肝癌的CT诊断和鉴别诊断

肝癌的CT诊断和鉴别诊断

复旦大学附属中山医院放射科

周康荣

螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。

弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。

一、肝脏局灶性病变

在本节段中，按富血供病变和少血供病变两大类对肝脏局灶性病变在螺旋CT多期增强扫描中的表现作一描述。在富血供病变中，以HCC（恶性）和肝血管瘤（良性）作为重点，与常规CT进行比较，阐述螺旋CT扫描的优点。

（一）原发性肝癌

原发性肝癌为肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在亚洲和中国发生率甚高，其中HCC占90%以上。临床上最有效的检测手段仍然为甲胎蛋白（AFP）。AFP 阴性的HCC病例占20%-30%，即使AFP阳性病例，病灶的确诊和定位也必须依靠影像学检查。CT在肝脏的诊断中发挥重要的作用，但由于常规CT扫描速度的限制，小肝癌病灶的检出率不高，且面临超声检查和MRI的巨大挑战，螺旋CT的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使CT爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态MRI并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案与肝癌的一些病理特点是分不开的。在此简单复习一下肝癌的病理特点：国内HCC的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。肿块型肝癌不少病例伴有结节灶，或者结节灶散布于肿块所在的区域以外的肝段或肝叶。即使是肿块型病例，彻底的全肝检查也必不可少的。结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归咎为复发病灶。

真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。

归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：假包膜形成、肿瘤血供丰富，动静脉分流，以及门脉侵犯和癌栓形成。

CT检查的目的：（1）提高小病灶的检出率。对肿块型病例，重要的是确定是否有卫星灶或散在结节灶存在；对结节型病例，究竟是单个还是多个，必须彻底了解。（2）病灶定性。在发现病灶的基础上，确定病灶的良恶性为第二步目标，尤其是小的结节灶，发现难，定性也难。（3）确定HCC诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。（4）术后随访，了解有否复发或转移。彻底和全面的检查有助于治疗方案的合理制定。

动态螺旋CT增强扫描无论是对病灶的检出、定性、分期和术后随访都明显优于常规CT检查。

螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案选择在肝脏检查技术一节中已有详细描述，现将上海医科大学中山医院的检查常规归纳如下，以供参考：（1）增强前先作全肝平扫，采用常规方式或螺旋方式均可。（2）双期增强扫描，造影剂总量按 1.5ml/kg体重计算，静脉内造影剂注射速率3-4ml/s，动脉期延迟时间为15-25s，门脉期延迟时间为60-70s，或采用Smartprep技术准确控制扫描的延迟时间。个别病例定性困难时，双期扫描结束后，作延迟期（平衡期）扫描，即采用3期扫描。（3）动脉期扫描宜采用5mm层厚，螺距为1.2-1.5，以确保微小病灶不遗漏。门脉期扫描可采用7mm或10mm层厚，螺距为1。如肝脏体积较大，完成全肝扫描的时间较长，或病人的屏气较差，螺距可改为1.2或1.5。重建间隔5mm或7mm，为克服部分容积效应，对可疑区域可改为3mm重建。

值得讨论的问题是：（1）作双期增强扫描前，是否需要做平扫。持否定意见的作者认为，平扫对直径1cm以内的小病灶的检出率极低，常规作平扫，徒然增加检查时间和病人的曝光量，且对病灶的检出率似无影响。笔者的意见为，如将严格的双期增强扫描列为常规，平扫的作用确实不大，可以选择性应用，是否完全摒弃有待进一步探讨。（2）有人强调3期扫描的作用。笔者认为3期扫描只适合定性困难或不典型的病例，在双期扫描结束后，补充做平衡期扫描。个别作者采取折中的方案，动脉期扫描加平衡期扫描，而免作门脉期扫描，同样可达到检查和定性的目的。

1.CT表现

（1）平扫：HCC在平扫中多表现为低密度，也有等密度和高密度的，这取决于病灶本身的分化和成分，还取决于原来的肝脏基础，如肿瘤细胞分化良好的，其密度和肝实质接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸润的病例，由于肝实质密度下降，与病灶间密度差异小，因而病灶可成为等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均匀，其中可发生坏死、出血、钙化或脂肪变性。

病灶越小，平扫的检出率越低，直径≤1cm的HCC病灶，以往常规CT 平扫发现率<3%-5%。螺旋CT由于容积扫描，并在一次屏气之内完成，不受呼吸运动的影响，无疑优于常规CT。上海医科大学中山医院统计一组病例，螺旋

CT平扫直径≤1cm病灶检出率为19.51%。另外，可进行薄层重建有利于较小病灶的发现，对病灶内部结构的观察更为清晰，小的出血、坏死或脂肪变性等容易判断。因部分容积效应可减至最低，因而CT值的测量更为准确。须注意有些小的病灶，尤其是直径≤1cm者，平扫图上不易和血管横面相鉴别，还需增强扫描后进一步明确。

综上所述，螺旋CT平扫尽管较常规CT有一定优越性，但在病灶检出方面仍有相当的限度。

（2）增强扫描的动脉：经外周静脉注射造影剂后15-45s为肝动脉期，此时腹主动脉及其主要分支增强十分明显，门、腔静脉尚未显影或密度明显低于主动脉，但在注射造影剂速度较快时，可见腔静脉显影，此乃自右心室内反流的造影剂，其密度也很高，但不均匀。肝实质基本无强化或仅有轻度强化。该期HCC 病灶绝大多数都可见到明显强化表现，与尚未强化或轻微强化的肝实质形成鲜明对照，即使很小的结节灶也很容易检出。

大的病灶几乎均能见到强化表现，表现为密度不均匀的高密度灶，往往周边部分强化明显而中心因坏死、出血或脂肪变形等而无强化。

大的包膜型肿瘤，坏死与分隔并存，分隔代表存活的肿瘤组织，也可见到强化。另外，增强后病灶和周围组织密度差异明显增大，边界更为清楚，但浸润型依旧模糊。病灶内出现动静脉分流现象，是肝癌的特征之一，肝动脉显示最佳，表现为病灶内或病灶附近门脉血管早期浓密显影，且较粗大而扭曲，其显影时间和密度几乎和腹主动脉接近。另一特征为，在部分HCC病例，动脉期可见到增粗的供血动脉。

上述表现常见于肝动脉造影，在常规CT增强扫描中极少发现，而螺旋CT动脉期扫描有时可显示之。另外，对于大的病灶，无论常规CT或螺旋CT，对其检出均无困难，但对子灶的有无和个数多少的判断，螺旋CT则更胜一筹。因一次屏气完成全肝扫描，保证整个肝脏都在肝动脉期内进行，小的子灶也明显强化而易于发现。另外，在伴有门脉癌栓的病例，因门脉灌注量减少，该部分肝实质强化降低，表现为低密度，因而，在常规CT检查中，隐藏在其中的肝癌病灶不易被发现，而螺旋CT肝动脉期扫描时，肝癌病灶因接受肝动脉供血，仍可表现为高密度而易于识别。对于弥漫性肝癌结节在肝动脉期扫描则表现为遍布整

个肝脏的高密度结节影，边界清楚。

对于直径≤3cm的小肝癌病灶，其在肝动脉期扫描中的表现分为以下两种类型：①少数病灶无明显强化。如平扫呈低密度，动脉期仍为低密度。若平扫为等密度，动脉期也可为等密度而不能检出。②病灶有强化表现，均匀或不均匀，前者表现为整个肿瘤明显强化呈均匀一致的高密度灶而易于检出。有些病灶仅有轻度强化，则由平扫的低密度变成肝实质一致的等密度。不均匀强化的病灶，主要表现为肿瘤中心点状强化或边缘全部或部分强化。

上海医科大学中山医院一组病例150个小肝癌病灶中有强化的病灶128个，占85.33%，充分说明肝细胞性肝癌绝大多数是富血供的，而且螺旋CT肝动脉期扫描可充分显示之，而以往动态CT扫描仅37%的病灶可见到强化表现。在强化的128个病灶中，均匀强化者占多数，共103个，也充分反映了小肝癌由于肿瘤较小，发生坏死的机会相对少；而25个强化不均匀的病灶手术时发现均有不同程度的坏死或脂肪变性，与不均匀强化有一定联系。另外肝动脉期不强化的病灶有时在肝动脉造影中可表现为富血供肿瘤，而有些肝动脉期强化的病灶在肝动脉造影中反而表现为乏血管的，这说明病灶的血供以及动脉期峰值出现的时间有个体差异，螺旋CT扫描仅反映某一瞬间肿瘤强化情况，此时此刻也许肿瘤未强化，若采用同层动态扫描则易准确地反映肿瘤的血供情况。同一病灶造成两种检查方法血供表现不一的另一重要原因为技术因素，如注射造影剂的总量不足，或注射速率小，即使富血供的肿瘤CT早期强化表现可以不明显。反之，肝动脉造影时，肿瘤血管和肿瘤染色的显示与否和导管超选择的程度有关，一般选择性造影时不能显示肿瘤染色的病灶，当改为超选择时，肿瘤染色可能十分清楚。

(3)增强扫的门静脉期:增强扫描的门静脉期肝实质强化明显而肿瘤病灶密度开始下降,因此大多数病灶表现为低密度,易于检出。大的病灶其边界显示较平扫及动脉期更为清楚，有时还可显示完整或不完整的包膜。其CT表现有两种形式：①包膜无明显强化，呈低密度环带；②包膜强化呈高密度环带。包膜的显示HCC的诊断有很大帮助。大的病灶密度往往不均匀，其内常常出现更低密度的坏死或出血区。另外门脉期对肝内肝外血管结构显示较佳，对于血管的受侵和癌栓形成的判断最佳，肿块越大，门脉受侵和癌栓形成的概率越高。门脉受侵，主要见于分之血管，但病灶位于肝门附近时也可侵犯门脉主干。门脉系统癌栓形

成见于左右分支或主干，与病灶位臵有关，少数可延伸至肝外门静脉内或肠系膜上静脉及脾静脉内。其CT表现为：①门脉血管内充盈缺损，可为结节状、条状、分支状或Y形、新月形；②受累静脉因滋养血管扩张可见管壁强化；③主干及大的分支血管旁形成侧支血管；④胆囊周围侧支血管建立；⑤门脉血管扩张，癌栓部位分支血管直径大于主干或主干和分支粗细不成比例；⑥门脉癌栓形成时，可加重原有门脉高压程度，故常伴有腹水，且难以控制。门脉癌栓形成时，常造成肝实质强化不均匀，有时可见到楔形的低密度区，乃该分支供血区域门脉灌注量不足造成，需和病灶进行鉴别。有时肝癌病灶隐藏于低密度区内，因密度差异不大，难以发现，而肝动脉期扫描则更为重要，弥漫性肝癌病例，几乎均伴有门脉癌栓，因此肝实质强化程度较低，肝内病灶和肝实质的密度差异不大，肝内病灶显示欠佳，如不仔细观察，甚至会遗漏。

另外，大的HCC病灶伴有肝静脉和下腔静脉受侵及癌栓形成者也不少见，门脉期扫描可见血管变窄，轮廓不规则，或见局部压迹，血管被肿瘤包绕，血管腔内可见充盈缺损。

对于小肝癌其门脉期表现也有多种形式，除大多数病灶呈低密度外，也有呈等密度的，个别可表现为高密度。上海医科大学中山医院一组病例150个病灶中有97个呈低密度（占64.67%）。此类病灶有典型表现，检出和定性均无困难。另外，有些病灶呈等密度而不能被检出。分析其原因有以下几种：①肝癌绝大多数伴有肝硬化。文献报道肝癌伴肝硬化的发生率为89.7%，而上海医科大学中山医院一组病例统计达94.85%。肝硬化的产生使肝脏的血流动力学发生改变，门脉内的部分血流转流到侧支静脉内，使肝内血供减少，而经门脉到达肝内的造影剂量也相应减少，肝实质的强化受到不同程度的影响，因此病灶和肝实质之间密度差异减少而成为等密度。②有些小肝癌病灶血供非常丰富，有门脉参与供血，此类病灶在门脉期扫描时可成为等密度。③肝脏背景的影响。伴有脂肪肝或肝硬化脂肪浸润的病例，肝实质本身的密度较低，与病灶之间的密度差异减小，因而病灶也可成为等密度。④扫描时间的影响。当扫描层面正好落在肝癌病灶密度下降和肝实质密度上升的交叉期时，相当于肝动脉期和门脉期之间的过度期，病灶也可成为等密度，故扫描期的掌握和控制十分重要。正是由于这些因素的影响，部分小肝癌病灶在门脉期是等密度，或与肝实质密度十分接近，所以我们特别强

调肝动脉期扫描的重要性，使小的病灶不致遗漏以及减少定性诊断的难度。

另外，也可有极少病灶在门脉期扫描时呈高密度。一种为伴有脂肪肝者；另一种为伴有影响循环功能的因素，如心脏疾患所致的淤血性肝硬化，肾功能不全等。前者的诊断有一定困难，不易与血管瘤鉴别，因此须密切结合临床资料；诊断不肯定时，可做同层动态扫描，绘制时间-密度曲线，观察其强化过程，有助于鉴别；另外，MR是有效的辅助诊断手段，对于后者来说，动脉期和门脉期的扫描时间均应适当推迟，因按正常时间窗的门脉期在这类病例实际上仍处在肝动脉期，故肝癌病灶可明显强化呈高密度。再者，对鉴别诊断困难的病例，第3期即延迟期的扫有很大帮助。我们遇到3例，门脉期时病灶仍明显强化为高密度，疑为血管瘤，经延迟4min后扫描，病灶密度明显下降。

（4）增强扫描的平衡期：尽管双期扫描在小肝癌的诊断中占有绝对优势，但有时仍有一定难度，故近来有作者采用3期扫描检查肝脏，即在双期的基础上，加做5-10min的平衡期扫描。以往的观点认为平衡期的病灶和肝实质的密度一致而不易检出，因此要避免平衡期扫描。而螺旋CT应用以来因肝动脉期扫描大大提高了病灶检出率和定性准确率，因此在完成肝动脉气和门脉期扫描的基础上加做平衡期扫描仍有一定的意义，主要针对不典型的肝癌病灶，可进一步观察其强化曲线，而有助于定性。另外，有作者认为有些小病灶仅在平衡期扫描被发现，上海医科大学中山医院尚未遇到过。另有作者报道在平衡期扫描病灶边界更加清楚且包膜显示率高于其他两期。根据上海医科大学中山医院一组数据统计，平衡期扫描的病灶检出率与门脉期扫描接近，而远远低于动脉期扫描，因此其在病灶检出方面意义不大，但在定性方面有一定价值，特别是在伴有脂肪肝的病例和双期扫描中CT表现不典型的病例。鉴于门脉期和平衡期扫描对病灶的检出率敏感性差别不大，而后者对不典型病例的定性更有帮助，有作者主张仅做动脉期和平衡期扫描，而免做门脉期扫描，我们认为中档的螺旋CT机，这种方案也可一试。

2.鉴别诊断

肝内占位性病灶在平扫图上无特征性，一般不能做出定性诊断。平扫时有些征象可提示肝细胞性肝癌的诊断，如巨块周围有卫星灶；病灶周围“晕圈征”；肝内占位灶合并肝硬化，临床检查AFP持续阳性。在无禁忌症的病例，增强扫描是必不可少的。但以往常规CT由于扫描速度的限制，完成全肝扫描需

5-15min，如上海医科大学中山医院采用的GE9800 Quick CT机，完成全肝扫描为4-6min，因此有些层面落入动脉期，有些层面落入门脉期，而有些层面落入平衡期，一病灶的CT表现各不相同，大多数表现为低密度灶，在定性方面有一定难度，虽然动态CT弥补了CT增强扫描的不足之处，但仍不能控制扫描时期，而且完成全肝动态CT也需1.5-2min，有些病灶的定性仍有困难，螺旋CT的应用能严格控制扫描时期，双期甚至多期扫描可充分反映病灶的血供特点，提高了诊断能力，但由于肝癌的血供有差异，病理类型及细胞分化也各不相同，有时在病理检查中也难以判断，因此其CT表现也各不相同，在此将需鉴别的疾病做一分析比较。

（1）局灶性结节增生（FNH）：为肝脏非常少见的良性占位性病变，

并非真正肿瘤，其血供非常丰富，在动脉期扫描中明显强化呈高密度，

有时还可显示供血动脉，不易和HCC鉴别。但其强化均匀一致，有时可

见到中心疤痕组织无强化，呈低密度，但并非每例都能显示。周围的条

索状纤维分隔在实质强化的衬托下，有时呈放射状低密度影，但临床上

较少见到。在门脉期FNH病灶可持续强化呈略高密度或等密度，而延迟

期多呈相对低密度，此时中心疤痕区域可强化，呈相对高密度，可能与

其病理结构有关。FNH的CT表现虽无特征性，但根据螺旋CT双期或多

器扫描所反映的血供特点，可提示本病诊断，结合临床资料如AFP阴性，无肝硬化病史、年龄较轻等，有助于进一步确诊。

（2）腺瘤：其血供丰富，肝动脉期扫描时病灶呈均匀强化的高密度，与正常肝组织对比十分清楚。门脉期时病灶可为等密度或略高密度，边

界不清，延迟期时呈低密度。如病灶中心有出血，可表现为低密度，无

强化。腺瘤几乎都有包膜，包膜的显示有助于诊断。本病主要发生在生

育期年轻妇女，与长期口服避孕药有关。结合临床和CT表现一般不难做

出诊断。本病有自发出血和恶变的倾向，需手术切除，而FNH无需处理。

腺瘤与FNH的CT表现相似，核素胶体金扫描，半数以上的FNH病例有

浓聚表现，可帮助鉴别。

（3）血管瘤：除少数纤维性血管瘤外，绝大多数具有富血供的特征。

对血管瘤检出的敏感性和诊断的准确性，CT不及MRI。但螺旋CT动态

扫描对血管瘤的诊断优于常规CT。直径3cm以上较大的血管瘤诊断较容易，动脉期可见病灶周边呈结节状高密度强化，持续到门脉期甚至平衡期仍表现为高密度，但强化的范围从周边向只能关心不断扩大，最后完全充填。如中心疤痕区域存在，则延迟期也不见充填，始终表现为低密度。对于直径3cm以内特别是1-2cm的小血管瘤，其强化方式多样。动脉期扫描，有的血管瘤尚未强化，有的可见到边缘或中心呈点状或小球状高密度强化，有的血管瘤整个病灶均见强化，尤其是直径1cm左右的病灶。边缘点状或小球状强化十分典型，也最为常见，即使无门脉期和延迟期扫描，也足以确定诊断。如果动脉期某一瞬间无强化，在门脉期有3种可能：①边缘点状强化；②病灶有强化，其密度高于肝实质；③病灶与肝实质呈等密度。前两种表现仍符合血管瘤的诊断标准，第3种表现不易与少血供肿瘤区别，尤其是转移灶，这种情况下，进行同层动态CT扫描或补充作MR的SE序列和动态增强检查，确诊的概率明显提高。若动脉期病灶呈高密度均匀强化，与富血供的小HCC 极为相似。在门脉期，若病灶仍为相对高密度，可判断为血管瘤，多病灶呈等密度与HCC仍无法鉴别，此时延迟期扫描是必要的。须注意，延迟期扫描的定性价值是相对的，该期等密度不能排除HCC可能性。综上所述，血管瘤的强化表现是多样性的，基本可归纳为“早进晚出”或“晚进晚出”，而大部分HCC的强户类型为“早进早出”。有3%-5%的纤维化血管瘤，动脉期的强化不明显，与其他少血管肿瘤的鉴别十分困难，MRI也许有一定的帮助。

（4）胆管细胞癌：好发于肝左叶，发生于周围胆管的病灶都较大，直径常＞5cm。平扫为轮廓欠清的低密度实质性病灶，有时可见到高密度钙化影。螺旋CT双期增强扫描较常规CT易显示胆管细胞癌的一些特征，如动脉期病灶仅有轻度强化，从边缘或中心区域开始，强化程度远低于肝细胞性肝癌，门脉期及延迟期扫描时病灶往往仍持续强化，似有缩小趋势，但和血管瘤不同的是病灶始终无充填。另外，病灶中心可见到坏死区，多数病例伴肝内胆管扩张。结合临床无肝硬化病史、AFP阴性者，提示本病诊断。

（5）肝硬化结节：肝硬化平扫时表现为多发的略高密度结节影，因缺乏动脉血供，在动脉期扫描时节无明显强化，而门脉期时整个肝脏的密度趋于均匀一致，结节反不明显。但也有较多的肝硬化病例，在门脉期时表现为弥漫分布的低密度节，与弥漫性肝癌难以鉴别。门脉有无癌栓是鉴别的要点，因弥漫性肝癌门脉癌栓的发生率几乎为100%。另外，需结合病史、AFP测定等做出综合判断。单发的肝硬化结节有两种表现，一种为平扫及动脉期为低密度而门脉期为与肝实质密度一致的等密度。另一种为平扫及动脉期、门脉期甚至延迟期均为低密度，与少血供肝癌难以鉴别，需作MRI检查以进一步明确诊断。一般来说，肝硬化结节在SE序列T2WI上为等信号或低信号，而肝癌病灶绝大多数为高信号，可以此鉴别。

（6）肝脓肿：典型的肝脓肿不难和肝癌鉴别。平扫为界限不清的低密度，中心可见更低密度区，病灶周围可见密度不同的环行带，可以是单环、双环或三环；环可以完整或不完整。动脉期扫描脓肿壁即可强化，门脉期及延迟期扫描脓肿壁和病灶内分隔可持续强化，而中心坏死区域无强化。不典型的肝脓肿似软组织肿块，与肝癌的鉴别有一定难度，特别是与浸润型肝癌的鉴别较为困难。肝脓肿的早期强化不及肝癌明显，另外，门脉期和延迟期可见到持续强化，病灶有缩小的趋势（因脓肿壁强化后与肝实质密度一致），而浸润型肝癌门脉期时多为低密度，病灶边缘较平扫时略为清楚。此外，结合病史，有无发热、肝区痛、扣击痛等有助于鉴别。

肝癌的MRI诊断与鉴别诊断

肝癌的MRI诊断与鉴别诊断 第二军医大学第一附属医院放射科陆建平 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。 肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。 一、肝癌的MRI检查技术 随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备 1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。 2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫 横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。 1.Ｔ1加权像

原发性肝细胞癌的CT诊断及鉴别诊断

原发性肝细胞癌的ＣＴ诊断及鉴别诊断 原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型，高发区HCC可占90%以上。发病率男多于女，发病高峰年龄40~49岁。现将近年笔者运用CT诊断肝细胞癌的经验经验总结如下。 1 检查技术和设备 1.1 采用西门子欢悦螺旋CT进行螺旋扫描。 1.2 扫描前准备扫描前5 min患者空腹口服300~500 ml 1.5%~2%泛影葡胺或500 ml饮用水。 1.3 平扫应列为常规扫描，患者仰卧位，首先扫定位像，然后根据定位像横断扫描从膈下至腰1~2椎体间，层距10 mm，层厚10 mm，必要时可减薄层距层厚及扩大扫描范围。 1.4 增强扫描对于肝细胞癌一般应进行增强扫描，其目的：①更好地显示肝肿瘤；②显示平扫不能显示的等密度病灶；③根据病灶的增强特性鉴别病灶的性质。原发性肝细胞癌主要由肝动脉供血，而正常肝实质主要由门静脉供血，造影剂经血流进入肿瘤内和肝实质内的时间、程度、及清晰度均不同，病变更具有增强特性，有助于病灶的检出与鉴别。 2 病理分型 ①巨块型：无论单发或多发，肿块直径大于5 cm；②结节型：单结节、融合结节及多结节，肿块直径小于5 cm；③弥漫型：癌块细小，全肝分布；④小肝癌：为结节型的一个特殊类型，是指单个癌结节最大直径≤3 cm，多个癌结节最多不超过2个，其最大径总和≤3 cm。小肝癌的提出标志着肝癌诊断水平的提高。 3 肝细胞癌的CT平扫及动态扫描表现 3.1 平扫CT表现。平扫很少能显示1 cm以内的病灶。三种类型的肿瘤大多为低密度表现；少数可呈等密度，若无边缘轮廓的局限性突出，很难发现病灶；极少数可显示为高密度，密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分，还取决于周围的肝脏密度。①结节型一般呈类圆形，周围肝组织界限清楚，部分周围可见假包膜，肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块，可占据肝脏一叶或一叶的大部分，浸润性生长，边缘不锐利，多见坏死灶呈更低密度区，周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节，平扫难以显示，多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。 3.2 增强扫描CT表现。肝细胞癌血供丰富，90%~99%由肝动脉供血。动态

肝癌的诊断

肝癌的诊断 北京地坛医院李文东 肝癌早期没有症状，病人不会主动到医院就诊，给早期诊断带来困难。虽然在病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝区疼痛、食欲下降、消瘦、乏力、腹胀、腹泻、黄疸等，与慢性肝炎、肝硬化类等类似。况且肝癌大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难以与结肠癌、胰腺癌区别开来。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。 一、肝癌的定性诊断 1. 病理组织和病理细胞学检查 在各种检查中，病理组织学检查对肿瘤的定性诊断最有价值。除了因取材不当导致假阳性外，病理组织学检查的结果是绝对可信的。肝癌的定性诊断在过去很长的一段时间曾也主要依靠病理组织学检查。取得肝癌活组织的方法为肝穿刺。为取材准确，多在腹腔镜明视下或超声引导下穿刺。 病理组织和病理细胞学检查对肝癌的定性诊断固然十分可靠，但属于侵入性操作，而且有并发出血或肿瘤沿针道播散的风险，医生和病人都会有所顾忌，故仅在非侵入性检查无法定性时才予考虑。 2. 肝癌标志物检查 肝癌标志物是由肝癌或宿主产生的针对肝癌的较为特异的物质，如抗原、酶、特殊的蛋白质等。肝癌标志物检查为非侵入性操作，可反复进行动态观察，对肝癌的定性诊断极有价值，也是肝癌定性诊断的主要手段。常用的肝癌标志物如下： ⑴甲胎蛋白（AFP） AFP是在众多的肝癌标志物中对肝癌诊断价值最高的一个。如能达到400μg/L以上，持续存在4周以上并能排除个别假阳性情况的，甚至即可据此诊断肝癌。AFP在肝癌的早期，甚至在肝癌的症状出现之前8个月，便可出现阳性结果。所以AFP可以用于肝癌的早期诊断，包括对于肝癌手术切除后复发的早期诊断。 由于AFP在一定量（如＞400μg/L）、一定持续时间（如＞4周）的前提下

原发性肝癌卫生部规范

原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40

岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌 之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:

原发性肝癌诊断及鉴别诊断(汇编)

原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1） （2）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎 性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲胎蛋 白异质体，有助于提高诊断率。 （3） （4）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1） （2）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。

（3）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除以及手术的安全性很有价值。 （4）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT； MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。 （5）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 （6） （7）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺、骨等转移灶。 （8）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （9）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1） （2）

原发性肝癌

一、原发性肝癌 【病理与临床】 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高，在消化系统恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食管而居第三位，在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年约11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声成像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治=治疗，使肝癌的五年生存率有了显著提高。原发性肝癌发病年龄多在中年以上，男多于女。原发性肝癌发病隐匿，早期无临床症状，有症状时多已属中晚期，表现为中上腹不适、腹胀、疼痛、食欲缺乏、乏力、消瘦等，其他可有发热、腹泻、黄疸、腹水、出血倾向以及转移至其他脏器而引起的相应症状。 原发性肝癌按组织学类型分为肝细胞、胆管细胞和肝细胞与胆管细胞混合型肝癌三类，其中肝细胞肝癌最多见，占90%以上。按病理形态来分肝癌分为三型： 1、块状型癌结节直径>5cm，其中>10cm者为巨块型，块状型肝癌有膨胀性生长的特点，邻近肝组织和较大的血管、胆管被推移或受压变窄形成假包膜，巨块型肝癌内部多伴出血、坏死。 2、结节型癌结节直径<5cm，可单发或多个，多伴有肝硬化。 3、弥漫型癌结节小，呈弥漫性分布，该型肝癌多伴有明显肝硬化，癌结节与周围肝组织境界不清，易与肝硬化混淆。 另外，将肝内出现单个癌结节且直径<3cm者，或肝内癌结节不超过2个且2个癌结节直径之和<3cm者称作小肝癌。近年来提出将单个肿瘤直径≤2cm肝癌定为微小肝癌。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓可经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的表现；经淋巴转移可出现肝门淋巴结肿大，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，还可出现膈肌及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移。 【超声表现】 1、二维超声肝癌结节形态多呈圆形或类圆形，结节内部回声较复杂、大致可分为低回声型、等回声型、混合型，而以低回声型和混合回声型较多见。癌结节内部回声多不均匀，部分肝癌具有周围暗环，有较高的诊断特异性。癌结节后方回声常可呈轻度增强变化，尤其是小肝癌。此外，大部分肝癌具肝硬化背景。不同病理类型肝癌的超声表现也不尽相同，具有各自的特征。

肝癌诊治指南(试行)

肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

原发性肝癌

第六章原发性肝癌 【概述】 据统计，原发性肝癌是城市人口恶性肿瘤死亡的第二位，其死亡率在一些城市为 19.65 / 10 万，在农村为人口恶性肿瘤死亡的第一位，其死亡率在一些农村为22。 65 / 10 万。 我国原发性肝癌的病因主要有乙型肝炎病毒（HBV ）、黄曲霉毒素、饮水污染（藻类毒素等）、丙型肝炎病毒（HCV ）、某些微量元素（如硒）缺乏、酒精性肝硬化和遗 传因素、HBV 和黄曲霉毒素协同作用等。 我国肝癌病理协作组提出将原发性肝癌分为：①块状型：单块状、融合块状、多块状；②结节型；单结节、融合结节、多结节；③小癌型；④弥漫型。原发性肝癌组织学分型为：①肝细胞性肝癌；②胆管细胞性肝癌；③混合型肝癌。纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver ）是肝细胞性肝癌的特殊组织学亚型。 高危人群的健康普查（应用AFP 检测和B 超）是发现小肝癌和亚临床肝癌的重要方法。 【临床表现】 1.症状肝癌无明显的早期临床表现，肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部肿块等多为肝癌常见的中晚期症状。长时间的发热，上腹部肿块；右上腹突然剧痛而未能证实为胆囊炎、胆结石者；右肩痛按关节炎治疗无效者及不明原因的腹泻等等，应该引起注意。 对高危人群，即乙肝病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化者,40岁以上的男性，应及时检测AFP、超声显像、CT等。有条件者应半年左右重复一次。 2.体征 (1)肝肿大：90％以上有肝肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或巨块，大多伴有明显压痛，右上部肝癌常可致肝上界上移。左叶肝癌常在剑突下们及肿块。小肝癌常无明显体征。 (2)黄疽：由于肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯胆总管所致。一旦出现黄疽，表明病情已属晚期。 (3)腹水：门静脉主干癌栓引起，因肝癌结节破裂引起的常是血性腹水。在腹水较多时或右上肝癌浸润横隔时可出现右侧胸水。 3.分期肝癌的临床分期按1977年国内制定的分期标准简单明了，易于执行。，－ Ⅰ期：无明显肝癌症状和体征。 Ⅱ期：超过工期标准而无Ⅲ期证据。 Ⅲ期：有明显的恶病质、黄疽、腹水或远处转移者。 国际抗癌联盟(UICC)1997年第5版原发性肝癌TNM分期如下：T1单个结节≤2 cm，无血管侵犯 T2单个≤2 cm，侵犯血管；或多个，局限一叶＜2cm,未侵犯血管；或单个＞2cm，未侵犯血管

肿瘤学试题库第四篇第十五章原发性肝癌

第四篇消化系统疾病 第十五章原发性肝癌一、选择题 A1型题 1.与原发性肝癌的发生关系最密切的是：（ 2.1.1）A A 肝炎后肝硬化 B 酒精性肝硬化 C 慢性胆道感染 D 肝脏血管瘤 E 血吸虫性肝纤维化 2.霉变谷物内主要致肝癌物质是：（2.1.1）D A 亚硝胺类 B 有机氯农药残留 C 黄曲霉菌 D 黄曲霉毒素B1 E 蓝绿藻藻类毒素 3.“小肝癌”一般是指单个癌结节直径小于：（1.1.1）D A 0.5cm B 1.0cm C 2.0cm D 3.0cm E 4.0cm 4.原发性肝癌最常见的类型是:（3.2.1） C A 结节型 B 巨块型 C 块状型 D 弥漫型 E 小肝癌 5.巨块型肝癌是指癌直径超过：（3.2.1）D A 3cm B 5cm C 8cm D 10cm E 15cm 6.90%以上原发性肝癌是来源于：（3.1.1）A A 肝细胞 B 胆管上皮细胞 C Kupffer细胞 D 肝窦上皮细胞 E 混合来源 7.原发性肝癌最主要的转移部位是：（3.2.1）A A 肝内 B 肺部 C 左锁骨上淋巴结

D 腹腔 E 骨骼 8.原发性肝癌最常见的肝外转移部位是：（3.2.1）B A 骨髂 B 肺 C 左锁骨上淋巴结 D 腹腔 E 脑内 9.原发性肝癌肝内转移时最易侵犯的部位是（3.2.1）A A 门静脉 B 肝静脉 C 肝动脉 D 肝内胆管 E 肝包膜 10.原发性肝癌最常见的淋巴转移部位是：（3.3.2）D A 胰旁淋巴结 B 脾门淋巴结 C 左锁骨上淋巴结 D 肝门淋巴结 E 腹主动脉旁淋巴结 11.大多数原发性肝癌病人的首发症状是：（3.2.1）A A 肝区疼痛 B 发热 C 黄疸 D 腹水 E 消瘦 12.有关原发性肝癌的描述哪项不正确：（4.2.1）D A 可无任何症状和体征 B 可以急腹症为首发表现 C 黄疸是III期表现 D 贫血是重要临床表现 E 右上腹吹风样血管杂音对诊断有重要价值 13.哪项是小肝癌定位的最好方法：（4.3.1）B A B型彩色超声波 B 肝动脉碘油造影结合CT检 C CT检查 D 同位素扫描 E 腹腔镜检查+病理活检 14.诊断原发性肝癌特异性最强的肿瘤标志物是：（4.1.1）A A AFP B AKP C GGT-II D AIF E AP

原发性肝癌

原发性肝癌 目的 1．掌握本病的临床表现和诊断要点。 2．熟悉本病的病理，并发症及实验室和其他检查。 3．了解本病的病因和发病机制，分型、分期、鉴别诊断及治疗原则，了解本病早期诊断的意义。 [概述] 原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。值得注意的是，世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。本病可发生于任可年龄，以40～49岁为最多，男女之比为2～5:l。 [病因和发病机制] 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。 一、病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90％，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。免疫组化方法显示HBV—DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。近年来的研究表明，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关。2 二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。 三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的 代谢产物黄曲霉毒素B 1(AFB l )有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉 2

原发性肝癌的诊断和鉴别诊断

原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 (一)高危人群的监测 35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 (二)临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 (三)体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 (四)辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 (1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价

值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 (2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。 (5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。

肝癌的CT诊断和鉴别诊断

肝癌的CT诊断和鉴别诊断 复旦大学附属中山医院放射科 周康荣 螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。 弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。 一、肝脏局灶性病变

肝癌影像诊断

肝癌影像诊断 （一）肝癌的分期 T：原发性肿瘤，N：淋巴结，M：转移 T1：肝脏单发肿瘤，肿瘤最大直径在2cm或以下，无血管受侵 T2：T1中3项条件之一不符合者 T3：T1中3项条件有2项不符合者 T2、T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者 T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支 N：局部淋巴结；N0：无局部淋巴结转移；N1：局部淋巴结转移 M：远处转移；M0：无远处转移；M1：远处转移 （二）肝癌的影像学检查方法及其选择 肝癌的影像学检查方法有超声、CT、MRI、血管造影、核素扫描、PET等。超声检查是临床上应用最广泛最经济的检查方法。其检查对人体无损伤，一般不需要用造影剂或做特殊的检查前准备，对鉴别囊实性病变及肝内、外病变的敏感性高。超声检查可以作多方位、多层面的扫描，易于发现病变。且可通过肝内血管、胆囊、韧带的部位而对病变的定位作出判断，部分肝癌的定性诊断也可通过肿瘤的回声特点而作出判断。超声检查的最大局限性是诊断的准确性取决于操作医生的技术及经验。 全身CT扫描应用于临床以来肝脏是最常用的检查器官之一。随着检查仪器、造影剂的改进而不断完善，诊断准确性不断提高。CT平扫可以显示密度较高的转移瘤，如类癌、肾癌、乳腺癌等的肝转移玉林银丰国际中药港增强扫描的目的主要是形成肝实质与病灶之间的密度差，以利诊断。由于正常肝实质大部分由门静脉供血，肝肿瘤主要由肝动脉供血，二者之间有一定的时间差，也就形成了密度差。CT平扫加动态增强扫描可以了解肝脏肿瘤的位置，肿瘤的特点及对肝脏肿瘤进行定性诊断。 MRI是继CT后影像诊断领域的又一重大进展，MRI的特点是组织对比分辨率高，能多方位成像，可通过其丰富的技术参数对肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断提供非常准确和很有价值的影像资料。增强扫描则可进一步提高诊断的准确性。多方位成像可对肝脏肿瘤的定位提供准确的信息，为临床治疗提供有力的依据。 （三）肝癌的影像表现 1.超声肝癌在超声检查时，多为低回声，且相对较均匀，约占80%；肿瘤周边可见低回声的晕环（50-70%），晕环的的厚度约为肿瘤的1/10，如果肿瘤内部有脂肪变性、肝窦扩张、出血、坏死、间质纤维变等，其内部回声可不均匀。 2.CT大部分肝癌表现为单发或多发的肿块或结节。平扫时密度低于邻近肝组织，约12%的肝癌与正常肝实质的密度相等。增强扫描动脉期见肿瘤呈高密度，但由于其内的动、静脉分流，血流增速，高密度持续约20-30秒后很快即表现为密度不均，低于周围肝实质。肿瘤的纤维包膜在早期呈低密度，但在15分钟以后可呈高密度。表现为边缘不锐利但厚薄较均匀的细环影，这是包膜中纤维组织血供少，但细胞外间隙大，造影剂廓清较慢的缘故。 3.MRI肝癌的细胞学特征与其MR成像的表现有一定的关系。一般而言在T1WI由于瘤组织的T1弛豫时间较正常肝组织长，肝癌主要表现为低信号。这对于巨块型和结节型肝癌MRI能很好的显示肿瘤的部位、大小和范围，而对于弥漫型肝癌由于肿瘤与周围肝实质分界不清，MRI常不能显示出病变的范围。中国生物治疗网https://www.sodocs.net/doc/9b12654517.html,杨教授特别指出，肺癌的早期症状另外有20.8%的病灶表现为与肝实质相同的中等信号，甚至是中高信号。可能与肿瘤内铜含量较高及瘤内脂肪变性和出血变化有关。早期肝癌在T1WI常可表现为中高信号强度，相反在T2WI则与肝脏信号相似，其原因可能是瘤内有脂肪或脂肪变性。通过化

肝癌的鉴别诊断

肝癌的鉴别诊断 肝癌 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查

肝癌影像的鉴别诊断

肝细胞癌 ?CT平扫 ?大多数为球形稍低密度灶，较大癌灶常发生出血、坏死和囊变而致密度不均，中心部密度更低新鲜出血密度增高 ?多数病变境界模糊，但小肝癌、结节型和有包膜的肝癌则境界清楚 ?少数肝癌可伴有钙化。

增强扫描 ?动脉期：明显强化密度高于正常肝组织 ?门脉期和肝实质期：密度迅速下降低于正常肝造影剂“快进快出” ?部分肝癌增强等密度低密度 ?侵犯转移征象： 肝叶增大 管道和肝门推移 侵犯门脉充盈缺损,提示门静脉闭塞或瘤栓 肝门、腹膜后淋巴结肿大

MRI ?在T1图像上表现为稍低信号肿块，在T1图像上，肿瘤中心见有稍高信号或信号更低些，前者表明肿瘤中心出血或脂肪变性，后者代表液化坏死?T2图像为稍高信号。肿瘤在T2图像上虽表现为高信号，但在重T2图像上信号则迅速下降。 ?血管受侵和假包膜的显示是诊断的可靠征象，假包膜为环绕肿瘤周围窄的低信号圈，为肿瘤周围被挤压的纤维组织和肝细胞构成。静脉内瘤栓表现为血管腔内持续存在的信号

鉴别诊断 肝硬化再生结节 ?由于结节包绕隔氏鞘，CTAP时可见结节内的门脉血流?铁沉积在MRI的T2像上表现为低信号 ?内含Kupffer细胞，可特异性摄取亲网状内皮系统靶向造影剂。 ?由于再生结节发生于肝硬化的基础上，CT平扫和增强表现为低密度结节，MRI表现为T1高信号，其影像学表现与肝癌很相似。 ?CT平扫、MRI T1像与肝癌很难鉴别。当有铁质沉着时MRI的T2像表现为低信号，CT和MRI增强扫描的动脉期，没有肝癌的早期动脉供血表现。

海绵状血管瘤 CT平扫血管瘤表现为低于正常肝组织密度的病灶 ?★单发或多发类圆形低密度灶 ?★边缘清晰 ?★小钙化密度 ?★中部可见不规则更低密度

原发性肝癌的诊断标准是什么

原发性肝癌的诊断标准是什么 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。也就是人们常说的肝癌。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。 一、原发性肝癌的诊断标准 (1)病理诊断：1、肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2、肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 (2)临床诊断：1、AFP对流法阳性或放免法>400μg/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。：2、影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP>200mg/mI。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKP 或r-GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。 (3)定性诊断：原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。 (4)定位诊断：1、B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2-3cm 以下的微小肝癌。：2、放射性核素肝脏显像，病变的大小在 2c2n以上才能呈现阳性结果。：3、CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。：4、选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。 二、原发性肝癌的鉴别诊断 1、继发性肝癌：肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏，我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺，结肠，胰等的癌肿，继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大，肝结节，肝区痛，黄疸等，除个别来源于胃，结肠，胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。 2、肝硬化与肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难，鉴别在于详细病史，体格检查联系实验室检查，肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变，少数肝硬化，肝炎患者也可有血清

原发性肝癌的诊断标准

原发性肝癌的诊断标准 1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组 织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。 2.临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三 项时，可以确立HCC的临床诊断： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据； （2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(V enous or delayed phase washout )。 ①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌 的特征，即可诊断HCC； ②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述 肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 （1）国外的多项指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；同时，认为确切的HCC影像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。 （2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC，但两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家，AFP明显升高患者多为HCC，与ICC相比仍有鉴别价值，故在此 沿用作为HCC的诊断指标。 （3）对于血清AFP≥400μg/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断

肝癌的鉴别诊断

肝癌的鉴别诊断 肝癌 https://www.sodocs.net/doc/9b12654517.html,/ 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查

原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。 在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。 1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。 2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。 3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。 （二）体格检查 1．腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。 2．肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。

3．有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。 【辅助检查】 1．实验室检查： (1)甲胎蛋白测定(AFP)：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60^一70%，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。 (2)r谷氨酰转肽酶同功酶(GGT - Ⅱ)：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7%。 (3)岩藻糖苷酶(AFU)：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌，对肝癌阳性率较高，在AFP 阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8%。 (4)异常凝血酶原(DCP)：在川FP阴性肝癌，其阳性率为61.9%，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。 (5)5’核苷酸磷酸二脂酶同功酶V(5’-NPD-V)：800/肝