持心肌处于低温弛张状态。术中平均动脉压（MAP）60-80mmHG，尤其在心脏复苏后应维持较高的MAP，保证冠状动脉供血，防止血压过低引起桥血管的堵塞。为了减少体外循环所带来的损伤，目前，OPCAB术愈来愈盛行，特别是对高危患者（＞70岁）优势更明显。而且，OPCAB与传统的CCAB比较，OPCAB因为避免了传统的体外循环对组织器官的损害，对术后在心、肺、脑、肾等器管的恢复上明显优于体外循环者，由于抗凝药物应用的减少，术中失血量减少，相应减少了术后的输血量，因此可以避免血源的浪费和越来越多因输血而感染疾病的机会［2］；尤其对于高龄患者脑部并发症发生率低，术后恢复快；当升主动脉粥样硬化严重时，避免了主动脉插管导致的粥样斑块脱落栓塞。OPCAB 应用有其相对禁忌证，以于心脏扩大比较明显的患者，此方法在心脏搬动的过程中地血流动力学影响较大，有可能导致心功能受损、严重心律失常甚至室颤应慎重［3］。目前在寇心病外科治疗中争论最多的是CCAB和OPCAB两种术式哪种更好的问题，我们的观点倾向前者，体外循环动技术目前已经成熟，给外科医生创造一个无血稳定的环境，可对心脏任何部位的血管进行搭桥。OPCAB损伤小，恢复快，但搬动心脏任何时血液动力学产生影响，某些血管吻合困难，当CABG技术熟练后根据情况发展OPCAB为最好。手术满意的病例，一般术后都较平稳，术后应密切观察心电图的变化，如发现异常Q波，应及时处理以改善心肌供血，术后胸液低于每小时30ml后可给抗凝药速避凝0.4ml皮下注射，48h内拔除心包及纵隔引流管，口服益洛平、潘生丁等药物，对糖尿病患者注意围术期将血糖维持在正常水平④。参考文献［1］吴强；黄方炯；许尚栋；等，非体外循环与体外循环冠状动脉旁路移植血管中远期通畅率比较〔J〕，中华胸心血管外科杂志，2011，27(3)，170-172 ［2］王明岩；高长青；肖苍松；等，体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期血小板数量和功能的变化研究〔J〕临床外科杂志，2011， 19(3)，189-191 ［3］王宏山；申红亚；法宪恩；等，冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的体会〔J〕，中国心血管病研究， 2011， 09(3)，219-220 ［4］吴秀华，非体外循环下冠状动脉搭桥术68例临床分析〔J〕，中国社区医师，2011，13(15)

冠状动脉旁路移植术临床路径(2019年版)

冠状动脉旁路移植术临床路径（2019 版）一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术（北京版RC022-ICD-9 ：36.1 ）。（二）手术指征根据《临床诊疗指南?心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal ，2018 年）；《2011 ACCF/AHA 冠状动脉旁路移植术（CABG指南》（美国心脏学会基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组编著，J Am Coll Cardio 、Circulation ，2011 年）。 1. 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2. 完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平（ 1 ）左主干病变狭窄程度超过50%。（2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。（3）2 支或 3 支病变且狭窄程度均超过50%。（4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。（三）标准住院日11?18天

（四）进入路径标准接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM- 3 ：36.1 ）。（五）术前准备1?3天 1. 必需的检查项目（ 1 ）实验室检查：血常规＋血型、大便常规+隐血试验和头颅CT,尿常规，血生化全项（血电解质+肝肾功能+血糖+血脂+心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。（2）X 线胸片、心电图、超声心动图。（3）冠状动脉造影检查。 2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（七）手术日为入院第2?4天 1. 麻醉方式：全身麻醉。 2. 术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 3. 手术植入物：胸骨固定钢丝。

经导管主动脉瓣置换术进展(完整版)

经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。我国尚无大规模AS流行病学数据。AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。若不及时干预，中位生存期为2-3年1。外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。 1.发展现状自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。 2.适应症、禁忌症

目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。我国接受TAVR的患者和西方国家存在一定差异：二叶式主动脉瓣比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流多于主动脉瓣狭窄、股动脉内径较细。目前我国介入治疗解剖特点为二叶式的重度主动脉瓣狭窄经验领先世界，而且国产瓣膜已经成为国内TAVR 的主流器械3。 3.临床研究自TAVR出现后，出现了一系列的相关临床研究。

主动脉瓣置换术后调养

（1）精神上给予安慰、鼓励和支持，避免激动和紧张，消除忧郁心情。（2）要保持足够的休息和睡眠时间，睡眠时可使用高枕头或半卧位，根据病情和医师意见安排适当的活动。长期卧床者应定时翻身和活动下肢。（3）饮食护理： ①少食多餐，严禁吃的过饱，每日食物可分4—5次食用； ②选用低热量、低盐、富含维生素、易于消化、不易产气的食物；③轻度心衰病人每日食盐控制在5克左右，严重者还要减少，不吃腌制食品，最好不吃用碱或小苏打制作的食品：④适当控制总热量，蛋白质也要适当控制，可向医师请教；⑤心衰病人因呕吐、适于不振、胃肠淤血以及食用利尿剂而常常缺钾，可食用含钾高的海带、紫菜、瘦肉、桔子等；⑥适当补充维生素B1和维生素C有利于保护心肌。（4）家中有条件时可间断给氧，每天数次，每次15-20分钟，有利于改善心肌缺氧。（5）坚持按医嘱服药。（6）注意预防感冒，流感等传染病，必要时进行室内空气消毒。主动脉瓣置换术后调养（二）手术后3个月内算作“术后早期”，这是恢复手术及其有关措施造成的创伤，改善体质，稳定各系统和器官平衡的重要阶段。术后3个月内，病人应充分休息，有规律地安排作息时间，不宜过劳，过度兴奋和参加社会活动；防止感冒，如感冒，应立即用药治疗；适当且逐步增加活动，并做到量力而行，感觉心慌气短时立即休息，并减少活动量；在饮食上应注意增加营养，多吃些水果、补口、切忌暴饮暴食和酗酒，桔子、香焦、橙汁、这些含钾量高，可以让换瓣的病人多吃这些水果。控制过咸食品，注意饮食卫生；根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品，如抗凝剂，洋地黄类强心利尿药及钾盐等。服用期间要留意自己的尿量变化，有无浮肿和四肢沉重感。定期检查凝血酶原时间。术后3个月到医院复查，若恢复顺利，身体能够胜利轻工作，循序渐进地增加工作量，以无心慌气短为度，再过2－3个月。就可以恢复全日轻工作，然后逐步地试探着向正常工作过渡，切不可一时高兴，猛然突增工作负荷量，造成心功能损害。手术后3个月内算作“术后早期”，这是恢复手术及其有关措施造成的创伤，改善体质，稳定各系统和器官平衡的重要阶段。术后3个月内，病人应充分休息，有规律地安排作息时间，不宜过劳，过度兴奋和参加社会活动；防止感冒，如感冒，应立即用药治疗；适当且逐步增加活动，并做到量力而行，感觉心慌气短时立即休息，并减少活动量；在饮食上应注意增加营养，多吃些水果、补口、切忌暴饮暴食和酗酒，桔子、香焦、橙汁、这些含钾量高，可以让换瓣的病人多吃这些水果。控制过咸食品，注意饮食卫生；根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品，如抗凝剂，洋地黄类强心利尿药及钾盐等。服用期间要留意自己的尿量变化，有无浮肿和四肢沉重感。定期检查凝血酶原时间。术后3个月到医院复查，若恢复顺利，身体能够胜利轻工作，循序渐进地增加工作量，以无心慌气短为度，再过2－3个月。就可以恢复全日轻工作，然后逐步地试探着向正常工作过渡，切不可一时高兴，猛然突增工作负荷量，造成心功能损害。

主动脉夹层主动脉弓置换术后的护理

主动脉夹层主动脉弓置换术后的护理主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁形成的血肿，并非主动脉壁的扩张。按DeBakey分类法[1]，可分为Ⅲ型：Ⅰ型累及主动脉弓以及部分或全部的降主动脉；Ⅱ型仅累及升主动脉；Ⅲ型仅起自降主动脉并向远处延伸。我科于2008年4~5月收治了1例Ⅰ型主动脉夹层合并肺部感染的患者，实施了手术以后疗效满意，现将护理经验报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：男，52岁，因活动后心悸气促伴咳嗽10余天入院。查体：颈动脉搏动强，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，主动脉瓣可闻及舒张期叹气样杂音及收缩期杂音，向颈部传导，四肢动脉搏动好。入院2周后在全麻体外循环并部分深低温停循环腋动脉低流量脑灌注下，经胸骨正中切口行Bentall+全弓置换+象鼻手术，术毕返ICU，术后4天，转至普通病房，术后18天康复出院，各项检查指标正常。 1.2 手术方法：全麻插管，患者仰卧位全身肝素化后建立股动脉-右心房体外循环，逐渐降温至32 ℃，阻断升主动脉血流，左、右冠脉直灌，行冷血心肌保护持续灌注，切开升主动脉，替换带瓣人造血管，同时继续降温至20.1 ℃时，阻断头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉，停循环23分钟，经右腋动脉低流量脑灌注，切降主动脉起始部置入人造血管带膜支架，从人造血管恢复降主动脉灌注，缝合人造血管与左颈总动脉并恢复左颈总动脉灌注，再分别缝合左右冠脉动脉与人造血管，最后连接主动脉弓人造血管和升主动脉人造血管，复温排气心脏复跳后再缝合人造血管与头臂干和左锁骨下动脉，停体外循环后注射鱼精蛋白中和肝素。 2 术后护理 2.1 出血：Bentall+全弓置换+象鼻手术操作复杂，吻合口多，吻合口出血的机会多，是手术死亡的首位原因，控制血压在90~110/40~60 mmHg，以保证组织灌注，保证皮肤温度正常。以尿量为准，尿量＞1 ml/(kg·h)，避免血压过低造成肾灌注不足，保持心包、纵隔引流管通畅，挤捏引流管1次/30分钟，观察引流液的颜色、量、性质，若短时间内引出大量的鲜红色液体或每小时引流液超过

主动脉全弓置换术3 例

收稿日期:2005-01-05修回日期:2005-06-07作者简介:金涛,(1975-), 男,博士,讲师,从事心胸外科工作;E -m a i l :t j i n c n @21c n .c o m h t t p :∥w w w .j o u r n a l s .z j u .e d u .c n /m e d 主动脉全弓置换术3例金涛,倪一鸣,张羽中 (浙江大学医学院附属第一医院心胸外科,浙江杭州310003) [中图分类号]R 543.1[文献标识码]B [文章编号]1008-9292(2005)05-0481-02 2002年至2004年, 我院在深低温停循环和右上腔静脉逆行脑灌注下,为3位患者施行了主动脉全弓置换术,其中1例同期施行了主动脉根部及升主动脉置换术,1例同期主动脉瓣置换术。手术均顺利,效果满意,现报道如下。1病例摘要病例1:男性,50岁,因突发胸痛,胸闷5d 入院,当地医院胸部C T 曾提示"胸腹主动脉瘤伴夹层形成,最宽处6.5c m "。既往吸烟2支/d ,约20年,白酒100～150m l /d 。神志清楚,血压140/80m m H g ,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。常规准备下,于2002年6月25日行主动脉弓置换术,术中见左全肺与胸壁、胸主动脉粘连紧密,胸主动脉钙化明显。瘤体起自主动脉瓣环上约2c m ,侵及升主动脉,主动脉弓、胸降主动脉,并累及腹主动脉。升主动脉瘤样膨大最宽处约6.5c m , 夹层近心端破口位于主动脉瓣上约2c m ,远心端破口位于胸主动脉约肺门上3c m , 夹层内有暗红色血栓形成。股动脉灌注,深低温至20℃停循环,上腔静脉逆行灌注,植入26#H e m a s h i e l d G o l d (B o s t o nS c i e n t i f i cMe d -t e c h )人造血管,行主动脉弓置换术,转流122m i n ,阻断51m i n ,停循环26m i n 。术后出现声嘶,术后15d 出院。随访至今, 效果良好。病例2:女性,47岁,因反复胸痛,心悸3年,于2004年3月3日入院。神志清楚,马方综合征外观,血压170/50m m H g ,主动脉瓣区有舒张期Ⅱ级杂音,心脏超声及胸部MR I 提示:主动脉根部瘤样扩张,最宽处6c m ;弓降部主动脉夹层形成,主动脉瓣重度关闭不全。家族中亦有类似疾病。术前诊断:马方综合征,升主动脉瘤伴夹层形成。于2004年3月10日行主动脉弓及主动脉根部置换术,术中见:左肺与胸腔及胸主动脉粘连紧密,升主动脉自根部起呈瘤样扩张,累及主动脉弓,升主动脉最宽处约6 c m ,主动脉弓最宽处约4c m ,主动脉弓头臂干发出处亦呈瘤样扩张,最宽处约2c m ,主动脉瓣呈退行性改变,重度关闭不全,主动脉夹层近心端破口位于主动脉峡部。股动脉灌注,深低温至19℃停循环,上腔静脉逆行灌注,先以26# C a r b o m e d i c s 人造血管做主动脉弓替换术后阻断人造血管近心端,体外转流和恢复脑部血供, 再以23#C a r b o m e d i c s 带瓣管道按常规行主动脉根部替换;最后将头臂干起始部用自体心包包裹成型。转流131m i n ,阻断77m i n ,停循环29m i n 。术后第2天患者突发室颤,经电击除颤,胸外按压,加压面罩辅助呼吸后,恢复窦性心率。术后18d 出院, 随访至今,效果良好。病例3:男性,54岁,因突发胸痛2d ,C T 提示升主动脉及主动脉弓瘤样扩张,最宽处6c m , 于2004年6月1日入院。既往吸烟,每天约20支,约20年。神志清楚,血压110/75 m m H g ,主动脉瓣区有舒张期杂音。临床诊断:主动脉瓣关闭不全,主动脉瘤累及升主动脉及主动脉弓。于2004年6月12日行主动脉弓及主动脉根部置换术,术中见升主动脉根部正常大小,瓣环上2c m 起呈瘤样扩张, 最宽处约6c m ,主动脉弓部最宽处约3.5c m ,主动脉瓣呈二瓣型,中度关闭不全,主动脉瘤内未见夹层形成。股动脉灌注,深低温至18℃停循环,上腔静脉逆行灌注,取26#C a r b o m e d i c s 人造血管,先行主动脉全弓替换后阻断人造血管近心端, 体

主动脉瓣置换术后调养适应症

适应症 1.主动脉瓣狭窄（1）强适应证①有症状严重主动脉瓣狭窄患者。②严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。③严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术外科手术时。④严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）时。（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况中度的主动脉瓣狭窄患者行冠状动脉搭桥术或主动脉手术或其他的瓣膜手术时。（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况①无症状和对运动有不正常反应的主动脉瓣狭窄患者（如发展的症状、无症状高血压）。②有高度可能性病变快速发展（如年龄、钙化、有冠心病）或在症状出现时又不能及时手术的无症状的严重主动脉瓣狭窄患者。③行冠状动脉搭桥术的有轻度主动脉瓣狭窄患者，当有证据病变会快速发展时（如有中到重度的瓣膜钙化）。 ④没有症状但有极严重主动脉瓣狭窄患者（主动脉瓣口面积<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,喷射速度>5m/s）,并且预计手术死亡率低于1%。对于无症状且没有上述情况的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术并不能预防其猝死。 2.主动脉瓣反流（1）强适应证①无论左心室收缩功能状况如何，有症状严重主动脉瓣反流患者。②慢性严重主动脉瓣反流和静息左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）的无症状患者。③慢性严重主动脉瓣反流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。④主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径>5.0cm或直径增加速度>0.5厘米/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉。⑤二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣反流导致反流，如果主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况对于无症状，EF正常，但有左室扩大（左室舒张末期直径>75mm，或收缩末期直径>55mm）严重主动脉瓣反流患者。（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况①在行冠状动脉搭桥术或升主动脉手术的中度主动脉瓣反流患者。②休息时EF正常，左室舒张末期直径>70mm,或收缩末期直径>50mm的严重主动脉瓣反流患者，但有左室进一步扩大，对运动的耐受力下降，或对运动有不正常血流动力学的反映者。禁忌证以下情况不宜做主动脉瓣置换术：轻、中、重度主动脉瓣反流患者，当休息时有正常的EF 且左室扩大的程度不是中度或重度时（左室舒张末期直径<70mm，或收缩末期直径<50mm）。术前准备 1.完善相关术前化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。 2.完善相关的术前检查，重要的检查包括：超声心动图、心电图、胸部X线、肺功能等。对于有心绞痛症状的患者，以及老年患者，应行心导管检查除外合并冠状动脉疾病。 3.对于存在心衰症状的患者，加强利尿、强心等治疗，改善心功能。 4.注意就症患者电解质紊乱，严格控制出入量，避免补液过多造成心衰。 5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者，应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣反流的患者，应注意脉压差情况。 6.有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。 7.术前1周用GIK溶液静点保护心肌。 8．充分评估患者心肺功能情况，术前查体应行屏气试验。正常值为20～35秒。屏气时间缩短，提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。 9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者，术前可与雾化吸入支持治疗。

江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范

江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范（试行）为规范冠状动脉旁路移植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展该项技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。本规范所称的冠状动脉旁路移植（CABG）技术是指通过在患者自体截取健康、不影响生理功能的静脉和（或）动脉血管，移植到阻滞的冠状动脉周围，以恢复和改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长生命的外科治疗技术。该技术包括体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展冠状动脉旁路移植技术必须与其功能和任务相适应。（二）二级甲等及以上医疗机构，具备卫生行政部门核准登记的心脏大血管外科、心血管内科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、医学影像科等相关诊疗科目。（三）开展心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，心脏大血管外科床位不少于30张。每年可完成冠状动脉旁路移植术不少于30例或5年累计完成150例以上，手术成功率达96%以上。

（四）医院设有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。（五）有符合要求的无菌手术室。 1、具有达到Ⅰ级洁净标准的无菌手术室。 2、配备该项技术所需要的专用设备和器械。 3、有能够进行心、肺、脑复苏抢救的场所，有氧气通道、麻醉机、多功能心电监护仪、体外循环机、除颤仪、吸引器、主动脉气囊反搏（IABP）装置等必要的急救设备，配有必备的抢救药品，能够实施全身麻醉和体外循环。（六）其他辅助科室和设备： 1、心血管内科：（1）配备符合放射线防护和无菌操作条件的导管室。（2）导管室内设有X线影像系统，配备800mA、120KV以上的血管造影机，具有电动功能、数字减影功能和医学影像图像管理系统，影像质量和放射防护条件良好；有多功能心电监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品。（3）有能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的医师、护士等技术人员。（4）有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。（5）有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，并有专人负责登记保管。

经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(完整版)

经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（完整版）经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。 1 适应证和禁忌证 I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。

1.1 绝对适应症（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜ 0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2。（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。（5）三叶式主动脉瓣。（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。 1.2相对适应症 BAV伴重度钙化性狭窄，外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖尚适合TAVR，可在有经验的中心尝试TAVR。 1.3禁忌症